自发性细菌性腹膜炎
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自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎
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自发性细菌性腹膜炎
[关键词] 细菌 腹膜炎 健康网讯:
　　林栋栋 李铎 孙家邦
　　自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹
腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患
者中认识了这一疾病。肝硬化是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病。后来
，人们逐渐发现自发性细菌性腹膜炎也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者 ［
。近来，国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植，自发性细菌性腹膜炎
使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加。进一步了解自发性细
菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义。
1 流行病学和病原学
肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%～30% ［2］
并消化道出血，既往有SBP发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。暴发性肝
衰竭的患者SBP发生率为19%。20世纪60年代，SBP患者病死率高达90%，随着对该病
的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为20%～40%。SBP发生后幸
存者1年内复发率为40%～70%。
致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（49.5%）及非肠源性的链球菌。
最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌
较为罕见 ［3］
。近年来，亦有隐球菌引起SBP的报道。
　　2 发病机制
肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变。门静脉高压时
肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损 ［4］
，肠道细菌过度生长 ［5］
内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。肝硬化进展期，网状内
皮系统吞噬能力下降 ［6］
。网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:
（1）肝内分流，血液不经过枯伏氏细胞;（2）肝外分流，门脉血液经侧支循环进
入体循环;（3）枯伏氏细胞数量减少;（4）枯伏氏细胞功能受损。肝硬化患者腹水
中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低 ［7］
力下将，不能有效清除腹水中的细菌，易发生SBP。上述因素一旦出现即持续存在
，因此，SBP复发率高。
　　3 临床表现
SBP的临床表现多样。多数患者起病隐匿，病情轻，最常见的症状是腹痛和发
热。但是，相当一部分患者表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻
、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进
行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳。血液检查常提示外周血白细胞
升高以及肝功能损害严重。大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。临床表现为
严重的腹腔内感染（如肠梗阻、休克）者已少见。少数患者发病迅猛，迅速死亡
　　SBP患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺。鉴于相当一部分SBP患者起病隐匿，
而且临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征。
4.1诊断性腹腔穿刺的指征 （1）肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿
刺，以判断有无自发性细菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出现下列情况亦应
行诊断性腹腔穿刺:①腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（
如呕吐、腹泻、肠麻痹）;②全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克
;③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。（3）肝硬化腹水合并消化
道出血的患者，预防性应用抗生素之前，应行腹腔穿刺 ［8］
　　4.2 腹水细胞计数 腹腔感染引起炎症反应导致腹水多形核白细胞（polymorp
honuclear leucocyte，PMN）增加。诊断SBP最敏感的指标是，腹水PMN计数超过2
50/mm 3 。血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于10000/mm 3 ，因腹穿创伤、
伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其PMN计数应该进行校正，方法是
每出现250个红细胞，应减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）。
4.3 腹水培养 目前，腹水离心沉淀涂片Gram染色细菌阳性率仍较低，其原因
可能是SBP一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低。对于临床表现以及
腹水PMN计数提示SBP的患者，应用传统方法进行腹水培养，阴性率为60%。因此，
建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于10ml，并应使用血
培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率。相当一部分SBP患者，
血培养是阳性的，而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在
予以抗生素治疗前，应进行血培养。
腹水PMN计数增加而培养阴性者被称为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”（cu
lture-negative neutroˉcytic ascites，CNNA），是SBP的一种，因为患者的短
期病程与长期病程同SBP患者一样。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培养和血培养
阴性，仍应诊断SBP。这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”。
4.4 细菌性腹水 细菌性腹水是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者。其诊
断依据为:腹水培养阳性，但腹水PMN计数小于250/mm 3 ，而且无全身或局部感染
证据。细菌性腹水有两种转归:或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症
状者），或者发展为SBP（多为有症状者）。细菌性腹水一旦诊断成立，应于2～3
天后再次行腹穿检查进行PMN计数及培养。根据情况进行相应处理:（1）腹水PMN&
250/mm 3 :提示细菌性腹水已进展成为SBP，应立即予以抗生素治疗;（2）腹水PM
N&250/mm 3 ，腹水培养持续阳性:明智的选择是予以抗生素治疗;（3）腹水PMN&2
50/mm 3 ，腹水培养阴性:细菌性腹水自行缓解，无需处理。
腹水培养阳性，腹水PMN&250/mm 3 且有腹腔感染征象者，一般数日内即进展
为SBP。这些患者应予以恰当的抗生素治疗。
4.5 继发性腹膜炎 肝硬化腹水患者发生的腹腔感染主要为SBP。少数患者发生
的细菌性腹膜炎继发于腹腔内脏器的穿孔或急性炎症。出现下列情况之一应考虑继
发性腹膜炎:（1）治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降
者;（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者;（3）腹水有
两项下列表现者:葡萄糖&50mg/dl，蛋白浓度&10g/L，LDH&血清水平。此外，CEA或
AP升高也提示继发性腹膜炎 ［9］
。一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的
辅助检查，并加用针对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。
　　5 治疗
5.1 抗生素治疗 腹水多形核细胞计数超过250/mm 3 ，SBP诊断成立，即应予
以经验性治疗。抗生素的选择应考虑以下因素:应覆盖常见的致病菌，其在腹水中
能达到最低抑菌浓度，且无肾毒性。
5.1.1 头孢菌素 治疗SBP最常用的头孢菌素是头孢噻肟。1985年之前，治疗S
BP的常用方案是氨苄西林加妥布霉素，这种方案常引起肾毒性和二重感染。Fekis
art等通过一项随机对照研究证实，头孢噻肟治疗SBP优于氨苄西林加妥布霉素，而
且没有肾毒性和二重感染的危险。最近的研究显示，头孢噻肟2g bid，连用5天，
腹水中即可达到有效药物浓度，治疗有效。此外，已口服喹诺酮类预防的患者发生
SBP时，应用头孢噻肟治疗也有效。头孢噻肟的抗菌谱包括革兰阳性球菌及对喹诺
酮类耐药的革兰阴性杆菌。其他头孢菌素，如头孢三嗪、头孢他定、头孢去甲噻肟
疗效与头孢噻肟差异无显著性 ［10］
　　5.1.2 羟氨苄青霉素加克拉维甲酸 联合应用羟氨苄青霉素和克拉维甲酸（安
灭菌）1.2g qid，对85%的SBP患者有效。最近的研究显示，其疗效等同于头孢噻肟
。此治疗方案的一个显著优点是费用低 ［11］
5.1.3 喹诺酮类药物 一项随机对照研究显示，口服氧氟沙星0.4g q12h与静脉
应用头孢噻肟2g q6h相比较，感染缓解率、治疗时间、生存率差异均无显著性。国
际腹水俱乐部建议无并发症的SBP患者及既往未应用喹诺酮类药物预防性治疗的患
者，可应用此类药物治疗。最近，一项随机对照研究显示，静脉应用环丙沙星2天
后改为口服5天，与静脉给药7天疗效相同 ［12］
。此外，对β-内酰胺类抗生素
过敏的SBP患者可选用喹诺酮类药物。
5.1.4 氨基糖苷类药物 鉴于此类药物肾毒性发生率较高，已经不作为治疗SB
P的首选经验性用药。
5.2 白蛋白治疗 约1/3的SBP患者发生肾功能损害。有人认为其原因为SBP使肝
硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏血管
收缩，有效灌注减少所致 ［13］
。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用
量:SBP确诊后前6h即应予以白蛋白1.5g/kg，第3天给予1g/kg。一项多中心的随机
对照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的SBP患者，33%出现肾功损害，而联合应用
白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为10%，住院病死率分别为28%和10% ［14］
。同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水
平;而单用抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用
白蛋白效果较好。但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为
便宜的扩容剂代替其作用，还需要进一步研究。
5.3 治疗反应评价 治疗后，SBP缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身
情况无明显改善，抗生素治疗48h后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下
降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验
或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。
5.4 考虑安排肝移植 SBP发作后存活的患者，其预后仍很差。第1次SBP发作后
的1年及2年存活率分别为30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率则高得多，
先进单位肝移植患者1年存活率达85%～90%，5年存活率达75%～80%。因此，Bac等
建议肝硬化患者如果合适应尽快行肝移植手术 ［15］
，即SBP应当成为决定肝移
植的时机和优先权的因素之一。
　　预防SBP复发:SBP发作后存活的患者1年内复发率为40%～70%。长期服用诺氟沙
星，可以将SBP的1年复发率由68%降至20%。因此，国际腹水俱乐部建议长期口服诺
氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防SBP复发。预防
SBP的发生:腹水总蛋白是预测SBP发生的一项独立的指标。Runyon通过前瞻性研究
住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于10g/L者SBP发生率为15%，腹水蛋白高于10g/
L者SBP发生率仅为2%。随访3年后发现，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率可忽略不
计。因此，此类患者无须预防SBP的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低
于10g/L者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。
肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括SBP在内的各种细菌感染
的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防
感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星400mg bid至少7天 ［8］英国胃肠道
学会则建议口服环丙沙星500mg bid7天。
近来研究显示，严重的脾功能亢进（PLT&75000/mm 3 ，WBC&2000/mm 3 ）也
是SBP的独立的危 险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防S
BP的发生 ［16］
总之，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐
匿、临床表现多变，而且复发率、病死率均较高。因此，临床医生应高度警惕，适
当放宽诊断性腹腔穿刺的指征和改善腹水培养方法是早期诊断SBP的有效措施。自
发性细菌性腹膜炎一旦诊断明确，即应予以抗生素治疗，同时予以白蛋白治疗可以
提高疗效。SBP发生后幸存者预后很差，合适的患者应考虑肝移植。发生过SBP的所
有患者均应长期口服诺氟沙星预防SBP复发。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/
L、严重脾功能亢进的肝硬化患者应予以抗生素治疗，预防SBP的发生。
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　　作者单位:1　100054首都医科大学附属北京佑安医院外科
　　　　　　2　100053首都医科大学宣武医院
中华现代外科学杂志
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肝硬化患者发烧病情会严重吗
肝硬化患者发烧病情会严重吗,虽说发烧在日常生活中很常见，但对于肝硬化患者来说，发烧一定要引起重视。那么肝硬化患者发烧是怎么回事呢?肝硬化患者如果出现发烧，特别是持续低烧的情况一定要及时去医院进行检查，找出病因之后采取必要的治疗措施。
肝硬化患者发烧会导致哪些后果
肝硬化患者发烧会导致哪些后果？很多的肝硬化患者都会出现发烧的状况，许多肝硬化患者常常会误以为是感冒，然后会把发烧当作感冒来处理，结果耽误了疾病的治疗。专家指出，肝硬化患者身体虚弱，旦受到细菌或病毒的感染就容易引起发热。那么肝硬化患者发烧会导致哪些后果呢？下面我们一起来了解一下吧！
专家指出，肝硬化病人低、中热，主要是肝细胞坏死时释放出的蛋白产物进入血液中，并影响了体温调节中枢。这说明肝硬化正在进展，正在朝着不利的方向发展。肝硬化病人持续性发热，或热度较高，多见于并发症，如肝硬化合并结核，肝硬化时的呼吸道感染极为常见。有时可见到发热伴有明显腹痛，最多见的原因是门静脉炎、，肝周围炎等，有时还有可能伴发、胆石症的等，肝硬化并发引起的发热也不应忽视。
肝硬化病人一旦发现发烧，要注意及时就诊，不要延误，以免引起其它并发症。及时治疗肝硬化是避免肝硬化发烧的最好途径。对于肝硬化的发热，应尽量查找原因。许多病人长期有中度热及低热，经一般治疗难于奏效。一般说来，代偿期肝硬化多无发热，一旦发热出现，病人可能已进入失代偿期，必须引起注意。
反复感冒与发热容易诱发肝功能异常，引起肝细胞损伤，加速肝硬化的发展，还增加肝癌的发生机率。.对于肝硬化的治疗，目前的临床实践证明只有对症治疗才能有效地阻止肝硬化的发展，阻止肝硬化失代偿期的出现，并能有效地提高患者的生活质量。
图老师健康网温馨提示：以上就是专家对于肝硬化患者发烧会导致哪些后果的相关介绍。另外，肝硬化患者应该注意根据自己的病因，到正规的专科医院进行科学合理的治疗，才会利于患者病情的康复！在此也祝广大肝硬化患者早日康复！
肝硬化患者发烧是怎么回事呢
肝硬化患者发烧是怎么回事呢?肝病专家指出，在肝硬化期间，很多患者会出现，其中，有些肝硬化患者反应出现发烧的现象也是很常见的。当肝硬化患者出现发烧的时候，不要盲目的服用一些退烧物，应先去正规的肝病医院做进一步的检查，找出病因，才能对症治疗。
肝硬化患者发烧是怎么回事呢?常见的肝硬化患者出现发烧的原因有以下几种：
1、感染发热：肝硬化患者在出现呼吸道感染、自发性细菌性腹膜炎、胆道感染肠道感染、尿路感染等现象时会导致肝硬化患者的肝脏受损，从而影响到患者机体各项的代谢，进而导致发热散热调节失衡，引发发烧的症状。这是肝硬化患者发烧常见的原因。
2、因服用药物而引起的发热：这些药物主要包括抗生素及肝病治疗常用药等都可引起肝硬化患者出现发烧症状。
3、并发症发热：主要有消化道出血，门静脉。消化道出血时，门静脉系血流异常，血管内皮细胞受损，容易形成血栓，在脾切除术后血小板明显增高，更易发生血栓性静脉炎，从而导致肝硬化患者发烧。
4、手术后发热：肝硬化患者在手术后也会引起发烧，这类原因比较复杂，大部分都是由手术后产生的并发症所引起的;另外，还包括继发感染手术创伤等因素。
5、肝源性发热及原因不明发热：肝硬化患者发热的主要特点主要是长期低热，少见心动过速和呼吸急促，肝移植后不发热充分说明了这一点。
以上是对肝硬化患者发烧是怎么回事呢的介绍，最后肝病专家强调，肝硬化患者发烧一定不可忽视，得了肝硬化一定要及早到正规专业的肝病医院进行治疗，以免使病情恶化、危及生命。
肝硬化患者发烧要注意什么
肝病患者由于机体抵抗能力下降，经常出现各种感染引起发热，尤其是肝硬化腹水，往往会出现，出现高烧、腹泻、腹痛等异常表现，那么肝硬化患者发烧要注意些什么呢?下面我们来看看肝硬化患者发烧时应注意的四个问题吧！
①不要滥用退热药。在末查明引起发热原因之前，滥用退热药虽可使体温下降，改变了原发性疾病的热型和特有症状，给诊断和鉴别诊断带来困难。尤其是有些病由于体温突然下降，常伴有大汗出现虚脱，甚至出现血压下降。
②控制发热。低热，指体温在38℃以下;中等度发热体温在38℃以上39℃以下;高热在39&40℃之间，超高热在40℃以上，凡体温超过38℃以上者均应用物理降温为宜，常用30%一50%酒精，进行酒精浴，冰袋冷敷，凉水灌肠。如高热伴四肢冰冷或烦燥不安抽风者，适用酒精浴，头部用冰袋冷敷：发现病人寒战，面色苍白、脉快、呼吸异常，应立即为病人保暖，如病因明确者进行治疗时应进行药物降温。
③应早期就诊。肝炎病人一旦出现发热，原因一时又难以明确者，应速去医院就诊，根据医生意见或住院或在家治疗。
④应注意病人营养、休息和卫生。食物应高蛋白、高热量、高维生素流食半流食。出汗多，及时更换衣服，寒战时注意保暖。常用盐水漱口，清洁口腔、防止口腔感染，加强皮肤护理。
肝硬化是一种常见的肝脏慢性疾病，发烧是多种疾病都会出现的现象，患者应该要了解肝硬化患者发烧要注意什么，从而使用正确的方法缓解患者的病痛。
肝硬化患者发烧的原因是什么
肝硬化患者常常会出现发烧的状况，肝硬化患者如果发烧是很危险的，严重时甚至会导致患者死亡，因此肝硬化患者应该要加以重视。那么肝硬化患者发烧的原因是什么呢?下面我们就一起来了解一下吧！
1、大多数是继发的细菌感染，包括、自发性细菌性腹膜炎(SBP)、胆道感染、肠道感染、尿路感染等。各家报告各部位感染的构成比不一，有的以下呼吸道感染最多，有的则特别重视自发性细菌性腹膜炎的早期诊断，并发率特别高。有时找不到感染的的具体部位，却有明确的菌血症临床证据。这是主要的肝硬化患者发烧的原因。
由于血培养技术条件不一和重视程度的差别，文献报告菌血症的发生率在7%&20%的较大范围内。真菌感染也不少，在使用抗生素过程中，或停用抗生素后不久又发热，应高度警惕真菌感染。也可在细菌感染基础上同时并发真菌感染。
2、肝硬化特有的并发症引起的肝硬化发热，主要有消化道出血、原发性肝癌、门静脉血栓性静脉炎等肝硬化患者发烧的原因。
消化道出血后肝硬化发热指血液在肠道分解，产物吸收所致吸收热，多数为低热，持续时间一般不超过1周。肝硬化时门静脉系血流异常，血管内皮细胞受损，易形成血栓。加之脾切除术后血小板明显增高，更易发生血栓性静脉炎，可引起发热。
肝硬化患者发烧会导致病情的发展加速，所以做好对肝硬化发烧这种症状的预防很关键，了解肝硬化患者发烧的原因，从而多加注意，尽量避免发烧症状的出现。
肝硬化患者发烧病情会严重吗
肝硬化随着病情的发展，会出现很多严重的并发症，对患者的危害是比较大的。肝硬化发展到晚期的时候，常常会出现，发热等并发症。那么肝硬化患者发烧会导致什么病情严重后果呢？下面我们一起来看看专家对此的解说吧！
肝病专家指出：肝硬化晚期的并发症对患者来说是一个很大的威胁，发烧也是这个时候一个严重的情况，所以由肝硬化晚期引发的发烧也很严重的。
发烧是肝病的并发症之一，肝病患者会把发烧当作感冒来处理，这样就会耽误病情的治疗。肝硬化患者发烧主要是肝细胞坏死时释放出的蛋白产物进入血液中，并影响了体温调节tulaoshi中枢。肝硬化患者发烧说明肝硬化正在向不利的方向发展。肝硬化病人持续性发热，或热度较高，多见于并发症，如肝硬化合并结核，肝硬化时的呼吸道感染极为常见。
以上是肝病专家对肝硬化患者发烧会出现的症状的解答，肝硬化患者要及时的进行肝硬化的治疗，这样才可以及时有效的避免肝硬化带来的危害。
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【消化系统】下列哪种是自发性细菌性腹膜炎常见致病菌
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下列哪种是自发性细菌性腹膜炎常见致病菌
A 大肠杆菌和副大肠杆菌
B 溶血链球菌和肺炎双球菌
C 厌氧菌和链球菌
D 大肠杆菌和厌氧菌
E 绿脓杆菌和葡萄球菌
提问 这题正确答案是A 可是我们在腹膜炎那一节不是学了 自发性腹膜炎最常见是溶血链球菌和肺炎双球菌吗？继发性腹膜炎常见的才是A啊。 求解答
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A 大肠杆菌和副大肠杆菌
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。
原发性腹膜炎(primary peritonitis)包括自发性细菌性腹膜炎(腹水发生感染常与慢性肝脏疾病或肾病综合征有关)和结核分枝杆菌肺炎球菌和奈瑟菌感染相关的腹膜炎(后者易发生在青春期前女孩)。
自发性细菌性腹膜炎的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。从腹水分离出细菌90％以上为单一菌种，60％～80％为需氧革兰阴性(G一)菌，其中40％～50％为大肠杆菌
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A 大肠杆菌和副大肠杆菌
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠 ...
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