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Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 S?o Paulo Sept. 2016
http://dx.doi.org/10.5935/abc.
Diretrizes
Capítulo 13 - Hipertens?o Arterial Resistente
MVB Malachias, WKSB Souza, FL Plavnik, CIS Rodrigues, AA Brand?o, MFT Neves, LA Bortolotto, RJS Franco, CE Poli-de-Figueiredo, PCBV Jardim, C Amodeo, ECD Barbosa, V Koch, MAM Gomes, RB Paula, RMS Póvoa, FC Colombo, S Ferreira Filho, RD Miranda, CA Machado, F Nobre, AR Nogueira, D Mion Júnior, S Kaiser, CLM Forjaz, FA Almeida, JFV Martim, N Sass, LF Drager, E Muxfeldt, LC Bodanese, AD Feitosa, D Malta, S Fuchs, ME Magalh?es, W Oigman, O Moreira Filho, AMG Pierin, GS Feitosa, MRFL Bortolotto, LBNC Magalh?es, ACS Silva, JM Ribeiro, FAO Borelli, M Gus, O Passarelli Júnior, JY Toledo, GF Salles, LC Martins, TSV Jardim, ICB Guimar?es, IC Antonello, E Lima Júnior, V Matsudo, GV Silva, LS Costa, A Alessi, LCN Scala, EB Coelho, D Souza, HF Lopes, MMG Gowdak, AC Cordeiro Júnior, MR Torloni, MRST Klein, PK Nogueira, LAD Lotaif, GBA Rosito, H Moreno Júnior
Defini??o e epidemiologia
A hipertens?o arterial resistente (HAR) é definida como a PA de consultório n?o controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um DIU, ou em uso de quatro ou mais medicamentos com controle pressórico.- Por n?o incluir a verifica??o sistemática da terapêutica e da ades?o, essa situa??o é melhor definida como HAR aparente (pseudorresistência). A identifica??o da HAR verdadeira é fundamental para estabelecer abordagens específicas. Estudos populacionais estimam prevalência em 12% da popula??o hipertensa. No Brasil, o estudo ReHOT está avaliando a prevalência e escolha terapêutica. A hipertens?o refratária é definida como a PA n?o controlada sob o uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, e corresponde a 3,6% dos hipertensos resistentes. Para o diagnóstico de HAR é necessária medida ambulatorial de PA e verifica??o sistemática de ades?o. (GR: I; NE: C).
Fatores associados
Os fatores causais incluem maior sensibilidade ao sal, volemia aumentada (maior ingest?o de sódio, DRC ou inadequada terapêutica diurética), subst?ncias exógenas que elevam a PA e causas secundárias (SAHOS, aldosteronismo primário, DRC e estenose de artéria renal).,, S?o características da HAR: idade mais avan?ada, afro-descendência, obesidade, SM, DM, sedentarismo, nefropatia cr?nica e HVE.,
Os aspectos fisiopatológicos relacionados à resistência incluem: (i) hiperativa??o simpática e do SRAA, (ii) prolifera??o da musculatura lisa vascular, (iii) reten??o de sódio e (iv) ativa??o de fatores pró-inflamatórios., Maior disfun??o endotelial e rigidez arterial est?o presentes. Na MAPA, há alta prevalência (30%) do EAB e atenua??o do descenso noturno. Os hipertensos refratários têm maior prevalência de ra?a negra, DM e albuminúria.
Investiga??o diagnóstica
Pseudorresistência
A pseudorresistência deve-se à má técnica de medi??o da PA, má ades?o e/ou esquema terapêutico inadequado.,, Estudos mostraram que 50-80% dos pacientes n?o aderem à medica??o total ou parcialmente.- O diagnóstico de HAR deve ser feito somente após a inclus?o de um DIU apropriado e o ajuste do esquema anti-hipertensivo.
Exames complementares
Bioquímica sanguínea, avalia??o urinária e ECG devem ser solicitados no momento do diagnóstico e repetidos pelo menos anualmente., Ecocardiograma e fundoscopia, quando disponíveis, devem ser repetidos a cada 2 ou 3 anos.
Causas secundárias
As causas secundárias s?o comuns na HAR, sendo a mais prevalente a SAHOS (80%, sendo 50% com apneia moderada-grave), seguida do hiperaldosteronismo (20%, principalmente hiperplasia adrenal) e da estenose de artéria renal (2,5%). Outras causas secundárias devem ser investigadas apenas quando o quadro clínico for sugestivo.
MAPA e MRPA
Apesar do diagnóstico da HAR ser baseado na PA de consultório, a avalia??o da PA através da MAPA ou da MRPA é mandatória no diagnóstico inicial e no acompanhamento clínico.,,, Estima-se que 30-50% dos hipertensos resistentes apresentem níveis tensionais normais fora do consultório.,, O diagnóstico obtido na MAPA irá definir a conduta diagnóstica e terapêutica ().,,
Quadro 1 Classifica??o de HAR de acordo com a MAPA
Na HAR verdadeira ou mascarada a medica??o deve ser progressivamente ajustada com introdu??o de doses noturnas de anti-hipertensivos. Pacientes com PA controlada na MAPA devem ter sua terapia mantida, independente dos valores da PA de consultório. Na HAR do avental branco, a MAPA confirmatória precisa ser realizada depois de 3 meses e repetida semestralmente (se PAS vigília ≥ 115 mmHg) ou anualmente (se PAS de vigília & 115 mmHg).
A MRPA é bom método complementar quando n?o se disp?e da MAPA. Apesar de n?o avaliar o período noturno e superestimar os níveis pressóricos, apresenta uma concord?ncia moderada no diagnóstico, com alta especificidade e baixa sensibilidade ().
Quadro 2 Investiga??o diagnóstica na HAR
Tratamento
Tratamento n?o medicamentoso
- Incentivar MEV: redu??o da ingesta de sal (até 2,0 g de sódio/dia); dieta DASH; perda de peso (IMC &25 kg/m2) ; atividade fí interrup??o do tabagismo e consumo moderado de álcool.,,,
- Interromper subst?ncias que aumentam a PA.,
Tratamento medicamentoso
O princípio básico é a associa??o de anti-hipertensivos que bloqueiem a maioria dos mecanismos fisiopatológicos de eleva??o da PA. Idealmente, deve ser prescrito um DIU, um bloqueador do SRAA e um BCC di-idropiridínico, em doses plenas toleradas e a intervalos adequados. Em situa??es particulares como DAC, ICC e taquiarritmias, um BB pode substituir o BCC no esquema terapêutico inicial com 3 medica??es.
O uso correto de diuréticos para assegurar controle da expans?o volêmica é essencial, sendo que mais da metade dos pacientes pode alcan?ar a meta pressórica com otimiza??o do DIU. A clortalidona apresenta superioridade comparada à hidroclorotiazida. Em pacientes com DRC estágios 4 ou 5, DIU de al?a devem ser utilizados e administrados pelo menos 2 vezes ao dia. A espironolactona, antagonista da aldosterona, é a medica??o de escolha como quarto medicamento nos pacientes com HAR verdadeira, possibilitando redu??o da PA em média de 15-20 mmHg na PAS e de 7-10 mmHg na PAD em doses de 25 a 50 mg/dia. Entretanto, até 20-30% dos pacientes podem n?o tolerar seu uso, devido à piora da fun??o renal, hiperpotassemia, ginecomastia ou mastalgia. Nesse caso, a amilorida pode ser utilizada (5-10 mg/dia), mas com resposta pressórica aparentemente inferior. O uso da clonidina como quarto fármaco está sendo avaliado no estudo brasileiro ReHOT, considerando a medida da atividade simpática e do SRAA como possíveis preditores da melhor resposta terapêutica à clonidina e à espironolactona, respectivamente.
Nos pacientes ainda sem controle pressórico à MAPA, após a adi??o de espironolactona, os BB (principalmente os com efeito vasodilatador) s?o as medica??es de quinta linha, se n?o contraindicados. Os alfa-agonistas centrais (clonidina e alfametildopa), os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidil), ou os agonistas centrais dos receptores imidazolínicos s?o geralmente utilizados como medica??es de sexta ou sétima linha. Também associa??es de múltiplos DIU (tiazídicos, de al?a e espironolactona), em especial em estados edematosos, ou de BCC di-idropiridínicos e n?o di-idropiridínicos podem ser usados nos pacientes mais graves.
A cronoterapia orientada pela MAPA, com pelo menos uma das medica??es anti-hipertensivas administrada à noite, foi capaz de melhorar o controle pressórico e reverter o padr?o n?o-dipper desfavorável nesses pacientes, bem como reduzir a morbimortalidade CV ().
Quadro 3 Tratamento da hipertens?o arterial resistente
Novas estratégias terapêuticas
Novas estratégias est?o em desenvolvimento, mas s?o ainda consideradas experimentais. Embora seguras, n?o s?o superiores ao tratamento convencional e só devem ser utilizadas em pacientes verdadeiramente resistentes ().
Quadro 4 Novas estratégias terapêuticas na hipertens?o arterial resistente
Estimula??o direta e cr?nica de barorreceptores do seio carotídeo
O sistema Rheos é um dispositivo programável, tipo marca-passo, implantado cirurgicamente, constituído por um gerador de impulsos que ativam os barorreceptores carotídeos por radiofrequência. O ensaio clínico Rheos Pivotal Trial n?o detectou benefícios significativos a longo prazo.
Denerva??o simpática renal
A denerva??o simpática percut?nea transluminal renal por cateter foi avaliada principalmente nos estudos SYMPLICITY conduzidos em pacientes com HAR. Meta-análises, recentes n?o confirmaram os resultados promissores iniciais.
Uso de CPAP
O conjunto das evidências sobre o efeito anti-hipertensivo de CPAP é contraditório. Contudo, como tratamento auxiliar em pacientes com SAHOS, especialmente naqueles que toleram a sua utiliza??o por períodos superiores a 4h/noite, há evidências de que possa colaborar para restabelecer o padr?o dipper.
Anastomose arteriovenosa ilíaca central
O estudo ROX Control HTN demonstrou resultados promissores com redu??es significativas da PA e das complica??es hipertensivas nos pacientes com anastomose ilíaca central com dispositivo coupler.
Prognóstico
Estudo de coorte retrospectivo realizado a partir de registro norte-americano indica que, após o início do tratamento anti-hipertensivo, a incidência de HAR aparente (PA n?o controlada com uso de 3 medicamentos) será de 0,7/100/pacientes ano, sendo que o risco relativo desses pacientes para eventos CV será de 1,47 (intervalo de confian?a 95%: 1,33-1,62). Estudo prospectivo de 556 hipertensos resistentes (seguimento de 4,8 anos) indicou que a MAPA n?o controlada e a ausência de descenso noturno s?o importantes marcadores de risco CV. A condi??o de HAR aparente é considerada de risco independente para a ocorrência de eventos CV. (GR: IIa; NE: C). ? recomendada realiza??o da MAPA para estabelecimento do prognóstico de hipertensos com HAR verdadeira. (GR: IIa; NE: C).
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Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licen?a Creative Commons Attribution, que permite uso, distribui??o e reprodu??o em qualquer meio, sem restri??es desde que o trabalho original seja corretamente citado.versión impresa ISSN Xversión On-line ISSN
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Capítulo 6 - Tratamento n?o medicamentoso
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Introdu??o
O tratamento n?o medicamentoso (TNM) da HA envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessa??o do tabagismo, controle de estresse, entre outros. Os efeitos e as recomenda??es dessas medidas s?o apresentados em textos e tabelas ao longo deste capítulo.
Peso corporal
O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA tanto em adultos quanto em crian?as. A rela??o entre sobrepeso e altera??o da PA já pode ser observada a partir dos 8 anos. O aumento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para HA., Redu??es de peso e de CA correlacionam-se com redu??es da PA e melhora metabólica (). (GR: I; NE: A).
Tabela 1 Modifica??es no peso corporal e na ingest?o alimentar e seus efeitos sobre a PA
IMC: índi CA: circunferê PAS: press?o artrerial sistó PAD: press?o artrerial diastólica.
* Uma dose contém cerca de 14g de etanol e equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 ml de bebida destilada.36
Aspectos nutricionais
Padr?o alimentar
O sucesso do tratamento da HA com medidas nutricionais depende da ado??o de um plano alimentar saudável e sustentável. A utiliza??o de dietas radicais resulta em abandono do tratamento. O foco em apenas um único nutriente ou alimento tem perdido espa?o para a análise do padr?o alimentar total, que permite avaliar o sinergismo entre os nutrientes/alimentos.
A dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortali?as e laticínios com b inclui a ingest?o de cereais integrais, frango, peixe
preconiza a redu??o da ingest?o de carne vermelha, doces e bebidas com a?úcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A ado??o desse padr?o alimentar reduz a PA., (GR: I; NE: A).
A dieta do Mediterr?neo também é rica em frutas, hortali?as e cerais integrais, porém possui quantidades generosas de azeite de oliva (fonte de gorduras monoinsaturadas) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingest?o moderada de vinho. Apesar da limita??o de estudos, a ado??o dessa dieta parece ter efeito hipotensor. (GR: IIa; NE: B).
As dietas vegetarianas preconizam o consumo de alimentos de origem vegetal, em especial frutas, hortali?as, gr? excluem ou rara e algumas incluem laticínios, ovos e peixes. Essas dietas têm sido associadas com valores mais baixos de PA. (GR: IIa; NE: B).
Redu??o do consumo de sódio
O aumento do consumo de sódio está relacionado com o aumento da PA. No entanto, o impacto do consumo de sódio na saúde CV é controverso. Alguns estudos sugerem que o consumo muito baixo eleva o risco de DCV, enquanto outros sustentam que a diminui??o de sódio diminui o risco CV, sendo esse benefício maior com a restri??o acentuada. O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à diminui??o da PA. No entanto, o consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia. (GR: IIa; NE: B).
?cidos graxos insaturados
Os ácidos graxos ?mega-3 provenientes dos óleos de peixe (eicosapentaenoico - EPA e docosaexaenoico - DHA) est?o associados com redu??o modesta da PA. Estudos recentes indicam que a ingest?o ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS. (GR: IIa; NE: B).
O consumo de ácidos graxos monoinsaturados também tem sido associado à redu??o da PA. (GR: IIb; NE: B).
As fibras solúveis s?o representadas pelo farelo de aveia, pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feij?o, gr?o-de-bico, lentilha e ervilha), e as insolúveis pela celulose (trigo), hemicelulose (gr?os) e lignina (hortali?as). A ingest?o de fibras promove discreta diminui??o da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada. (GR: IIb; NE: B).
Oleaginosas
O consumo de oleaginosas auxilia no controle de vários FRCV, mas poucos estudos relacionam esse consumo com a diminui??o da PA. Uma meta-análise concluiu que o consumo de diferentes tipos de castanha foi eficiente em diminuir a PA. (GR: IIb; NE: B).
Laticínios e vitamina D
Existem evidências que a ingest?o de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura, reduz a PA. O leite contém vários componentes como cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA. (GR: IIb; NE: B).
Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se associaram com maior incidência de HA. Entretanto, em estudos com suplementa??o dessa vitamina, n?o se observou redu??o da PA. (GR: III; NE: B).
O alho possui inúmeros componentes bioativos, como a alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada no alho processado). Discreta diminui??o da PA tem sido relatada com a suplementa??o de várias formas do alho., (GR: IIb; NE: B).
Café e chá verde
O café, apesar de rico em cafeína, subst?ncia com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redu??o da PA. Estudos recentes sugerem que o consumo de café em doses habituais n?o está associado com maior incidência de HA nem com eleva??o da PA. Recomenda-se que o consumo n?o exceda quantidades baixas a moderadas. (GR: IIa; NE: B).
O chá verde, além de ser rico em polifenóis, em especial as catequinas, possui cafeína. Ainda n?o há consenso, mas alguns estudos sugerem que esse chá possa reduzir a PA quando consumido em doses baixas, pois doses elevadas contêm maior teor de cafeína e podem elevar a PA. Recomenda-se o consumo em doses baixas. (GR: IIb; NE: B).
Chocolate amargo
O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover discreta redu??o da PA, devido às altas concentra??es de polifenóis. (GR: IIb; NE: B).
O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HA., Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingest?o de álcool eleve a PA em 1 mmHg, sendo que a diminui??o nesse consumo reduz a PA. Recomenda-se modera??o no consumo de álcool. (GR: I; NE: B).
Atividade física/exercício físico
Atividade física refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético, o que inclui andar na rua, subir escada, fazer trabalhos físicos domésticos, fazer práticas físicas de lazer. O termo exercício físico refere-se à atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo específico. Além disso, o comportamento sedentário, medido pelo tempo sentado, também tem implica??es na saúde CV ( e ).
Tabela 2 Evidências da atividade física e do exercício físico na redu??o da PA
Tabela 3 Recomenda??es em rela??o à atividade física e exercício físico
Inatividade/atividade física
A inatividade física tem sido considerada "o maior problema de saúde pública" por ser o mais prevalente dos FR e a segunda causa de morte no mundo. A sobrevivência é menor em pessoas que passam a maior parte do tempo sentadas do que naquelas que passam pouco tempo sentadas. Há rela??o direta entre o tempo sentado ou o tempo de televis?o com a PA. Recomenda-se a redu??o do tempo sentado, levantando-se por pelo menos 5 min a cada 30 min sentado. (GR: IIb; NE: B).
A prática regular de atividade física pode ser benéfica tanto na preven??o quanto no tratamento da HA, reduzindo ainda a morbimortalidade CV. Indivíduos ativos apresentam risco 30% menor de desenvolver HA que os sedentários, e o aumento da atividade física diária reduz a PA. A prática de atividade física deve ser incentivada em toda a popula??o, n?o havendo necessidade de nenhum exame prévio. O indivíduo deve ser orientado a procurar um médico se sentir algum desconforto durante a execu??o. (GR: I; NE: A).
Exercícios físicos
No tratamento da HA, benefícios adicionais podem ser obtidos com exercícios físicos estruturados, caracterizando um treinamento individualizado.
Exercícios aeróbicos
O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos. Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos e diminui a PA em situa??es de estresse físico, mental e psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a preven??o e o tratamento da HA. (GR: I; NE: A).
Exercícios resistidos din?micos e estáticos
O treinamento resistido din?mico ou isot?nico (contra??o de segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas n?o tem efeito em hipertensos. Existem, porém, apenas quatro estudos randomizados e controlados com esse tipo de exercício na HA. O treinamento resistido estático ou isométrico (contra??o de segmentos corporais localizados sem movimento articular) reduz a PA de hipertensos, mas os estudos utilizam massas musculares pequenas, havendo necessidade de mais informa??o antes de sua recomenda??o. O treinamento resistido din?mico é recomendado na HA, em complemento ao aeróbico. (GR: IIa; NE: B).
Recomenda-se que hipertensos com níveis de PA mais elevados ou que possuam mais de 3 FR, diabetes, LOA ou cardiopatias fa?am um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada. Além disso, todo hipertenso que for se engajar em esportes competitivos ou exercícios de alta performance deve fazer uma avalia??o CV completa. (GR: IIa; NE: C).
Cessa??o do tabagismo
O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doen?as, incluindo a DCV., O hábito de fumar é apontado como fator negativo no controle de hipertensos, no desconhecimento da HAS e na interrup??o do uso de medicamentos anti-hipertensivos. No entanto, n?o há evidências que a cessa??o do tabagismo reduza a PA. (GR: III, NE: B).
Respira??o lenta
A respira??o lenta ou guiada requer a redu??o da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respira??es/minuto durante 15-20 minutos/dia para promover redu??o na PA casual (PAS: -3,67; intervalo de confian?a 95%: -5,99 a -1,39; e PAD: -2,51; intervalo de confian?a 95%: -4,15 a 0,87) após 8 semanas de tratamento. (GR: IIa; NE: B).
Controle do estresse
Estudos sobre as práticas de gerenciamento de estresse apontam a import?ncia das psicoterapias comportamentais e das práticas de técnicas de medita??o,-biofeedback e relaxamento no tratamento da HA. Apesar de incoerências metodológicas, as indica??es clínicas revelam forte tendência de redu??o da PA quando essas técnicas s?o realizadas separadamente ou em conjunto. (GR: IIa; NE: B).
Equipe multiprofissional
A aten??o numa abordagem multiprofissional tem como objetivo principal o controle da HA, que n?o é satisfatório em nosso meio. Estudos de base epidemiológica demonstraram varia??o de 10% a 57,6% nesse controle. A atua??o da equipe multiprofissional promove melhor controle da HA, o que está diretamente relacionado à ades?o ao tratamento medicamentoso e n?o medicamentoso. A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educa??o física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.
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