医患纠纷是难看的“糖尿病足”(图)
来源：新京报
新京报插画/许英剑　　心理嘀咕　　医患纠纷就好比是“糖尿病足”，糖尿病发展到晚期，病患常常在下肢出现溃疡或者坏疽。如果仅仅是将脚痛归咎于脚的问题，根本就于事无补。　　继5月7日，广州市人民医院口腔科主任陈仲伟医生被一名病人砍伤身亡之后；5月10日，再发一起伤医事件。一起起令人痛心的伤医事件激起了医生群体的愤慨――在陈仲伟医生遇袭身亡之后，有部分医生将批评的矛头直接指向媒体，认为正是因为媒体过度渲染患者的不幸，才导致伤医事件频发。　　从心理学角度看，无论是医患冲突中个别病患将自身疾病的不治归咎于医生的渎职，还是部分医生将自身遭遇到的越来越严重的压力和威胁归咎于媒体的报道，显然，都陷入到了认知的误区之中。　　其实，任何一例医患冲突，都与诸多因素有关。当病患因不治而身故，或者病情愈加恶化之时，医生的尽职尽责与否有可能是其中重要一环；但不可否认的是，有时疾病无法痊愈也与疾病本身、以及现代医学的局限，甚至病人本身的身体特异性有关。举个例子来说，有些药在甲病人身上很管用，可能放到乙病人身上就丝毫不起作用。如果现代医学能包治百病的话，那富可敌国的苹果原老板乔布斯就不会英年早逝。　　所以，医患冲突愈演愈烈背后，原因复杂多维，有病情本身的原因，也可能是医学的、经济的、心理的、传播的等其他因素错综复杂地交织在了一起。更重要的因素，恐怕还与医疗资源严重匮乏有关。在诊疗中，医生不仅掌握资源、信息，而且足以影响到治疗的进程和效果。因此，当病患对医院和医生缺乏信任，同时在医患之间又沟通不畅时，一旦出现任何不理想结果，病患最可能担心医生出了问题，这具有显然的感知显著性。　　在整个社会的医疗权力链中，医院和医生群体不过是这个权力链条的终端，他们既不能决定医疗价格，也不能擅自筛选病人，更不能影响社会的医疗保障体系，他们只是终端执行者。也就是说，病患相对于医院和医生的弱势并不是医生带来的，也不是医生所能影响的。举个最简单的例子，每万人的医生数和床位数，不仅病患无法影响，医院和绝大多数医生也无权去影响、去过问；遑论更为复杂的医疗资源分配、医疗保障的覆盖。　　正如中山医院杨震医生的比喻，医患纠纷就好比是“糖尿病足”，糖尿病发展到晚期，病患常常在下肢出现溃疡或者坏疽，这被称为“糖尿病足”。如果仅仅是将脚痛归咎于脚的问题，根本就于事无补。糖尿病足是全身疾病，医患冲突也同样是一种整体病态的反应。　　唐映红（心理学学者）
(责任编辑：Newshoo)
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　　糖尿病足的检查方法有：　　1、下肢动脉造影：分为有创和无创两种。优点是对下肢动脉血供情况及血管壁状况一目了然，诊断精确，缺点是检查费用高和有创伤。一般糖尿病足病应用不多，主要用于截肢平面的诊断选择。　　2、踝动脉—肱动脉压力比值（ABI）。这是一个非常有价值的检查方法，是反映下肢血压与血管状态的重要指标。正常值为1.0~1.4，0.9为轻度缺血，0.5为重度缺血。这些病人极易发生足部坏死。若大于1.5应高度怀疑下肢动脉硬化，应进一步取血确定。　　3、通过手去触及足背动脉、胫后动脉、股动脉，以粗略判断患者下肢及局部的血液供应情况。一般以上部位动脉触之搏动越强者，说明血运与预后良好，即使足部有溃疡也易愈合。若触不到动脉搏动，则说明供血差，预后也不好。即使无溃疡也不可轻视之，其预后也较差。　　4、多普勒血管检查：糖尿病足的检查方法有哪些，通过多普勒血管检查可明确下肢动脉血的供应情况，也可明确血管壁的情况，若血液供应小于50%时，溃疡愈合较差，若小于70%~80%时，极易发生溃疡和坏死。
糖尿病足的西医检查方法有哪些
　　糖尿病足是由于糖尿病下肢血管病变、神经病变及细菌感染诸因素导致的足部疼痛、溃疡及肢端坏疽等病变的统称。那么，糖尿病足应该怎么检查呢？西医如何检查糖尿病足？1、皮肤温度检查温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-red dermal thermometry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好。2、周围血管检查足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切。足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.0~1.4，﹤0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，﹤0.5为重度缺血，这些患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测定足趾的血压。通常认为，足趾动脉是不会钙化的。测定踝动脉或足趾动脉，需要多普勒超声听诊器或仪器，仅能测定收缩压。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收血压，则可采用激光测定血压的方法。跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。3、神经系统检查神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝（Semmes-Weinstein monofilament），一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用。准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验2~3次，尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤；施压力使尼龙丝弯曲约1去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止2~3秒；测定时应避免胼胝，但应包括容易发生溃疡的部位；建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3和5处。在不同研究中测试部位包括足跟和足背。如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视2点以上异常。4、压力测定压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。5、血管造影经静脉注入对比剂后再进行扫描，常用碘造影剂。因为X光穿不透显影剂，血管造影正是利用这一特性，通过显影剂在X光下的所显示影像来诊断血管的形态和走向，使组织结构及病变显示更清晰。血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。6、糖尿病足溃疡合并感染的检查常常很难判定足溃疡患者是否合并感染，很难判定感染是表浅的还是深部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽，因而了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其在是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有否深部感染。X平片可发现局部组织内的气体，这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。深部感染早期的变化不典型，因而不能据此来鉴别Charcot关节病与糖尿病骨病。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。
糖尿病足的四种检查方法
　　糖尿病足的检查方法有：　　1、下肢动脉造影：分为有创和无创两种。优点是对下肢动脉血供情况及血管壁状况一目了然，诊断精确，缺点是检查费用高和有创伤。一般糖尿病足病应用不多，主要用于截肢平面的诊断选择。　　2、踝动脉—肱动脉压力比值(ABI)。这是一个非常有价值的检查方法，是反映下肢血压与血管状态的重要指标。正常值为1.0~1.4，0.9为轻度缺血，0.5为重度缺血。这些病人极易发生足部坏死。若大于1.5应高度怀疑下肢动脉硬化，应进一步取血确定。　　3、通过手去触及足背动脉、胫后动脉、股动脉，以粗略判断患者下肢及局部的血液供应情况。一般以上部位动脉触之搏动越强者，说明血运与预后良好，即使足部有溃疡也易愈合。若触不到动脉搏动，则说明供血差，预后也不好。即使无溃疡也不可轻视之，其预后也较差。　　4、多普勒血管检查：糖尿病足的检查方法有哪些，通过多普勒血管检查可明确下肢动脉血的供应情况，也可明确血管壁的情况，若血液供应小于50%时，溃疡愈合较差，若小于70%~80%时，极易发生溃疡和坏死。
9大方法教你预防糖尿病足
　　目前认为，糖尿病足由局部感染等多种因素诱发，呈慢性、进行性发展，病变涉及大小微血管、神经、皮肤肌肉、肌腱、甚至骨头等组织，晚期形成肢端坏疽，是糖尿病患者致残致死的重要原因之一。那么，糖尿病足应该怎么预防呢？1、糖尿病患者最好每天检查双脚糖尿病患者最好每天检查双脚，这样有助于及时发现潜在问题。检查时要有良好的光线，看不清楚的地方可用镜子或请人帮忙仔细查看。检查重点包括足底、趾间及足部变形部位，检查内容包括足部的各种损伤、擦伤、水疱；皮肤乾燥、皲裂；鸡眼和胼胝（老茧）以及皮肤温度、颜色、趾甲是否异常、肿胀、溃疡、感染等。如果发现异常，尤其是皮肤变色或出现破损，一定要及早就医。2、学会洗脚“保养双脚的最好办法是保持双足乾净、乾燥，坚持并采用正确的方法每天洗脚。”医生说，洗脚水应用手或温度计量好温度，洗脚时不要过分浸泡双脚，使用中性肥皂，用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液。脚趾间同样应该保持干爽，如果发现脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理。3、“每日“温水洗足”糖尿病足的护理一般要求用40摄氏度左右的温水，可一边泡脚，一边加入温水，泡脚的时间也不宜过长。洗完脚后要用软干的毛巾将脚擦干，并一定要擦干趾缝之间的水迹，必要时可用电吹风的小风吹干。冬季足部皮肤易干裂，可用润肤霜均匀涂搽在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。4、避免穿高跟鞋、硬底鞋或磨脚的鞋由于神经损害使汗液分泌减少，使得皮肤乾燥、裂伤，甚至由此感染，所以洗脚后最好使用皮肤护理膏（霜）涂于双脚并适当按摩（注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上），严重的足跟皲裂可用含有尿素的特殊皲裂霜。同时应选择宽松、舒适的鞋，避免穿高跟鞋、硬底鞋或磨脚的鞋。糖尿病足患者应穿布鞋、软皮鞋和运动鞋，不要穿塑料鞋，因为它太硬，最好是特制的矫形鞋，鞋头长些、高些、宽些，脚趾能够伸直。袜子应该柔软、合脚、透气性好，吸水性好，袜子应每天换洗，最好是穿布袜。5、“足部按摩”检查后以手掌的大小鱼际肌从趾间开始向上按摩，双侧足部及小腿各按3-5分钟，每日早晚各1次，动作轻柔。6、定期到医院检查坚持足部检查并及时到医院治疗，定期检查足部在糖尿病足的护理很关键，一旦不小心伤了皮肤，不要自己擅自处理，一定要去医院正确处理伤口。7、不要赤脚走路糖尿病患者千万不能赤脚走路，或者去踩按摩石。因为这样常常会不小心弄出伤口，从而导致脚发烂发臭。糖尿病患者最好要选择柔软宽松舒适的鞋，这样也便于透气。8、避免烫伤糖尿病患者一定要避免用烫水洗脚，正常人脚一接触烫水，就会马上缩回来，这是一个保护机制。而糖尿病足患者的温度觉很差，往往会被烫伤，起水疱。水疱一旦破溃感染，就是严重的糖尿病足部溃疡。洗脚要用38～40℃的温水。9、做好足部护理糖尿病患者要做好对脚部常护理，勤剪脚趾甲，但是不能剪得太深，太深会导致甲沟炎、出血，不剪又会导致细菌滋生太多，也会发炎。皮肤要保持润滑，防止形成溃疡，防止继发感染。预防外伤，每天检查足部，看看足部皮肤是不是有水疱，是否有擦伤、裂口，局部皮肤是否有红肿。若有皮肤干裂 、湿冷、水肿、肤色变暗、感觉缺失、趾甲变形或局部红肿痛热等，都可能提示已经出现了足部病变，必须尽早到医院就诊。
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