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Retrospective analysis and prevention strategies for accidents associated with cervical manipulation in China ·730· 中国骨伤2012年9月第25卷第9期 China J OrthopTrauma,Sep.,No.9骨伤论坛·手法治疗颈椎病意外事件分析与预防策略思考王辉昊,詹红生,张明才,陈博,郭凯(上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心上海市中医药研究院骨伤科研究所,上海201203)【摘要】目的:回顾手法治疗颈椎病发生意外事件的病例,分析手法治疗的风险和收益。方法:检索1979年至2011年3月期间中文期刊数据库关于手法治疗颈椎病发生意外的临床病例报告、文献综述等。统计意外事件资料,对数据进行提取分析,并提出对策建议。结果:共40篇文献,150例病例符合纳入标准。意外事件共156例(如果1例患者同时存在骨折和脱位,则计为2例意外事件),最常见的是晕厥占28.85%(45例(来源：淘豆网[/p-9219035.html]));颈髓轻度损伤或压迫占21.79%(34例);神经根损伤占15.38%(24例);无效或症状加重占7.05%(11例);颈椎骨折占7.05%(11例);脱位或半脱位占3.85%(6例);软组织损伤1.92%(3例);严重意外事件包括瘫痪、死亡和脑血管意外病例占14.70%(22例),其中54.55%(12例)存在其他原发疾病。意外损伤手法类型包括:旋转复位法占42.00%(63例);强刺激按揉穴位引起的占28.00%(42例)。最终结局:66.67%(100例)恢复或基本恢复,14.00%(21例)好转或改善;2.67%(4例)恶化或加重;3.33%(5例)死亡。结论:医师使用手法治疗前,需要对患者进行详细检查和明确诊断,并对治疗术式的潜在风险与收益进行评估。排除禁忌和潜在风险、规范评价标准和准入资格,提高安全认识与风险评估、加强手法意外事件的监测,可将意外事件发生率降至最低。【关键词】颈椎病; 手法,骨科; 回顾性研究DoI:10.3969/i.issn..2012.09(来源：淘豆网[/p-9219035.html]).007Retrospective analysis and prevention strategies for accidents associated with cervical manipulation in China WA NGHui—hao,ZHAN Hong—sheng,ZHANG Ming—cai,CHEN Bo,GUO Kai.Shi’5 Center of Orthopaedics and Traumatology,ShuguangHospitalAffiliatedto Shanghai University ofTCM,Institute ofTraumatology and Orthopaedics,ShanghaiAcademy ofTCM,Shanghai 201203,ChinaABSTRACT Objective:To review previously reported injuries cases which were associated with ce(来源：淘豆网[/p-9219035.html])rvical manipulation inChina,and to describe the risks and benefits of the therapy.Methods:Relevant casereporis,review articles,surveys,andinvestigations regarding treatment of cervical spondylosis with cervical manipulation involving accidents and associated corn-plication were retrived with a search of the literature from KI,CQVIP,and Wanfang digital databases between1979 to March 2011.The data were extracted and statistically analyzed.Results:Tota(来源：淘豆网[/p-9219035.html])l of 150 cases of injury reported in 40articles corresponded the inclusion criteria.Accidents oeeused in 156 cases,of them,syncope was in 45 cases(28.85%),mild spinal cordinjury pression was in 34 cases(21.79%),nerve rootinjury was in 24 cases(15.38%),ineffectiveorsymptom increased was in 11 cases(7.05%);eervieal spine fracture was in 1l cases(7.05%),dislocation or semiluxa—tion was in 6 cases(3.85%),soft tissue injury was in 3 cases(1.92%),serious (来源：淘豆网[/p-9219035.html])accident was 22 cases(14.70%,includingparalysis,death and cerebrovascular accident).In cases of serious accident,12 cases(54.55%)had the other primary dis—eases.Types of related manipulation including rotation reduction(42.00%,63 cases),rubbing points or muscle resultingstrong stimulation(28.00%,42 eases).100 cases(66.67%)obtained cured orbasically recovered results,21 eases(14.00%)improved,4 cases(2.67%)deterioration and 5 cases(3.33%)died.Conclusi(来源：淘豆网[/p-9219035.html])on:It is imperative for plete the patients7 management and assessment before manipulation.That the practitioners conduct a detailed physi—cal examination and make a COlTeetdiagnosis would be a pivot method of avoiding accidents.Excluding contraindicationsand potential risks,standardizing evaluation criteria and practitioners7 qualification,increasing safety awareness and risk as·sessment and strengthening the monitoring of the accidents could d(来源：淘豆网[/p-9219035.html])ecrease the incidence of accidents.基金项目:“中医骨伤科学”国家重点学科(编号:100508);上海领军人才项目(编号:041);上海市优秀学科带头人计划(编号:11XDl404600);上海市科委重点项目(编号:09dZl);国家重点基础研究发展计划(973)项目(编号:);国家自然基金项目(编号:01528);中医药行业科研专项(编g-:7-17);上海高校“中医脊柱病损研究”创新团队建设项目(编号:2009—26);上海市科委“西部开发”项目(编号:);上海市卫生局青年科研项目(编号:);上海卫生局中医药科研专项(编号:B,A)Fund programs:National Key Disciplines ofOrthopaedics and Traumatology ofTCM(No.100508)(来源：淘豆网[/p-9219035.html])通讯作者:詹红生Tel:021— E—mail:shgsyjs@139.COB万方数据中国骨伤2012年9月第25卷第9期 China J Onhop Trauma,Sep.,No.9KEYWORDS C Manipulation,Retrospective studiesZhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma,):730-736 ,我国颈椎病患病率3.8%-17.5%[11;非手术治疗颈椎病的有效率达96.7%[2]。基于“骨错缝、筋出槽”是颈椎病发病的关键病机的观点口],手法通过纠正机械性压迫刺激、关节突关节和椎问盘的应力分布异常以及软组织痉挛,使颈椎达到内外动静力平衡E43,恢复“骨和筋舒”状态,达到治疗的目的。我国手法医学可追溯至《内经》时代,称为“按摩”。隋唐初建按摩一科,发展至明代,渐致昌盛,但在隆庆5年却突然遭遇“隆庆之变”(来源：淘豆网[/p-9219035.html]),按摩科被撤销,仅保留小儿推拿,中国手法医学发展自此开始退步。其主要原因是手法误治现象给按摩疗法带来了极坏的社会影响。时至今日,手法意外的负面效应依然影响着人们对手法医学的认识和应用[5]。近年来,国际上多个独立机构对颈椎手法进行回顾研究,慎重地认可了这项疗法的安全性和有效性№],同时也提醒医师其潜在不良反应和并发症口]。本文拟对1979年至201 1年初,国内期刊关于手法治疗颈椎病时发生意外事故的报道进行回顾,梳理归纳其成因,分析手法治疗的风险和收益,并为降低手法意外事件发生率提出建议,供相关研究者参考。1资料与方法1.1检索策略以“颈椎病、颈性眩晕、颈痛”,“推拿、手法、按摩、正骨”,“并发症、意外、失误、不良事件、误治”为检索词,检索项为“主题”,在中国生物医学文献服务系统(SinoMed);KI);万方数据库;维普期刊数据库医药卫生辑(CQVIP)检索,时间限定为1989年至2011年3月。共检索到62篇不重复文献,建立数据库。1.2数据筛选1.2.1纳入标准④符合下列颈椎病诊断标准之(来源：淘豆网[/p-9219035.html])一即可纳入,年龄、性别、病程及病例来源不限:国家中医药管理局1994年颁布的第2届颈椎病专题座谈会纪要、《中医病证诊断疗效标准》及《临床疾病诊断以及治愈好转标准》;②单纯使用手法治疗颈椎病引起意外事件的病例报告;⑧含临床病例报道的文献综述。1.2.2排除标准④文献或病例重复;②不含临床病例的文献综述;⑧专家经验介绍、文献总结等;④手法合并其他方法治疗。1.3 资料提取①根据题名及记录含手法或推拿(及一切可能含有手法或推拿)和意外或并发症(及一切意外事件)的文献;②按纳入及排除标准选取具体文献;⑧各数据库的汇总,筛查重复病例报告和冗余数据,对2次文献提取的信息进行判别。·731·1.4观察项目与方法①主要观察项目包括:病例基本情况、意外事件种类和构成、引起意外的手法类型和构成、意外事件的结局等。②本次回顾将意外事件分为3个等级:轻度意外、中等意外、严重意外。轻度意外:软组织损伤或卡压、一过性晕厥、单纯性原有症状加重;中等意外包括:脊髓损伤(挫伤)或压迫、椎体骨折、椎体脱位或半脱位、神经根损伤;严重意外:死亡、瘫痪和脑血管意外。如1位患者同时存在骨折和脱位,则计为2人次(2例)意外事件。1.5偏倚控制由2位研究者共同商讨检索词、检索方法及文献筛选,独立阅读所获文献题目和摘要,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,确定是否真正符合纳入标准;对有分歧的文献通过第3位研究者重访资料信息,并进行讨论达成共识决定其是否纳入。1.6统计学处理①2位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取;由1位评价员核对数据的一致性。②数据提取及统计分析。采用频数、百分比、构成比等进行统计描述。2结果与分析2.1 总体情况40篇文献符合纳入标准,发表时间为1981年至2006年隋埘]。纳入病例150例,男63例,女34例,35.33%(53例)未描述。有年龄记录的病例60.67%(91例),平均44.29岁(10~75岁)。2.2意外事件构成近30年内手法治疗颈椎病共发生意外事件156例,根据文献描述,约10种意外类型,最常见的损伤为晕厥占28.8%(45例),颈髓轻度损伤(挫伤)或压迫占21.79%(34例),见表1。2.3造成意外的手法类型统计显示,约1/3的文献未对手法予以具体描述。在有手法描述的文章中,旋转复位法相关的意外损伤占42.00%(63例);因按揉穴位或弹拨胸锁乳突肌等引起,占28。00%(42例),见表2。2.4意外事件的分级根据文献描述,发生轻度意外的为59人次,占37。82%;发生中等意外为75人次,占48.08%;发生严重意外为22人次,占14.10%。2.5结局统计显示,意外事件经处理后,66.67%(100例)恢复或基本恢复,14.00%(21例)好转或改善;13.33%(20例)未予描述。未予描述是指文献未对患者结局进行描述,见表3。3讨论3.1发生意外的主要原因3.1.1患者因素TerrettN6]认为,病史因素可被用于判断与骨、血管、神经因素相关的“警告性”体征万方数据-732· 中国骨伤2012年9月第25卷第9期 China JOrthopTrauma.Sep..No.9表1手法治疗颈椎病常见意外事件构成Tab.1 Accidents caused by cervical manipulation注:。根据文献描述的晕厥或昏厥或眩晕等反应,均为一过性,本文统称为晕厥;与其他原因如颈髓损伤、腑血管意外引起的晕厥或头晕症状不重复统计;“如患者同时存在骨折和脱位,则分别计入2种意外类型Note:+In the literatures if dizziness,vertigo and faint were transient,weconsidered these accidents as dizziness,and if the symptoms of dizzinesscaused by cervieal cord injury and cerebral vascular accidents would not bedouble—counting.“。If one patient suffered from fracture and dislocation ofvertebral in the same time,we included two person—times表2造成意外的主要手法类型构成Tab.2 Cervical manipulation type of accidents注:’旋转复位法:不I司文献描述为旋转法、扳法、强力斜扳、过伸手法等,但术式特征基本相同,归丁“旋转复位法”类;“类型未予描述:文献无相关描述;…其他类型:包括1例仰卧拔伸手法造成软组织卡压和1例顶扳扩胸手法造成软组织损伤,均获得恢复Note:+Description of rotational reduction technique was various in differ—entstudies,such asrotation,pulling,stretching,etc.However,because ofthese techniques’characteristics were basically the same,we classifiedthem into the option of rotational reduction technique.++’’Not reported”means that the information was not included in the case report.。‘。”Oth—ers”including one case pression of soft tissue caused by pullingtechnique in supine position and one case of injuries of soft tissue causedby chest expanding technique,and both patients were recovered(如骨赘、颈部创伤史、中风史等)。某些情况下,治疗之后出现的相关反应易与原发病的症状和体征混淆(如骨折、脱位、椎问盘脱出等),最有可能误判为手法意外。统计显示,在发生严重意外事件的22例中,54.55%(12例)伴有其他原发疾病,较典型的是1例患者曾有脑部手术史、癫痫史,在手法治疗后出现偏瘫和癫痫,险些认为手法意外,后追问病史获知阻4I。在死亡病例中,3例有严重的基础疾病,其中2例原表3意外事件结局Tab.3 es of accidents注:“恶化或加重:有l例思者手法治疗后症状加重,后因发现硬膜外小细胞未分化癌转院,计入该项;一死亡:其中3例与原发病直接相关,2例脑血栓死亡和1例急性左心衰死亡;…未予描述:文献无相关描述Note:’One patient got Worse after manipulation,then was found withepidural small cell undifferentiated carcinoma,we classified him into theoption of deterioration.++Three death casesprecipitating causes were theoriginal diseases,including two cases of cerebral thrombosis and one caseof acute left ventricular failure.++。”Not Reposed”means that the infor—mation was not included in the casereport有基底动脉及小脑动脉血栓[9],就诊前主诉“头痛”,当医师误诊为“颈椎病”后,行旋转扳法而致死;l例原有严重急性左心衰病史,手法治疗1次后出现相关症状后缓解,第2次手法再次诱发,最终死亡m]。因此,医师对患者具体状况、原发疾病认识不足或诊断不清都是发生手法意外的重大隐患。3.1.2手法因素有观点m娟1认为,椎动脉供血不足的主因并非机械性压迫,而是由于交感神经亢进引起。交感神经受到激惹后,使椎动脉产生反射性痉挛,产生持续的缩血管效应而使血流量下降。本次统计来看,按揉穴位(天鼎、肩中、天宗、风池、扶突)或弹拨胸锁乳突肌等引起的晕厥占93.33%(42例),可能与此观点更接近。因此,根据患者体质不同,医师需要谨慎选择手法力度和治疗部位。根据力学原理,作用力存在大小、方向、作用点3要素。力量方面,可能因为某些医师在治疗时刻意追求“咔哒”声,反复甚至暴力使用旋转扳法,造成意外事件。统计资料中,有2例因暴力旋转扳法分别造成脊髓与椎动脉断裂[1刚和脊髓损伤导致外伤性蛛网膜粘连H1I,最终死亡。方向角度方面,有学者E49珈3认为,前屈旋转时较过伸旋转时椎管内空间增加,手法治疗更安全。如果对手法掌握的不熟练,头位或角度调整不当F41-51],也可能会造成损伤。作用点方面,冯天有H1提出定点旋转扳法、有学者[521提出脊柱不定点旋转扳法,近年有学者[5引通过计算机模拟,认为颈椎“定轴”旋转手法的表述更科学。不论何种表述,如果无法确定施力点,就难以控制手法力度和角度,容易引起意外。操作步骤方面,王新军阻]指出,旋转头位与扳法须分2步。如果合二为一,医师就无法精确万方数据中国骨伤2012年9月第25卷第9期 China J Orthop Trauma,Sep.,No.9测量和估计关节运动幅度,从而难以控制手法力量的大小和患者关节运动幅度,造成医源性损伤。3.2提高手法安全的对策分析3.2.1谨慎排除禁忌和潜在风险有学者认为巧㈣],临床筛检是可以察觉出可能导致颈椎手法治疗性损伤疾病的一种预防性方法。奉次统计中最常见的的意外类型为晕厥,有研究[57 3提出,颈性眩晕的发生可能与转颈过程中椎动脉血流下降幅度或速度超出其代偿能力有关。研究发现瞪8。,动脉MRA显示中立位直行无异常之椎动脉,在屈伸旋转位置上可出现异常改变。澳洲物理疗法协会旧1曾提出后伸旋转试验(椎动脉激发试验)使椎动脉压迫引起症状和体征(如眩晕、眼球震颤、恶性或感觉障碍)是预防颈椎手法损伤的一种方法。也有学者旧3认为,即使试验结果为阴性,也无法表明患者在进行颈椎手法治疗时椎动脉保持正常。后来有学者哺¨提出椎动脉激发试验要求将头持续置于该位置会使患者暴露于更大的意外风险。因此,临床是否适用该试验还需进一步研究。本次资料显示,分别有5例脊髓型颈椎和21例椎管狭窄患者因“旋转扳法”引起脊髓损伤,经手术治疗后均恢复,该作者认为m],若临床症状明确为颈椎管狭窄时,手法治疗不但无益,而且易造成继发损伤。关于脊髓型颈椎病能小能使用手法治疗一直存在争议。有学者[62]认为,颈部在伸屈或旋转运动时,颈椎管前后径、容积、压力均会发牛变化,手法治疗可能引起该类型颈椎病颈脊髓损伤;但也有学者认为[63],推拿手法是治疗早期脊髓型颈椎病的有效方法,只要术者运用得当,一般没有严重的并发症和不良作用;有报道M1指出,使用旋转复位于法治疗颈椎间盘突出所致脊髓型颈椎病及其他因同样原因致脊髓受压的病例有一定疗效。事实上,在医师对患者全面评估的前提下,这两者并不矛盾。但不同医师对治疗方法的优先选择、手术治疗的时机上仍存在分歧。这需要通过进多临床观察研究来制定患者最有利的诊疗方案。3.2.2规范评价标准和准入资格从本次纳入的文献看,“颈部旋转扳法”是造成严重意外事件的手法之一,可能由于报告医师对手法的认识和观点存在差异,缺乏正确统一手法或推拿术语及操作方法描述使数据归类和提取复杂化,不同作者对其名称也各不相同,包括“旋转复位”、“屈颈伴旋转”、“扳颈”、“旋转过伸”、“拧头”等,但从其动作特征的描述来看,基本可以归于“旋转复位法”。未来研究中颈椎手法需要有规范的名称描述和评价标准,得到更加科学合理的结论。无资质操作者的手法治疗也是意外事件中不可·733·忽视的因素。保健性质的按摩有一定的社会需求,但必须与治疗性手法医学严格区分。由于行业规则和认证标准的界限模糊,使手法医学的安全性和严谨性也受到一些质疑。因此,只有通过规范明确的手法诊疗范围,直接具体的诊疗方案,严格细化的技术标准两],才能使手法安全性得到正确评价。3.2.3提高安全认识与风险评估有研究发现惭],手法治疗的风险远低于NSAID类药物和手术治疗,但一旦发生,预后凶险旧]。国内关于意外事件发生率的流行病学调查尚不多见,由于各种原因,某些医师与患者均存在轻视手法治疗危险性的现象,对已经发生或可能发生的意外事件讳莫如深。这种现象只会增加对手法的误解和偏见,因为任何一种医疗方式都存在一定的风险和不良反应,公正、合理的评价才能体现对知识和技术的尊重。因此,医师和有关部门必须提高对手法安全性的认识。医师在手法治疗前,需要对不同手法术式的潜在风险、效益比以及对意外事件予以判断,并告知患者手法可能存在的风险和预后。而有关部门制定合理的手法责任评价标准是对医师工作积极性以及学科健康发展强有力的推动。3.2.4加强手法意外事件的监测①完善意外事件病例报告:本次统计中,71.15%(111例)的患者未对既往健康状况进行描述。资料中,不同作者撰写的病例报告详细程度或侧重也不同,部分文献对患者基本情况、病史、病程、体格检查与影像学检查、治疗前诊断、治疗手法类型、作用位置(上颈段或其他颈段)、疗程、治疗后反应、意外损伤诊断、伤后处理的描述均不详细,对文献回顾造成一定偏倚。②长期随访和定期评估:本次统计资料来看,颈椎手法引起晕厥的主要原因是按揉或强刺激穴位,经过休息或简单治疗后,短时问内(数分钟)即可恢复。一般认为这是刺激交感神经或颈动脉感受器所致的一过性反应,是否可能忽视潜在损害尚不确定。在国外手法医学中,最常出现的是脑血管意外旧1或者说椎基底动脉血管意外旧]。国外学者认为m],颈椎手法会因机械性压迫或过度伸展动脉壁而诱发中风。有学者提出口1I,颈部手法治疗通常由症状不明显的内膜和中膜损害开始,可能出现延迟症状,即潜伏期。因此,国内手法安全性评价需要长期严格的随访和评估来证实。医学界关于手法治疗意外事件的报道与日俱增,但结论多偏向于推测或实验研究,缺乏循证医学方面的证据m]。本文旨在进行一次对国内手法治疗颈椎病意外的阶段性总结,由于本次检索文献质量参差,必然存在一些遗漏。本次统计分析认为,手法万方数据·734· 中国骨伤2012年9月第25卷第9期 China J Orthop l'rauma,Sep.,No.9治疗颈椎病安全可靠,但个别意外事件一旦发生,预后凶险。未来研究中,针对尚存疑义的临床问题,需要更多的观察和基础科研,并加强多学科的优势互补,使手法治疗的安全性得到更科学合理的论证。参考文献[1]朱立国,于杰.非手术疗法治疗神经根型颈椎病的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,):66—69.ZhuLG,YuJ.Advancesinnon—surgicaltreatmentofcervical sDondv—lotic lopathy research[J].Zhongguo Zhong Yi Gu Shang Ke ZaZhi,):66—69.Chinese.[2] 张茂狮.颈椎病非手术治疗复发率统计分析及对策[J].福建中医药,):37—38.Zhang MS.Statistical analysis and measures for the recurrence rateofnon—surgicaltreatment of cervical spondylosis[J].Fu Jian ZhongYiYao,):37-38.Chinese.[3]张明才,詹红生,石印玉,等.基于“骨错缝、筋出槽”诊治椎间盘病症[J].中国骨伤,):441—443.ZhangMC,ZhanHS,ShiYY,etal.Diagnosisandtreatment ofinter-vertebral disc disease based on the theory of”Gucuofengand Jinchu-COD”[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,):441-443.Chinese.[4]冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京:中国***..Feng TY.Clinical study of integrative medicine treat soft tissue in—jury[M].Be/ring:China Science and Technology Press,.Chinese.[5]赵毅按摩科“隆庆之变”的历史教训及反思[J].上海中医药大学学报,2007,21(I):26—28.Zhao Y.The 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