&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 作者：张智显 马俊峰 付登礼 陈嘉勇　
& 　【论文关键词】　颈淋巴结转移癌& 治疗 不明原发灶
　　【论文摘要】　目的 探讨不明原发灶的颈部转移癌的治疗。方法 回顾分析我院年收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为手术(S)、放疗(R)、化疗(C)、手术加放疗(S+R)、手术加化疗(S+C)、放化疗(R+C)，手术加放化疗（S+R+C）。结果 全组5年总生存率为48%,转移性低分化癌的治疗为以手术+放疗为主，转移性鳞癌则以手术+化疗为主，转移性腺癌以手术+化疗为主,的乳头状腺癌采用甲状腺癌根治术式，锁骨上区转移癌以化疗及放疗为主。结论 对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。
　　原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1], 转移癌虽诊断,但寻找原发灶则有,常需长期随访观察,反复检查方可,甚至未能。治疗方法较多,各家报道不一,的治疗,的临床意义。我科从年间收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌,就其淋巴结转移部位、病理类型、诊疗及预后分析。
　　1　临床资料
　　25例中男性15例，女性10例。年龄25 ~78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期标准):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,转移性腺癌7例(2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。
　　2　入组标准
　　（1）颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;（2）治疗前及治疗中仍未原发灶者；（3）经详细的全身检查。包括：①病史；②体格检查；③常规实验室检查,肿瘤标记物，甲状腺功能检查等；④特殊检查：头颈部CT或MRI,全身骨扫描，纤支镜,胃镜,鼻咽镜等；(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无的某器官系统症状.
　　3　治疗方法
　　治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶切除。单纯手术切除2例，5例术后加放疗,7例术后化疗，3例术后放化疗。共放射治疗13例,单纯放疗1例，放化疗4例，术后放疗8例，全颈照射9例，颈照射4例。放疗采用直线加速器，剂量为40Gy~75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例，放化疗4例，术后化疗10例，化疗方案为DP（多西他赛+顺铂）方案，化疗4~6周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗4~6周期。见表1.
　　表1　三种病理类型的颈转移灶的治疗
转移性低分化癌
转移性鳞癌&
转移性腺癌
　　注：　R放疗　S手术　C化疗
　　4& 统计学方法
　　采用SPSS13.0软件包，生存率采用直接法，计算5年生存率与多因素关系采用多样本率卡方检验。
　　5　结果
　　5.1总体疗效
　　25例病人,12例生存5年,5年生存率48%。原发灶者3例(肺鳞癌1例，鼻咽癌1例，乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原颈部复发5例,远处转移5例，不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例，5年生存率75%;& 转移性腺癌7例，5年生存率71.4%。单纯手术2例，单纯放疗1例，单纯化疗3例，无5年生存例数；放疗+化疗4例,手术+放疗5例，手术+化疗7例，手术+放疗+化疗3例，综合治疗19例，5年生存率63.1%。可见，手术放疗或化疗的综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0% (P &0. 05)。
　　5.2　肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗与五年生存率的关系统计学结果见表2。
　　表2　肿瘤分期、转移部位、病理类型及治疗与五年生存率的关系
病例数（例）
转移灶部位
单一治疗 (S、R、C)
(S+R)(S+C)(S+R+C) (R+C)
转移性低分化癌
转移性鳞癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
转移性腺癌
注：带*号P值&0.05有统计学差异。
　　原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1],不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,尚争论。各家报道的5年生存率在25% ~66%[2, 3] ，本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期一直不同看法,主要是:①首选外科治疗放化疗?②放疗将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定? 预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法对放疗的敏感性[2]。近期观点, 应转移灶的部位，N分期,病理类型来选择的治疗,主要包括放疗,手术,化疗两种或三种的综合治疗[6.7]。此组病例分析结论亦支持观点。　　不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先转移灶。对有指征的病例,采用的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini[3]等中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%~40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮，治疗为手术或手术加放疗。本组8例颈部转移性鳞癌中1例单纯手术, 1例单纯化疗，6例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率为75%。
　　不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer[8]等颈部转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺根治术,本组3例采用该术式。此外还要考虑乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等检查。颈部转移性腺癌应化疗为主的综合治疗或姑息治疗。局部控制可情况采用手术或放疗。此组病例颈部转移性腺癌1例单纯手术, 1例单纯化疗，5例行手术+术后放疗或化疗，5年生存率71.4%。
　　中上颈转移性低分化癌原发灶多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术差。放疗至面、颈野,上界达颅底,下界达锁骨,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可疗效和生存率。本组颈部转移性低分化癌10例,有8例放疗,5年生存率为10%
　　锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已晚期,预后差,与内脏器官转移癌相同。如患者情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往切净,术后辅以放疗及化疗尤为,可降低颈部复发率和远位转移率。本组病例锁骨上区转移癌5年生存率28.6%,低于中上颈部转移的5年生存率55.6%,差异无性。&&&&&&&&&&
　　文献报道N分期和肿瘤的放射敏感性是局部控制的主要因素[1]。本组资料显示:N分期、治疗、病理类型及放射治疗范围5年生存率,其差异有性。放射野的,有学者[4]仅对转移灶放疗,原发灶待后再治疗。原发灶的率往往较高,从而生存率。Reddy等[5]报道治疗后未原发灶的病人5年生存率为54%,而原发灶的病人5年生存率仅为20%。转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40Gy~75Gy。如考虑原发灶来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。本组资料显示,颈部照射者5年生存率为0%,全颈部照射者5年生存率66.7%,二者差异有性P&0.05(表2)。
　　，对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。
　　[参考文献]
　　[1]Nguyen C.Metastatic squamous cell carcinoma to cervical lymphnodes from unkown primary mucosal sites[J].Head Neck,):58~63?
　　[2]Lefebvre JL,Bernard CD,Van JT.et al.Cervical lymph nodes from an unknown primary tumor in 190 patients[J].Am J Surgery,):443~446?
　　[3]Davidson BJ,Spiro RH,Patel S,et al. Cervical metastases of occult origin :the impact of combined modality therapy[J].Am J Surg,):395~399?
　　[4]Jones AS,Cook JA,Phillips DE,et al. Squamous carcinoma presenting as an enlarged cervical lymph node[J].Cancer,):?
　　[5]Reddy SP,Marks JE. Metastatic carcinoma in the cervical lymph nodes from an unknown primary sites: results of bilateral neck plus mucosal irradiation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,):797~802?
　　[6]肖光丽,徐国镇,高黎.原发不明的颈部淋巴结转移癌的治疗.放射肿瘤学杂志, ): 84~87
　　[7]殷玉林,唐平章,徐国镇等.颈部原发不明转移癌的治疗与转归.肿瘤杂志, ): 230~232
　　[8]Templer J, Perry MC, Davis W E. Metastatic cervical adeno carcinoma from unknown primary tumor. Arch O to laryng, ): 45~47
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急！！！父亲 淋巴结转移性低分化癌 怎么治疗？ 问题补充：
怀疑神经鞘瘤2/09 &手术摘除2个淋巴结块,冰冻切片显示淋巴结转移性低分化癌,建议查鼻咽,尽量查愿发,如果查不出来,当鼻咽癌治&2/15 &淋巴结转移性低分化癌(5/10)(左颈肿物)冰1 1/1(咽旁肿物)冰2 1/1(左颈淋巴结)冰3 3/8建议:免疫组化分析& 鼻咽内镜检查没问题,取活检样本化验 鼻咽活检送检 &等待免疫组化结果,AE1/AE3+++ CK34bE12+++ CK5/6+- LCA-& (右利状窝)少许增生的鳞状上皮组织 &看完所有的住院记录和病理分析后,说有5%左右的病人就是原发灶不明的转移癌,头颈上部的淋巴结转移80%来自鼻咽部,至少颈部要做放疗& &看完所有的住院记录和病理分析后说,要尽量找到原发灶,再决定下一步方案,建议PET/CT和肿瘤标志物检查&扁桃体在70年代切除 whojeen 急！！！父亲 淋巴结转移性低分化癌 怎么治疗？副主任医师
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右腋窝淋巴结低分化转移腺癌，原发灶不明
状态：就诊前
&副主任医师
定期复查正常生活
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢徐大夫
&副主任医师
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢，目前很好。
&副主任医师
我以前治疗过一例腋窝转移的病人，目前仍未复发
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
哦病人也是按乳腺癌治疗吗。
&副主任医师
有的大夫认为是，我认为局部治疗，定期复查
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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肿瘤放射诊疗中心O原发性结直肠恶性淋巴瘤的诊断及治疗
原发性结直肠恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤，可首发于淋巴结，也可首发于淋巴结外器官。结直肠恶性淋巴瘤属结外淋巴瘤，可分为原发性和继发性两种，继发性结直肠恶性淋巴瘤是指其他部位的淋巴瘤侵犯结直肠，是全身性淋巴瘤的表现，在此不作赘述。原发性结直肠恶性淋巴瘤是一组原发于结直肠粘膜下淋巴网状组织的淋巴瘤，归属于胃肠道原发性恶性淋巴瘤(primary gastrointestinal malignant lymphoma，PGIML)的范畴。
原发性结直肠恶性淋巴瘤具有早期缺乏特异症状、术前诊断困难、临床误诊率高，但疗效和预后较好的特点，这与其他结直肠恶性肿瘤明显不同。
一、流行病学与病因学
（一）流行病学
PGIML属非上皮性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，其高峰发病年龄为50-70岁，中位发病年龄50-55岁，男女性别比为3:1。胃肠道虽是结外淋巴瘤最常见的发病部位，但临床上PGIML仍属少见，仅占消化道肿瘤的1%-4%，占恶性淋巴瘤的5%-10%。PGIML最常见于胃，约占50%-60%，其次为小肠，约占30%-40%，回盲部和结直肠占10%。原发于结直肠的恶性淋巴瘤更少见，仅占全部结肠肿瘤的0.06%，占全部直肠肿瘤的0.1%，占全部结直肠恶性肿瘤的1%-2%。原发性结直肠恶性淋巴瘤好发于淋巴组织丰富的盲肠，尤其是儿童，其次是直肠。在原发性结直肠恶性淋巴瘤中回盲部占71.5%，直肠占16.9%，升结肠占6.2%，乙状结肠和肛门各占1.5%，降结肠和阑尾各占0.7%。
（二）病因
最新研究证据说明，恶性淋巴瘤的主要致病原因为EB病毒感染，主要依据有：①淋巴瘤患者血清VCA/IgA的抗体几乎平均滴度仅次于鼻咽癌患者；②低度恶性者其抗体滴度低，B细胞来源的淋巴瘤其抗体滴度高，抗体滴度随着病情的好转稳定而阴转；③如抗体滴度持续下降，病情多半恶化。④出现复发时抗体滴度又再次升高；⑤大部分淋巴瘤病例多集中春夏多雨季节，而EB病毒感染与季节湿度有关。
其他参与淋巴瘤发病的因素还有：①免疫低下：当免疫功能低下时，则EB病毒潜伏性感染(病毒静止生存)转化为活动性传染，可能诱发恶性淋巴瘤。②遗传因素：一些研究证实，淋巴细胞增多症，Ｘ染色体遗传因子缺失等，可引起机体对EB病毒免疫防御不全而致EB病毒活动性感染，进而诱发Ｂ淋巴细胞无限增殖。原发性免疫功能不全患者的Ｂ淋巴细胞对EB病毒的反应性特别高，足以诱发恶性淋巴瘤。此外EB病毒关联性鼻咽癌多见于中国南方人，Burkitt淋巴瘤多见于非洲鲁奥族，都暗示其遗传因素与EB病毒诱发癌具有相关性。③环境因素：放射性物质严重污染地区恶性淋巴瘤发病率很高已成为公认的事实。提示放射性物质使免疫力低下，造成EB病毒活动性感染而发生恶性淋巴瘤。④环境卫生不佳、人口密度太高，都有利于EB病毒的传播流行和恶性淋巴瘤的发病。
二、病理学
（一）病理特点
淋巴瘤与人体其它组织的恶性肿瘤相比，最显著的特点是其多样性或称为异质性，主要表现为：①淋巴组织分布广泛，淋巴瘤亦呈全身性疾病。除主要见于淋巴结外，还可见于全身各器官和/或组织，也就决定了临床上准确分期的重要性。②淋巴细胞种类多样，故淋巴瘤的类型繁多。目前将淋巴瘤分为两大类：霍奇金病(Hodgkin's disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)。组织学类型上，HD有4-6种，NHL有20多种，其中有的是低度恶性，有的是高度恶性。在治疗与预后上有很大的不同。③淋巴细胞属于免疫活性细胞，机体的免疫反应都要涉及淋巴细胞，而从细胞形态上来看，免疫反应的淋巴细胞(活化的淋巴细胞)与肿瘤性淋巴细胞相似，因而导致瘤与非瘤(淋巴增生)的鉴别十分困难，造成高误诊率的现状。目前淋巴瘤病理诊断仍是所有肿瘤病理诊断中误诊最多的领域。
（二）病理分型
淋巴瘤的病理分型一直是一个难题，至今仍未得到一个公认理想的分类。上世纪70年代以来，随着淋巴细胞的单克隆抗体大量出现以及80年代以来的基因重组技术的应用，使淋巴瘤分类一变再变、不断更新。在国外，许多医学中心有自己施行的分类方案，但在文献中，美国主要采用工作分类(working formulation)，欧洲则多采用Kiel分类。我国也在短短10余年内开过8次全国性淋巴瘤学术会议，制定过相应的分类方案，其中有一定影响的是上海分类(1982年)和成都分类(1985年)，但都没有能充分应用于日常工作。直到1993年4月，由美国(7位)、英国(3位)、德国、意大利(各2位)、法国、丹麦、西班牙、比利时、香港(各1位)共19名淋巴瘤专家在柏林召开会议，商订了一份新的分类方案，称为REAL分类，目前正在推广使用之中。WHO于1998年公布一个新的分类，其分类与REAL分类基本相同（表28-1）。
表28-1& 淋巴瘤的REAL病理分型
&&& 另外，免疫组化方法的广泛应用，在淋巴瘤的诊断与细胞分型上已起重要作用，并有助于与反应性淋巴细胞增生鉴别。
三、临床表现及分期
（一）临床表现
原发性结直肠恶性淋巴瘤缺乏特征性的临床表现。其起病隐匿，临床上以腹痛、体重明显下降和腹部肿物为主要表现。腹痛产生的原因是结直肠壁神经丛受到淋巴瘤浸润压迫所致，腹部肿物产生的原因是肿瘤性淋巴组织迅速增长，体重明显下降则是由于恶性肿瘤迅速增长消耗造成的。其他表现有因结肠受肿瘤侵害引起组织坏死脱落而出现便血症状，以及腹泻、腹胀、部分肠梗阻，以及肠套叠等非特异性症状。
（二）辅助检查
1．纤维结肠镜& 纤维结肠镜检查是诊断本病的主要方法，内镜下阳性率高达50%-80%，内镜下病灶形态特点主要表现为3种类型：①弥漫型：病变肠壁明显增厚、变硬，失去正常光泽，粘膜皱褶肥大如脑回状或形态不规则，也可见弥漫性颗粒状或簇状小结节样高低不平，常伴有糜烂甚至浅溃疡，肠腔变窄，充气扩张受限，病变常累及相当长一段肠管； ②息肉型：息肉样肿块基底广，表面粗糙不平，可伴有糜烂、浅溃疡； ③溃疡型：可为大而深之溃疡，具有恶性特征，如溃疡周边不整、隆起呈环堤状，周围可见巨皱襞或脑回状粘膜皱褶等；亦可似良性多发溃疡。
&&& 肠镜对结直肠淋巴瘤的诊断也存在不足之处：①肠道淋巴瘤好发于回肠末端及回盲部，肠镜存在较大盲区。②部分结直肠淋巴瘤患者肠道肿块光滑，无明显突起，粘膜糜烂坏死，肠镜表现为炎症样改变，不易确诊。③肠型恶性淋巴瘤虽然在组织学上有一定的特征如组织细胞和淋巴细胞的异型、病理核分裂像、组织结构破坏等，但常因取材过浅、组织块太小，组织钳夹时的挤压等而不能确诊。故肠镜下局部活检的确诊率较低，仅约60%。
2．超声& 超声对肠道淋巴瘤的检查有较高的敏感性，淋巴瘤声像图表现亦有一定特征，可为临床诊断及治疗提供参考，是较好的辅助检查方法。肿块型肠道淋巴瘤在超声上有一定特征：①肿瘤较大，长椭圆形，肿瘤沿肠道长轴蔓延。②因为淋巴瘤从粘膜下层的淋巴滤泡开始，向内浸润粘膜层，向外达肌层，常使粘膜皱襞消失变平坦。病变部位肠腔粘膜显示较清晰，内部气体呈细线状，较平整。相对腺癌而言，淋巴瘤对粘膜的破坏程度较轻。肠腔少量积液时，呈肾积水样改变。浆膜层呈光滑强光带。③肿块回声较腺癌低，伴稍高回声光带，可呈肠套叠样改变，有报道淋巴瘤误诊为肠套叠者。④肠道淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤为髓样肿瘤，故血供丰富，超声常可见丰富的长而粗的彩色血流。国外Pavlick的研究提示：超声内镜对于估计肿瘤浸润深度及区分良恶性淋巴结有重要意义。
3．X线造影& 结直肠恶性淋巴瘤钡灌肠检查可有粘膜下多个隆起、较大充盈缺损或肠壁僵硬而肠腔不窄或稍窄、粘膜完整等，不易确诊。
气钡双重造影可表现为4种类型：①浸润型：腔壁增厚，腔稍缩窄，透视下蠕动尚能通过，粘膜皱襞粗大、迂曲、紊乱(巨大皱襞)。②肿块型：边界锐利的隆起性肿块，外形不规则，病变较大，直径大都可达5-10cm。③溃疡型：腔内溃疡，表现为结直肠腔内的充盈缺损，边界光滑，其内可有不规则龛影。④息肉型：多发圆形透亮影，大小不一，状如鹅卵石。
4．腹部CT& 腹部CT的优越性在于它不仅可清楚显示回盲部淋巴瘤的病变形态，而且能够明确肿瘤累及范围，显示钡剂检查无法观察到的病变周围结构的受侵及淋巴结转移情况。CT对显示回盲部病灶周围、系膜、网膜及腹膜后大血管旁的淋巴结受侵具有较大的优越性。病变在CT上的形态特点分为4类：(1)多发结节型：为小肠壁的局限增厚，壁外轮廓光整；(2)壁内浸润型：多为较大范围肠壁增厚， (3)肠系膜受累伴腔外肿块型：肠系膜淋巴结增大呈肿块样；(4)肿块型：边界清楚，浆膜面光整，管腔明显狭窄但均未完全梗阻。
5．免疫组化方法& 在淋巴瘤的诊断与细胞分型方面起重要作用，它有助于与反应性淋巴细胞增生鉴别，临床上常见的检查项目有LCA、L26、CEA、IgM、IgG、CD20、CD3、Kappa、Lambda、c-myc等。
6．淋巴瘤的基因诊断& 近年来随着分子生物学的发展，研究发现淋巴瘤有许多基因变异，对其诊断和检测微小残留病变很有意义。①淋巴瘤的融合基因：许多淋巴瘤类型有明确的染色体易位，因而产生一些新的融合基因，如90%左右的滤泡性淋巴瘤有t(14；18)(q32；q21)染色体易位，产生bcl-2 IgH融合基因等。染色体易位产生的融合基因反映了淋巴瘤发病的分子机制，对一些疑难病例有重要诊断价值，也是未来治疗的靶向位点。②免疫球蛋白(Ig)和T细胞受体(TCR)基因重排。每一个淋巴瘤患者都有特异的基因重排序列，在疾病初期用聚合酶链反应(PCR)方法检测重排序列有利于诊断，在缓解期可用特异探针检测微小残留病变等。该方法不但可用于临床诊断、分期，还可用于亚临床，亚病理期诊断，其确诊率可达87.1%。尽管近年来淋巴瘤的基因诊断已有长足进步，但仍存在不少问题，仍是今后继续深入研究的课题。
（三）临床分期
根据1970年AnnArbor会议制订临床分期方案，临床上可将结外淋巴瘤分为4期，即ⅠE期：病变仅侵犯淋巴结以外的单一器官。ⅡE期：病变侵犯局限在淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的区域淋巴结。ⅢE期：淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累。ⅣE期：病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。目前多数学者认为，对于结直肠原发性淋巴瘤采用原发胃肠道淋巴瘤专用的Blackledge分期系统进行分期更合适。具体分级及其与其他分级方法的对比如表28-2所述。
表28-2& 淋巴瘤分期
国外根据有无全身症状分为A和B两组，无症状者为A组，有如下1个或1个以上症状者为B组：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②半年内体重减轻10%以上；③盗汗。国内有学者根据临床特征将此病分为慢性、急性和慢性突转急性三类。慢性者常表现为慢性腹痛、腹泻、长期发热、体重下降等，或伴有腹部肿块。急性者表现为腹部剧痛，伴触痛性腹部肿块，或伴有腹泻或便血。慢性突转急性者则有长期腹痛、腹泻、发热、消瘦病史，突发急性肠梗阻、腹膜炎或大量便血等。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断标准
按Dawson等的建议，原发性结直肠恶性淋巴瘤的诊断标准是：(1)全身无浅表淋巴结的病理性肿大，即使肿大但病理不能证实为恶性淋巴瘤；(2)外周血白细胞计数正常，无幼稚白细胞出现；(3)胸片及CT检查无纵隔淋巴结肿大；(4)手术中除结直肠壁及系膜引流区域的淋巴结肿大外，无其它部位病灶；(5)肝、脾未累及；(6)术后病理证实为恶性淋巴瘤。
临床工作中结直肠恶性淋巴瘤极易被误诊，分析误诊的原因有：①该病发病率低；②缺乏特异的临床症状和体征；③消化道造影及纤维内窥镜征象与结直肠癌酷似；④内镜及病理活检阳性率低。淋巴瘤病变位于粘膜下，较晚才侵犯粘膜，通过活检确诊有一定困难，确诊率无法与胃癌、结直肠癌相比，还可能误诊为低分化腺癌；⑤接诊医师对本病认识不足，缺乏细致的分析，过分依赖特殊检查；⑥病理科医师满足于良、恶性病变的鉴别，缺乏对本病的警惕性。
为避免误诊，临床医生在工作中应注意以下几方面：①熟悉本病临床特点、Ｘ线特点、内镜特点；②掌握正确的活检及病理诊断方法，恶性淋巴瘤主要依赖于病理诊断，取材要多方位并在同一部位重复取样直到粘膜下，通常于溃疡边缘取5-8个样本；③经常规检查仍诊断不明者应尽早剖腹探查；④对怀疑本病但光镜检查不能确诊者，尚应行免疫组化及电镜检查以与未分化癌、假性淋巴瘤、溃疡及炎症相区别。总之，为避免误诊，首先要重视本病的存在，并熟悉其临床特点，结合Ｘ线检查、内镜检查提高对本病的认识。
（二）鉴别诊断
结直肠恶性淋巴瘤是发生于结直肠壁的间叶组织肿瘤，因此临床上需要与众多同样源于肠壁的间叶组织肿瘤以及原发于肠壁和/或侵及肠壁的腹腔肿瘤相鉴别。
1．结直肠癌& 可从以下几点相鉴别：①结直肠恶性淋巴瘤以肿瘤成分为主，纤维化成分较少，即使胃肠道壁很厚，仍保持一定的扩张度和柔软度，细心观察平扫及增强后的不同时相，可以发现结直肠壁形态有一定变化，当然钡餐检查更直观和明显；②淋巴瘤病灶边界较光滑清楚，常表现为消化道管壁广泛增厚或巨大消化道肿块，而临近无侵犯或侵犯不明显。结直肠癌的边界则大多模糊，有毛刺，脂肪层消失或密度升高；③结直肠恶性淋巴瘤较少引起消化道管腔狭窄或者说狭窄程度较轻，即使肿瘤巨大也不会完全梗阻，有时因肿瘤破坏了管壁肌层的神经反而会导致管腔的扩张；而左半结肠癌和直肠癌常导致管腔狭小，梗阻症状往往较重；④结直肠癌在出现远处淋巴结转移时，大都已有肝脏转移，而淋巴瘤对肝脏的浸润多表现为密度较均匀的弥漫性肿大，很少出现单发或多发结节病灶(多见于肝脏原发淋巴瘤)。
2．淋巴组织反应性增生& 光镜下两者均可见到反应性滤泡，但淋巴组织反应性增生的生发中心为外套淋巴细胞环绕，滤泡之间有较多浆细胞浸润，增生细胞多样性，淋巴细胞无异型性，免疫组化为多克隆性。
3．直肠小细胞癌& 淋巴瘤瘤细胞多呈弥漫性分布，侵犯平滑肌后，肿瘤细胞沿平滑肌间隙生长形成波浪式或绣毯样图像，而直肠小细胞癌的癌细胞多有聚巢现象或呈器官样结构，癌巢中间可见区域性坏死，常有血管浸润，局部淋巴结转移早。
4．结直肠间质瘤& 两肿瘤同属起源于结直肠壁的间叶性肿瘤，都表现为腹痛和腹部肿物等相似的临床表现。两者的鉴别主要依靠组织学和免疫组化表现，间质瘤在组织学上具有特征性的梭形和/或上皮样肿瘤细胞，免疫组化呈现CD117和/或CD34阳性。
5．阑尾脓肿& 系阑尾穿孔后引起，病变邻近盲肠及回肠末端。CT显示该区片状或块状阴影，其边缘常模糊，病变内有气体影及钙化较具特征，且淋巴结肿大少见。有时可见盲肠及回肠末端受推移的改变。
6．克隆氏病& 好发于回肠末端，小肠、结肠可同时发病。受累肠壁增厚及肠腔狭窄，呈多节段性、跳跃式分布。病理学上以肠壁的裂隙样溃疡和肉芽肿性炎症为特征。
7．回盲部结核& 大多有肺结核病史及结核中毒症状。CT表现为回盲部肠壁不同程度的肥厚，累及回肠末端时其肠壁边缘也不规则。淋巴瘤则为肠管管壁一长段弥漫性或局限性增厚，且较易引起肠套叠。
淋巴瘤癌灶多呈灶性分布且瘤细胞可以经胸导管入血液而扩散至全身，因此淋巴瘤是一种易于全身播散的疾病，故目前多数作者认为对结直肠恶性淋巴瘤应采取以外科手术为主的联合治疗最为合理。病变局限者可作根治手术，切除原发灶和区域淋巴结，术后作放射治疗。病变广泛者可作姑息性切除，不但可切除主要肿瘤，还可预防和解除并发症，术后再进行放疗和/或化疗。近年来针对CD20阳性的淋巴瘤的分子靶向药物&美罗华的应用使淋巴瘤的治疗进入了一个新阶段。
能否手术切除病变不但是决定生存期的主要因素，而且术后辅以化疗和/或放疗可明显提高本病疗效，通过手术还可明确诊断并对病变作出精确分期，为制定合理的治疗方案提供依据。可选用的治疗方案有：①手术+术后化疗和放疗：适合于局部肿瘤较小的Ⅰ期和Ⅱ期患者。②术前化疗+手术+术后化疗和放疗：对于临床Ⅲ、Ⅳ期患者或局部肿瘤较大，手术清除肿瘤困难者，以及第一次手术未切除肿瘤者，应先进行2-4个疗程的化疗，然后尽可能地将原发肿瘤根治性切除，术后再行巩固化疗和辅助放疗。对无法切除的肿瘤也应尽可能作&减负荷&手术，并在有肿瘤残留或疑有残留的部位放置银圈标记，术后辅以化疗和放疗。③单纯化疗：适应于晚期或不能耐受手术者，可酌情辅以放疗。
（一）手术
由于肠道淋巴瘤常在粘膜下沿其长轴浸润扩散，周围界限常不如肠癌明显，同时多中心病变亦不少见，因此手术术式可按结直肠癌要求进行，手术方式包括局部切除、根治性切除和姑息性手术。早期病变(Ⅰ期)未浸润肠壁全层，无区域淋巴结转移及远处转移，局部切除可获得治愈。进展期病变(Ⅱ、Ⅲ期)尚无远处转移须行根治性手术，如右半结肠切除、Dixon's手术等。晚期病变(Ⅳ期)已出现远处转移等情况，失去根治性手术机会，可选择局部肿瘤切除、肠造瘘术等姑息性手术。因肠穿孔或肠梗阻急诊手术，应视病人全身情况、腹腔污染情况和病变程度选择不同的手术方式，包括根治性切除一期吻合、二期吻合、Hoffman's手术、肠造瘘术等。术中应打开肠腔检查有无多发病变，注意切缘肿瘤残留，最好行术中冰冻切片检查切缘，避免肿瘤残留，并注意对区域淋巴结进行清扫。需注意的一点是，该肿瘤有时有浸润性粘连，切除应尽量达到根治性目的。
（二）放疗
放疗也是结直肠恶性淋巴瘤手术后辅助治疗措施之一，放疗的主要适应证：肿瘤已侵出浆膜面或淋巴结有转移者行根治性手术后，可补充放疗；多中心病变或有周围脏器直接浸润行根治性切除的病例；各种姑息手术后；术后局部复发者。一般放疗总量为4500cGy，若仍有瘤细胞残留，则每周追加500-1000cGy；未手术者，6-8周放疗cGy。但单一放疗，多数很快复发，应同时行化疗。
（三）化疗
化疗是结直肠恶性淋巴瘤术后必不可少的辅助治疗手段，尤其对姑息性手术患者。包含蒽环类药物在内的联合化疗方案对结内、结外淋巴瘤的治疗是非常重要的。临床上化疗方案很多，国内一般采用CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)与CPMP(环磷酰胺、长春新碱、氨甲蝶呤、强的松)方案，总有效率为95.8%。
在结直肠恶性淋巴瘤的治疗中应注意以下两点：①结直肠恶性淋巴瘤有多原发倾向。因此术前肠镜的检查应全面细致，术中手术医生应仔细触摸整个消化道，避免遗漏其他原发病灶。②警惕放化疗的并发症：放化疗可使肿瘤细胞大量坏死，导致肿瘤急剧破溃、脱落，从而有可能引起肠道大出血、穿孔的危险。此外，肿瘤细胞的迅速破坏可引起高尿酸血症、尿毒症等。因此对原发肿瘤进行化疗时，应选择合适的化疗方案和药物剂量，并碱化尿液，严密观察尿量，防止高尿酸血症引起的尿毒症。对原发肿瘤的放疗应慎重，放疗一般作为化疗疗效欠佳者的辅助性照射，且放疗期间应注意低渣或无渣饮食，保持大便通畅，以防肠道出血和穿孔。
（四）美罗华的治疗
&&& 美罗华是基因工程研制的人-鼠嵌合性抗CD20的单克隆抗体。可变区为小鼠来源，特异性结合B细胞CD20。恒定区为人k及人IgG1Fc段，与人活性细胞具协同作用，且可能与少见宿主抗反应有关。美罗华清除B淋巴细胞的机制是多方面的，可通过Fc段调动宿主免疫活性细胞。具体的机制有：①结合CD20：CD20表达于正常、肿瘤性前B细胞、成熟B细胞，而不表达于造血干细胞、浆细胞和其他造血细胞，且有超过90%的B细胞淋巴瘤表达CD20。由于没有被掩盖或修饰，适用于靶向治疗。单克隆嵌合体比鼠抗体具有更有效的介导宿主效应功能及更低的免疫源性。②诱导抗体介导的细胞毒性作用和补体介导的细胞毒作用：研究发现美罗华所引起的补体介导细胞死亡在体外通过独立于Caspase的机制，包括活性氧簇(ROS)生殖。③诱导细胞凋亡(程序性死亡)：抗CD20单抗直接诱导细胞凋亡，且调整化疗所致凋亡的机制。此外，其活性不依赖于细胞周期，并能使化疗耐受性淋巴细胞重新敏感化。
美罗华于1997年首先在美国被批准用于治疗低度恶性或滤泡性、复发或顽固的CD20阳性B细胞NHL。1998年在所有欧洲国家核准用于治疗Ⅲ/Ⅳ期、滤泡性、化疗耐药或复发(大于或等于2次复发)的NHL。以美罗华作为一线治疗药物，剂量为375mg/m2，每周1次，4周为1疗程，病情稳定的患者6个月重复给药，最多4个疗程。有效率达65%，其中27%完全缓解。联合白细胞介素-12(IL-12)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、&-2a干扰素、CHOP、放疗/放射免疫等治疗，可望提高疗效。
美罗华所引起的副反应多为与注射相关的症状。轻-中度多见于首次注射，多为注射药物引起的输液反应，反应在首次输液后30分钟至2小时发生，多次输注则反应减少。较严重副作用为部分病例出现过敏反应，如低血压、支气管痉挛和血管性水肿；有心脏病史的患者出现心律失常、心绞痛等。研究显示美罗华主要副反应发生的机制可能与迅速激活补体、B淋巴细胞溶解和TNF-&的释放有关。结直肠恶性淋巴瘤的预后与肿瘤分类、浸润范围、有无转移、能否切除及术后是否放疗、化疗等有关。凡肿瘤侵犯广泛、肠系膜淋巴结或膈上淋巴瘤都受侵犯、不能根治切除及术后未能采用综合治疗者预后差。一般结直肠恶性淋巴瘤的5年生存率约为39%，手术切除后辅以化疗和/或放疗者的5年、10年生存率分别为67%和61%。
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