精索静脉曲张中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂
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精索静脉曲张
疾病名称（英文)
varicocele
JINGSUOJINGMAIQUZHANG
中医：筋瘤，筋疝
西医疾病分类代码
男性生殖器疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
精索静脉曲张是由于精索静脉蔓状丛伸长扩张、迂曲，继而引起一系列临床症状的疾病，既往的观点认为，精索静脉曲张绝大多数发生在左侧，而右侧或双侧少见。经精索静脉造影证实，精索静脉曲张发生在左侧约80％～98％，双侧者可高达20％～58％。临床上本病有原发和继发之分，继发者，多由后腹膜病变，如肾肿瘤、肾积水等阻碍精索内静脉血液回流所致。
以阴囊筋脉曲张如蚯蚓状，伴有坠胀为主要表现的疝病类疾病。
精索蔓状静脉丛分为三组：即精索内静脉、输精管静脉、精索外静脉。三组静脉间有广泛的侧枝互相吻合，与发病最密切的为精索内静脉，但亦可累及各静脉组。精索静脉曲张的发病原因与以下几个因素有关：
1.解剖因素，精索静脉瓣膜先天缺陷或功能不全，并呈丛蔓状分布，静脉壁的平滑肌或弹力纤维发育不全，其周围的支持组织薄弱，静脉血液容易逆流，是静脉曲张的直接诱因。左侧精索静脉的回流路径不同于右侧，左侧精索静脉沿腹腔后上行呈垂直角度进入左肾静脉，行程长，受到阻力较大，易使静脉血回流受阻而发生静脉曲张。而右侧精索静脉直接呈斜行角度流入下腔静脉，行程短而回流较通畅，故发生曲张者少。
2．青壮年性机能旺盛，生殖腺血液供应极为丰富，如生殖器官经常充血、勃起，以及性生活频繁，也易导致精索静脉郁血而曲张。
3．亦可能因静脉上端受压，如腹膜后肿瘤、肾脏肿瘤、肾积水、便秘等，妨碍静脉血回流所致，临床称之症状性精索静脉曲张。由于左右睾丸的蔓状静脉丛之间互相交通，因此左侧精索静脉曲张，静脉内压升高，亦可累及右侧精索静脉而发生双侧静脉曲张。精索静脉曲张除引起一般临床症状外，可直接影响生殖能力而导致不育症。
（1)肝肾亏虚先天素禀不足，肾气不充，或房劳不节，性事过频，耗损肾精，精不生血，肝血亏虚，以致筋脉失养，脉络不和而发病。
（2)肝郁气滞情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄、条达，肝气郁结，气血不畅，气滞则血瘀。
（3)饮食不节过食醇酒厚味，损伤脾，生湿蕴热，湿热下注，遏气竭阴，血脉瘀阻。
（4)感受寒湿居处卑湿，或冒雨涉水或啖食生冷，或房事后感寒，寒湿之邪内侵，凝滞肝脉。
（5)强力举重，经久站立，或阴部外伤，致筋脉受损，血络瘀滞。
本病在男性青春期前即可发生，青春期后，随着年龄的增长，发病率逐渐增多。多见于18岁～30岁青年男子，
强度与传播
发病率各家报道极不一致，约占男性人群的8％～23％。而在男性不育症患者中则高达21％～42％，超过其他各种病因。
其发病机理，多因肝肾亏虚，脉络不和，瘀血凝滞所致，病位与肝肾二经密切相关。由于房劳所伤，或情志不遂，或湿热下注等因素，导致气血运行障碍，筋脉失养而诱发本病。足厥阴经脉循阴器，肝主宗筋；足少阴之筋结于阴器，肾主二便，因此肝肾亏虚，肝郁气滞是发病的内在病理基础。日久则瘀血停滞，络道阻塞，以致脉络迂曲、显露，是本病的病机特点。
中医诊断标准
本病辨证应局部与整体相结合，察局部以分轻重，视整体以察虚实。
（一)分清病情轻重局部症状轻，不伴有全身症状者为轻，局部症状较重，全身症状明显者为重。一般初期较轻，久病则重。
（二)辨明标本主次本病虽以瘀血阻滞为患，但其病机又有气虚血瘀、气滞血瘀、湿热阻滞之不同，临床应四诊合参，辨明主次，治病求本方可收到良好疗效。（一)湿热瘀阻证
1．临床表现：阴囊坠胀，灼热疼痛或红肿，蚯蚓状团块较大，伴身重倦怠，皖腹痞闷，口中粘腻，恶心。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
2．证候分析：本型患者多有酗酒史。湿热下注，客于足厥阴经脉，气血郁滞，故见阴囊坠胀，疼痛；湿热交蒸，蕴结于外肾，则阴囊灼热、红肿；湿热之邪久稽不去，挟瘀血阻滞脉络，故蚯蚓状团块较大。湿热中阻，脾胃健运无权，故见身重倦怠、脘腹痞闷、口中粘腻、恶心等。舌红，苔黄腻，脉滑主湿热，脉弦主痛。
（二)寒滞肝脉证
1．临床表现：阴囊坠胀发凉，睾丸疼痛，牵及少腹、会阴，甚至阳缩，局部青筋暴露，状若蚯蚓，久行、久立加重，平卧休息减轻，腰膝酸痛，精清精冷，形寒肢冷。舌淡，苔白，脉沉细。
2．证候分析：足厥阴之脉绕循阴器、抵少腹，肝主宗筋，阴器乃宗筋所会。寒邪凝结肝脉，气血凝滞，故见阴囊坠胀、发凉，睾丸、会阴、少腹部疼痛，甚至阳缩；寒性收引，气滞血瘀，络脉瘀阻，故见局部青筋显露，状若蚯蚓；入行、久立耗伤气血，血运迟缓，故病情加重，平卧休息后则减轻；寒邪内盛，阳微失于温养，见腰膝酸痛、形寒肢冷、精清精冷。舌淡，苔白，脉沉细为寒盛之征。
（三)瘀血阻络证
1．临床表现：阴囊青筋暴露，盘曲成团，状若蚯蚓，睾丸胀痛较甚，劳累则加重，休息后减轻，伴面色晦暗，精液异常、少精。舌质暗或有瘀斑点，脉弦涩。
2．证候分析：《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也；现于皮肤者，血管也，内有瘀血”。瘀血阻络，气血不畅，不通则痛，故见阴囊青筋暴露，盘曲成团，状若蚯蚓，睾丸胀痛较甚；劳则伤气，气虚则血运无力，瘀滞更甚，故劳累则加重，休息时减轻；瘀血积聚脉络，血运障碍，睾丸失于濡养，见精液异常、少精；瘀血内阻，气血不能上荣则见面色晦暗；舌质暗或有瘀斑，脉弦涩亦为瘀血之明证。
（四)肝肾亏虚证
1．临床表现：阴囊、睾丸坠胀不适，时有隐痛，阴囊青筋显露，状若蚯蚓，伴头晕目眩，腰膝酸软，失眠多梦，阳瘘，不育，舌淡苔白，脉沉细无力。
2．证候分析：肝肾同源，精能化血。肾精不足，肝血亦虚，精血亏虚，则外肾失于濡养；肝为刚脏，体阴而用阳。肝体不足，肝用失持，疏泄失职，经气不利，故见阴囊、睾丸坠胀不适，时有隐痛；久病入络，气血郁滞，脉络瘀阻，见阴囊青筋显露，状若蚯蚓。肝木失养，阳亢于上，故头晕目眩；肾精亏虚，腰府失养，则腰膝酸软；相火内扰，心神不宁，则失眠多梦；肝主宗筋，肾主生殖，肝肾亏虚，一则宗筋不用，二则生精之源不足，则见阳痿、不育。舌淡苔白，脉沉细无力，为精血亏虚之征。
西医诊断标准
精索静脉曲张诊断标准:
1.青壮年，左侧腹股沟或阴囊处坠胀痛，静脉曲张纡曲成团，平卧时缩小或消失。
2.体检时，精索、阴囊皮下、大腿内侧静脉扩张充血，有时病侧睾丸变小，压之敏感或疼痛，多可明确诊断。
3.必要时可做血管造影等有关检查。
西医诊断依据
（一)症状:轻度精索静脉曲张，一般无明显痛苦。病情较重者常有患侧阴囊肿大、坠胀感，或钝性隐痛，同侧睾丸、少腹有抽痛、坠胀不适感，站立过久或行走时间过长或重体力劳动可使症状加重，同时伴有情绪不稳、失眠多梦、乏力头晕等神经衰弱症状。甚者出现阳萎、早泄等性功能障碍。而真正有症状的精索静脉曲张病例不到35％，不少人存在此病但无症状，常因不育就诊检查时才发现。（二)体征:典型的精索静脉曲张病例在阴囊皮肤浅表可见扩张并扭曲的呈浅蓝色的蔓状血管丛，触诊可感觉到这种曲张静脉呈蚯蚓团状，若平卧或按压后便消失，站立时复现。不典型病例需采用Valsalva's方法检查，被检者取站立位，检查者用按压被检者腹部以加大腹压，并请病人屏气用力加大腹压以配合，再触摸阴囊内精索静脉，可发现轻度的精索静脉曲张。根据以上检查，临床上将精索静脉曲张分为如下四级：Ⅲ级精索静脉曲张大而可见，容易摸到。Ⅱ级精索静脉曲张可以摸到，但不能看见。Ⅰ级精索静脉不能摸到，但Valsalva's试验时可出现。0级无精索静脉曲张症状表现，Valsalva's试验也不能出现。
实验室诊断
1．红外线测温检查：由于精索静脉曲张时，患侧阴囊的温度尤其是静脉曲张部位的温度会升高，采用红外线照相机对被检查阴囊摄片，再分析精索静脉曲张的程度。另外，也有人采用一般测温方法，记录阴囊各部位的温度来判断精索静脉曲张是否存在。
2．超声波检查：由于多普勒超声技术的发展，特别是采用多普勒超声听诊技术，可以判断精索内静脉中血液返流情况。Hirsh采用此法将精索内静脉返流现象分为三级：Ⅰ级表示精索内静脉血液淤滞，但无自发性静脉返流；Ⅱ级表示精索静脉发生间歇性返流；Ⅲ级表示精索内静脉发生持续性返流。
3．静脉造影检查：由于精索静脉曲张时常有左肾血液逆流入左精索内静脉的特点，可进行左肾静脉或左精索内静脉造影，以观察精索静脉曲张的情况，一般采用经由大隐静脉或股静脉逆行插管通过股静脉、下腔静脉到左肾静脉或再进入左侧精索内静脉，注入造影剂。正常情况下，造影剂不应逆流充盈精索内静脉，如有精索内静脉曲张时，则发生逆流以及充盈精索内静脉，显示出静脉扩张的程度。若仅部分充盈，为轻度；若全部扩张充盈，则为重度。
4．精液常规：可见精子计数低，活动力下降，精子形态学上不成熟，尖头精子增多等。
组织学检验
西医鉴别诊断
本病应与以下疾病相鉴别。
（一):阴囊血肿之肿胀伴有皮色紫暗或有瘀斑，压痛明显，日久有阴囊皮肤增厚，多有外伤或手术史。与体位变化无关，穿刺可有血液。
（二)鞘膜积液:阴囊肿胀有波动感，与阴囊皮不粘连，睾丸不易摸到，透光试验阳性，穿刺可抽出液体。
（三)精索囊肿:一般局部症状不明显，仅限于阴囊内有园形或半月形囊肿，界限清楚，透光试验阳性。
中医类证鉴别
１．狐疝：为腹腔内容物滑入阴囊所致，阴囊内有肿物，触之柔软呈圆形或梨形，咳嗽时有冲击感，卧位后以手揉按肿块可还纳入腹，而筋疝乃阴囊筋脉曲张成团，揉按不消。
２．子痰：睾丸酸胀隐痛，触诊时肿块在附睾，精索呈结节状或条索状增粗，且质地较硬，日久可破溃成脓。
３．水疝：阴囊一侧或双侧肿大如囊状，不红不痛，触诊时阴囊内有一弹性或囊性肿块，不能触及睾丸，透光试验阳性。
疗效评定标准
1.治愈：阴囊内曲张之静脉团消失，症状消失。
2.有效：阴囊内曲张之静脉团减轻，症状好转。
3.无效：经3个月治疗，阴囊内曲张之静脉团无变化或加重，症状不减者为无效。
轻度精索静脉曲张一般不会引起明显症状，预后良好。重度或并发不育者，经积极治疗亦可痊愈。
1、栓塞疗法
通过股静脉或颈静脉插管至精索内静脉，注射硬化剂，如50％葡萄糖或复方五倍子注射液，每次5ml～10ml，使之硬化，或用可脱离的气囊或金属丝线圈等栓塞。
2、手术疗法
严重的精索静脉曲张并发不育者，眼药及外治无效时，可考虑手术治疗。由于精索静脉曲张左肾静脉血液向左精索静脉逆流是一个重要的病理机制，因此，单纯手术将阴囊内曲张的精索蔓状静脉丛切除效果并不理想。目前多主张作精索内静脉高位结扎术，或精索曲张静脉与大隐静脉或腹壁下静脉吻合术。
本病无症状者，则不需治疗，对精索静脉曲张所致精液改变而影响生育者，以局部治疗或手术治疗为主。由于肝肾亏虚，气滞血瘀，络脉阻滞是本病的总病机。因此，中医治疗原则应以滋补肝肾、行气活血、化瘀通络为主。结合病因及临床表现辨证施治。偏于肝郁者，佐以疏肝；兼命间火衰者，宜温补肾阳；有湿热瘀阻见症者，宜清利湿热。
一、辨证论治：
（一)湿热瘀阻证
治则清热利湿，化瘀通络。方药防己泽兰汤加减。方用防己、萆Z利湿；茵陈清热利湿；泽兰、牛膝、、丹皮、活血化瘀，以通血脉；荔枝核、川楝子、疏肝理气；青陈皮理气健脾燥湿。若湿邪较重见厌食加苍术、麦芽；阴囊肿物明显，加、夏枯草。
（二)寒滞肝脉证
治则温经散寒，益气通络。方药合加减。方用当归、补血和血；桂枝辛温，合细辛、小茴香温散下焦寒邪；炙、大枣甘温益气，既助归、芍和血、又助桂、辛通阳；柴胡、橘核、良姜疏肝理气止痛；以附片易，合通草以温通经脉，使经脉通，阳气振，客寒自除。气虚明显者如炙、；痛甚加丹参、乌药。
（三)瘀血阻络证
治则活血化瘀，通络止痛。方药加减。方用当归、川芎、赤芍活血化瘀；通利血脉、祛瘀止痛；行气止痛；小茴香、温通血脉。若团块状肿物较大加皂角刺、荔枝核；痛甚加、川楝子。
（四)肝肾亏虚证
治则补益肝肾，佐以通络。方药加味。方中熟地、山药、菟丝子、胶、版胶补肾填精；山萸肉、枸杞子补肝养筋，加乌药、小茴香行气止痛；当归、丹参、鸡血藤养血化瘀通络。
二、单验方治疗
1．七厘散1g，用全枸橘6g，煎汤送下，1日2次。适于血瘀阻络之精索静脉曲张。
2．黄芪30g、鸡血藤30g，小茴香10g，丹参30g，10g，10g，水煎，熏洗局部，每次30分钟，每日2次，每剂药可用2天～3天。
丹参片，每次3～4片，每日3次。
每晚睡前平卧，以右手食指和拇指缓慢按摩阴囊，以促进精索静脉血液回流。每次20分钟～30分钟，每晚1次。
中西医结合治疗
1．节制房事，减少局部充血。
2．忌食辛辣刺激食物，保持大便通畅。
3．避免剧烈活动及强体力劳动，防止腹压增高，加重病情。
4．长期穿紧身裤、用阴囊托，虽能改善症状，但不利阴囊散热，有碍生精功能。
筋疝病名首见于《儒门事亲?疝本肝经宜通勿塞状十九》:"筋疝，其状阴茎肿胀……或痛而里急筋缩。"
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精索静脉曲张诊断和治疗指南
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发表者：张新华
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一、定义精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％ ，青少年发生率则在9．5％-16．2％ ，青春期后期约9％-26％.精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2.静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4.左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。&㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1.影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2.实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3. 睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗&&& 精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1.复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC) 、唾液酸(SA) 、等相关,而其中肉碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精) 2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次 ,口服,每天两次 ,连续服用4～6个月。2.克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑- 垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d,剂量范围为12.5-40mg/d, 剂量超过200mg/d 明显抑制精子发生.腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗,人绒毛促性腺激素( HCG) 1000U /次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U;克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。3.伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4.通精灵: 柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g , 煅龙骨、丹参各30g , 五味子6g , 黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿; 久病重用丹参, 后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉,为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环, 改善睾丸缺血缺氧, 促进睾丸生精, 使精子数量升高, 提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗&& 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1.手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2.开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉属支较多,淋巴管较丰富,同时动脉分支也较多,与静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临床资料显示术后复发率可高达25% ,淋巴水肿发生率约为3%～40% ,睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低, 但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织,避免一并结扎淋巴管,防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比,改良Palomo术切口上移,在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉,又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法（删除）。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量,提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉,保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此,目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术: 随着介入放射学的发展,精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段,又是一种良好的治疗方法,但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症,避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点,可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症,其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高,使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张,而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2.精索内静脉结扎后未切断；3.存在静脉阻塞变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支,并逐渐汇合,在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞变,可致精索静脉曲张复发；5.血管痉挛变细，造成遗漏；6.误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点, 但该术式的长期效果正在进一步观察中；2.经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；&& 3.栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3.神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0～10d(平均3d) ,症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出,并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4.输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿及男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。5.急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关, 因睾丸动脉与精索内静脉伴行, 术中易损伤。损伤后, 使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重, 抵抗力进一步降低, 从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相关,在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;手术中腹腔和盆腔脏器损伤,如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起;偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉,或者助手过度向侧方牵拉,手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致;或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访& 随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。& 第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。&& 常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 参考文献1．&& 吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．532.&&& Akbay E，Cayan S，Doruk E，et a1．The prevalence of varicocele and varicocele—related testicular atrophy in Turkish children and adolescents．BJU Int，)：490.3.&&& 郭应禄．男科学．北京：人民卫生出版社．-1629.4.&&& Greenbaum &E，Amir J，Volovitz& B .Prevalence of adolescent varicocele． Arch Pediatr Adolesc Med，：855-856．5.&&& Thomas &JC，Elder JS．Testicular growth arrest and adolescent varicocele：Does varicocele size make a difference?[J].J.Urol，：．6.&&& Skoog &SJ．Roberts& KP，Goldstein &M ，et a1．The adolescent varicocele： What's &new with an old problem in young patients? [J].Pediatrics，：112-122．7.&&& Kass &EJ． Adolescent varicocele[J]． Pediatr Clin &North Am ，59-1569．8.& &&&房磊臣,丘彦,幸贵邦,等. 左旋肉碱和乙酰左旋肉碱联合治疗严重少弱精&&&&&& 子症患者成功妊娠1例[J]. 中华男科学杂志, ): .9.& &&&官毅,郑新民,郑航,等. 勃锐精治疗弱精子症疗效观察[J]. 医学新知杂&志,): 87-89.10.&& Vicari E, Calogero AE. Effects of treatment with camitines in &&&infertile patients with prostatovesiculo epididymitis. Hum Rep rod, ): .11.&& 李桂民，沙英智，姜红春，等. 复合肉碱治疗精索静脉曲张性不育. 中国现代药物应用，）：124-125.12.&& 张舒平，周安方，等. 伸曲助育汤治疗精索静脉曲张性不育的临床研究.湖北中医学院2007届硕士学位论文，.13.&& 谭育红. 特发性男性不育症的药物治疗进展[J]. 中国男科学杂志,2006,20(1): 60-62.14.&& 王世锋，刘淑花，等. 精索静脉曲张并发不育症治疗方法的比较研究[J].&&&&& 中国计划生育学杂志，（5）：296-297.15.&& 冯奕，崔云，郑武. 中药结合手术治疗精索静脉曲张不育症78例临床观察[J]. 浙江中医杂志，）：339-339.16.&& Dai P. Treatment of varicocele[J]. Modern Medicine & Health,):548-520.17.&& Misseri R , Gershbein AB, Horowitz M, et al. The adolescentvaricocele. II: the incidence of hydrocele and delayed recurrentvaricocele after varicocelectomy in a long-term follow-up[J]. Br J Urol, ):494–498.18.&& Pintus C,Matas MJR, Manzoni C, et al. Varicocele in pediatric &&patients: Comparative assessment of different therapeuticapproaches[J].Urology, -158. &19.&& Esposito C,Monguzzi G, Gonzalez-Sabin MA, et al. Results andcomplications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele[J]. J Pediatr Surg, ): 767-769.20.&& Riccabona M, Oswald J, Koen K, et al. Optimizing the operative&treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques[J]. J UROL，):666-668.21.&& Chen C. Varicocele in male factor infertility: role of laparoscopic&&varicocelectomy[J]. Int Surg.
Sup-pl): 90-94.22.&& Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes&of different varicocelectomy techniques: openinguinal,laparoscopic, and subinguinalmicroscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial[J]. Urology. ): 417-420.23.&& Wu CH , Wu HF , Liang DY, et al. The diagnose and therapy of 128&&&&& cases with varicocele[J]. Journal of Ningxia Medical& College, ):204-206.24.&& Yang SQ, Wang YJ, Wang YC, et al. Sclerotherapy of varicocele:&&&&& a retrospective analysis of 72 cases[J]. Journal of Clinical Radiology, ):381-385.25.&&& 李大伟,刘海南. 精索静脉曲张术后复发的原因及预防[J]. 山东医药，&& ）：113-114.26.&&& 陈幽停, 许承斌, 王玉兰，等. 攀（睾）丸静脉主干结扎治疗复发性精索静脉的&应用解剖[J]. 中国临床解剖学杂志，）：131-132.27.&&& Kewani MM, Juxta-renal varicocelectomy for recurrent varicocele&&&&&& following retroperitoneal operation[J]. Arch Androl,):173-175.28.&&& Bigot JM , Le Blanche AF , Carette MF , et al. Anastomoses betweenthe spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500consecutive patients[J]. Abdom Imaging, 6 - 232.29.&&& Feneley MR, Pal MK, Nockler IB, et al. Retrograde embolization andcauses of failure in the primary treatment of varicocele[J]. Br J Urol, 2 - 646.30.&&& Niedzielski J，Paduch DA. Recurrence of varicocele after high&&&&&& retroperitoneal repair: Implications of intraoperativevenography[J]. J Urol, ): 2003 - 20061.31.&&& Kocvara R, Dolezal J, Hamp lR, et al. Division of lymphatic vesselsat varicocelectomy leads to testicular oedema and decline intesticular function according to the LH-RH analogue stimulationtest[J]. Eur Urol, ): 430-435.32.&&& Chrouser K, Vandersteen D, Crocker J, et al. Nerve injury afterlaparoscopic varicocelectomy[J]. J &Urol, ): 691-693.33.&&& 龚永生,杨宇如. 睾丸去神经支配对生殖细胞凋亡的影响(摘要)[J].&& Asian J Androl, ): S52.34.& &&&Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM and Lipshultz LI. Varicocele repair improves &semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol : 737-74035.& &&&&an AUA Best Practice Policy and ASRM Practice Committee Report36.& &&&&曾力，姬西宁，叶自光，等.精索静脉曲张复发原因及治疗[J].临床泌尿外科杂志，）：475-476.&&&
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张新华，武汉大学三级教授，武汉大学珞珈特聘教授。武汉大学医学院（）泌尿外...
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