QUG腰椎间腰椎盘突出怎么治疗民间治疗方法
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时间：2012-02-19 16:45
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最近玩过的游戏我老妈检查出有腰椎间盘突出，我想知道该如何治疗啊？哪种方法适合中年人？_百度知道
我老妈检查出有腰椎间盘突出，我想知道该如何治疗啊？哪种方法适合中年人？
我有更好的答案
可以敷膏药
用膏药是可以治好的。不过不是什么膏药都能治这个病，我以前得的时候，刚开始的时候，不知道，在药店里买了一大堆的膏药回来，结果一点效果都没有。后来是在淘宝上买的曾家膏药来治好的，这药效果跟药店里的普通膏药有很大的差别，刚敷上去几分钟，就感觉热乎乎的，很舒服的感觉。我只用了一个多月，就完全治好了腰椎间盘突出。
推拿 严重的话去医院做牵引吧 用药效果不大
最好是做手术.
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[医生]吴庆生-青岛市精神卫生中心
对于腰椎间盘突出手术费用的问题你一定要重视，你提到腰椎间盘突出手术费用为你解答如下。您好：除非神经功能丧失非常严重并呈进行性加重，大多数腰骶部椎间盘突出不用外科手术也能恢复。在家休息可使症状缓解。少数病例，则需卧床休息数天。应该尽量避免使脊柱受压并引起疼痛的活动，如抬重物，弯腰和用力等。对大多数患者而言，牵引并没有好处。坚实的有支撑作用的床垫有助于患者睡眠，许多人靠调整睡眠姿势即能解决睡眠问题，如侧卧睡眠时腰部及肩部垫枕；仰卧睡眠时膝下垫枕。阿司匹林和其他非类固醇抗炎药有助于缓解疼痛，严重的疼痛则需用阿片类镇痛药治疗。尽管效果不肯定，一些人仍相信肌肉松弛药对患者是有帮助的，但老年人应特别当心该药物的副作用。对椎间盘突出患者，身体锻炼可以减轻肌肉痉挛和疼痛，并使症状迅速恢复。正常情况下，颈椎和腰椎都是向前凸的，拱背动作可以展平甚至逆转这些弯曲，提供脊髓神经更多的空间并减轻椎间盘突出的压迫。身体锻炼对患者是有益的，包括紧贴墙或地板展平背部；平躺，交替或同时牵拉两膝于胸前；作仰卧起坐并深屈膝关节等。这些锻炼10个1组，一天大约进行2～3组。医生有必要在办公室里准备一本指导锻炼的小手册；理疗人员也可以示范这些动作，并依据个体需要制定特殊的计划。调整姿势使背部曲线处于有益的位置。例如，当一个人坐位时，可以调节椅子使身体倾向前方，或使用矮脚凳以保持膝屈曲和脊柱展平。如果神经症状加重，也可以考虑外科手术，例如：如果患者出现了无力、感觉丧失或严重的持续性疼痛。膀胱和排便功能丧失，通常需急诊手术摘除突出的椎间盘。此外，应用显微外科技术，通过一个小切口摘除椎间盘已逐渐普及。向椎间盘内注入化学药物以溶解突出椎间盘的方法无效且具有危险性。如果椎间盘突出位于颈椎，牵引和颈围支持是有效的。牵引用机械装置向上拉颈和下颌，以牵拉脊柱增加椎体间距离，以减轻神经所受的压力，可以在家中使用。为了确保
[医生回答] 指导意见：目前临床上治疗椎间盘突出的治疗有三类，一类是保守治疗，比如牵引、针灸、按摩、理疗、药物、激光针等，主要以缓解症状为主,第二类是外科手术，可以根治，但是手术风险高，创伤大，合并症多,也是患者难以接受的。第三类是微创介入治疗技术，可以达到手术治疗的目的，使突出物不再压迫神经根或硬膜囊,同时创伤极小，不存在任何并发症,这一类是目前治疗椎间盘突出最有效且最安全的方法.医生询问：
赵学军－副主任医师－山东省立医院
宋文阁＊ 赵学军＊ 谢珺田＊ 傅志俭＊山东省立医院疼痛科（250021）【摘要】该文主要从症状、体征、影像学特点等方面介绍了腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断，强调指出症状、体征、影像三者在侧别、水平（节段）和程度三方面的一致性对确诊腰椎间盘突出症及选择治疗方法的重要意义。山东省立医院疼痛科赵学军【关键词】腰椎，椎间盘，突出；诊断【Abstract】Thisarticlemainlydescri
吴继功 - 北京306医院
李立新 - 厦门中医院
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赵立军-北京市宣武中医医院
杨克新-中国中医科学院望京医院
张兆杰-中国中医科学院望京医院
杨克新-中国中医科学院望京医院
答：你好，现在有什么症状没，时间多久。急性期不能跑步。现在可以以腰背部力量，核心稳定，锻炼为主。百度可以搜下，腰肌锻炼
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97%的人还搜了
1、可以肯定的说是可以治好的。由于椎间盘是有功能的，建议采用修补椎间盘的方法进行治疗。 2、不赞成外科手术。99%的腰椎间盘突出症的患者都不需要外科手术治疗。
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答：腰椎间盘突出矫正&地基&很关键 （科技部主管《大众科技报》日 作者：吴华） 腰椎间盘突出，是当代社会的常见病和多发病，而且日趋年轻化...
答：腰椎间盘突出目前治疗此类病的方法很多，主要分三大类：一是物理疗法，如传统的牵引、推拿、按摩、火罐、针灸以及通过红外线、微波等热、光、电、声的物理...
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答：看了你所描述的这个问题，腰椎间盘突出和工作性质有关系。 腰椎间盘突出急性期要卧床休息，至少半个月，尽量避免长时间坐着，如果很严重，也可以做手术。
答：基于您的描述，建议您带着片子（2年内有效）等资料到北京空军总医院四楼中西医结合正骨科专家12诊室找刘益善副主任医师诊治。点击这里查看...
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小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床观察
提要目的：观察小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果，并与传统针刺腧 穴治疗相比较。从而为治疗该病寻找一种新的治疗方法。探索出小针刀治疗该 病高效的临床路径,以求能推广实施。 方法： 本研究选择 2010 年 1 月至 2012 年 1 月在山东省千佛山医院康复医学 科就诊的腰椎间盘突出症患者 160 例。分为两组，其中治疗组(小针刀疗法治 者)80 例，对照组（传统针刺腧穴治疗者）80 例。两组经过治疗后,从腰椎功能 改善疗效（腰椎功能 JOA 评定表） 、疼痛改善程度（疼痛 VAS 评分） 、临床综 合疗效进行评价。 结果:两组治疗前后疼痛改善程度(疼痛 VAS 评分)比较， 有显著统计学意义 (p＜0.01)两组腰椎功能改善疗效比较，治疗组:临床治愈率为 41.25%，显效率为 28.75%，有效率为 17.50%，总有效率为 87.50%;对照组:临床治愈率为 36.25%， 显效率为 27.50%，有效率为 21.25%，总有效率为 85.00%。两组比较，差异无 统计学意义 (p ＞ 0.05) 。两组临床综合疗效进行比较，治疗组 : 临床治愈率为 28.75%，显效率为 57.50%，有效率为 10.00%，总有效率为 97.50%;对照组:临床 治愈率为 23.75%，显效率为 67.50%，有效率为 5.00%，总有效率为 96.25%。两 组比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。 结论: 小针刀疗法和传统针刺腧穴治疗腰椎间盘突出症， 在腰椎功能改善疗 效、治疗前后疼痛改善程度、临床综合疗效方面无明显差异。小针刀疗法作为 一种新的治疗方法在治疗腰椎间盘突出症方面值得探索和研究。 关键词: 小针刀疗法;腰椎间盘突出症;传统针刺腧穴1 Clinical observation of needle-Shaped Knife therapy on lumbar intervertebral disc ProtrusionSpecialty:Acupuneture and Moxibustion Author:Wang Xiao hui Tutor:Liu Fang mingAbstractPurpose: to observe the needle-Shaped Knife therapy for clinical effect of lumbar disc herniation and compared with traditional acupuncture therapy. Looking for a new therapeutic method for treatment of the disease. Explore a needle-Shaped Knife therapy for treating the disease and efficient clinical pathways in order to promote implementation Methods: From Jan.2010 to Jan.2012,a total of 160 cases lumbar intervertebral disc protrusion patients who got treated at Department of Rehabilitation Medicine in Qianfo Mountain hospital of Shandong Province were included . 160 casesrandomly divided into a treatment group 80 cases (treated with needle-Shaped Knife therapy)and a control group 80 cases (treated with traditional acupuncture points). After receiving a course of treatment.the clinical effect was evaluated according to therapeutic effect of improving of Lumbar function(lumbar function JOA assessment form)and pain improvement (Visual analog score VAS), and clinical therapeutic effect of comprehensive evaluation was evaluated too. Results: the data was obtained analysis and examination,the improvement of pain (pain VAS scores ) is compared before and after treatment. There were significant statistically (p&0.01) . Therapeutic effect comparison: lumbar functional comparison of the two groups, the treatment group, clinical curative rate was 41.25%, markedly effective rate was 28.75%, effective rate was 17.5%, total effective rate was 87.5%;the control group, clinical curative rate was 36.25%, markedly effective rate was 27.50%, effective rate was 17.50%, total effective rate was 85.00%;The comparison of the two groups showed that the difference was not statistically2 significant(p＞0.05). The comparison of clinical therapeutic effect of comprehensive evaluation, the treatment group, clinical curative rate was 28.75%, markedly effective rate was 57.50%, effective rate was 10.00%, total effective rate was 97.50%;the control group, clinical curative rate was 23.75%, markedly effective rate was 67.50%, effective rate was 5.00%, total effective rate was 96.25%. The comparison of the two groups showed that the difference was not statistically significant(p＞0.05). Conclusion: The comparison of needle-Shaped Knife therapy and traditional acupuncture on treatment of lumbar disc herniation showed that there were no significant differences. Needle-Shaped Knife as a new therapeutic method in the aspects to treat lumbar disc herniation which are worth exploring and researching.Key words: needle-Shaped K Lumbar interverte Traditional acupuncture3 目引录言................................................................................................................................1临床研究................................................................................................................................2 一、一般资料与方法............................................................................................................2 1 研究对象.............................................................................................................................2 2 诊断标准.............................................................................................................................3 3 纳入标准.............................................................................................................................3 4 排除标准.............................................................................................................................3 5 中止、剔除标准.................................................................................................................3 6 脱落标准.............................................................................................................................4 二、研究方法........................................................................................................................4 1 分组方法.............................................................................................................................4 2 治疗方法.............................................................................................................................4 三、疗效评定标准................................................................................................................7 1 腰椎功能改善程度评分.....................................................................................................7 2 疼痛程度评分.....................................................................................................................8 3 临床综合疗效评定.............................................................................................................8 4 检测和记录.........................................................................................................................8 四、数据统计........................................................................................................................8 1 一般资料研究结果.............................................................................................................9 2 两组的腰椎功能改善疗效比较.......................................................................................10 3 两组治疗前后疼痛改善程度积分的比较.......................................................................10 4 两组临床综合疗效比较................................................................................................................. 11 5 典型病例 ............................................................................................................................................ 11 讨 论..................................................................................................................................12一、选择 JOA 评分，VAS 评分和综合评分的理由 ........................................................12 二、对照组选择的意义......................................................................................................12 三、探索临床路径的意义..................................................................................................121 四、针刀松解点的双重属性..............................................................................................13 五、存在的问题和解决方法..............................................................................................13 结语......................................................................................................................................14 附表一：腰椎功能评定表（JOA） ..................................................................................14 附表二：目测类比定级法（VAS） ..............................................................................................15 综述......................................................................................................................................15 一、祖国医学对腰突症的认识..........................................................................................15 1 病名及症状表现...............................................................................................................15 2 对病因病机的认识...........................................................................................................16 3 关于本病的病因 ..............................................................................................................................17 4 关于本病的病机...............................................................................................................18 5 古代针灸治疗腰痛记载...................................................................................................19 二、现代医学对腰突症的认识..........................................................................................20 1 腰椎间盘的解剖结构.......................................................................................................21 2 相关的解剖生理...............................................................................................................21 3 病因...................................................................................................................................23 4 腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制...............................................................................25 5 分型...................................................................................................................................26 6 临床表现...........................................................................................................................27 7 医学影像学检查...............................................................................................................31 8 诊断...................................................................................................................................31 9 高位腰椎间盘突出的诊断...............................................................................................32 三、非手术治疗..................................................................................................................33 1 卧床...................................................................................................................................33 2 西医药物治疗...................................................................................................................33 3 中药治疗诸法...................................................................................................................33 4 中药熏蒸疗法...................................................................................................................35 5 腰椎牵引疗法...................................................................................................................35 6 针灸治疗诸法...................................................................................................................362 7 手法治疗...........................................................................................................................45 8 刺血拔罐法 .......................................................................................................................................48 9 针罐结合及其它疗法.......................................................................................................48 10 物理疗法.........................................................................................................................49 11 介入疗法 .........................................................................................................................50 四、手术治疗方案..............................................................................................................50 五、小针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展..................................................................51 1 针刀疗法特点...................................................................................................................52 2 针刀疗法的适应症...........................................................................................................53 3 针刀疗法的全身禁忌症...................................................................................................55 4 针刀疗法的局部禁忌症...................................................................................................56 5 针刀疗法机理...................................................................................................................57 6 针刀疗法的主要手术方法...............................................................................................59 7 注意事项（特别是安全性保障措施）...........................................................................61 8 可能的意外情况及处理方案...........................................................................................61 9 不良反应事件...................................................................................................................62 10 小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床治疗现状.............................................................62 参考文献 ...............................................................................................................................................643 引言腰椎间盘突出症( lambar disc herniation, LDH)实际上是纤维环的一部 分或全部破裂，髓核经破口突出。突出后多因刺激或压迫一侧或两侧的神经根 或脊髓的马尾，发生组织的充血、水肿或粘连，以及神经变性产生腰痛、坐骨 神经痛、股神经痛或马尾神经症状所表现的一种临床综合征。其中以坐骨神经 痛最为常见。 大部分患者以腰痛和向下肢放射痛为首发症状。疾病发作严重时，疼痛剧 烈，站立、行走、卧位等腰椎活动受限甚至不能活动。伴有下肢发凉、麻木、 间歇性跛行甚至肌肉萎缩及马尾综合征等。患者的生活质量下降，无法正常工 作、学习，多数患者不能负重，甚至日常生活也不能自理，影响家庭幸福，加 重社会负担。腰椎间盘突出症在国内外流行病学调查中，均占有较大比重，困 扰人们，影响严重。因此如何选用更有效的治疗方法，缓解病人的痛苦，减轻 社会负担，己成为当前国内外的研究热点。本病易发于青壮年。20 岁一 40 岁 之间，约占腰椎间盘突出症的 60%-80%，40 岁以上病人约占 20%-35%，临床上 以 L4/5 和 L5/S1 椎间盘突出为最多见，约占 90%以上[1]. 本病发病率，目前 尚无精确统计[2]国外学者常以椎源性下腰痛(DiscogenicLow Back Pain，LBP) 为调查对象，80%的人在一生中有过下腰痛的体验，在美国有 40%-70%的成人称 曾有过下腰痛史[3]。在下腰痛就诊病人中诊断为腰椎间盘突出症的要占 1/4， 并呈上升趋势[4]。.椎间盘造影术对椎间盘源性疼痛的诊断具有很高的特异性 和敏感性，是椎间盘源性腰痛诊断的金标准[5]. 目前对腰椎间盘突出症的治疗方法主要有手术和非手术治疗，手术治疗风 险大，而且费用较高，手术后也存在复发的可能因素，患者一般难以接受。此 外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术、髓核化学溶 解术、经皮激光椎间盘减压术、内窥镜下椎间盘切除术等也有一定的风险存在， 且治疗费用也相对较多。非手术疗法(保守治疗)多采用尽可能减轻病人损伤， 尽量降低患者痛苦的方法进行治疗。绝大多数患者可经保守治疗而全愈，此方 法对于患者而言安全、容易接受，治疗费用也较为低廉，贫困的患者容易接受。 本课题在于观察小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果及其安全性，1 并与传统针刺腧穴治疗相比较。从而为治疗该病寻找一种新的治疗方法。探索 出小针刀治疗该病高效的临床路径，以求能推广实施。 预期的研究成果：小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症在腰椎功能改善、疼痛 程度改善、临床综合疗效方面与传统针刺相比较，并无显著差异(P&0.05)。小针 刀疗法作为一种新的治疗方法在治疗腰椎间盘突出症方面值得探索、研究和推 广。临床研究本课题主要通过随机对照的研究方法，对小针刀治疗腰椎间盘突出症临床疗 效和安全性进行客观的疗效评价。现将研究结果报告如下。 一、一般资料与方法 1 研究对象 根据研究要求，设立腰椎间盘突出症患者例数为 160 例，均来源于山东省千 佛山医院康复医学科病房。 2 诊断标准 2.1 中医诊断标准【《中华人民共和国中医药行业标准――中医病证诊断疗效标 准》 （ZY／T001.1-94） 】 （1）有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 常发于青壮年。 （2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 （3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰 活动受限。 （4）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿 抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。 （5）X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应 边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 2.2 中医证候分类标准【《中华人民共和国中医药行业标准――中医病证诊断疗 效标准》 （ZY／T001.1-94） 】 （1）血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限， 痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2 （2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体 发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 （3）湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后 痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 （4）肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白， 手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 2.3 西医诊断标准【胡有谷主编，《腰椎间盘突出症》，人民卫生出版社，2005 年 9 月第 3 版】 （1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰 痛。 （2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经 障碍体征中的两种征象。 （3）神经根张力试验 （4）影像学检查发现 一致。 3 纳入标准 （1）诊断符合中医、西医诊断标准。 （2）年龄 12-80 岁，性别不限。 （3）愿意签署治疗知情同意书。 4排除标准 （1）病情严重，具有明显的手术指征者。 （2）伴有腰椎峡部裂者、腰椎手术史者、恶性肿瘤者。 （3）合并严重的心脑血管、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患 者。 （4）妊娠和哺乳期妇女。 （5）目前正在参加其他临床试验者。 5 中止、剔除标准 （1）纳入后未能严格按照研究方案之设计完成 1/2 治疗时间的病患;3无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 包括 X 线、CT、MRI 或特殊造影等异常征象与临床表现 （2）患者依从性差，于实验过程中更改或接受其它相关治疗者; （3）研究过程中出现严重并发症或罹患其它重症之病例;（4）试验过程中要求中止试验或自行退出者。6 脱落标准 （1）因各种原因未能按照规定完成治疗及观察者，如未能完成整个疗程的患者、 未按规定治疗、资料不全者或疗效观察记录不完整者。 （2）观察中失访者、自然脱落者。 （3）受试者依从性差、发生严重不良事件或不良反应、临床研究过程中出现严 重的其他并发疾病或病情恶化者，以及其他不宜继续接受治疗者。 （4）自行退出者。 研究过程中需对以上各种情况详细记录，并仔细分析其原因，进行评价。 二、研究方法 1 分组方法 使用 Doll’s 临床病例随机表将 160 例患者按 1∶1 的比例分为治疗组和对 照组，每组各 80 例病人。其中小针刀治疗为治疗组，传统针刺腧穴为对照组。 2 治疗方法 2.1 治疗组 （1） 腰椎椎间孔内口针刀松解点(此处松解， 适用于 L4L5,L5S1 腰椎间盘突出症， 所有入选病例均取此点治疗，单侧患病取单侧，双侧患病去双侧)。 定点：针对侧隐窝狭窄而定，腰椎侧隐窝（lateral recess）是神经根管 内口，又称侧椎管。 腰椎侧隐窝取法：腰椎棘突下缘，脊后正中线旁开 0.5 寸，约 1cm,这与华 佗夹脊位置相合。 骨度分寸定位取法:以肩胛冈内缘至 T3 棘突中点为 3 寸。 操作：①术前准备： （包括术前安慰病人，嘱正常饮食，术前排空大小便） 。 ②体位:俯卧位,腹部垫枕。 ③定点标记、碘伏溶液行常规消毒、铺巾,医者戴一次性帽子、口罩 及无菌手套。 ④注射麻药,麻药用 2%利多卡因,先打皮丘,再刺入皮下行逐层浸润4 麻醉。 ⑤严格按针刀疗法的四部进针法，刀口线与神经、大血管、肌肉纤维 走向相平行，进行针刀松解。临床采用汉章牌 3 号针刀，垂直皮肤穿刺，快速透 皮，刀刃缓慢沿小关节内缘进针刀，在进针刀过程中，刺入骶脊肌，可以缓解骶 脊肌紧张度，调节腰椎受力平衡。增强腰部血液供应；松解后纵韧带，可以减少 脊柱后关节韧带的张力，纠正后关节紊乱；针刀刺入侧隐窝的“安全三角”，实 施神经根触激术和根袖松解术， 利用神经受激时的躲避作用和针刀的剥离松解作 用减轻神经根粘连和卡压。起到镇痛的目的。 关键技术环节： ①穿透黄韧带到达侧隐窝安全三角。 ②进针过程中起到了针刺夹脊穴的作用。 ③实现神经根触激和根袖的针刀松解。 ④在此位置针刀进针深度可深可浅，深可直接刺入椎间盘，浅可在骶脊肌、 后纵韧带、黄韧带、侧隐窝等不同位置留针，留续针感。 腰部侧隐窝针刀松解的解剖学依据: ①腰椎椎体从腰1到腰5往下逐渐增大，相应椎管也逐渐增大。 ②后纵韧带自上而下逐渐变窄，这也是下腰段中央型椎间盘突出较常见的病 因之一。 ③腰椎关节突呈矢状位，关节突距离自上而下渐增大呈菱形状，L4-5、L5-S1 处距离最大， 这给针刀在小关节内侧缘最大距离处进椎管松解侧隐窝和进椎间盘 提供了可能。 ④脊髓硬膜囊自上而下逐渐变细，在腰4、腰5、骶1处和椎管内外侧壁形成间 隙，同时从腰1到腰5，椎管逐渐增大。这给针刀在不形成对硬膜囊损伤的情况下 刺入侧隐窝提供治疗可能。 ⑤神经根在穿出椎间孔时位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪结缔 组织即根袖填充。 ⑥腰动脉、腰神经根位于椎间孔的上半部，椎间盘在椎间孔的任何位置突出， 都不能直接压迫穿行于椎间孔的神经根。腰椎间盘向后外侧间隙突出，在椎间孔 内神经根虽然没有受到直接的压迫，但受到了间接的压迫。椎间孔有血管（腰动5 脉、脊支）及纤维脂肪组织充填。腰动脉自腹主动脉发出，沿椎体下缘腰动脉切 迹在椎间孔上二分之一部进入椎管，滋养椎间盘等组织。 （2）L3 横突点 定点：L2L3 棘突间旁三寸,相当于志室。 （3）臀中肌体表投影点 定点：平第四骶后孔，骶正中嵴旁开三寸。相当于秩边。 （4）梨状肌点 定点:尾骨端和股骨大转子中外 1/3 交界处。相当于环跳。 （5）坐骨结节点 定点： 体表定在在大腿后面,约臀下横纹的中点。 深层在坐骨结节处.相当于承扶。 （6）髂胫束点 定点：大腿外侧中线上，中下 1/3 交界处。相当于风市。 （7）坐骨神经干 定点：N横纹偏外上 4cm 处，坐骨神经分支部。相当于浮郄。 （8）腓深神经点 定点：外踝与腓骨小连线的连线上 1/3 处，相当于胆囊。 （9）腓浅神经点 定点：外踝与腓骨小连线的连线下 1/3 处，相当于光明。 操作： ①术前准备： （包括术前安慰病 人，嘱正常饮食，术前排空大小便） 。 ② 体位:俯卧位,腹部垫枕。 ③定点标记、碘伏溶液行常规消毒、铺巾,医者戴一次性帽子、口罩及无菌手 套。 ④麻醉:消毒后用 7 号针头在穿刺点作局部浸润麻醉。 ⑤严格按针刀疗法的四部进针法， 刀口线与大血管、 神经、 肌肉纤维走向平行， 进针刀。汉章牌 3 号针刀，垂直皮肤穿刺，快速透皮，刀刃缓慢进刀，达变性的 筋节，筋束，于硬结行切割治疗或有神经的串麻感时，再切割 2-3 刀出针刀。 术后处理: ①硬板床平卧 6 小时，限制活动 3 天。6 ②一周后嘱病人加强腰背或臀围部肌肉锻炼，以身体微汗为标准。病人可下床 活动，以站卧为主，尽量减轻椎间盘的压应力。 ③七天左右出院，出院半月后复查。 2.2 对照组 取穴： （1）足太阳经型: L4L5，L5S1 华佗夹脊（双） 、大肠俞(双)、肾俞 （双） 、秩边(患侧)、殷门、委中、承山、悬钟、昆仑、阿是穴。 （参照新世纪全 国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》制定） 。 （2）足少阳经型: L4L5，L5S1 华佗夹脊（双） 、大肠俞(双)、肾俞 （双） 、秩边(患侧)、环跳、承扶、风市、阳陵泉、悬钟、阿是穴。 针具选择：统一使用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”针灸针， 规格 0.30×40mm(1.5 寸)，0.30×80mm(3.0 寸)。 疗程：每日 1 次，每周治疗 6 天，休息 1 天，治疗 12 次为 1 个疗程，共 2 个疗程。 操作: 皮肤以75%酒精棉花常规消毒后，L4L5，L5S1华佗夹脊（双）以3寸针快速进 针，刺入2寸。大肠俞、肾俞（双） 、殷门、秩边(患侧)及阳陵泉以1.5寸不锈钢 毫针快速进针，刺入深度为1寸。环跳穴以3寸针快速进针，刺入2寸;委中穴、承 山穴和悬钟穴皆以1.5寸针快速进针，针刺深度为1寸;以上各穴直刺后，行平补 平泻手法，但以患者局部有酸麻胀为得气感，得气后留针并用G6805-1型治疗仪， 先选用连续密波15分钟后，再以疏密波通电15分钟。同时配合TDP照射患侧腰部 20min。 三、疗效评定标准 1 腰椎功能改善程度评分 参照日本骨科学会制订， 1994 年由国际权威骨科杂志推荐的“下腰痛功能 评分标准” (JOA 评分)进行观察。表拟定 (腰椎功能评定表（JOA）附表一)。 本表选择与腰椎间盘突出症关系最为密切的症状与主诉、日常活动功能、临床体 征四大项目，并对各项目的不同表现确立不同的评分。 按如下公式计算出改善率: 改善率=(治疗前评分一治疗后评分)/治疗前评分×100%， 完全正常积 27 分。7 通过改善率可了解临床治疗效果:改善率达 90%以上为临床治愈， 60%-89%为显效， 25%-59%为有效，25%以下为无效。 2 疼痛改善程度评分 按照国际流行的视觉类比评分(SualAnalogueScale， VAS)[46]观察治疗前及 治疗后疼痛改善程度。 具体方法:使用一条长 10cm 的线段， 标上刻度， 两端分别为 “0” 分端和 “10” 分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，病人在标尺 上标出治疗前后能代表自己疼痛程度的相应位置， 根据病人标出的位置为其评出 分数(病人所指位置在两刻度间者，医生取较大的刻度值)(附表二)。临床评定， 0-3 分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息。4-6 分疼痛影响休息了，应给于一 定的处理。7-10 疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。临床上不应该让患者疼 到如此程度。VAS 评分标准对治疗前后及组间积分变化进行比较。 按如下公式计算出镇痛评分: 镇痛评分=(治疗前评分一治疗后评分)/治疗前评分×100% 3 临床综合疗效判定 参照 VAS，JOA 及 1995 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标 准》中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效: 治愈:腰腿痛等自觉症状消失，直腿抬高试验 70°以上，恢复正常工作，镇 痛评分≥90%。 显效:腰腿痛等自觉症状基本消失， 直腿抬高试验接近 70°， 基本恢复工作， 60%≤镇痛评分≤90%。 有效:症状部分消失，活动轻度受限，可担任较轻工作，30°≤直腿抬高试 验≤45°，30%≤镇痛评分≤60%。 无效:症状、体征无改善，不能胜任工作。直腿抬高试验≤30°。镇痛评分 ≥30%。 4 检测和记录 各实验指标均在山东省千佛山医院疼痛门诊和病房检测并记录。 四、数据统计 运用 SPSS17.0 统计软件进行统计，所有数据均采用均数±标准差( x ? s )表示。8 计量资料采用 t 检验，计数资料采用非参数检验的卡方检验和秩和检验。以概率 P 值 0.05 和 0.01 判断显著性水平，均采用双侧检验。 1 一般资料研究结果 将符合标准者共 160 例纳入研究， 所有病例随机分成两组:治疗组 80 例(小 针刀疗法组)， 该组患者最小年龄 17 岁， 最大年龄 76 岁， 平均年龄(45.46±12.75) 岁;其中男性 41 例，女性 39 例;病程最长者 132 个月，最短者 2 个月，平均病程 为(37.56±13.45)月。 对照组(传统针刺腧穴组)80 例， 该组患者最小年龄 16 岁， 最大年龄 80 岁，平均年龄(46.78±12.86)岁，其中男性 35 例，女性 45 例。病 程最长 91 个月，最短者 1 月，平均病程为(39.68±12.79)月。发现两组数据在 性别、年龄、病程方面，无明显差异，具有可比性(P&0.05)。结果见表一、表二、 表三。 表一 组别 例数 两组病例性别比较(例) 男 女治疗组804139对照组803545注:经 X ?检验，X ?= 0.9023 P=0.3422 有可比性。 表二 组别 治疗组 对照组P &0.05，两组性别无显著性差异，具两组病例病程比较 例数 80 80 病程（m） 37.56±13.45 39.68±12.79注:经 t 检验，t=1.0216 p=0.3085 两组平均病程比较无显著性差异 P&0.05 表三 组别 治疗组 对照组 两组病例年龄比较 例数 80 80 年龄（y） 45.46±12.75 46.78±12.869 注:经 t 检验，t=0.6520 p=0.5154 两组平均年龄比较无显著性差异 p&0.05 表四 组别 治疗组 对照组 视觉模拟法（VAS）治疗前评价疼痛的强度比较 轻度疼痛 0 0 中度疼痛 25 28 % 31.25% 35% 重度疼痛 55 52 % 68.75% 65%从表四可见， 两组疼痛强度构成比较经 X ?检验， X ?= 0.2539 P=0.6143 P &0.05， 说明两组病例在疼痛强度构成分布方面无显著性差异，具有可比性。 2 两组的腰椎功能改善疗效比较 经 Ridit 分析，p=0.4136,治疗组与对照组治疗的腰椎功能改善疗效差异无显著 性意义(P&0.05)。治疗组：临床治愈 33 例(41.25%)、显效 23 例(28.75%)、有效 14 例(17.50%)，无效 10 例（12.50%） ，有效率为 87.50%。对照组: 临床治愈 29 例(36.25%)、显效 22 例(27.50%)、有效 17 例(21.25%)，无效 12 例（15.00%） ， 有效率为 85.00%。见表五 表五 组别 治疗组 对照组 例数 80 80 治疗组与对照组疗效比较 临床治愈 33 29 显效 23 22 有效 14 17 无效 10 12 有效率 87.50% 85.00%3 两组治疗前后疼痛改善程度积分的比较(见表六) 表六 组别 两组治疗前后疼痛指数的比较 例数 治疗前 治疗后治疗组 对照组80 807.19±0.95 6.98±0.962.96±0.94 3.10±1.03从表六可见， 两组治疗前疼痛评分经 t 检验， t＝-1.3907 ,P＝0.1663， P ＞ 0.05， 无差异，说明两组治疗前疼痛评分无差异，具有可比性。治疗组治疗前后疼痛评 分经 t 检验，P＝0.0000，P ＜0.05，有显著性差异，说明治疗组治疗前后疼痛 症状缓解明显；对照组治疗前后疼痛评分经 t 检验， P＝0.0000，P ＜0.05，有 显著性差异，说明对照组治疗前后疼痛症状缓解明显；两组治疗后疼痛评分经 t10 检验，t＝0.8980，P＝0.3706，P ＞0.05，无差异，说明治疗后疼痛强度改善程 度两组无差异。 4 两组临床综合疗效比较 经 Ridit 分析， p=0.9051,对照组与治疗组治疗的疗效之间差异无显著性意 义(P&0.05)。治疗组：治愈 23 例(28.75%)、显效 46 例(57.50%)、有效 8 例 (10.00%)，无效 2 例（2.5%） ，有效率为 97.50%。对照组: 治愈 19 例(23.75%)、 显效 54 例(67.50%)、有效 4 例(5.00%)，无效 3 例（3.75%） ，有效率为 96.25%。 见表七 表七 组别 治疗组 对照组 例数 80 80 治愈 23 19 治疗组与对照组疗效比较 显效 46 54 有效 8 4 无效 3 3 有效率 97.50% 96.25%五、典型病例王某，41 岁，男 ， 患者 2 月前无明显诱因出现腰痛伴左侧臀部疼痛，左 下肢疼痛、麻木，麻木由臀后放射至左小腿、左足，疼痛为持续性，活动后、大 便时症状加重，平卧休息腰痛及左下肢疼痛麻木症状减轻，腰椎 CT（ 山东省立医院）提示：腰椎退行性变；L3/4、L4/5、L5/S1 椎间盘膨出并 L5/S1 椎间盘水平双侧隐窝狭窄。 体格检查： 脊柱无后凸、 侧弯畸形。 左臀部肌肉紧张， L4/5、L5/S1 棘间、左侧椎旁压痛（-），腰部叩击痛（-）。直腿抬高试验：左 70 度（-），右 70 度（-），“4”字征（-），双侧膝腱反射对称存在（+）， 双侧跟腱反射（+）。左足[趾背伸肌肌力较对侧减弱，左下肢小腿前外侧、足 背浅感觉减退。双侧 Babinski 征（-），脑膜刺激征阴性。于
日在我 科住院治疗，给予针刀松解以及对症治疗后，腰痛及下肢疼痛症状缓解。住院 14 天好转出院。 VAS 评分治疗前分值 7， 值治疗后分值 1;JOA 评分治疗前分值 13， 值治疗后分值 25，疗效指数 92%，镇痛评分=86%；临床综合疗效属显效。随访无 复发。11 讨论一、选择 JOA 评分、VAS 评分，综合评价的理由 （1）VAS 评分是使用一条长 10cm 的线段，标上刻度，两端分别为“0”分端和 “10”分端， “0”分表示无痛， “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，患者根 据目前对疼痛程度的主观感受，由患者用笔在线段上标明相应的点，因此 VAS 评 分可有助于客观评价患者当前对疼痛的感受程度， 并根据治疗前后 VAS 评分的改 变计算出疼痛镇痛评分，并进一步换算成 VAS 疗效分级，对患者治疗前后的疼痛 程度缓解进行客观的比较。 （2）JOA 评分，主要是对腰椎功能评定。是对下腰痛患者的比较综合的临床评 价， 包括有主观症状、客观体征、日常生活以及工作能力，其中包括腰腿痛、 麻木、感觉障碍，运动障碍，肌力(背屈足肌)、直腿抬高、弯腰及提重物、步行 能力、站立、坐卧受限情况及膀胱功能等项;评分后根据改善率可以评价患者的 疗效。JOA 评分可评价腰椎功能的恢复情况以及治疗前后的疗效比较，具有量化 指标，客观反映临床疗效。VAS 评分与 JOA 评分有具体、量化、客观等特点，保 证了疗效评价的客观性与准确性。 （3）参照 VAS，JOA 及 1995 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标 准》中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效，即根据患者对疼痛感觉 和腰椎功能的恢复情况， 综合评定患者恢复情况， 进而评定针刀疗法的临床意义。 二、对照组选择的意义 传统针刺治疗腰椎间盘突出症在古代就被广泛应用，如《素问?刺腰痛论 篇》:“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻，背如重状，刺其太阳正经出血，春无出 血。少阳令有腰痛，如以针刺其皮中，循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨 之端出血……”的记载，在现代对腰椎间盘突出症的保守治疗中，针刺治疗又被 广泛应用，并被广大人群所接受，其疗效也得到公认。针刀作为一种新的疗法， 选择针刺作对照，更能客观地反应其临床意义和疗效。有利于人们对针刀的认识 和推广。在做论文过程中，也加深了笔者对针刺的理解和应用。 三、探索临床路径的意义 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式 与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来12 促进治疗组织和疾病管理的方法， 最终起到规范医疗行为， 减少变异， 降低成本， 提高质量的作用。探索临床路径，确立一套经得住临床检验的治疗模式。推广实 施，规范、简捷、有效、廉价。更好为广大患者服务。治病救人、解除痛苦。 四、针刀松解点的双重属性 治疗组所确立的九个松解点，均有相应的腧穴与之相对应，其中腰椎椎间孔 内口针刀松解点与华佗夹脊位置相合， L3 横突点和志室穴相合。 臀中肌体表投影 点和秩边穴相合。梨状肌点和环跳穴相合。坐骨结节点和承扶穴相合。髂胫束点 和风市穴相合。坐骨神经干点和浮郄穴相对应。腓深神经点和胆囊穴相对应。腓 浅神经点和光明穴相对应。 松解点一般位于腰部病变部位和坐骨神经循行线上，针刀具有松解粘连，解 除压迫的作用。同时松解点又与穴位相合，属于中医经络中足太阳膀胱经和足少 阳胆经范畴。同时针刀松解过程中也起到了刺激穴位的作用，针刀是将针刺用的 针和手术疗法中用的刀相结合，把两种器械的治疗作用有机地结合到一起。其中 一是针刺作用:调畅气血，疏通经络，从而达到通则不痛的治疗目的。另外是刀 的作用:①腰椎椎间孔内口针刀松解在进针刀过程中，刺入骶脊肌，可以缓解骶 脊肌紧张度，调节腰椎受力平衡。增强腰部血液供应；松解后纵韧带，可以减少 脊柱后关节韧带的张力，纠正后关节紊乱；针刀刺入侧隐窝的“安全三角”，实 施神经根触激术和根袖松解术， 利用神经受激时的躲避作用和针刀的剥离松解作 用减轻神经根粘连和卡压。起到镇痛的目的。②腰三横突上附着的韧带及肌肉进 行松解， 可以改善这些软组织的结疤、 粘连、 挛缩和缺血缺氧， 放松肌肉和韧带， 纠正不均衡用力，恢复椎体平衡，缓解椎间盘内压力③针刀对臀部松解，可起到 较为彻底的治疗臀部的结疤、粘连、肌紧张，纠正腰椎受力不平衡; ④针刀对下 肢的松解点则解除下位神经卡压，减少治疗后的残余症状。 五、存在的问题和解决方法 时间较仓促，观察时间相对较短，应该适当延长观测时间，以更好观察远期 疗效。治疗组和对照组病例较少，今后要加大样本数量进行研究。进一步加大对 临床路径的探索和完善，紧跟学科前沿，从电生理的角度研究针刀和针刺对腰椎 间盘突出症作用机理，进一步研究各松解点的治疗机理。13 结语本研究采取随机对照方法， 用小针刀疗法与传统针刺治疗相比较治疗腰椎间 盘突出症的临床疗效，经临床观察，小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症在腰椎功能 改善、疼痛程度改善、临床综合疗效方面与传统针刺相比较，无显著差异 (P&0.05)。结果提示小针刀疗法作为一种新兴的治疗方法，在治疗腰椎间盘突出 症方面是行之有效的，此临床路径值得大力推广。参考文献[1]姚新苗，腰椎间盘突出症中医治疗.上海:上海科学技术出版社.2002,95. [2]潘长青,腰椎间盘突出症的针灸治疗概况,中医药导报,):9. [3]康联国，椎间盘源性下腰痛治疗研究进展，中医正骨 (2) [4]青少汀，葛宝丰.实用骨科学(第 2 版)[M].北京:人民军区出版社,] 王 和 鸣 ， 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 诊 断 与 治 疗 ， 中 国 中 医 骨 伤 科 杂 志 ):56. 附表一：腰椎功能评定表（JOA） 观察项目 评分 (前) (后) 3分 2分 1分 0分腰痛无偶有轻痛频发静止痛或 频发或持续 偶发严重疼痛 性严重疼痛 频发轻度腿痛 或偶有严重腿 痛 频发或持续 严重腿痛腿痛或麻无偶有轻度腿 痛步行能力 直腿抬高 感觉障碍 运动障碍 卧位转身受 限正常 / / / /&500m 有痛、&500m 有痛、 麻、 &100m 有痛、 麻、肌弱 正常 无 肌力Ⅴ级 无 肌弱 30~70? 轻度 肌力Ⅳ级 轻 麻、肌弱 &30? 明显 0~Ⅲ级 重14 站立受限 洗漱受限 前倾站立受 限 坐 1 小时受 限 举物持物受 限 膀胱功能 附表二：目测类比定级法(VAS)/ / /无 无 无轻 轻 轻重 重 重/无轻重/无 严重失控 （-6）轻重/轻度失控（-3）正常无痛（0） ，剧痛（10）综一、祖国医学对腰突症的认识 1 病名及症状表现述腰椎间盘突出症的病名在中医古籍中没有明确记载，但其症状表现散见于 “痹症”、“腰痛”、“腰脚(腿)痛”、“腿股风”、“偏痹”等条目下，现代 医学以腰椎间盘突出症命名。《黄帝内经》就有关于“硬脊痛”、“腰椎痛”、 “腰股痛”的记载。《素问?刺腰痛篇》:根据经络循行，详细论述了足三阴， 足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证表现，如“足太阳脉令人腰痛，引项 脊尻背如重状……。少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可 以顾，……。阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲……。足少阴令人腰 痛，痛引脊内廉，……。厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦……。解脉令人 腰痛如引带，常如折腰状，善恐……。同阴之脉，令人腰痛，痛如小锤居其中， 痛上怫怫然肿……。阳维之脉，令人腰痛，痛上怫然肿……。衡络之脉，令人腰 痛，不可以a仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之，……。会阴之 脉，令人腰痛，痛上漯漯汗出，汗干令人欲饮，饮已欲走，……。飞阳之脉，令 人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐……。昌阳之脉，令人腰痛，痛引膺……。散15 脉，令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲……。肉里之脉， 令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急……”等等。《灵枢?经脉》指出，足太阳膀 胱经的病候有“项、背、腰、尻、N、踹、脚皆痛，小指不用”，足少阳胆经病 变则“髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用”。《素问?刺痛论》 曰：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳嗽，咳则筋脉急”。《灵枢?经脉》也有 记载:“脊痛，腰似折，肿不可以曲，N如结，踹如裂，是为踝厥”。《医学心 悟》中记载:“腰腿拘急，牵引腿足”。这些描述与现代医学之腰椎间盘突出症 的临床表现基本相同。 2 对病因病机的认识 2.1 关于病因病机文献的记载 中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富。 早在《内经》就有了专门的论述，《内经》指出“腰为肾之府”，故腰痛一 证与肾关系最为密切，《素问.脉要精微论》有云:“腰者肾之府，转摇不能，肾 将惫矣”。肾主骨生髓，骨髓相贯，为肾精所化。先天失养以及劳损致使肾精亏 损，则骨髓筋脉失养，易发腰疾。 《素问?疹论》言:“宗筋主束骨而利机关者也”， 《素问?经脉别论》所谓: “肝，淫气于筋”。肝为血之藏，筋之宗。腰与肝的关系主要是肝藏血、血养筋。 只有肝藏血功能正常，血濡养筋脉，人的运动才能灵活自如。若肝血虚，筋脉不 得濡养，遂产生腰腿疼痛或下肢筋脉痉挛麻木。 《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》言: “肾著之病，其人身体重，腰 中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了 寒湿腰痛的发病、症状与治法。 《外科证治全书》中说:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”，气血运行不畅， 形成瘀血，停于腰部，疼痛由生。 巢元方在《诸病源候论?腰痛候》认为:“凡腰痛病有五:一曰少阴，少阴肾 也。七月万物阳气所伤，是以腰痛;二曰风痹，风寒著，是以痛;三曰肾虚，役用 伤肾，是以痛四日暨腰，坠堕伤腰，是以痛;五日寝卧湿地，是以痛。”说明腰 痛有多种病因， 除可受不同程度外力而引起， 并与肾虚、 外感风寒湿热也有关系。 并且首次提出了“卒腰痛”(急性腰痛)和“久腰痛”(慢性腰痛)说。16 《三因极一病证方论》中指出腰痛的致病因素也有内因、外因和不内外因， 认为“夫腰痛虽属肾虚，亦涉及三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐 怒，以致房劳坠堕、皆能伤之”。 《医宗必读》认为腰痛之症:“有寒湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气， 有癖积，皆标也。肾虚其本也。”上面这些论述概括了腰痛的病因主要与肾虚、 损伤、风寒湿邪有关。 朱丹溪认为“肾气一虚，凡中寒、受湿、伤冷、当热、血瘀、气滞、水积、 堕伤与失志、劳作、种种腰痛，迭见而层出矣”。 清代李中梓《证治汇补?腰痛》指出:“治惟补肾为先，而后随邪之所见者 以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养 血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。 《杂病源流犀烛? 腰脐病源流》 则明确指出: “腰痛， 精气虚而邪客病也…… 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。” 综述以上，古代诸医家对本病作了精确的概述，本病病位在腰脊，其本在 肾，发病关键是肝肾亏虚，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿滞邪为其诱因;经脉闭 阻，气血运行是疼痛出现的病机。 3 关于本病的病因 中医学认为:腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主 骨，生髓通于脑，这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。《素 问?脉要精微论》云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫止矣。”指出:诸般腰痛， 肾气虚惫为病本，这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理。大量资料表明，腰 椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的， 临床上有一部分患者否认或不能 回忆起有既往外伤史就是一个有力说明。素体禀赋虚弱，加之劳累过度，年老体 衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。 外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作的意外事故等，使腰部受到 过度的前屈、后伸或侧弯等造成的损伤。造成腰椎间盘突出症发生应有两个前提 条件:一是肾气本虚，腰椎己有了较为严重的病理性退变，在外伤的作用下，致 使腰椎内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而使腰椎间 盘突出或脱出而发为本病。 二是曾有腰部的损伤， 因失治、 误治、 瘀血留滞经络，17 气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，在 再次的外力损伤后造成而发为本病。 外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致腰部肌肉、筋 骨发生、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是因正气不足，内因是发生 外邪侵袭的基础。居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，致使风寒 湿邪乘虚侵袭人体,行于经络，留于腰椎关节，气血痹阻，不仅腰部经脉、肌肉 受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了腰椎的退变，另一方面进一步影响 了腰椎的稳定平衡而诱发本病。跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋 骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为本病。《景岳全书?腰痛》云:“跌仆伤而腰 痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”跌仆闪挫引起腰椎间盘突出症的重要原因。 中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引 发本病的主要原因，一是外伤;二是劳损;三是肾气不足，精气衰微，筋脉失养; 四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。 4 关于本病的病机 （1）肾亏体虚、筋骨失养 先天秉赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以 致肾精亏虚，无以濡养筋脉，椎间盘退化渐发为本病。 《素问?至真要大论》说: “阴痹者，腰脊头项痛，时眩…病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。 即是说肾气虚损，失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。 （2）跌仆闪挫、气血瘀滞 跌仆外伤或腰部用力不当或强力负重，损伤经脉气血，或因久病，气血运行 不畅，或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经络气血阻滞不通，均可使 瘀血留着腰部而发生疼痛。如《景岳全书?腰痛》云:“跌仆伤而腰痛者，此伤 在筋骨而血脉凝滞也。” 这明确指出:跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出症的重要原因。而瘀血作为病理产物 和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失于正常气血的濡养，加剧导致腰椎退变。 （3）感受湿热，郁阻经络 岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为 湿热人感此邪，阻遏经脉，引起腰痛。18 （4）寒湿内侵、阻遏经脉 久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。 寒邪凝滞收引， 湿邪粘聚不化， 致腰腿经脉受阻， 气血运行不畅， 因而发生腰痛。 此亦即《金匮要略?五脏风寒积聚病》所说:“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”， 指出本病外邪侵袭的基本病机。 国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[6]将腰椎间盘突出症辨证分 为四个证型，即血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证，其症状如下: 血瘀证:腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限， 痛处拒按，舌质暗紫，或有癖斑，脉弦紧或涩。 寒湿证:腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发 凉，舌质淡苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 湿热证:腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动减轻， 恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。 肝肾亏虚:腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色s白， 手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠无力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 综上所述，腰椎间盘突出症发病关键在肾精虚损、筋骨失养，跌仆闪挫、气 血瘀滞或感受寒湿之邪为其诱因，经脉困阻，气血运行不畅是其发生的病机。单 纯因严重跌闪挫导致的则与损伤筋骨、瘀血留滞有关，亦属病机之一。但在临床 上而言，发生本病的病机错综复杂，少有会单纯性，因而要辨证论治。结合以上 中医学对腰痛一证病因病机的认识和现代医学对腰椎间盘突出症的病因病理的 认识是基本一致的。 5 古代针灸治疗腰痛记载 《内经》中对针灸对腰痛的治疗，按疼痛部位的不同、兼证的不一，而取用 相关的经穴，如《素问?刺腰痛论篇》:“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻，背如 重状，刺其太阳正经出血，春无出血。少阳令有腰痛，如以针刺其皮中，循然不 可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血……”反映了分经论治，辨证循经取 穴的治疗特点.而在具体的操作上，强调刺血，意在调畅壅滞的经气，《素问。19 刺腰痛论》曰:“腰痛夹脊而痛……欲僵仆，刺足太阳郄中出血”。同时,在于辨 别病因与病变部位，针刺治疗则侧重以疏导经气为主，特别是疏导足太阳、督脉 的经气。如《灵枢?杂病》曰:“腰痛，痛上寒，取足太阳、阳明;痛上热，取足 厥阴;不可以俯也，取足少阳;中热而喘，取足少阴、N中血络。” 随着治疗经 验的积累，古代医家逐步总结出治疗腰痛常用的针灸处方，如《医学入门》卷一 附杂病穴法:“腰痛环跳委中神，若连背痛昆仑武。” 《神应经》手足腰腋部: “腰痛，肩井、环跳、阴市、三里、委中、承山、阳辅、昆仑、腰俞、肾俞。” 《针灸资生经》第五?腰痛:“阳陵泉、大肠俞，治腰痛。肾俞、气海俞、中环 俞，疗腰痛。腰俞、膀胱俞、长强、气冲、上s、下s、居s，主腰痛。”《古 今医统》卷七,针灸直指:“委中穴主腰疼痛。” 随着辨证的细分，又出现了辨证论治的分型处方: 肾虚腰痛: 《普济本事方》卷第二:“肾经虚，腰不能转侧，肾俞二穴，灸 以年为壮。针灸经云针入三分留七呼，灸三壮。”《扁鹊神应针灸玉龙经》盘石 金直刺秘传:“肾虚腰痛，肾俞灸、委中。” 《针灸大成》卷九?治症总要:“肾 虚腰痛，肾俞、委中、太溪、白环俞。《针灸大全》卷四?窦文真公八法流注: “肾虚腰痛，举动难艰，临泣……肾俞二穴、脊中一穴、委中二穴。虚损湿滞， 腰痛行动无力，临泣……脊中一穴、腰俞二穴、肾俞二穴、委中二穴。” 气血瘀滞腰痛: 《丹溪心法》卷四:“血滞于下，委中穴刺出血，妙。仍灸 肾俞、昆仑尤佳。” 《针灸便用》卷上:“气滞腰痛针人中、委中。”《针灸摘 英集》治病直诀:“治忽然气滞，腰痛不可以俯仰，刺足太阳络神关(志室)，次 针足厥阴经行间二穴。”《医学正传》卷四。腰痛:“宜行血顺气”一外用三棱 针于委中穴出血，以其血滞于下也。” 从以上的文献论述中可以看出，古人对于腰痛的针灸治疗从经络论治逐步 发展到辨证论治，治疗上以循经取穴与经验取穴相结合论治，治疗的手段也逐渐 多样。 二、现代医学对腰突症的认识 1 腰椎间盘的解剖结构 脊柱的功能单位是运动节，运动节由上下两个椎骨及其间的软组织构成。一 个运动节可以分成前后两部分。人体脊柱共有32块椎骨，因颈1-2间和骸尾椎间20 无椎间盘组织，故椎间盘仅有23个，椎间盘位于两椎体之间，又称为椎间关节， 通过薄层的透明软骨与椎体相连， 椎间盘由纤维环、 软骨终板和髓核三部分构成。 纤维环：此环包围着髓核，再加上两椎体的软骨板，使髓核位于一个密闭 的舱内，可以承受身体的很大压力，并起缓冲作用，减少外力对椎体的损伤。纤 维环分外、中、内三层，外、中层由胶原纤维带组成，内层纤维环组织是纤维软 骨带，它的纤维是多层的，更增加了它的坚强性，各层的走行方向不同，形成交 叉状，各层之间以30-60°交角互相交叉重叠，外层纤维比较垂直，越近中心纤 维越为倾斜。起止点分别紧附在两个椎体的上下缘，既增加椎体间的稳定性，又 保护了髓核。作用有三，一是维护髓核；二是活动节段的重要支持作用；三是限 制活动与调节活动。纤维环的后方是薄而弱的，仅为前外侧的1/2，但最薄处也 有12层纤维。后纵韧带也不如前纵韧带坚强，所以后纵韧带两侧是椎间盘最易突 出之处。 软骨终板:由透明软骨构成，覆盖于椎体上下面髓环中间的骨面，平均厚度 约为 lmm，与推体横行骨小梁牢固结合，周边有椎体环状髓软骨骨化形成的骨环 包围。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路成人的软骨板为无 血管无神经的组织，故其损伤后既不产生疼痛症状，亦不能自行修复。如软骨板 有破裂或缺损， 髓核可突入椎体， 在 X 线片上显示椎体有压迹， 称 schmorl 结节。 软骨终板的作用:软骨终板可以承受压力，防止椎骨遭受超负荷压力保护椎体， 防止椎体因压力而发生吸收现象软骨终板还可视作半透膜， 在渗透压下水分可以 扩散至无血管的椎间盘。 髓核：髓核位于椎间盘的核心，椭圆形，可以随着椎体位置的变化而前后 移动。一般位置在后1/3处，占全部椎间盘体积的40%，是一种胶状的半流体，富 有弹性，不易被压缩，其水份含量随着年龄的不同而不同，初生时水份占88%， 14岁时占80%，70岁时只有70%。其本身已无血管，而是来自身体本身重量给于椎 体间的压力的不断改变， 这种不均匀的压力可以使营养及水份进入或由渗透压对 水份进行调节。髓核的作用有二：一给予椎体间以一定的活动，二为承受一定的 压力，髓核内压力以平卧位时最低，负重弯腰时最高。 2相关的解剖生理 2.1相关的解剖结构21 前纵韧带与后纵韧带：前纵韧带较坚强，包绕于各椎体之前及两侧，稳定脊 椎并防止椎间盘的向前及外侧突出。中央部较厚，向两侧延伸部宽而薄，故椎间 盘易向后外方突出。后纵韧带自第一腰椎下行到骶椎的部分变得又窄又弱，几乎 变成细条索状，与纤维环相连附，这也是椎间盘易向后突出的原因。 棘突间韧带及棘突上韧带：棘上韧带止于腰5棘突，在腰5骶1间没有棘上韧 带，有左右腰背筋膜在此交叉以加强。第5腰椎与髂骨嵴间有髂腰韧带相连、骶 骨与髂骨嵴间有骶髂韧带相连。这两个韧带加强了第5腰椎与骶骨的稳定性，所 以椎间盘突出的发生率也少于腰4-5间的突出。 椎间隙：腰椎间隙的高度为椎体的1/3；椎间盘的高度维持椎间孔的容积， 保证了脊神经根出椎管的通路。 小关节突：小关节突位置变动时，对椎间盘的影响较大。小关节在颈椎胸椎 部，其倾斜度不同于腰椎，颈部倾斜度为45°，胸部为60°，腰部为90°。如完 全切除下小关节突，而与下面一个上小关节没有一点接触时，很可能经常发生急 性或慢性腰痛。 神经：椎管内神经敏感的部位，除神经根外，尚有硬膜囊、后纵韧带及其紧 贴的纤维环、 小关节突处等， 神经来自神经根后支的一支， 称为窦椎神经 （Nerve of Luschka），一根窦椎神经可以供应邻近2-3个椎体节段。 神经根的走向：上腰神经根从硬膜穿出到进入神经管内口的距离为9cm，骶 神经根为16cm，所以腰3-4椎间盘突出，可压迫腰4神经根；腰4-5椎间盘突出压 的是腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出压的是骶1神经根。 椎体血管：静脉自盆腔走向椎体的通道较多，故盆腔内泌尿生殖系的感染， 有可能导致椎体及椎间盘的感染，特别是椎间盘手术后，更有可能发生。 梨状肌及梨状肌下孔：梨状肌起于骶骨，止于股骨大粗隆，作用是外旋大 腿。梨状肌下孔为肌肉、骨质及韧带组成的通道，全长约3.5cm，其上口通盆腔， 下口通臀部， 为坐骨神经所在地， 所以梨状肌发生病理变化时， 可有坐骨神经痛， 即所谓梨状肌综合症。 2.2相关解剖结构距离测量 硬膜囊横径L4-L5 为 1.41±0.34cm，L5-S1 为1.16±0.28cm ，小关节内侧 间距为1.77±0.39cm，L5-S1为2.4±0.45 cm，神经根内侧间距L4-L5为1.25±22 0.24 cm ，L5-S1为1.19±0.19 cm ，神经根外侧间距L4-L5为2.33±0.38 cm， L5-S1 2.34±0.22 cm。 神经根直径L4-L5为 0.54 cm ，L5-S1为0.575 cm，硬膜囊边缘距神经根内缘距离L4-L5为 0.08 cm， L5-S1为―0.015 cm，小关节内 缘与硬膜囊间距L4-L5为 0.18 cm ，L5-S1为 0.62 cm，神经根的体表投影L4~L5 为 0.625-1.15 cm， L5-S1为 0.595-1.17 cm。 3病因 3.1退变 一般认为，腰椎间盘退行性变是导致腰椎间盘突出症的根本原因。腰椎发育 通常分成3个时期:20岁之前称为生长发育期，20-30岁称为成熟期，30岁后则称 为退变期。进入退变期后，髓核、纤维环及软骨终板呈现不同程度的退变[7]在 组织学方面可见软骨终板的柱状排列生长层消失，关节层逐渐钙化。Bemichl[8] 等研究表明，发现40岁以下的纤维环形层主要由单向胶原纤维构成呈翼状排列， 有强烈的嗜钵性。中年至80岁，层状纤维环呈进行性退变。随着年龄增长，尤其 在30-40岁后，髓核中蛋白多糖含量降低，胶原纤维增加，髓核含水量降低，弹 性及膨胀能力减弱。由此可见退变是发生腰椎间盘突出症的重要原因之一。 3.2外伤 外伤是重要因素，特别是儿童和少年的LDH，当脊柱轻度负荷和快速旋转时， 可引起纤维环水平破裂，而压应力可使软骨板破裂。损伤包括积累性损伤和急性 损伤，都是造成椎间盘破裂突出的因素。损伤是促成椎间盘退变的因素之一，也 是造成椎间盘突出的诱因。是反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘的损伤。急性 损伤很少直接引起椎间盘突出， 但可使椎间盘软骨终板破裂， 使髓核突入椎体内。 3.3年龄、身高、性别因素 腰椎间盘突出症的发病率在30-50岁最高。HelioVaaral[9]指出超过正常男、 女的正常平均高度， 特别是男性超过1.8米女性超过1.7米及较大的腰椎指数和肥 胖时，腰椎间盘突出症的发病率高。此外性别也是影响因素之一，在腰椎间盘突 出症患者中，男性较女性高约为4-6:1,Spangfort[10]对腰椎间盘突出症2504次 手术统计分析，其平均年龄为40.8岁，手术年龄在38-44岁，说明年龄是一个重 要因素。身高，体重也是重要的影响因素。 3.4职业23 腰椎间盘突出症有明显的职业特性，许多学者都对此进行了研究。 HelioVaara[11]们调查后指出腰椎间盘突出症在不同职业发病率不同， 以白领最 低，而重体力劳动者发病率较高。Frymoye观察表明，反复举重物&20kg的人中， 44.4%出现腰痛，47.7%出现中度腿痛。可以看出重体力劳动者是间盘突出症的高 危人群。此外从事长时间坐位、蹲位工作的人，腰椎间盘后部纤维环长期处于慢 性挤压状态，腰椎间盘易于发生退变，加之腰锥间盘后部纤维环较薄弱，所以腰 椎间盘突出症的发病率较高。驾驶员驾车时椎间盘内压力为0.5kpa/cm2，踩离合 器时压力增至1kpa/cm2，长期处于坐位和颠簸状态，或突然的较大应力，使椎间 盘在退变的基础上诱发LDH。 3.5妊娠 妊娠也为腰椎间盘突出症的诱因之一[12]。妊娠期盆腔、下腰部组织充血明 显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，妊娠期后纵韧带松 弛，腹压增高。因此增加了椎间盘损伤的机会。 3.6遗传因素 LDH有家族性报告，印第安人、爱斯基摩人、黑人的发病率明显低。小于20 岁的青少年患者中约有阳性家族史。腰骶先天性异常，腰椎骶化、骶椎腰化或关 节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素。 3.7吸烟 吸烟影响腰椎间盘血液供应，影响盘内营养供应，代谢产物不能排除盘外， 引起椎间盘蜕变。 3.8心理因素 对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张，有恐惧心理的人群，发生腰椎间盘突 出症的几率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格的人总使自己努力完 成更重多的工作，所以椎间盘承受的压应力和剪切应力大，发生椎间盘突出的几 率高，而多表现在年轻人群中。 3.9医源性损伤 诊断性治疗、腰穿和腰麻误伤椎间盘，也可增加其突出的危险性。 3.10体育运动 很多体育活动虽能强身健体，但也可增加腰椎间盘突出的可能性，如跳高、24 跳远，高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等，这些活动都能使椎间盘在 瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。 3.11其他因素 寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇和某些不良站及坐姿，也是腰椎间盘 突出症的危险因素。 4腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制 目前比较公认的有三种即:机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫 学说。 4.1机械压迫学说 自从1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr[13]首次做腰椎间盘突出 症手术以来，很多学者[14][15]认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛 的主要原因。由于脊神经有丰富的神经外膜，包绕在神经束外，神经外膜由弹性 胶原结构和脂肪组织构成， 因而具有弹性缓冲作用， 使神经不易受到机械性损害。 但神经根的神经外膜极不发达，只有薄弱的神经内膜和束膜，所以无弹性缓冲作 用，对压力、张力的适应性很差，容易招致机械损伤。压迫应力对神经可产生直 接的机械效应和通过损害神经血液供应而产生间接效应[16]， 压迫引起神经根内 毛细血管的血流减少并影响神经根的营养。 4.2化学性神经根炎学说 当腰椎间盘突出发生时，神经根机械受压对引起疼痛虽起重要作用，但并不能完 全解释椎间盘源性疼痛和体征。Boumphery[17]等人认为脊神经根压迫能引起伤 害但不一定引起疼痛，从而把对炎症反应的研究提高到一个新的高度。Marshall 等[18][19]认为，其发生机理主要是椎间盘变性，纤维环薄弱破裂后，液状的髓 核从破口溢出，沿椎间盘和神经根之间的通道扩散。髓核液中的糖蛋白和p蛋白 质对神经根有强烈的化学刺激性， 同时造成大量H物质(组织胺)的释放;神经根又 无神经束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎。Murphy和Rothman[20][21]等 提出，正常神经受压时并无疼痛发生，只有炎症神经受压时才引起疼痛。又指出 炎症时，多种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高，组织胺大量释放。在 神经外膜和内膜处，以及神经束膜处有大量载有组织胺的肥大细胞出现，易致神 经根和窦椎神经中渗出大量炎性白蛋白。此改变增加了神经内压力，引起局部缺25 血和电解质紊乱，因而刺激神经根和窦椎神经，引起此神经支配区的疼痛。造成 神经根炎的原因， Saal[22]认为腰椎间盘突出后，直接或间接压迫神经根，使 静脉瘀血、肿胀、压力增加，导致神经根供血障碍，营养输送及代谢物排泄途径 受阻， 神经根内部产生张力性水肿， 从而使神经根发生实质性损伤。 Mccarron[23] 等人通过动物实验发现， 神经根性疼痛是由纤维环破裂处漏出的髓核物质刺激硬 膜囊和神经根袖所引起的，这些漏出物中所含的内源性炎症介质，不但可以引起 炎症，而且可以致痛。另外，活动时髓核与神经根之间的摩擦将加重神经根的水 肿，使压迫程度增加，如此形成恶性循环，引起严重的腰腿痛的症状。目前这一 机理己被广泛接受。 4.3自身免疫学说 椎间盘突出症自身免疫学说最早由Nayl[24]等人基于椎间盘特殊的解剖结 构而提出。其机理可能为:椎间盘成熟后血管退化而无血供，被纤维环包裹与血 液隔绝因而具备自身抗原的基础。当退变或外伤使椎间盘髓核突出或脱出后，蛋 白多糖及一蛋白释放，抗原成分暴露，与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和 体液免疫。 自身免疫作用于椎间盘软骨细胞释放溶酶体酶从而引起或加重椎间盘 退变。 人们己经从腰椎间盘突出症患者和动物模型的血浆中分离出抗髓核组织的 抗体，腰椎间盘突出症患者突出组织中存在抗原抗体复合物，证明存在自身免疫 反应[25]。 5分型 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关 系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多与研究者的研究目的有关，掌握腰 椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别是在非手术治疗中，正 确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤, 其中病理分型对于判断预后 和选择治疗方法有重要指导意义。 5.1 CT分型 根据突出物与椎管的位置(横断面)分为中央型、后外侧型、椎间孔内型或称 外侧型和椎间孔外型或称极外侧型。前两型多见，占85%左右，后两型少见，且 多发于腰3-4和腰4-5水平。中央型又分为Ⅲ度，中央Ⅰ度:突出居中但以一侧为 主， 伸展已过中线2mm。 中央Ⅱ度突出:突出居中也以一侧为主， 伸展已过中线4mm:26 中央Ⅲ度突出:突出居中，伸延到两侧。 5.2病理分型 病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、 脱出后纵韧带后型和游离型。 退变型：纤维环轻度向四周扩大，椎间盘后部的凹陷消失; 膨出型:髓核内压增高，内层纤维环破裂中层和外层纤维环膨隆，在CT图像 上出现典型的“满月形”; 突出型:纤维环的内侧和中层破裂，外层也有部分破裂，髓核从破裂口突出， 顶起外层纤维环和后纵韧带，形成凸起形结节; 脱出后纵韧带下型:全层纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，顶起后纵韧带， 形成凸起形结节，CT图像上的块影比突出型要大。 脱出后纵韧带后型:纤维环全层破裂，髓核从纤维环破裂口脱出，穿破后纵 韧带至硬膜外腔; 游离型:大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，在硬膜外腔患椎间隙以 下游离和脱垂。前三型为未破裂型，占77%，保守治疗多数可取得较满意的疗效， 后三型为破裂型，约占23%，常需要手术治疗。 6临床表现 6.1症状 6.1.1腰痛 腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。原因：急性外伤 引起，慢性劳损、退变，纤维环破裂而致后突，压迫硬脊膜及后纵韧带，成为最 多见的椎间盘突出性腰痛。 髓核突出时释放的化学物质刺激窦椎神经也是引起腰 痛的原因之一。 6.1.2下肢放射痛 腰椎间盘发生突出，压迫坐骨神经或股神经的某一支神经根所致。放射痛多 起于臀部，逐渐下行放射。 腰5骶1间突出：放射经大腿后，经N窝到小腿后、跖部及小趾。 腰4-5间突出：放射经大腿外后侧，经N窝到小腿外方至足背及中趾。 腰3-4间突出：放射经大腿前方，下行小腿内前方，到足背内前方。27 中央型椎间盘突出：可有两侧坐骨神经痛。 神经痛有麻痛、刺痛、胀痛等，一般以麻痛最多。疼痛可因咳嗽，打喷嚏而 加重，步行过久或站立也可加重。神经痛可以逐渐发生，也可以突然发生。神经 痛出现后，腰痛可减轻。一侧腿痛可以转换到对侧，因椎间盘一侧的突出，可以 移向另一侧的薄弱环节，引起对侧坐骨神经痛。腰痛与腿痛可以是持续的，也可 以是间歇的，但临床上只要出现过腰痛并放射到腿部，即使症状在某一个时候消 失，也不能排除椎间盘突出复发的可能性。 6.1.3间歇性跛行 行走时随距离增加引起腰痛与不适，同时感患肢疼痛麻木加重，取蹲位或坐 位短暂休息后症状减轻，再行走症状又复出现。出现症状的行走距离从10余米至 数百米不等。原因是在髓核突出的情况下，可继发腰椎管狭窄，容积减少，对马 尾神经及脊神经根产生挤压，产生本症状。该类病人体位由曲屈变为伸直时，狭 窄处硬膜囊内压力逐渐升高，硬脊膜内外压力间歇性升高，造成神经根间歇性压 迫，导致神经源性间歇性跛行。另一种是血源性间歇性跛行，其原因为神经受压 静脉回流受阻，动脉供血不足所引起的。 6.1.4感觉障碍 一般认为麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。与受累神经 分布区一致，神经根持续受压，麻木和肌萎缩可同时出现。也有学者认为，下肢 麻木或感觉减退是神经根受压引起，而疼痛是神经根炎症刺激所致。有少数病人 自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿，这与腰部交感神经受刺激有关。 6.1.5腰部活动受限 原因如下：保护作用；疼痛的刺激，迫使患者不屈腰；脊柱前凸度的减少； 腰部活动可以增加神经与突出物的磨擦，增加疼痛。 6.1.6马尾压迫综合征 主要见于中央型巨大突出者，可出现左右侧交替性坐骨神经痛，会阴区麻 木，当劳累或牵引、手法“复位”后，可出现腰髂部剧烈疼痛，双侧大腿后侧疼 痛，会阴区麻木，排便排尿无力或不能控制，甚至疼痛消失，双下肢不全瘫，括 约肌功能障碍，女性因尿潴留而见假性尿失禁，男性阳痿等症。， 6.1.7肌肉瘫痪28 神经根严重受压时可产生，L4-5：胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长 肌，足下垂；L5-S1：小腿三头肌，肌力下降。 6.1.8患肢发凉：因疼痛反射性引起交感性血管收缩。 6.2体征： 6.2.1腰部脊柱外形：（1）腰椎前屈，腰椎前突减少或消失、后凸。（2）侧凸 畸形：L4-5突出时明显，L5-S1突出时常不明显。脊椎向病侧侧凸（即上身倾向 健侧）约占该病的80%，只有不到20%的凸向健侧，椎间盘大部分（很少全部）突 向受压神经根的外侧 （肩部） ， 就形成病侧侧凸。 使突出部位的两椎体间隙开大， 突出的椎间盘回纳少许，从而减少对神经根的压迫。脊柱向健侧侧凸，突出位于 神经根之内侧（腋部），脊柱保护性侧凸向健侧，使神经根放松，减少被压。脊 椎侧凸方向也可变换。（3）前凸畸形：多见于中央型突出，为减少中央突出物 的压迫，脊柱的保护姿势是向前凸，以达到髓核的前移。（4）后凸增加：由于 突出物上移，而将神经根卡在后方的椎板下缘，或是上面椎体的椎板下缘偏低， 将神经根压在突出的椎间盘上。 6.2.2步态：症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显 区。症状较重者因腰腿痛而行走时姿态拘谨。行走时喜欢取身体前倾而臀凸向一 侧的姿态下跛行。 6.2.3腰部活动受限制：前屈受限、侧方活动受限。 6.2.4压痛及放射痛：腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突中线偏外2 一3cm处。 此处按压时，可产生压痛并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放，放射的远近 程度不一，这因为在做深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，使原来敏感性己增 高的神经根产生感应痛。此体征对诊断和定位均有意义。L4-5突出者深压痛比 L5-S1突出者明显。 6.2.5椎间盘所在位置的压痛点： （1） 突出物多正对后方的椎板间隙， 此处按压， 可以使神经根紧压在突出物， 造成剧痛， 并顺着神经走行方向到达所分布的部位， 即典型的放射痛。压痛点离中线偏外约2-3cm。（2）棘突间压痛。（3）棘突上 压痛。（4）胸腹部垫枕试验（宣氏）：在检查深压痛点的基础上，先后在胸、 腹部垫枕，再检查压痛及放射痛的程度，胸部垫枕脊柱过伸，压痛加重者提示椎29 管内病变，反之，腹部垫枕脊柱前屈压痛加重者，提示椎管外病变。（5）神经 分支或神经主干上的压痛点。 6.2.6坐骨神经拉紧试验 （1）直腿抬高试验：一种是患者仰平卧，检查医生用手握住踝部，然后将下肢 抬起，另一种是（laseque征）先将髋膝都屈在90°位，然后将小腿上拉使膝关 节伸直，坐骨神经将被拉紧。在椎管的部位，向前移动1cm，此处前方有突出物 时神经根亦紧压在前方的突出物上，造成坐骨神经痛，即为试验呈阳性。小于30 °为强阳性，30-60°为中阳性，60-90°为弱阳性。 （2）直腿抬高伸踝试验（加 强试验）：作直腿抬高时，开始发生坐骨神经痛后，再将踝部作背伸动作，疼痛 加重为阳性。（3）坐位伸膝试验阳性（4）健肢直腿抬高试验阳性（5）屈颈试 验阳性 6.2.7硬膜内压增高试验 （1）平卧挺腹试验（2）颈静脉逐渐加压试验：最好不作此检查 6.2.8股神经拉紧试验：阳性率较低 6.2.9神经功能障碍： （1）感觉神经障碍：神经受压可有不同的表现，如麻木、疼痛、过敏及感觉减 退等。不同神经根受压时，皮区的改变如下：①腰3-4单侧椎间盘突出：皮区感 觉的改变在大腿前侧及小腿的内前侧。②腰4-5单侧椎间盘突出：小腿外侧，足 部及拇趾背侧。③腰5骶1单侧椎间盘突出：小腿后方、跖部、五个趾的跖侧，五 趾中以小趾最明显。④中央型：受压神经是多根的。⑤单侧双突出或三突出：皮 区改变是2或3支腰神经支配区的神经感觉改变。 （2）运动神经功能障碍：运动力量的减弱是较可靠的体征。①腰3-4单侧椎间盘 突出，股四头肌肌力减弱；②腰4-5椎间盘突出，踝、五个趾的背伸力减弱（特 别是拇趾的背伸力减弱）；③腰5骶1单侧椎间盘突出，踝、跖屈力量及五个趾的 跖屈力都减弱，但临床一般不明显；④中央型，多处减弱，而且为两侧。 （3） 反射功能障碍： 可以亢进， 也可以是减弱或消失。 ①腰3-4单侧椎间盘突出： 一侧膝反向减弱，而完全丧失的不多，这是因为股神经尚有腰2-3神经供应。② 腰4-5单侧椎间盘突出：膝跟反射均无改变。③腰5骶1椎间盘突出：跟腱反射减 弱或消失。值得强调的是，所有上述检查，都应作两侧肢体对比。30 7医学影像学检查： 7.1X线检查：显示腰椎间盘突出症的间接征象，不能进行定性诊断。正位片中， 可看到如下几方面的征象:①腰椎侧弯畸形;②间隙左右宽度不一致。 侧位片中常 可看到如下征象:①腰椎生理前凸的改变:腰椎生理曲度可消失， 严重者可出现与 正常前凸相反的后凸;②椎间隙的改变:初期椎间隙表现为前窄后宽， 中晚期表现 为椎间隙明显变窄;③突出部上下两个椎体前缘骨质增生;④椎间孔变小;⑤腰椎 相邻后缘的钙化增生。⑥腰骶角改变，多变小。 7.2特种造影检查：较早的技术，但诊断准确率较高，即使现代CT等检查方法的 出现，它的确诊率也不比CT差，目前仍是不能废除的一种检查方法。常用的有脊 髓造影、髓核造影、静脉造影、硬膜外造影、神经根造影等。 7.3成像检查 7.3.1CT检查：为非侵入性诊断方法，分辨率高，能了解各种组织结构及其相互 关系的变化。可识别膨出、脱出、中央型、侧方突出和突出物大小及神经根受压 程度，并可测量椎管，侧隐窝；与手术符合率在75-95%。 7.3.2磁共振（MRI）：氢核质子浓度作为医学成像的主要参数。核磁共振可提供 弛豫时间T1及T2与氢核质子浓度的多种成像参数。根据这些参数值，经电子计算 机处理后，进行图像重建，显示组织、器官和病变的影像，这就是磁共振成像 （MRI），它总的结构是磁体系统，磁共振波谱仪及图像重建系统等。既可以提 供椎骨、椎管、椎间盘、黄韧带、脊髓、马尾神经等的解剖图像，又能反映其功 能与生化状态，对LDH的诊断价值极高。 8诊断 综合临床病史、体征和影像检查，诊断不难。 （1）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神}
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我老妈检查出有腰椎间盘突出，我想知道该如何治疗啊？哪种方法适合中年人？
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用膏药是可以治好的。不过不是什么膏药都能治这个病，我以前得的时候，刚开始的时候，不知道，在药店里买了一大堆的膏药回来，结果一点效果都没有。后来是在淘宝上买的曾家膏药来治好的，这药效果跟药店里的普通膏药有很大的差别，刚敷上去几分钟，就感觉热乎乎的，很舒服的感觉。我只用了一个多月，就完全治好了腰椎间盘突出。
推拿 严重的话去医院做牵引吧 用药效果不大
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[医生]吴庆生-青岛市精神卫生中心
对于腰椎间盘突出手术费用的问题你一定要重视，你提到腰椎间盘突出手术费用为你解答如下。您好：除非神经功能丧失非常严重并呈进行性加重，大多数腰骶部椎间盘突出不用外科手术也能恢复。在家休息可使症状缓解。少数病例，则需卧床休息数天。应该尽量避免使脊柱受压并引起疼痛的活动，如抬重物，弯腰和用力等。对大多数患者而言，牵引并没有好处。坚实的有支撑作用的床垫有助于患者睡眠，许多人靠调整睡眠姿势即能解决睡眠问题，如侧卧睡眠时腰部及肩部垫枕；仰卧睡眠时膝下垫枕。阿司匹林和其他非类固醇抗炎药有助于缓解疼痛，严重的疼痛则需用阿片类镇痛药治疗。尽管效果不肯定，一些人仍相信肌肉松弛药对患者是有帮助的，但老年人应特别当心该药物的副作用。对椎间盘突出患者，身体锻炼可以减轻肌肉痉挛和疼痛，并使症状迅速恢复。正常情况下，颈椎和腰椎都是向前凸的，拱背动作可以展平甚至逆转这些弯曲，提供脊髓神经更多的空间并减轻椎间盘突出的压迫。身体锻炼对患者是有益的，包括紧贴墙或地板展平背部；平躺，交替或同时牵拉两膝于胸前；作仰卧起坐并深屈膝关节等。这些锻炼10个1组，一天大约进行2～3组。医生有必要在办公室里准备一本指导锻炼的小手册；理疗人员也可以示范这些动作，并依据个体需要制定特殊的计划。调整姿势使背部曲线处于有益的位置。例如，当一个人坐位时，可以调节椅子使身体倾向前方，或使用矮脚凳以保持膝屈曲和脊柱展平。如果神经症状加重，也可以考虑外科手术，例如：如果患者出现了无力、感觉丧失或严重的持续性疼痛。膀胱和排便功能丧失，通常需急诊手术摘除突出的椎间盘。此外，应用显微外科技术，通过一个小切口摘除椎间盘已逐渐普及。向椎间盘内注入化学药物以溶解突出椎间盘的方法无效且具有危险性。如果椎间盘突出位于颈椎，牵引和颈围支持是有效的。牵引用机械装置向上拉颈和下颌，以牵拉脊柱增加椎体间距离，以减轻神经所受的压力，可以在家中使用。为了确保
[医生回答] 指导意见：目前临床上治疗椎间盘突出的治疗有三类，一类是保守治疗，比如牵引、针灸、按摩、理疗、药物、激光针等，主要以缓解症状为主,第二类是外科手术，可以根治，但是手术风险高，创伤大，合并症多,也是患者难以接受的。第三类是微创介入治疗技术，可以达到手术治疗的目的，使突出物不再压迫神经根或硬膜囊,同时创伤极小，不存在任何并发症,这一类是目前治疗椎间盘突出最有效且最安全的方法.医生询问：
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宋文阁＊ 赵学军＊ 谢珺田＊ 傅志俭＊山东省立医院疼痛科（250021）【摘要】该文主要从症状、体征、影像学特点等方面介绍了腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断，强调指出症状、体征、影像三者在侧别、水平（节段）和程度三方面的一致性对确诊腰椎间盘突出症及选择治疗方法的重要意义。山东省立医院疼痛科赵学军【关键词】腰椎，椎间盘，突出；诊断【Abstract】Thisarticlemainlydescri
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1、可以肯定的说是可以治好的。由于椎间盘是有功能的，建议采用修补椎间盘的方法进行治疗。 2、不赞成外科手术。99%的腰椎间盘突出症的患者都不需要外科手术治疗。
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答：腰椎间盘突出矫正&地基&很关键 （科技部主管《大众科技报》日 作者：吴华） 腰椎间盘突出，是当代社会的常见病和多发病，而且日趋年轻化...
答：腰椎间盘突出目前治疗此类病的方法很多，主要分三大类：一是物理疗法，如传统的牵引、推拿、按摩、火罐、针灸以及通过红外线、微波等热、光、电、声的物理...
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膝盖骨刺治疗方法膝盖受凉疼痛怎么办中医治疗腰椎颈椎病用什么药提示：本页面有广告信息，请注意可能产生的风险。当前位置： >>
小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床观察
提要目的：观察小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果，并与传统针刺腧 穴治疗相比较。从而为治疗该病寻找一种新的治疗方法。探索出小针刀治疗该 病高效的临床路径,以求能推广实施。 方法： 本研究选择 2010 年 1 月至 2012 年 1 月在山东省千佛山医院康复医学 科就诊的腰椎间盘突出症患者 160 例。分为两组，其中治疗组(小针刀疗法治 者)80 例，对照组（传统针刺腧穴治疗者）80 例。两组经过治疗后,从腰椎功能 改善疗效（腰椎功能 JOA 评定表） 、疼痛改善程度（疼痛 VAS 评分） 、临床综 合疗效进行评价。 结果:两组治疗前后疼痛改善程度(疼痛 VAS 评分)比较， 有显著统计学意义 (p＜0.01)两组腰椎功能改善疗效比较，治疗组:临床治愈率为 41.25%，显效率为 28.75%，有效率为 17.50%，总有效率为 87.50%;对照组:临床治愈率为 36.25%， 显效率为 27.50%，有效率为 21.25%，总有效率为 85.00%。两组比较，差异无 统计学意义 (p ＞ 0.05) 。两组临床综合疗效进行比较，治疗组 : 临床治愈率为 28.75%，显效率为 57.50%，有效率为 10.00%，总有效率为 97.50%;对照组:临床 治愈率为 23.75%，显效率为 67.50%，有效率为 5.00%，总有效率为 96.25%。两 组比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。 结论: 小针刀疗法和传统针刺腧穴治疗腰椎间盘突出症， 在腰椎功能改善疗 效、治疗前后疼痛改善程度、临床综合疗效方面无明显差异。小针刀疗法作为 一种新的治疗方法在治疗腰椎间盘突出症方面值得探索和研究。 关键词: 小针刀疗法;腰椎间盘突出症;传统针刺腧穴1 Clinical observation of needle-Shaped Knife therapy on lumbar intervertebral disc ProtrusionSpecialty:Acupuneture and Moxibustion Author:Wang Xiao hui Tutor:Liu Fang mingAbstractPurpose: to observe the needle-Shaped Knife therapy for clinical effect of lumbar disc herniation and compared with traditional acupuncture therapy. Looking for a new therapeutic method for treatment of the disease. Explore a needle-Shaped Knife therapy for treating the disease and efficient clinical pathways in order to promote implementation Methods: From Jan.2010 to Jan.2012,a total of 160 cases lumbar intervertebral disc protrusion patients who got treated at Department of Rehabilitation Medicine in Qianfo Mountain hospital of Shandong Province were included . 160 casesrandomly divided into a treatment group 80 cases (treated with needle-Shaped Knife therapy)and a control group 80 cases (treated with traditional acupuncture points). After receiving a course of treatment.the clinical effect was evaluated according to therapeutic effect of improving of Lumbar function(lumbar function JOA assessment form)and pain improvement (Visual analog score VAS), and clinical therapeutic effect of comprehensive evaluation was evaluated too. Results: the data was obtained analysis and examination,the improvement of pain (pain VAS scores ) is compared before and after treatment. There were significant statistically (p&0.01) . Therapeutic effect comparison: lumbar functional comparison of the two groups, the treatment group, clinical curative rate was 41.25%, markedly effective rate was 28.75%, effective rate was 17.5%, total effective rate was 87.5%;the control group, clinical curative rate was 36.25%, markedly effective rate was 27.50%, effective rate was 17.50%, total effective rate was 85.00%;The comparison of the two groups showed that the difference was not statistically2 significant(p＞0.05). The comparison of clinical therapeutic effect of comprehensive evaluation, the treatment group, clinical curative rate was 28.75%, markedly effective rate was 57.50%, effective rate was 10.00%, total effective rate was 97.50%;the control group, clinical curative rate was 23.75%, markedly effective rate was 67.50%, effective rate was 5.00%, total effective rate was 96.25%. The comparison of the two groups showed that the difference was not statistically significant(p＞0.05). Conclusion: The comparison of needle-Shaped Knife therapy and traditional acupuncture on treatment of lumbar disc herniation showed that there were no significant differences. Needle-Shaped Knife as a new therapeutic method in the aspects to treat lumbar disc herniation which are worth exploring and researching.Key words: needle-Shaped K Lumbar interverte Traditional acupuncture3 目引录言................................................................................................................................1临床研究................................................................................................................................2 一、一般资料与方法............................................................................................................2 1 研究对象.............................................................................................................................2 2 诊断标准.............................................................................................................................3 3 纳入标准.............................................................................................................................3 4 排除标准.............................................................................................................................3 5 中止、剔除标准.................................................................................................................3 6 脱落标准.............................................................................................................................4 二、研究方法........................................................................................................................4 1 分组方法.............................................................................................................................4 2 治疗方法.............................................................................................................................4 三、疗效评定标准................................................................................................................7 1 腰椎功能改善程度评分.....................................................................................................7 2 疼痛程度评分.....................................................................................................................8 3 临床综合疗效评定.............................................................................................................8 4 检测和记录.........................................................................................................................8 四、数据统计........................................................................................................................8 1 一般资料研究结果.............................................................................................................9 2 两组的腰椎功能改善疗效比较.......................................................................................10 3 两组治疗前后疼痛改善程度积分的比较.......................................................................10 4 两组临床综合疗效比较................................................................................................................. 11 5 典型病例 ............................................................................................................................................ 11 讨 论..................................................................................................................................12一、选择 JOA 评分，VAS 评分和综合评分的理由 ........................................................12 二、对照组选择的意义......................................................................................................12 三、探索临床路径的意义..................................................................................................121 四、针刀松解点的双重属性..............................................................................................13 五、存在的问题和解决方法..............................................................................................13 结语......................................................................................................................................14 附表一：腰椎功能评定表（JOA） ..................................................................................14 附表二：目测类比定级法（VAS） ..............................................................................................15 综述......................................................................................................................................15 一、祖国医学对腰突症的认识..........................................................................................15 1 病名及症状表现...............................................................................................................15 2 对病因病机的认识...........................................................................................................16 3 关于本病的病因 ..............................................................................................................................17 4 关于本病的病机...............................................................................................................18 5 古代针灸治疗腰痛记载...................................................................................................19 二、现代医学对腰突症的认识..........................................................................................20 1 腰椎间盘的解剖结构.......................................................................................................21 2 相关的解剖生理...............................................................................................................21 3 病因...................................................................................................................................23 4 腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制...............................................................................25 5 分型...................................................................................................................................26 6 临床表现...........................................................................................................................27 7 医学影像学检查...............................................................................................................31 8 诊断...................................................................................................................................31 9 高位腰椎间盘突出的诊断...............................................................................................32 三、非手术治疗..................................................................................................................33 1 卧床...................................................................................................................................33 2 西医药物治疗...................................................................................................................33 3 中药治疗诸法...................................................................................................................33 4 中药熏蒸疗法...................................................................................................................35 5 腰椎牵引疗法...................................................................................................................35 6 针灸治疗诸法...................................................................................................................362 7 手法治疗...........................................................................................................................45 8 刺血拔罐法 .......................................................................................................................................48 9 针罐结合及其它疗法.......................................................................................................48 10 物理疗法.........................................................................................................................49 11 介入疗法 .........................................................................................................................50 四、手术治疗方案..............................................................................................................50 五、小针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展..................................................................51 1 针刀疗法特点...................................................................................................................52 2 针刀疗法的适应症...........................................................................................................53 3 针刀疗法的全身禁忌症...................................................................................................55 4 针刀疗法的局部禁忌症...................................................................................................56 5 针刀疗法机理...................................................................................................................57 6 针刀疗法的主要手术方法...............................................................................................59 7 注意事项（特别是安全性保障措施）...........................................................................61 8 可能的意外情况及处理方案...........................................................................................61 9 不良反应事件...................................................................................................................62 10 小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床治疗现状.............................................................62 参考文献 ...............................................................................................................................................643 引言腰椎间盘突出症( lambar disc herniation, LDH)实际上是纤维环的一部 分或全部破裂，髓核经破口突出。突出后多因刺激或压迫一侧或两侧的神经根 或脊髓的马尾，发生组织的充血、水肿或粘连，以及神经变性产生腰痛、坐骨 神经痛、股神经痛或马尾神经症状所表现的一种临床综合征。其中以坐骨神经 痛最为常见。 大部分患者以腰痛和向下肢放射痛为首发症状。疾病发作严重时，疼痛剧 烈，站立、行走、卧位等腰椎活动受限甚至不能活动。伴有下肢发凉、麻木、 间歇性跛行甚至肌肉萎缩及马尾综合征等。患者的生活质量下降，无法正常工 作、学习，多数患者不能负重，甚至日常生活也不能自理，影响家庭幸福，加 重社会负担。腰椎间盘突出症在国内外流行病学调查中，均占有较大比重，困 扰人们，影响严重。因此如何选用更有效的治疗方法，缓解病人的痛苦，减轻 社会负担，己成为当前国内外的研究热点。本病易发于青壮年。20 岁一 40 岁 之间，约占腰椎间盘突出症的 60%-80%，40 岁以上病人约占 20%-35%，临床上 以 L4/5 和 L5/S1 椎间盘突出为最多见，约占 90%以上[1]. 本病发病率，目前 尚无精确统计[2]国外学者常以椎源性下腰痛(DiscogenicLow Back Pain，LBP) 为调查对象，80%的人在一生中有过下腰痛的体验，在美国有 40%-70%的成人称 曾有过下腰痛史[3]。在下腰痛就诊病人中诊断为腰椎间盘突出症的要占 1/4， 并呈上升趋势[4]。.椎间盘造影术对椎间盘源性疼痛的诊断具有很高的特异性 和敏感性，是椎间盘源性腰痛诊断的金标准[5]. 目前对腰椎间盘突出症的治疗方法主要有手术和非手术治疗，手术治疗风 险大，而且费用较高，手术后也存在复发的可能因素，患者一般难以接受。此 外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术、髓核化学溶 解术、经皮激光椎间盘减压术、内窥镜下椎间盘切除术等也有一定的风险存在， 且治疗费用也相对较多。非手术疗法(保守治疗)多采用尽可能减轻病人损伤， 尽量降低患者痛苦的方法进行治疗。绝大多数患者可经保守治疗而全愈，此方 法对于患者而言安全、容易接受，治疗费用也较为低廉，贫困的患者容易接受。 本课题在于观察小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果及其安全性，1 并与传统针刺腧穴治疗相比较。从而为治疗该病寻找一种新的治疗方法。探索 出小针刀治疗该病高效的临床路径，以求能推广实施。 预期的研究成果：小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症在腰椎功能改善、疼痛 程度改善、临床综合疗效方面与传统针刺相比较，并无显著差异(P&0.05)。小针 刀疗法作为一种新的治疗方法在治疗腰椎间盘突出症方面值得探索、研究和推 广。临床研究本课题主要通过随机对照的研究方法，对小针刀治疗腰椎间盘突出症临床疗 效和安全性进行客观的疗效评价。现将研究结果报告如下。 一、一般资料与方法 1 研究对象 根据研究要求，设立腰椎间盘突出症患者例数为 160 例，均来源于山东省千 佛山医院康复医学科病房。 2 诊断标准 2.1 中医诊断标准【《中华人民共和国中医药行业标准――中医病证诊断疗效标 准》 （ZY／T001.1-94） 】 （1）有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 常发于青壮年。 （2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 （3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰 活动受限。 （4）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿 抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。 （5）X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应 边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 2.2 中医证候分类标准【《中华人民共和国中医药行业标准――中医病证诊断疗 效标准》 （ZY／T001.1-94） 】 （1）血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限， 痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2 （2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体 发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 （3）湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后 痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 （4）肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白， 手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 2.3 西医诊断标准【胡有谷主编，《腰椎间盘突出症》，人民卫生出版社，2005 年 9 月第 3 版】 （1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰 痛。 （2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经 障碍体征中的两种征象。 （3）神经根张力试验 （4）影像学检查发现 一致。 3 纳入标准 （1）诊断符合中医、西医诊断标准。 （2）年龄 12-80 岁，性别不限。 （3）愿意签署治疗知情同意书。 4排除标准 （1）病情严重，具有明显的手术指征者。 （2）伴有腰椎峡部裂者、腰椎手术史者、恶性肿瘤者。 （3）合并严重的心脑血管、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患 者。 （4）妊娠和哺乳期妇女。 （5）目前正在参加其他临床试验者。 5 中止、剔除标准 （1）纳入后未能严格按照研究方案之设计完成 1/2 治疗时间的病患;3无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 包括 X 线、CT、MRI 或特殊造影等异常征象与临床表现 （2）患者依从性差，于实验过程中更改或接受其它相关治疗者; （3）研究过程中出现严重并发症或罹患其它重症之病例;（4）试验过程中要求中止试验或自行退出者。6 脱落标准 （1）因各种原因未能按照规定完成治疗及观察者，如未能完成整个疗程的患者、 未按规定治疗、资料不全者或疗效观察记录不完整者。 （2）观察中失访者、自然脱落者。 （3）受试者依从性差、发生严重不良事件或不良反应、临床研究过程中出现严 重的其他并发疾病或病情恶化者，以及其他不宜继续接受治疗者。 （4）自行退出者。 研究过程中需对以上各种情况详细记录，并仔细分析其原因，进行评价。 二、研究方法 1 分组方法 使用 Doll’s 临床病例随机表将 160 例患者按 1∶1 的比例分为治疗组和对 照组，每组各 80 例病人。其中小针刀治疗为治疗组，传统针刺腧穴为对照组。 2 治疗方法 2.1 治疗组 （1） 腰椎椎间孔内口针刀松解点(此处松解， 适用于 L4L5,L5S1 腰椎间盘突出症， 所有入选病例均取此点治疗，单侧患病取单侧，双侧患病去双侧)。 定点：针对侧隐窝狭窄而定，腰椎侧隐窝（lateral recess）是神经根管 内口，又称侧椎管。 腰椎侧隐窝取法：腰椎棘突下缘，脊后正中线旁开 0.5 寸，约 1cm,这与华 佗夹脊位置相合。 骨度分寸定位取法:以肩胛冈内缘至 T3 棘突中点为 3 寸。 操作：①术前准备： （包括术前安慰病人，嘱正常饮食，术前排空大小便） 。 ②体位:俯卧位,腹部垫枕。 ③定点标记、碘伏溶液行常规消毒、铺巾,医者戴一次性帽子、口罩 及无菌手套。 ④注射麻药,麻药用 2%利多卡因,先打皮丘,再刺入皮下行逐层浸润4 麻醉。 ⑤严格按针刀疗法的四部进针法，刀口线与神经、大血管、肌肉纤维 走向相平行，进行针刀松解。临床采用汉章牌 3 号针刀，垂直皮肤穿刺，快速透 皮，刀刃缓慢沿小关节内缘进针刀，在进针刀过程中，刺入骶脊肌，可以缓解骶 脊肌紧张度，调节腰椎受力平衡。增强腰部血液供应；松解后纵韧带，可以减少 脊柱后关节韧带的张力，纠正后关节紊乱；针刀刺入侧隐窝的“安全三角”，实 施神经根触激术和根袖松解术， 利用神经受激时的躲避作用和针刀的剥离松解作 用减轻神经根粘连和卡压。起到镇痛的目的。 关键技术环节： ①穿透黄韧带到达侧隐窝安全三角。 ②进针过程中起到了针刺夹脊穴的作用。 ③实现神经根触激和根袖的针刀松解。 ④在此位置针刀进针深度可深可浅，深可直接刺入椎间盘，浅可在骶脊肌、 后纵韧带、黄韧带、侧隐窝等不同位置留针，留续针感。 腰部侧隐窝针刀松解的解剖学依据: ①腰椎椎体从腰1到腰5往下逐渐增大，相应椎管也逐渐增大。 ②后纵韧带自上而下逐渐变窄，这也是下腰段中央型椎间盘突出较常见的病 因之一。 ③腰椎关节突呈矢状位，关节突距离自上而下渐增大呈菱形状，L4-5、L5-S1 处距离最大， 这给针刀在小关节内侧缘最大距离处进椎管松解侧隐窝和进椎间盘 提供了可能。 ④脊髓硬膜囊自上而下逐渐变细，在腰4、腰5、骶1处和椎管内外侧壁形成间 隙，同时从腰1到腰5，椎管逐渐增大。这给针刀在不形成对硬膜囊损伤的情况下 刺入侧隐窝提供治疗可能。 ⑤神经根在穿出椎间孔时位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪结缔 组织即根袖填充。 ⑥腰动脉、腰神经根位于椎间孔的上半部，椎间盘在椎间孔的任何位置突出， 都不能直接压迫穿行于椎间孔的神经根。腰椎间盘向后外侧间隙突出，在椎间孔 内神经根虽然没有受到直接的压迫，但受到了间接的压迫。椎间孔有血管（腰动5 脉、脊支）及纤维脂肪组织充填。腰动脉自腹主动脉发出，沿椎体下缘腰动脉切 迹在椎间孔上二分之一部进入椎管，滋养椎间盘等组织。 （2）L3 横突点 定点：L2L3 棘突间旁三寸,相当于志室。 （3）臀中肌体表投影点 定点：平第四骶后孔，骶正中嵴旁开三寸。相当于秩边。 （4）梨状肌点 定点:尾骨端和股骨大转子中外 1/3 交界处。相当于环跳。 （5）坐骨结节点 定点： 体表定在在大腿后面,约臀下横纹的中点。 深层在坐骨结节处.相当于承扶。 （6）髂胫束点 定点：大腿外侧中线上，中下 1/3 交界处。相当于风市。 （7）坐骨神经干 定点：N横纹偏外上 4cm 处，坐骨神经分支部。相当于浮郄。 （8）腓深神经点 定点：外踝与腓骨小连线的连线上 1/3 处，相当于胆囊。 （9）腓浅神经点 定点：外踝与腓骨小连线的连线下 1/3 处，相当于光明。 操作： ①术前准备： （包括术前安慰病 人，嘱正常饮食，术前排空大小便） 。 ② 体位:俯卧位,腹部垫枕。 ③定点标记、碘伏溶液行常规消毒、铺巾,医者戴一次性帽子、口罩及无菌手 套。 ④麻醉:消毒后用 7 号针头在穿刺点作局部浸润麻醉。 ⑤严格按针刀疗法的四部进针法， 刀口线与大血管、 神经、 肌肉纤维走向平行， 进针刀。汉章牌 3 号针刀，垂直皮肤穿刺，快速透皮，刀刃缓慢进刀，达变性的 筋节，筋束，于硬结行切割治疗或有神经的串麻感时，再切割 2-3 刀出针刀。 术后处理: ①硬板床平卧 6 小时，限制活动 3 天。6 ②一周后嘱病人加强腰背或臀围部肌肉锻炼，以身体微汗为标准。病人可下床 活动，以站卧为主，尽量减轻椎间盘的压应力。 ③七天左右出院，出院半月后复查。 2.2 对照组 取穴： （1）足太阳经型: L4L5，L5S1 华佗夹脊（双） 、大肠俞(双)、肾俞 （双） 、秩边(患侧)、殷门、委中、承山、悬钟、昆仑、阿是穴。 （参照新世纪全 国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》制定） 。 （2）足少阳经型: L4L5，L5S1 华佗夹脊（双） 、大肠俞(双)、肾俞 （双） 、秩边(患侧)、环跳、承扶、风市、阳陵泉、悬钟、阿是穴。 针具选择：统一使用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”针灸针， 规格 0.30×40mm(1.5 寸)，0.30×80mm(3.0 寸)。 疗程：每日 1 次，每周治疗 6 天，休息 1 天，治疗 12 次为 1 个疗程，共 2 个疗程。 操作: 皮肤以75%酒精棉花常规消毒后，L4L5，L5S1华佗夹脊（双）以3寸针快速进 针，刺入2寸。大肠俞、肾俞（双） 、殷门、秩边(患侧)及阳陵泉以1.5寸不锈钢 毫针快速进针，刺入深度为1寸。环跳穴以3寸针快速进针，刺入2寸;委中穴、承 山穴和悬钟穴皆以1.5寸针快速进针，针刺深度为1寸;以上各穴直刺后，行平补 平泻手法，但以患者局部有酸麻胀为得气感，得气后留针并用G6805-1型治疗仪， 先选用连续密波15分钟后，再以疏密波通电15分钟。同时配合TDP照射患侧腰部 20min。 三、疗效评定标准 1 腰椎功能改善程度评分 参照日本骨科学会制订， 1994 年由国际权威骨科杂志推荐的“下腰痛功能 评分标准” (JOA 评分)进行观察。表拟定 (腰椎功能评定表（JOA）附表一)。 本表选择与腰椎间盘突出症关系最为密切的症状与主诉、日常活动功能、临床体 征四大项目，并对各项目的不同表现确立不同的评分。 按如下公式计算出改善率: 改善率=(治疗前评分一治疗后评分)/治疗前评分×100%， 完全正常积 27 分。7 通过改善率可了解临床治疗效果:改善率达 90%以上为临床治愈， 60%-89%为显效， 25%-59%为有效，25%以下为无效。 2 疼痛改善程度评分 按照国际流行的视觉类比评分(SualAnalogueScale， VAS)[46]观察治疗前及 治疗后疼痛改善程度。 具体方法:使用一条长 10cm 的线段， 标上刻度， 两端分别为 “0” 分端和 “10” 分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，病人在标尺 上标出治疗前后能代表自己疼痛程度的相应位置， 根据病人标出的位置为其评出 分数(病人所指位置在两刻度间者，医生取较大的刻度值)(附表二)。临床评定， 0-3 分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息。4-6 分疼痛影响休息了，应给于一 定的处理。7-10 疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。临床上不应该让患者疼 到如此程度。VAS 评分标准对治疗前后及组间积分变化进行比较。 按如下公式计算出镇痛评分: 镇痛评分=(治疗前评分一治疗后评分)/治疗前评分×100% 3 临床综合疗效判定 参照 VAS，JOA 及 1995 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标 准》中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效: 治愈:腰腿痛等自觉症状消失，直腿抬高试验 70°以上，恢复正常工作，镇 痛评分≥90%。 显效:腰腿痛等自觉症状基本消失， 直腿抬高试验接近 70°， 基本恢复工作， 60%≤镇痛评分≤90%。 有效:症状部分消失，活动轻度受限，可担任较轻工作，30°≤直腿抬高试 验≤45°，30%≤镇痛评分≤60%。 无效:症状、体征无改善，不能胜任工作。直腿抬高试验≤30°。镇痛评分 ≥30%。 4 检测和记录 各实验指标均在山东省千佛山医院疼痛门诊和病房检测并记录。 四、数据统计 运用 SPSS17.0 统计软件进行统计，所有数据均采用均数±标准差( x ? s )表示。8 计量资料采用 t 检验，计数资料采用非参数检验的卡方检验和秩和检验。以概率 P 值 0.05 和 0.01 判断显著性水平，均采用双侧检验。 1 一般资料研究结果 将符合标准者共 160 例纳入研究， 所有病例随机分成两组:治疗组 80 例(小 针刀疗法组)， 该组患者最小年龄 17 岁， 最大年龄 76 岁， 平均年龄(45.46±12.75) 岁;其中男性 41 例，女性 39 例;病程最长者 132 个月，最短者 2 个月，平均病程 为(37.56±13.45)月。 对照组(传统针刺腧穴组)80 例， 该组患者最小年龄 16 岁， 最大年龄 80 岁，平均年龄(46.78±12.86)岁，其中男性 35 例，女性 45 例。病 程最长 91 个月，最短者 1 月，平均病程为(39.68±12.79)月。发现两组数据在 性别、年龄、病程方面，无明显差异，具有可比性(P&0.05)。结果见表一、表二、 表三。 表一 组别 例数 两组病例性别比较(例) 男 女治疗组804139对照组803545注:经 X ?检验，X ?= 0.9023 P=0.3422 有可比性。 表二 组别 治疗组 对照组P &0.05，两组性别无显著性差异，具两组病例病程比较 例数 80 80 病程（m） 37.56±13.45 39.68±12.79注:经 t 检验，t=1.0216 p=0.3085 两组平均病程比较无显著性差异 P&0.05 表三 组别 治疗组 对照组 两组病例年龄比较 例数 80 80 年龄（y） 45.46±12.75 46.78±12.869 注:经 t 检验，t=0.6520 p=0.5154 两组平均年龄比较无显著性差异 p&0.05 表四 组别 治疗组 对照组 视觉模拟法（VAS）治疗前评价疼痛的强度比较 轻度疼痛 0 0 中度疼痛 25 28 % 31.25% 35% 重度疼痛 55 52 % 68.75% 65%从表四可见， 两组疼痛强度构成比较经 X ?检验， X ?= 0.2539 P=0.6143 P &0.05， 说明两组病例在疼痛强度构成分布方面无显著性差异，具有可比性。 2 两组的腰椎功能改善疗效比较 经 Ridit 分析，p=0.4136,治疗组与对照组治疗的腰椎功能改善疗效差异无显著 性意义(P&0.05)。治疗组：临床治愈 33 例(41.25%)、显效 23 例(28.75%)、有效 14 例(17.50%)，无效 10 例（12.50%） ，有效率为 87.50%。对照组: 临床治愈 29 例(36.25%)、显效 22 例(27.50%)、有效 17 例(21.25%)，无效 12 例（15.00%） ， 有效率为 85.00%。见表五 表五 组别 治疗组 对照组 例数 80 80 治疗组与对照组疗效比较 临床治愈 33 29 显效 23 22 有效 14 17 无效 10 12 有效率 87.50% 85.00%3 两组治疗前后疼痛改善程度积分的比较(见表六) 表六 组别 两组治疗前后疼痛指数的比较 例数 治疗前 治疗后治疗组 对照组80 807.19±0.95 6.98±0.962.96±0.94 3.10±1.03从表六可见， 两组治疗前疼痛评分经 t 检验， t＝-1.3907 ,P＝0.1663， P ＞ 0.05， 无差异，说明两组治疗前疼痛评分无差异，具有可比性。治疗组治疗前后疼痛评 分经 t 检验，P＝0.0000，P ＜0.05，有显著性差异，说明治疗组治疗前后疼痛 症状缓解明显；对照组治疗前后疼痛评分经 t 检验， P＝0.0000，P ＜0.05，有 显著性差异，说明对照组治疗前后疼痛症状缓解明显；两组治疗后疼痛评分经 t10 检验，t＝0.8980，P＝0.3706，P ＞0.05，无差异，说明治疗后疼痛强度改善程 度两组无差异。 4 两组临床综合疗效比较 经 Ridit 分析， p=0.9051,对照组与治疗组治疗的疗效之间差异无显著性意 义(P&0.05)。治疗组：治愈 23 例(28.75%)、显效 46 例(57.50%)、有效 8 例 (10.00%)，无效 2 例（2.5%） ，有效率为 97.50%。对照组: 治愈 19 例(23.75%)、 显效 54 例(67.50%)、有效 4 例(5.00%)，无效 3 例（3.75%） ，有效率为 96.25%。 见表七 表七 组别 治疗组 对照组 例数 80 80 治愈 23 19 治疗组与对照组疗效比较 显效 46 54 有效 8 4 无效 3 3 有效率 97.50% 96.25%五、典型病例王某，41 岁，男 ， 患者 2 月前无明显诱因出现腰痛伴左侧臀部疼痛，左 下肢疼痛、麻木，麻木由臀后放射至左小腿、左足，疼痛为持续性，活动后、大 便时症状加重，平卧休息腰痛及左下肢疼痛麻木症状减轻，腰椎 CT（ 山东省立医院）提示：腰椎退行性变；L3/4、L4/5、L5/S1 椎间盘膨出并 L5/S1 椎间盘水平双侧隐窝狭窄。 体格检查： 脊柱无后凸、 侧弯畸形。 左臀部肌肉紧张， L4/5、L5/S1 棘间、左侧椎旁压痛（-），腰部叩击痛（-）。直腿抬高试验：左 70 度（-），右 70 度（-），“4”字征（-），双侧膝腱反射对称存在（+）， 双侧跟腱反射（+）。左足[趾背伸肌肌力较对侧减弱，左下肢小腿前外侧、足 背浅感觉减退。双侧 Babinski 征（-），脑膜刺激征阴性。于
日在我 科住院治疗，给予针刀松解以及对症治疗后，腰痛及下肢疼痛症状缓解。住院 14 天好转出院。 VAS 评分治疗前分值 7， 值治疗后分值 1;JOA 评分治疗前分值 13， 值治疗后分值 25，疗效指数 92%，镇痛评分=86%；临床综合疗效属显效。随访无 复发。11 讨论一、选择 JOA 评分、VAS 评分，综合评价的理由 （1）VAS 评分是使用一条长 10cm 的线段，标上刻度，两端分别为“0”分端和 “10”分端， “0”分表示无痛， “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，患者根 据目前对疼痛程度的主观感受，由患者用笔在线段上标明相应的点，因此 VAS 评 分可有助于客观评价患者当前对疼痛的感受程度， 并根据治疗前后 VAS 评分的改 变计算出疼痛镇痛评分，并进一步换算成 VAS 疗效分级，对患者治疗前后的疼痛 程度缓解进行客观的比较。 （2）JOA 评分，主要是对腰椎功能评定。是对下腰痛患者的比较综合的临床评 价， 包括有主观症状、客观体征、日常生活以及工作能力，其中包括腰腿痛、 麻木、感觉障碍，运动障碍，肌力(背屈足肌)、直腿抬高、弯腰及提重物、步行 能力、站立、坐卧受限情况及膀胱功能等项;评分后根据改善率可以评价患者的 疗效。JOA 评分可评价腰椎功能的恢复情况以及治疗前后的疗效比较，具有量化 指标，客观反映临床疗效。VAS 评分与 JOA 评分有具体、量化、客观等特点，保 证了疗效评价的客观性与准确性。 （3）参照 VAS，JOA 及 1995 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标 准》中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效，即根据患者对疼痛感觉 和腰椎功能的恢复情况， 综合评定患者恢复情况， 进而评定针刀疗法的临床意义。 二、对照组选择的意义 传统针刺治疗腰椎间盘突出症在古代就被广泛应用，如《素问?刺腰痛论 篇》:“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻，背如重状，刺其太阳正经出血，春无出 血。少阳令有腰痛，如以针刺其皮中，循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨 之端出血……”的记载，在现代对腰椎间盘突出症的保守治疗中，针刺治疗又被 广泛应用，并被广大人群所接受，其疗效也得到公认。针刀作为一种新的疗法， 选择针刺作对照，更能客观地反应其临床意义和疗效。有利于人们对针刀的认识 和推广。在做论文过程中，也加深了笔者对针刺的理解和应用。 三、探索临床路径的意义 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式 与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来12 促进治疗组织和疾病管理的方法， 最终起到规范医疗行为， 减少变异， 降低成本， 提高质量的作用。探索临床路径，确立一套经得住临床检验的治疗模式。推广实 施，规范、简捷、有效、廉价。更好为广大患者服务。治病救人、解除痛苦。 四、针刀松解点的双重属性 治疗组所确立的九个松解点，均有相应的腧穴与之相对应，其中腰椎椎间孔 内口针刀松解点与华佗夹脊位置相合， L3 横突点和志室穴相合。 臀中肌体表投影 点和秩边穴相合。梨状肌点和环跳穴相合。坐骨结节点和承扶穴相合。髂胫束点 和风市穴相合。坐骨神经干点和浮郄穴相对应。腓深神经点和胆囊穴相对应。腓 浅神经点和光明穴相对应。 松解点一般位于腰部病变部位和坐骨神经循行线上，针刀具有松解粘连，解 除压迫的作用。同时松解点又与穴位相合，属于中医经络中足太阳膀胱经和足少 阳胆经范畴。同时针刀松解过程中也起到了刺激穴位的作用，针刀是将针刺用的 针和手术疗法中用的刀相结合，把两种器械的治疗作用有机地结合到一起。其中 一是针刺作用:调畅气血，疏通经络，从而达到通则不痛的治疗目的。另外是刀 的作用:①腰椎椎间孔内口针刀松解在进针刀过程中，刺入骶脊肌，可以缓解骶 脊肌紧张度，调节腰椎受力平衡。增强腰部血液供应；松解后纵韧带，可以减少 脊柱后关节韧带的张力，纠正后关节紊乱；针刀刺入侧隐窝的“安全三角”，实 施神经根触激术和根袖松解术， 利用神经受激时的躲避作用和针刀的剥离松解作 用减轻神经根粘连和卡压。起到镇痛的目的。②腰三横突上附着的韧带及肌肉进 行松解， 可以改善这些软组织的结疤、 粘连、 挛缩和缺血缺氧， 放松肌肉和韧带， 纠正不均衡用力，恢复椎体平衡，缓解椎间盘内压力③针刀对臀部松解，可起到 较为彻底的治疗臀部的结疤、粘连、肌紧张，纠正腰椎受力不平衡; ④针刀对下 肢的松解点则解除下位神经卡压，减少治疗后的残余症状。 五、存在的问题和解决方法 时间较仓促，观察时间相对较短，应该适当延长观测时间，以更好观察远期 疗效。治疗组和对照组病例较少，今后要加大样本数量进行研究。进一步加大对 临床路径的探索和完善，紧跟学科前沿，从电生理的角度研究针刀和针刺对腰椎 间盘突出症作用机理，进一步研究各松解点的治疗机理。13 结语本研究采取随机对照方法， 用小针刀疗法与传统针刺治疗相比较治疗腰椎间 盘突出症的临床疗效，经临床观察，小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症在腰椎功能 改善、疼痛程度改善、临床综合疗效方面与传统针刺相比较，无显著差异 (P&0.05)。结果提示小针刀疗法作为一种新兴的治疗方法，在治疗腰椎间盘突出 症方面是行之有效的，此临床路径值得大力推广。参考文献[1]姚新苗，腰椎间盘突出症中医治疗.上海:上海科学技术出版社.2002,95. [2]潘长青,腰椎间盘突出症的针灸治疗概况,中医药导报,):9. [3]康联国，椎间盘源性下腰痛治疗研究进展，中医正骨 (2) [4]青少汀，葛宝丰.实用骨科学(第 2 版)[M].北京:人民军区出版社,] 王 和 鸣 ， 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 诊 断 与 治 疗 ， 中 国 中 医 骨 伤 科 杂 志 ):56. 附表一：腰椎功能评定表（JOA） 观察项目 评分 (前) (后) 3分 2分 1分 0分腰痛无偶有轻痛频发静止痛或 频发或持续 偶发严重疼痛 性严重疼痛 频发轻度腿痛 或偶有严重腿 痛 频发或持续 严重腿痛腿痛或麻无偶有轻度腿 痛步行能力 直腿抬高 感觉障碍 运动障碍 卧位转身受 限正常 / / / /&500m 有痛、&500m 有痛、 麻、 &100m 有痛、 麻、肌弱 正常 无 肌力Ⅴ级 无 肌弱 30~70? 轻度 肌力Ⅳ级 轻 麻、肌弱 &30? 明显 0~Ⅲ级 重14 站立受限 洗漱受限 前倾站立受 限 坐 1 小时受 限 举物持物受 限 膀胱功能 附表二：目测类比定级法(VAS)/ / /无 无 无轻 轻 轻重 重 重/无轻重/无 严重失控 （-6）轻重/轻度失控（-3）正常无痛（0） ，剧痛（10）综一、祖国医学对腰突症的认识 1 病名及症状表现述腰椎间盘突出症的病名在中医古籍中没有明确记载，但其症状表现散见于 “痹症”、“腰痛”、“腰脚(腿)痛”、“腿股风”、“偏痹”等条目下，现代 医学以腰椎间盘突出症命名。《黄帝内经》就有关于“硬脊痛”、“腰椎痛”、 “腰股痛”的记载。《素问?刺腰痛篇》:根据经络循行，详细论述了足三阴， 足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证表现，如“足太阳脉令人腰痛，引项 脊尻背如重状……。少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可 以顾，……。阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲……。足少阴令人腰 痛，痛引脊内廉，……。厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦……。解脉令人 腰痛如引带，常如折腰状，善恐……。同阴之脉，令人腰痛，痛如小锤居其中， 痛上怫怫然肿……。阳维之脉，令人腰痛，痛上怫然肿……。衡络之脉，令人腰 痛，不可以a仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之，……。会阴之 脉，令人腰痛，痛上漯漯汗出，汗干令人欲饮，饮已欲走，……。飞阳之脉，令 人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐……。昌阳之脉，令人腰痛，痛引膺……。散15 脉，令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲……。肉里之脉， 令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急……”等等。《灵枢?经脉》指出，足太阳膀 胱经的病候有“项、背、腰、尻、N、踹、脚皆痛，小指不用”，足少阳胆经病 变则“髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用”。《素问?刺痛论》 曰：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳嗽，咳则筋脉急”。《灵枢?经脉》也有 记载:“脊痛，腰似折，肿不可以曲，N如结，踹如裂，是为踝厥”。《医学心 悟》中记载:“腰腿拘急，牵引腿足”。这些描述与现代医学之腰椎间盘突出症 的临床表现基本相同。 2 对病因病机的认识 2.1 关于病因病机文献的记载 中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富。 早在《内经》就有了专门的论述，《内经》指出“腰为肾之府”，故腰痛一 证与肾关系最为密切，《素问.脉要精微论》有云:“腰者肾之府，转摇不能，肾 将惫矣”。肾主骨生髓，骨髓相贯，为肾精所化。先天失养以及劳损致使肾精亏 损，则骨髓筋脉失养，易发腰疾。 《素问?疹论》言:“宗筋主束骨而利机关者也”， 《素问?经脉别论》所谓: “肝，淫气于筋”。肝为血之藏，筋之宗。腰与肝的关系主要是肝藏血、血养筋。 只有肝藏血功能正常，血濡养筋脉，人的运动才能灵活自如。若肝血虚，筋脉不 得濡养，遂产生腰腿疼痛或下肢筋脉痉挛麻木。 《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》言: “肾著之病，其人身体重，腰 中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了 寒湿腰痛的发病、症状与治法。 《外科证治全书》中说:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”，气血运行不畅， 形成瘀血，停于腰部，疼痛由生。 巢元方在《诸病源候论?腰痛候》认为:“凡腰痛病有五:一曰少阴，少阴肾 也。七月万物阳气所伤，是以腰痛;二曰风痹，风寒著，是以痛;三曰肾虚，役用 伤肾，是以痛四日暨腰，坠堕伤腰，是以痛;五日寝卧湿地，是以痛。”说明腰 痛有多种病因， 除可受不同程度外力而引起， 并与肾虚、 外感风寒湿热也有关系。 并且首次提出了“卒腰痛”(急性腰痛)和“久腰痛”(慢性腰痛)说。16 《三因极一病证方论》中指出腰痛的致病因素也有内因、外因和不内外因， 认为“夫腰痛虽属肾虚，亦涉及三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐 怒，以致房劳坠堕、皆能伤之”。 《医宗必读》认为腰痛之症:“有寒湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气， 有癖积，皆标也。肾虚其本也。”上面这些论述概括了腰痛的病因主要与肾虚、 损伤、风寒湿邪有关。 朱丹溪认为“肾气一虚，凡中寒、受湿、伤冷、当热、血瘀、气滞、水积、 堕伤与失志、劳作、种种腰痛，迭见而层出矣”。 清代李中梓《证治汇补?腰痛》指出:“治惟补肾为先，而后随邪之所见者 以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养 血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。 《杂病源流犀烛? 腰脐病源流》 则明确指出: “腰痛， 精气虚而邪客病也…… 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。” 综述以上，古代诸医家对本病作了精确的概述，本病病位在腰脊，其本在 肾，发病关键是肝肾亏虚，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿滞邪为其诱因;经脉闭 阻，气血运行是疼痛出现的病机。 3 关于本病的病因 中医学认为:腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主 骨，生髓通于脑，这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。《素 问?脉要精微论》云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫止矣。”指出:诸般腰痛， 肾气虚惫为病本，这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理。大量资料表明，腰 椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的， 临床上有一部分患者否认或不能 回忆起有既往外伤史就是一个有力说明。素体禀赋虚弱，加之劳累过度，年老体 衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。 外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作的意外事故等，使腰部受到 过度的前屈、后伸或侧弯等造成的损伤。造成腰椎间盘突出症发生应有两个前提 条件:一是肾气本虚，腰椎己有了较为严重的病理性退变，在外伤的作用下，致 使腰椎内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而使腰椎间 盘突出或脱出而发为本病。 二是曾有腰部的损伤， 因失治、 误治、 瘀血留滞经络，17 气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，在 再次的外力损伤后造成而发为本病。 外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致腰部肌肉、筋 骨发生、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是因正气不足，内因是发生 外邪侵袭的基础。居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，致使风寒 湿邪乘虚侵袭人体,行于经络，留于腰椎关节，气血痹阻，不仅腰部经脉、肌肉 受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了腰椎的退变，另一方面进一步影响 了腰椎的稳定平衡而诱发本病。跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋 骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为本病。《景岳全书?腰痛》云:“跌仆伤而腰 痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”跌仆闪挫引起腰椎间盘突出症的重要原因。 中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引 发本病的主要原因，一是外伤;二是劳损;三是肾气不足，精气衰微，筋脉失养; 四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。 4 关于本病的病机 （1）肾亏体虚、筋骨失养 先天秉赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以 致肾精亏虚，无以濡养筋脉，椎间盘退化渐发为本病。 《素问?至真要大论》说: “阴痹者，腰脊头项痛，时眩…病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。 即是说肾气虚损，失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。 （2）跌仆闪挫、气血瘀滞 跌仆外伤或腰部用力不当或强力负重，损伤经脉气血，或因久病，气血运行 不畅，或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经络气血阻滞不通，均可使 瘀血留着腰部而发生疼痛。如《景岳全书?腰痛》云:“跌仆伤而腰痛者，此伤 在筋骨而血脉凝滞也。” 这明确指出:跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出症的重要原因。而瘀血作为病理产物 和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失于正常气血的濡养，加剧导致腰椎退变。 （3）感受湿热，郁阻经络 岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为 湿热人感此邪，阻遏经脉，引起腰痛。18 （4）寒湿内侵、阻遏经脉 久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。 寒邪凝滞收引， 湿邪粘聚不化， 致腰腿经脉受阻， 气血运行不畅， 因而发生腰痛。 此亦即《金匮要略?五脏风寒积聚病》所说:“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”， 指出本病外邪侵袭的基本病机。 国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[6]将腰椎间盘突出症辨证分 为四个证型，即血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证，其症状如下: 血瘀证:腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限， 痛处拒按，舌质暗紫，或有癖斑，脉弦紧或涩。 寒湿证:腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发 凉，舌质淡苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 湿热证:腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动减轻， 恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。 肝肾亏虚:腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色s白， 手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠无力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 综上所述，腰椎间盘突出症发病关键在肾精虚损、筋骨失养，跌仆闪挫、气 血瘀滞或感受寒湿之邪为其诱因，经脉困阻，气血运行不畅是其发生的病机。单 纯因严重跌闪挫导致的则与损伤筋骨、瘀血留滞有关，亦属病机之一。但在临床 上而言，发生本病的病机错综复杂，少有会单纯性，因而要辨证论治。结合以上 中医学对腰痛一证病因病机的认识和现代医学对腰椎间盘突出症的病因病理的 认识是基本一致的。 5 古代针灸治疗腰痛记载 《内经》中对针灸对腰痛的治疗，按疼痛部位的不同、兼证的不一，而取用 相关的经穴，如《素问?刺腰痛论篇》:“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻，背如 重状，刺其太阳正经出血，春无出血。少阳令有腰痛，如以针刺其皮中，循然不 可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血……”反映了分经论治，辨证循经取 穴的治疗特点.而在具体的操作上，强调刺血，意在调畅壅滞的经气，《素问。19 刺腰痛论》曰:“腰痛夹脊而痛……欲僵仆，刺足太阳郄中出血”。同时,在于辨 别病因与病变部位，针刺治疗则侧重以疏导经气为主，特别是疏导足太阳、督脉 的经气。如《灵枢?杂病》曰:“腰痛，痛上寒，取足太阳、阳明;痛上热，取足 厥阴;不可以俯也，取足少阳;中热而喘，取足少阴、N中血络。” 随着治疗经 验的积累，古代医家逐步总结出治疗腰痛常用的针灸处方，如《医学入门》卷一 附杂病穴法:“腰痛环跳委中神，若连背痛昆仑武。” 《神应经》手足腰腋部: “腰痛，肩井、环跳、阴市、三里、委中、承山、阳辅、昆仑、腰俞、肾俞。” 《针灸资生经》第五?腰痛:“阳陵泉、大肠俞，治腰痛。肾俞、气海俞、中环 俞，疗腰痛。腰俞、膀胱俞、长强、气冲、上s、下s、居s，主腰痛。”《古 今医统》卷七,针灸直指:“委中穴主腰疼痛。” 随着辨证的细分，又出现了辨证论治的分型处方: 肾虚腰痛: 《普济本事方》卷第二:“肾经虚，腰不能转侧，肾俞二穴，灸 以年为壮。针灸经云针入三分留七呼，灸三壮。”《扁鹊神应针灸玉龙经》盘石 金直刺秘传:“肾虚腰痛，肾俞灸、委中。” 《针灸大成》卷九?治症总要:“肾 虚腰痛，肾俞、委中、太溪、白环俞。《针灸大全》卷四?窦文真公八法流注: “肾虚腰痛，举动难艰，临泣……肾俞二穴、脊中一穴、委中二穴。虚损湿滞， 腰痛行动无力，临泣……脊中一穴、腰俞二穴、肾俞二穴、委中二穴。” 气血瘀滞腰痛: 《丹溪心法》卷四:“血滞于下，委中穴刺出血，妙。仍灸 肾俞、昆仑尤佳。” 《针灸便用》卷上:“气滞腰痛针人中、委中。”《针灸摘 英集》治病直诀:“治忽然气滞，腰痛不可以俯仰，刺足太阳络神关(志室)，次 针足厥阴经行间二穴。”《医学正传》卷四。腰痛:“宜行血顺气”一外用三棱 针于委中穴出血，以其血滞于下也。” 从以上的文献论述中可以看出，古人对于腰痛的针灸治疗从经络论治逐步 发展到辨证论治，治疗上以循经取穴与经验取穴相结合论治，治疗的手段也逐渐 多样。 二、现代医学对腰突症的认识 1 腰椎间盘的解剖结构 脊柱的功能单位是运动节，运动节由上下两个椎骨及其间的软组织构成。一 个运动节可以分成前后两部分。人体脊柱共有32块椎骨，因颈1-2间和骸尾椎间20 无椎间盘组织，故椎间盘仅有23个，椎间盘位于两椎体之间，又称为椎间关节， 通过薄层的透明软骨与椎体相连， 椎间盘由纤维环、 软骨终板和髓核三部分构成。 纤维环：此环包围着髓核，再加上两椎体的软骨板，使髓核位于一个密闭 的舱内，可以承受身体的很大压力，并起缓冲作用，减少外力对椎体的损伤。纤 维环分外、中、内三层，外、中层由胶原纤维带组成，内层纤维环组织是纤维软 骨带，它的纤维是多层的，更增加了它的坚强性，各层的走行方向不同，形成交 叉状，各层之间以30-60°交角互相交叉重叠，外层纤维比较垂直，越近中心纤 维越为倾斜。起止点分别紧附在两个椎体的上下缘，既增加椎体间的稳定性，又 保护了髓核。作用有三，一是维护髓核；二是活动节段的重要支持作用；三是限 制活动与调节活动。纤维环的后方是薄而弱的，仅为前外侧的1/2，但最薄处也 有12层纤维。后纵韧带也不如前纵韧带坚强，所以后纵韧带两侧是椎间盘最易突 出之处。 软骨终板:由透明软骨构成，覆盖于椎体上下面髓环中间的骨面，平均厚度 约为 lmm，与推体横行骨小梁牢固结合，周边有椎体环状髓软骨骨化形成的骨环 包围。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路成人的软骨板为无 血管无神经的组织，故其损伤后既不产生疼痛症状，亦不能自行修复。如软骨板 有破裂或缺损， 髓核可突入椎体， 在 X 线片上显示椎体有压迹， 称 schmorl 结节。 软骨终板的作用:软骨终板可以承受压力，防止椎骨遭受超负荷压力保护椎体， 防止椎体因压力而发生吸收现象软骨终板还可视作半透膜， 在渗透压下水分可以 扩散至无血管的椎间盘。 髓核：髓核位于椎间盘的核心，椭圆形，可以随着椎体位置的变化而前后 移动。一般位置在后1/3处，占全部椎间盘体积的40%，是一种胶状的半流体，富 有弹性，不易被压缩，其水份含量随着年龄的不同而不同，初生时水份占88%， 14岁时占80%，70岁时只有70%。其本身已无血管，而是来自身体本身重量给于椎 体间的压力的不断改变， 这种不均匀的压力可以使营养及水份进入或由渗透压对 水份进行调节。髓核的作用有二：一给予椎体间以一定的活动，二为承受一定的 压力，髓核内压力以平卧位时最低，负重弯腰时最高。 2相关的解剖生理 2.1相关的解剖结构21 前纵韧带与后纵韧带：前纵韧带较坚强，包绕于各椎体之前及两侧，稳定脊 椎并防止椎间盘的向前及外侧突出。中央部较厚，向两侧延伸部宽而薄，故椎间 盘易向后外方突出。后纵韧带自第一腰椎下行到骶椎的部分变得又窄又弱，几乎 变成细条索状，与纤维环相连附，这也是椎间盘易向后突出的原因。 棘突间韧带及棘突上韧带：棘上韧带止于腰5棘突，在腰5骶1间没有棘上韧 带，有左右腰背筋膜在此交叉以加强。第5腰椎与髂骨嵴间有髂腰韧带相连、骶 骨与髂骨嵴间有骶髂韧带相连。这两个韧带加强了第5腰椎与骶骨的稳定性，所 以椎间盘突出的发生率也少于腰4-5间的突出。 椎间隙：腰椎间隙的高度为椎体的1/3；椎间盘的高度维持椎间孔的容积， 保证了脊神经根出椎管的通路。 小关节突：小关节突位置变动时，对椎间盘的影响较大。小关节在颈椎胸椎 部，其倾斜度不同于腰椎，颈部倾斜度为45°，胸部为60°，腰部为90°。如完 全切除下小关节突，而与下面一个上小关节没有一点接触时，很可能经常发生急 性或慢性腰痛。 神经：椎管内神经敏感的部位，除神经根外，尚有硬膜囊、后纵韧带及其紧 贴的纤维环、 小关节突处等， 神经来自神经根后支的一支， 称为窦椎神经 （Nerve of Luschka），一根窦椎神经可以供应邻近2-3个椎体节段。 神经根的走向：上腰神经根从硬膜穿出到进入神经管内口的距离为9cm，骶 神经根为16cm，所以腰3-4椎间盘突出，可压迫腰4神经根；腰4-5椎间盘突出压 的是腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出压的是骶1神经根。 椎体血管：静脉自盆腔走向椎体的通道较多，故盆腔内泌尿生殖系的感染， 有可能导致椎体及椎间盘的感染，特别是椎间盘手术后，更有可能发生。 梨状肌及梨状肌下孔：梨状肌起于骶骨，止于股骨大粗隆，作用是外旋大 腿。梨状肌下孔为肌肉、骨质及韧带组成的通道，全长约3.5cm，其上口通盆腔， 下口通臀部， 为坐骨神经所在地， 所以梨状肌发生病理变化时， 可有坐骨神经痛， 即所谓梨状肌综合症。 2.2相关解剖结构距离测量 硬膜囊横径L4-L5 为 1.41±0.34cm，L5-S1 为1.16±0.28cm ，小关节内侧 间距为1.77±0.39cm，L5-S1为2.4±0.45 cm，神经根内侧间距L4-L5为1.25±22 0.24 cm ，L5-S1为1.19±0.19 cm ，神经根外侧间距L4-L5为2.33±0.38 cm， L5-S1 2.34±0.22 cm。 神经根直径L4-L5为 0.54 cm ，L5-S1为0.575 cm，硬膜囊边缘距神经根内缘距离L4-L5为 0.08 cm， L5-S1为―0.015 cm，小关节内 缘与硬膜囊间距L4-L5为 0.18 cm ，L5-S1为 0.62 cm，神经根的体表投影L4~L5 为 0.625-1.15 cm， L5-S1为 0.595-1.17 cm。 3病因 3.1退变 一般认为，腰椎间盘退行性变是导致腰椎间盘突出症的根本原因。腰椎发育 通常分成3个时期:20岁之前称为生长发育期，20-30岁称为成熟期，30岁后则称 为退变期。进入退变期后，髓核、纤维环及软骨终板呈现不同程度的退变[7]在 组织学方面可见软骨终板的柱状排列生长层消失，关节层逐渐钙化。Bemichl[8] 等研究表明，发现40岁以下的纤维环形层主要由单向胶原纤维构成呈翼状排列， 有强烈的嗜钵性。中年至80岁，层状纤维环呈进行性退变。随着年龄增长，尤其 在30-40岁后，髓核中蛋白多糖含量降低，胶原纤维增加，髓核含水量降低，弹 性及膨胀能力减弱。由此可见退变是发生腰椎间盘突出症的重要原因之一。 3.2外伤 外伤是重要因素，特别是儿童和少年的LDH，当脊柱轻度负荷和快速旋转时， 可引起纤维环水平破裂，而压应力可使软骨板破裂。损伤包括积累性损伤和急性 损伤，都是造成椎间盘破裂突出的因素。损伤是促成椎间盘退变的因素之一，也 是造成椎间盘突出的诱因。是反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘的损伤。急性 损伤很少直接引起椎间盘突出， 但可使椎间盘软骨终板破裂， 使髓核突入椎体内。 3.3年龄、身高、性别因素 腰椎间盘突出症的发病率在30-50岁最高。HelioVaaral[9]指出超过正常男、 女的正常平均高度， 特别是男性超过1.8米女性超过1.7米及较大的腰椎指数和肥 胖时，腰椎间盘突出症的发病率高。此外性别也是影响因素之一，在腰椎间盘突 出症患者中，男性较女性高约为4-6:1,Spangfort[10]对腰椎间盘突出症2504次 手术统计分析，其平均年龄为40.8岁，手术年龄在38-44岁，说明年龄是一个重 要因素。身高，体重也是重要的影响因素。 3.4职业23 腰椎间盘突出症有明显的职业特性，许多学者都对此进行了研究。 HelioVaara[11]们调查后指出腰椎间盘突出症在不同职业发病率不同， 以白领最 低，而重体力劳动者发病率较高。Frymoye观察表明，反复举重物&20kg的人中， 44.4%出现腰痛，47.7%出现中度腿痛。可以看出重体力劳动者是间盘突出症的高 危人群。此外从事长时间坐位、蹲位工作的人，腰椎间盘后部纤维环长期处于慢 性挤压状态，腰椎间盘易于发生退变，加之腰锥间盘后部纤维环较薄弱，所以腰 椎间盘突出症的发病率较高。驾驶员驾车时椎间盘内压力为0.5kpa/cm2，踩离合 器时压力增至1kpa/cm2，长期处于坐位和颠簸状态，或突然的较大应力，使椎间 盘在退变的基础上诱发LDH。 3.5妊娠 妊娠也为腰椎间盘突出症的诱因之一[12]。妊娠期盆腔、下腰部组织充血明 显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，妊娠期后纵韧带松 弛，腹压增高。因此增加了椎间盘损伤的机会。 3.6遗传因素 LDH有家族性报告，印第安人、爱斯基摩人、黑人的发病率明显低。小于20 岁的青少年患者中约有阳性家族史。腰骶先天性异常，腰椎骶化、骶椎腰化或关 节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素。 3.7吸烟 吸烟影响腰椎间盘血液供应，影响盘内营养供应，代谢产物不能排除盘外， 引起椎间盘蜕变。 3.8心理因素 对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张，有恐惧心理的人群，发生腰椎间盘突 出症的几率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格的人总使自己努力完 成更重多的工作，所以椎间盘承受的压应力和剪切应力大，发生椎间盘突出的几 率高，而多表现在年轻人群中。 3.9医源性损伤 诊断性治疗、腰穿和腰麻误伤椎间盘，也可增加其突出的危险性。 3.10体育运动 很多体育活动虽能强身健体，但也可增加腰椎间盘突出的可能性，如跳高、24 跳远，高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等，这些活动都能使椎间盘在 瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。 3.11其他因素 寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇和某些不良站及坐姿，也是腰椎间盘 突出症的危险因素。 4腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制 目前比较公认的有三种即:机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫 学说。 4.1机械压迫学说 自从1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr[13]首次做腰椎间盘突出 症手术以来，很多学者[14][15]认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛 的主要原因。由于脊神经有丰富的神经外膜，包绕在神经束外，神经外膜由弹性 胶原结构和脂肪组织构成， 因而具有弹性缓冲作用， 使神经不易受到机械性损害。 但神经根的神经外膜极不发达，只有薄弱的神经内膜和束膜，所以无弹性缓冲作 用，对压力、张力的适应性很差，容易招致机械损伤。压迫应力对神经可产生直 接的机械效应和通过损害神经血液供应而产生间接效应[16]， 压迫引起神经根内 毛细血管的血流减少并影响神经根的营养。 4.2化学性神经根炎学说 当腰椎间盘突出发生时，神经根机械受压对引起疼痛虽起重要作用，但并不能完 全解释椎间盘源性疼痛和体征。Boumphery[17]等人认为脊神经根压迫能引起伤 害但不一定引起疼痛，从而把对炎症反应的研究提高到一个新的高度。Marshall 等[18][19]认为，其发生机理主要是椎间盘变性，纤维环薄弱破裂后，液状的髓 核从破口溢出，沿椎间盘和神经根之间的通道扩散。髓核液中的糖蛋白和p蛋白 质对神经根有强烈的化学刺激性， 同时造成大量H物质(组织胺)的释放;神经根又 无神经束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎。Murphy和Rothman[20][21]等 提出，正常神经受压时并无疼痛发生，只有炎症神经受压时才引起疼痛。又指出 炎症时，多种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高，组织胺大量释放。在 神经外膜和内膜处，以及神经束膜处有大量载有组织胺的肥大细胞出现，易致神 经根和窦椎神经中渗出大量炎性白蛋白。此改变增加了神经内压力，引起局部缺25 血和电解质紊乱，因而刺激神经根和窦椎神经，引起此神经支配区的疼痛。造成 神经根炎的原因， Saal[22]认为腰椎间盘突出后，直接或间接压迫神经根，使 静脉瘀血、肿胀、压力增加，导致神经根供血障碍，营养输送及代谢物排泄途径 受阻， 神经根内部产生张力性水肿， 从而使神经根发生实质性损伤。 Mccarron[23] 等人通过动物实验发现， 神经根性疼痛是由纤维环破裂处漏出的髓核物质刺激硬 膜囊和神经根袖所引起的，这些漏出物中所含的内源性炎症介质，不但可以引起 炎症，而且可以致痛。另外，活动时髓核与神经根之间的摩擦将加重神经根的水 肿，使压迫程度增加，如此形成恶性循环，引起严重的腰腿痛的症状。目前这一 机理己被广泛接受。 4.3自身免疫学说 椎间盘突出症自身免疫学说最早由Nayl[24]等人基于椎间盘特殊的解剖结 构而提出。其机理可能为:椎间盘成熟后血管退化而无血供，被纤维环包裹与血 液隔绝因而具备自身抗原的基础。当退变或外伤使椎间盘髓核突出或脱出后，蛋 白多糖及一蛋白释放，抗原成分暴露，与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和 体液免疫。 自身免疫作用于椎间盘软骨细胞释放溶酶体酶从而引起或加重椎间盘 退变。 人们己经从腰椎间盘突出症患者和动物模型的血浆中分离出抗髓核组织的 抗体，腰椎间盘突出症患者突出组织中存在抗原抗体复合物，证明存在自身免疫 反应[25]。 5分型 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关 系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多与研究者的研究目的有关，掌握腰 椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别是在非手术治疗中，正 确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤, 其中病理分型对于判断预后 和选择治疗方法有重要指导意义。 5.1 CT分型 根据突出物与椎管的位置(横断面)分为中央型、后外侧型、椎间孔内型或称 外侧型和椎间孔外型或称极外侧型。前两型多见，占85%左右，后两型少见，且 多发于腰3-4和腰4-5水平。中央型又分为Ⅲ度，中央Ⅰ度:突出居中但以一侧为 主， 伸展已过中线2mm。 中央Ⅱ度突出:突出居中也以一侧为主， 伸展已过中线4mm:26 中央Ⅲ度突出:突出居中，伸延到两侧。 5.2病理分型 病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、 脱出后纵韧带后型和游离型。 退变型：纤维环轻度向四周扩大，椎间盘后部的凹陷消失; 膨出型:髓核内压增高，内层纤维环破裂中层和外层纤维环膨隆，在CT图像 上出现典型的“满月形”; 突出型:纤维环的内侧和中层破裂，外层也有部分破裂，髓核从破裂口突出， 顶起外层纤维环和后纵韧带，形成凸起形结节; 脱出后纵韧带下型:全层纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，顶起后纵韧带， 形成凸起形结节，CT图像上的块影比突出型要大。 脱出后纵韧带后型:纤维环全层破裂，髓核从纤维环破裂口脱出，穿破后纵 韧带至硬膜外腔; 游离型:大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，在硬膜外腔患椎间隙以 下游离和脱垂。前三型为未破裂型，占77%，保守治疗多数可取得较满意的疗效， 后三型为破裂型，约占23%，常需要手术治疗。 6临床表现 6.1症状 6.1.1腰痛 腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。原因：急性外伤 引起，慢性劳损、退变，纤维环破裂而致后突，压迫硬脊膜及后纵韧带，成为最 多见的椎间盘突出性腰痛。 髓核突出时释放的化学物质刺激窦椎神经也是引起腰 痛的原因之一。 6.1.2下肢放射痛 腰椎间盘发生突出，压迫坐骨神经或股神经的某一支神经根所致。放射痛多 起于臀部，逐渐下行放射。 腰5骶1间突出：放射经大腿后，经N窝到小腿后、跖部及小趾。 腰4-5间突出：放射经大腿外后侧，经N窝到小腿外方至足背及中趾。 腰3-4间突出：放射经大腿前方，下行小腿内前方，到足背内前方。27 中央型椎间盘突出：可有两侧坐骨神经痛。 神经痛有麻痛、刺痛、胀痛等，一般以麻痛最多。疼痛可因咳嗽，打喷嚏而 加重，步行过久或站立也可加重。神经痛可以逐渐发生，也可以突然发生。神经 痛出现后，腰痛可减轻。一侧腿痛可以转换到对侧，因椎间盘一侧的突出，可以 移向另一侧的薄弱环节，引起对侧坐骨神经痛。腰痛与腿痛可以是持续的，也可 以是间歇的，但临床上只要出现过腰痛并放射到腿部，即使症状在某一个时候消 失，也不能排除椎间盘突出复发的可能性。 6.1.3间歇性跛行 行走时随距离增加引起腰痛与不适，同时感患肢疼痛麻木加重，取蹲位或坐 位短暂休息后症状减轻，再行走症状又复出现。出现症状的行走距离从10余米至 数百米不等。原因是在髓核突出的情况下，可继发腰椎管狭窄，容积减少，对马 尾神经及脊神经根产生挤压，产生本症状。该类病人体位由曲屈变为伸直时，狭 窄处硬膜囊内压力逐渐升高，硬脊膜内外压力间歇性升高，造成神经根间歇性压 迫，导致神经源性间歇性跛行。另一种是血源性间歇性跛行，其原因为神经受压 静脉回流受阻，动脉供血不足所引起的。 6.1.4感觉障碍 一般认为麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。与受累神经 分布区一致，神经根持续受压，麻木和肌萎缩可同时出现。也有学者认为，下肢 麻木或感觉减退是神经根受压引起，而疼痛是神经根炎症刺激所致。有少数病人 自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿，这与腰部交感神经受刺激有关。 6.1.5腰部活动受限 原因如下：保护作用；疼痛的刺激，迫使患者不屈腰；脊柱前凸度的减少； 腰部活动可以增加神经与突出物的磨擦，增加疼痛。 6.1.6马尾压迫综合征 主要见于中央型巨大突出者，可出现左右侧交替性坐骨神经痛，会阴区麻 木，当劳累或牵引、手法“复位”后，可出现腰髂部剧烈疼痛，双侧大腿后侧疼 痛，会阴区麻木，排便排尿无力或不能控制，甚至疼痛消失，双下肢不全瘫，括 约肌功能障碍，女性因尿潴留而见假性尿失禁，男性阳痿等症。， 6.1.7肌肉瘫痪28 神经根严重受压时可产生，L4-5：胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长 肌，足下垂；L5-S1：小腿三头肌，肌力下降。 6.1.8患肢发凉：因疼痛反射性引起交感性血管收缩。 6.2体征： 6.2.1腰部脊柱外形：（1）腰椎前屈，腰椎前突减少或消失、后凸。（2）侧凸 畸形：L4-5突出时明显，L5-S1突出时常不明显。脊椎向病侧侧凸（即上身倾向 健侧）约占该病的80%，只有不到20%的凸向健侧，椎间盘大部分（很少全部）突 向受压神经根的外侧 （肩部） ， 就形成病侧侧凸。 使突出部位的两椎体间隙开大， 突出的椎间盘回纳少许，从而减少对神经根的压迫。脊柱向健侧侧凸，突出位于 神经根之内侧（腋部），脊柱保护性侧凸向健侧，使神经根放松，减少被压。脊 椎侧凸方向也可变换。（3）前凸畸形：多见于中央型突出，为减少中央突出物 的压迫，脊柱的保护姿势是向前凸，以达到髓核的前移。（4）后凸增加：由于 突出物上移，而将神经根卡在后方的椎板下缘，或是上面椎体的椎板下缘偏低， 将神经根压在突出的椎间盘上。 6.2.2步态：症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显 区。症状较重者因腰腿痛而行走时姿态拘谨。行走时喜欢取身体前倾而臀凸向一 侧的姿态下跛行。 6.2.3腰部活动受限制：前屈受限、侧方活动受限。 6.2.4压痛及放射痛：腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突中线偏外2 一3cm处。 此处按压时，可产生压痛并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放，放射的远近 程度不一，这因为在做深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，使原来敏感性己增 高的神经根产生感应痛。此体征对诊断和定位均有意义。L4-5突出者深压痛比 L5-S1突出者明显。 6.2.5椎间盘所在位置的压痛点： （1） 突出物多正对后方的椎板间隙， 此处按压， 可以使神经根紧压在突出物， 造成剧痛， 并顺着神经走行方向到达所分布的部位， 即典型的放射痛。压痛点离中线偏外约2-3cm。（2）棘突间压痛。（3）棘突上 压痛。（4）胸腹部垫枕试验（宣氏）：在检查深压痛点的基础上，先后在胸、 腹部垫枕，再检查压痛及放射痛的程度，胸部垫枕脊柱过伸，压痛加重者提示椎29 管内病变，反之，腹部垫枕脊柱前屈压痛加重者，提示椎管外病变。（5）神经 分支或神经主干上的压痛点。 6.2.6坐骨神经拉紧试验 （1）直腿抬高试验：一种是患者仰平卧，检查医生用手握住踝部，然后将下肢 抬起，另一种是（laseque征）先将髋膝都屈在90°位，然后将小腿上拉使膝关 节伸直，坐骨神经将被拉紧。在椎管的部位，向前移动1cm，此处前方有突出物 时神经根亦紧压在前方的突出物上，造成坐骨神经痛，即为试验呈阳性。小于30 °为强阳性，30-60°为中阳性，60-90°为弱阳性。 （2）直腿抬高伸踝试验（加 强试验）：作直腿抬高时，开始发生坐骨神经痛后，再将踝部作背伸动作，疼痛 加重为阳性。（3）坐位伸膝试验阳性（4）健肢直腿抬高试验阳性（5）屈颈试 验阳性 6.2.7硬膜内压增高试验 （1）平卧挺腹试验（2）颈静脉逐渐加压试验：最好不作此检查 6.2.8股神经拉紧试验：阳性率较低 6.2.9神经功能障碍： （1）感觉神经障碍：神经受压可有不同的表现，如麻木、疼痛、过敏及感觉减 退等。不同神经根受压时，皮区的改变如下：①腰3-4单侧椎间盘突出：皮区感 觉的改变在大腿前侧及小腿的内前侧。②腰4-5单侧椎间盘突出：小腿外侧，足 部及拇趾背侧。③腰5骶1单侧椎间盘突出：小腿后方、跖部、五个趾的跖侧，五 趾中以小趾最明显。④中央型：受压神经是多根的。⑤单侧双突出或三突出：皮 区改变是2或3支腰神经支配区的神经感觉改变。 （2）运动神经功能障碍：运动力量的减弱是较可靠的体征。①腰3-4单侧椎间盘 突出，股四头肌肌力减弱；②腰4-5椎间盘突出，踝、五个趾的背伸力减弱（特 别是拇趾的背伸力减弱）；③腰5骶1单侧椎间盘突出，踝、跖屈力量及五个趾的 跖屈力都减弱，但临床一般不明显；④中央型，多处减弱，而且为两侧。 （3） 反射功能障碍： 可以亢进， 也可以是减弱或消失。 ①腰3-4单侧椎间盘突出： 一侧膝反向减弱，而完全丧失的不多，这是因为股神经尚有腰2-3神经供应。② 腰4-5单侧椎间盘突出：膝跟反射均无改变。③腰5骶1椎间盘突出：跟腱反射减 弱或消失。值得强调的是，所有上述检查，都应作两侧肢体对比。30 7医学影像学检查： 7.1X线检查：显示腰椎间盘突出症的间接征象，不能进行定性诊断。正位片中， 可看到如下几方面的征象:①腰椎侧弯畸形;②间隙左右宽度不一致。 侧位片中常 可看到如下征象:①腰椎生理前凸的改变:腰椎生理曲度可消失， 严重者可出现与 正常前凸相反的后凸;②椎间隙的改变:初期椎间隙表现为前窄后宽， 中晚期表现 为椎间隙明显变窄;③突出部上下两个椎体前缘骨质增生;④椎间孔变小;⑤腰椎 相邻后缘的钙化增生。⑥腰骶角改变，多变小。 7.2特种造影检查：较早的技术，但诊断准确率较高，即使现代CT等检查方法的 出现，它的确诊率也不比CT差，目前仍是不能废除的一种检查方法。常用的有脊 髓造影、髓核造影、静脉造影、硬膜外造影、神经根造影等。 7.3成像检查 7.3.1CT检查：为非侵入性诊断方法，分辨率高，能了解各种组织结构及其相互 关系的变化。可识别膨出、脱出、中央型、侧方突出和突出物大小及神经根受压 程度，并可测量椎管，侧隐窝；与手术符合率在75-95%。 7.3.2磁共振（MRI）：氢核质子浓度作为医学成像的主要参数。核磁共振可提供 弛豫时间T1及T2与氢核质子浓度的多种成像参数。根据这些参数值，经电子计算 机处理后，进行图像重建，显示组织、器官和病变的影像，这就是磁共振成像 （MRI），它总的结构是磁体系统，磁共振波谱仪及图像重建系统等。既可以提 供椎骨、椎管、椎间盘、黄韧带、脊髓、马尾神经等的解剖图像，又能反映其功 能与生化状态，对LDH的诊断价值极高。 8诊断 综合临床病史、体征和影像检查，诊断不难。 （1）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神}
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