目录1 拼音táng niào bìng2 英文参考diabetes mellitus sugar diabetesdiabetes3 概述
糖尿病（diabetes mellitus）是一组常见的病，分及两类。前者占绝大多数，有倾向，其基本病理生理为绝对或相对分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、、、水及等，严重时常导致失常；其特征为高、糖尿、耐量减低及胰岛素释放试验异常。临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、、或、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑、肾、眼及等病变。严重病例或时可酮症、高渗、性酸中毒而威胁，常易并发化脓性、、等。
本病发病率仅次于心脑血管疾病、胂瘤，成为威胁人类生命的第三大疾病。目前全世界约有糖尿病一亿人，并有日渐增多的趋势。我国卫生部己将本病列为重点疾病之一。本病以以上为多见，少数为青少年患者。由于糖尿病的发生与发展过程中受到遗传、、代谢、等多种因素的影响，且患病个体的差异性很大。治疗上，现代自1921年发现胰岛素以来，对治疗糖尿病是一大贡献。但由于原发性糖尿病病因未明，至今仍无特效治疗措施。
糖尿病属的“”病范畴。本病在中称为“”。根据发理和临床表现的不同，历代医籍中尚有“”、“”、“”等不同名称。《》的消渴记载，散见于十四篇之中，对其病因病理、临床表现、及预后等都分别作了论述。之后，出自于；始子；体系形成于唐末，为后家研充消渴病提供了宝贵的文献资料。
现代运用对糖尿病患音进行临床治疗，最早见于1954年。多病例（29例）观察的首次报道在1977年。此后，本病的开始引起中西医界广泛。特别是进入80年代后，大量的治疗病例和临床总结性资料不断隔现。根据初步统计，累汁多报道的病例己超过8000例。集40多年的临床观察和资料积累，中医在探索和总结糖尿病的病因病机、辨证分型、遣方用药、并发症的治疗等方面，均取得可喜的进展。不少研究者还对糖尿病人做了治疗糖、、糖耐量试验等对照检查。大量研究成果表明，中医治疗糖尿病，不仅临床疗效满意，而且颇有独到之处。目前西医辨病与中医辨证结含论治，疗效多在85％以上。
近年来，一些研究者进一步进行了实验室研究，如糖尿病的中医辨证分型与客观指标联系的研究；老年人及老年人糖尿病辨证分型与胰岛素释放曲线关系的探讨；有关调整脂质代谢紊乱的研究；的研究，以及寻找降糖、降脂的有效方药及其机理的研究等等。从中探索临床规律，为中医更有效地治疗本病提供了某些客观依据。
典型病例有叁多症群提示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然发现。不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病。但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊。
尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠。
1.如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，并注意到斑氏中系被等还原为一氧化铜而起，不少，如、类、、匹林、对氨、大量酸、等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果。故目前广泛采用制成的尿糖试条，可以避免假阳性结果。
2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2小时血糖，以便除糖阈升高的情况。
测定血糖的常用的有叁种：葡萄糖（VPG），葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。VPG方法测得的结果较CBG高10%，较VBG高15%左右。血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况，如注射糖后、各种内分泌疾患、脑部病变及应激性情况等，后文将述及。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验。
4.3 糖耐量试验
对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复、、死胎、巨婴、、的经，或屡发疮疖痈肿者等），须进行。但空腹血糖明显增高的重型病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。
1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT)　最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或每kg标准1.75g，总量不超过75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿查尿糖。
结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖高峰见于30～60分钟内（50岁以上者后移），一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下。尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。
诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下：
⑴有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。
⑵如结果可疑，应进行OGTT（成人口服葡萄糖75g），儿童每kg体重1.75g，总量不超过75g），2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT）。
⑶如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。
⑷亦可采用此诊断标准。
以上诊断标准可为表1。
表1　（WHO）糖尿病诊断暂行标准
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
血糖mg/dl(mmol/L)
毛细血管全血
糖尿病（DM）
空腹和(或)糖负荷后2h
≥120(6.7)≥180(10.0)
≥140(7.8)≥200(11.1)
≥120(6.7)≥200(11.1)
葡萄糖耐量异常（IGT）
空腹和糖负荷后2h
＜120(6.7)≥120(6.7)～＜180(10.0)
＜120(7。8)≥140(7.8)～＜200(11.1))
＜120(6.7)≥140(7.8)～＜200(11.1)
诊断糖尿病须除外影响糖耐量的多种因素，包括前叶、、机能亢进等内分泌病，肥胖，，多种药物（如噻嗪类利尿剂、、、、等），应激状态（如、感染、、手术治疗等），失钾等。
2.饭后2h血糖测定　进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如2两或等后2h测定血糖，如超过140mg/dl者为耐量减低，≥200mg/dl者为糖尿病。
由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低，因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d，方可获得可靠结果。
对部分患者需估计其β或血糖状况时，尚可作下列测定：
1.空腹血浆胰岛素测定　我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5～20&u/ml，Ⅰ型患者往往在5&u/ml以下，有时低至测不出。Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。后者为代谢中的一个组成，可认为是的危险因素之一，近年来备受关注。胰岛素和有免疫交叉性，因此均能为一般放免测定法测出，而对管的不良影响，胰岛素原可能更甚于胰岛素。已有研究胰岛素原的测定应用于临床。
2.胰岛素释放试验　于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映β细胞贮备功能。Ⅰ型病者除空平很低外，糖后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线，尤其是计算同时的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值，（IRI）/G，提示胰岛素分泌偏低（正常值为25&u/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平，提示β细胞功能低下。
3.C肽测定　从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次将有80%被破坏，且其半寿期仅4.8分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的子肽类物，不受酶的灭能，仅受作用而，且其半寿期为10～11分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能。测定C肽时不受所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能。
⑴C肽浓度测定：用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl，当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时，浓度为3.1ng/ml，据Block等测定，正常人口服100g葡萄糖清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低，无论空腹时及刺激后均未能测出。
⑵24小时测定：正常人24小时尿C肽为36±4&g，Ⅰ型病者仅1.1±0.5&g，Ⅱ型病者为24±7&g，每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%，而胰岛素排出量仅占0.1%。
上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能，目前不仅用于科研，临床也常采用。
4.HbA1c测定　对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况，正常值HbA1c6%，HbA1为8%，糖尿病者常高于正常。
5.胺测定　血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L），可反映近1～4周中血糖情况，与HbA1c相平行，糖尿病者不论Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型为高。
总之，糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及OGTT而确定。此外，尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等，对本病的治疗和预后非常重要。
5 辅助检查
1.糖尿　重症病例治前经常有糖尿，但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高，虽有高血糖而无糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可达15g%以上，每日失糖可自微量至数百克。一般而论，在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系。决定有无糖尿及尿糖量的因素有叁：①血糖浓度，②，③回吸收葡萄糖率。正常人肾糖阈为160～180mg/dl；如清除率为125ml/min，肾小管能回吸收肾滤液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖正常时尿中无糖。但不少晚期病者由于肾小硬化、肾小球硬化症等病变，减少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时，则血糖浓度虽高而无糖尿，临床上称为肾糖阈增高。反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿，临床上称为肾糖阈降低，见于，为本病重要鉴别诊断之一。
2.蛋白尿　一般无并发症病者阴性或偶有尿，低于29mg/d或20&g/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期，白蛋白尿排泄率＞300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿，常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期，随病变发展量较多，可达0.5g %（约相当于4+），每日丢失蛋白质在3g以上（正常人＜30mg/d），常引起严重低蛋症和。、肾小动脉硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿。
3.酮尿　见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时，也可因感染、等进食很少（饥饿性酮症）。
4.管型尿　往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症，属透明管型及颗粒管型。
5.镜尿及其他　偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、、肾炎伴或心力衰竭等病例中。有大量者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见。有者有时可排出肾乳头坏死，为诊断该病的有力佐证。
无并发症者大多正常，但有下列改变：
1.血糖　本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常，餐后常超过200mg/dl（11.1mmol/L ），重症及Ⅰ型病例则显着增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L）范围内，有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L)；但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。
2.血脂　未经控制者或未治患者常伴以。尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生。血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高，特别是叁酯、及游离。有时有乳白色盖，其最上层为。大都属第Ⅴ型。甘油叁酯可自正常浓度上升4～6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余，、、（LDL）均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者，脂质上升更明显，而单纯性糖尿病者则升高较少。游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制较差，与血糖升高有密切关系，较甘油叁酯升高更敏感。（HDL2Ch）尤其是亚型2降低，Apo.A1、A2亦降低。
3.血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮（）等变化将在酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒和肾脏病变等有段中叙述。
6 鉴别诊断
鉴别诊断方面须除外下列几种情况：
6.1 非葡萄糖尿
如尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及尿偶见于进食大量水果后，为非常罕见的性疾患。发现糖尿阳性时，应联系临床情况分析判断，不宜立即肯定为糖尿病。鉴别方法有生化及试验等。
6.2 非糖尿病性葡萄糖尿
⑴饥饿性糖尿：当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能，可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别时注意分析病情，注意饮食史、进食总量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要时可给糖类每日250g以上3日复糖耐量试验。
⑵食后糖尿：糖尿发生于摄食大量糖类食物后，或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿，但空腹血糖及糖耐量试验正常。
⑶肾性糖尿：由于肾小管再吸收糖的减低，肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿，见于少数妇女有暂时性肾糖阈降低时，必须进行产后随访，以资鉴别。、等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿，应与糖尿病肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼（Fanconi）综合征为肾小管酶系缺陷，颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验完全正常，还可进行肾糖阈测定，肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别。
⑷神经性糖尿：见于、、颅内、、时，有时血糖呈暂时性过高伴糖尿，可于病情随访中加以鉴别。
6.3 继发性糖尿病
由、癌、胰大部切除等引起者应结史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别，一般于应激消失后2周可以恢复，或于后随访中判明。
根据病因可分原发和继发性两大类：原发性者占绝大多数，病因和发病机理不明。继发性者占少数，如中垂体性糖尿病、柯兴综合征中类性糖尿病等。
7.1 糖尿病分型
7.1.1 胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）
其特征为：①起病较急；②典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命；⑤遗传为重要诱因，表现于第6对上HLA某些的阳性率增减；⑥（ICA）常阳性，尤其在初发病2～3年内。有时在发病前数年常已呈阳性反应。近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中，脱羧酶（抗GAD）阳性反应较ICA更有意义，尤其在病程较久，发展较慢的患者。
7.1.2 非胰岛素依赖型（NIDDM，Ⅱ型）
其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成老年，偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对性降低，且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因，但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。根据体重又可分为不胖和肥胖两型。在不胖的NIDDM中，实际上尚包括一些变进行甚慢的Ⅰ型患者，其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理，久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点，必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒，故在确诊时，年龄往往较大，抗GAD阳性结果明显高于NIDDM，76%：12%。可称之谓成从迟发型糖尿病（LADA），有人也称1.5型糖尿病。晚近国报道的糖尿病，由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖，病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性，故很可能即属于LADA之一种。目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中。
NIDDM中，尚有一类发病在25岁之前，在5年内不用胰岛素便能控制高血糖，一般不发生酮症酸中毒，称为青年人中老年型糖尿病（MODY），多属常染色体显性遗传，其并发症与一般NIDDM同样常见，但大血管并发症较少。
7.1.3 与营养不良有关的糖尿病
其特征为：①此型大多见于亚、非、南美等第叁世界发展中国家，在热带或亚热带地区，故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种，后经WHO定名为与有关的糖尿病；②起病年龄大多为青少年（15～30岁）；③消瘦，营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗，有时剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型：
⑴胰结石型：①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小，胰管扩大，内有钙化结石，以致与内分泌均受累；②起病于青少年，男女之比为3∶1；③以慢性反复发作性、、不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖有时可很高，达400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药，酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡，亦可呈各种慢性糖尿病并发症；⑧目前病因不明，有疑为多食而得慢性CN引起。此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema。病例，我院曾见1例，有病剖证实。
⑵蛋白质缺乏型：此型又称J型或M型，因1955年首见于Jamaica。特征为：①起病于15～25岁的青少年；②有长期蛋白质与营养不良史，以致极度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等，西印度则以女性较多；⑥病因不明，可能由于长期营养不良，β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同，糖刺激后仍有C肽释放。
7.1.4 继发性及其他
⑴胰源性：由于切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足。
⑵内分泌性：①垂体性糖尿病，由于分泌过多，见于肢端肥大症或；②类固醇性糖尿病，由于类分泌过多，见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病，由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰过多；④胰瘤所致的糖尿病，由于胰岛D（δ）细胞分泌生长抑素过多等。
⑶药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服、止痛退热（、等）、叁环抗剂中、等大都仅能引起糖耐量减退。
⑷胰岛素异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipodystrophy）及伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。
⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝沉着症、急性阵发性、等；②遗传性神经病如糖尿病性伴与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不综合征如Prader-Willi综合征。
7.2 葡萄糖耐量减退
葡萄糖耐量减退（impaired glucose tolerance，简称IGT）　此组按诊断标准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小时＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间。此组特征为：血糖偏高，但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者，可分为肥胖型和不胖型。这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病，饮食和运动干预可减少发病，故为预防发生糖尿病的重要对象之一。
7.3 妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，简称GDM）　此组限于妇女发生的IGT与DM，故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常，仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）。此组病人约见于所有孕妇的1%～2%。
8 发病机理
胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型（IDDM），相对不足大多见于Ⅱ型（NIDDM）病者。绝对不足的证据有以下几点：①空腹血浆胰岛素浓度很低，一般＜4&U/ml（正常值为5～20&U/ml），甚至测不出；血及24小时尿中C肽均很低，常不能测出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低，呈扁平曲线；③对磺酰脲类治疗无效；④病理切片上示胰岛炎，早期有等浸润；β细胞呈透明、纤维化，β细胞数仅及原来10%。相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高，仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现。葡萄糖刺激后正常高峰见于口服糖后30～60分钟内，Ⅱ型病人的高峰约延迟30～45分钟出现。见图1。
图1　胰岛素释放试验中正常人、非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者与Ⅰ型糖尿病人血浆胰岛素浓度对比
注：①正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～20&u/ml，口服100g糖后明显增高，约45分钟时达最高峰，胰岛素浓度为250&u/ml以上，3小时后未恢复正常。
②肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高，口服100g糖后90～120分钟才出现高峰，但低于正常。
③Ⅰ型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服100g糖后90～120分钟才出现高峰，但低于正常。
④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常，口服100g糖后2小时才达高峰，较正常者明显增高，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。
⑤上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低，且高峰延迟出现，提示胰岛素分泌相对不足，Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少
Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常，提示绝对分泌不足。体重正常的Ⅱ型病人胰岛素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延迟出现，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人，但延迟出现，提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝。至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素：
8.1 遗传因素
不少病人有阳性家族史，我院922例中占8.7%，国外报道约25%～50%。遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定。据近代儿研究，Ⅰ型中共显性为50%，其余为因素；Ⅱ型中共显性更高达90%以上。从人类染色体研究中已知Ⅰ型病者第六对染色体短臂上白细胞定型（HLA）等位点上出现增减，提示遗传属易感性倾向而非疾身。且随人种与民族而异。大量HLA研究总结认为HLA D及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病。最后又发现DQβ链体，与Ⅰ型糖尿病的关系较DR4更密切。DQβ57非和DQα52可明显增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影响远不如白种人显着。Ⅱ型患者则HLA无特殊标志。
8.2 自身免疫
与Ⅰ型患者关系密切。胰小岛的自身免疫反应主要可能通过（Mimicry）过程所致。如某抗原的化学和构成型与β细胞酷似，则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击。抗原可以是，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β细胞严重破坏而发生糖尿病的学说，由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛细胞损害至出现症状之间当有一个漫长的等事实，均表明尚需重新估价。
具有Ⅰ型糖尿病易感个体，如接触与β细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原），即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，经辅助T细胞识别后，即对该抗原发动强烈而持久的免疫反应，产生针对该原的特异抗体和。由于β细胞酷似外来抗原，因而也受到抗体的攻击。针对外来抗原的抗体与β细胞结合后，吸引吞噬细胞，和，吞噬细胞将自身抗原有关给辅助T细胞，后者进一步扩对自身抗原的免疫反应。
Ⅰ型糖尿病患者细胞和免疫的证据有：①病者可伴有多种其他病，如Graves病、桥本氏、恶性、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；②可伴有脏器特异性抗体，包括甲状腺、胃及等；③起病较急而于6个月内死亡者有胰小岛炎；其中有T淋巴细胞、和K细胞浸润；④阳性；⑤胰岛细胞抗体（ICA）免疫测定阳性，在Ⅰ型病例发病1～2年内可高达85%（正常人阳性率仅0.5%～1.7%），后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ICsA）、补体结合胰岛细胞抗体（CF ICA）、细胞毒性胰岛细胞抗体（Cytotoxic-ICA）、64K和38K免疫沉淀抗体等。其中ICsA、CF ICA和免疫沉淀抗体选择性作用于β细胞。⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体，经鉴定系谷氨酸脱（GAD），在近期发病的Ⅰ型患者性率为69%，在发病3～42年的患者中仍有59%阳性率，远较病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的阳性率为高；⑦抑制性T及功能降低，K细胞数及活性增高。Ⅰ型患者发病机理见图2。
图2　发病机理
8.3 胰岛素拮抗激素
据Unger等强调指出，糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制，尤其在酮症酸中毒时，经胰岛素治疗后方可恢复。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升血症系一事实，为引起血糖过高的一个组成部分，这是Unger等所提出的二元论学说，即在糖尿病的发病机不仅胰岛素相对和绝对不足，而尚同时伴有胰升血糖素的相对或绝对的过高，但确切原因未明。
胰岛D（δ）细胞分泌的生长抑素（GHRIH，SS）对胰岛B（β）细胞分泌胰岛素与A（α）细胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占优势，故可防治IDDM中撤除胰岛素后引起的。据Unger及Orci推测认为在正常人中此叁种细胞分泌叁种激素呈旁分泌作用而相互调节，使血糖维持于正常范围内。当B或D细胞功能低下而分泌不足时均可促使胰升血糖素过多而导致高血糖与糖尿病（叁元论学说）；但Felig等认为在糖尿病发病机理中仍以胰岛素相对或绝对不足为主要病理生理基础，胰升血糖素的作用仅可加强高血糖或为从属的次要因素。
8.4 型糖尿病机理
Ⅱ型患者的发病机理与Ⅰ型不同，并非因自身免疫β细胞破坏所致，主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。多数学者认为胰岛素抵抗系原发异常，但很可能是二者均需存在，只是表现先后，轻重不一而已。可以分为叁期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性特 ，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第叁期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化。在Ⅱ型患者的胰腺中发现有样物质沉积，此系37称胰淀素（amylin）。正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累可能与Ⅱ型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。
Ⅱ型或NIDDM患者可以通过以下叁水平表现其胰岛素抵抗性。
1.胰岛素受体前水平　1979年Tager等发现胰岛素（mutant insulin）引起的糖尿病，于B莲上第25个氨基酸（）为所替代而失效，后又发现B链上第24个氨基酸（苯丙氨酸）亦为所替代、A链上第3个氨基酸（）为亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示中胰岛素基因突变而形成异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。相似情况由于连接肽上第65个氨基酸（精氨酸）为所，也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足，导致糖尿病。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数。
2.胰岛素受体水平　胰岛素受体是一跨膜的子糖蛋白，由两个α亚基和两个β亚基组成。定位于19号染色体短壁上的胰岛素受体基因，含有22个和21个内显子。
胰岛素与细胞α亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内β亚基的酷氨酸激酶活化，这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；激降低；受体降解加速。现已有30种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关，如妖精症，脂肪性糖尿病等。
3.受体后水平　胰岛素与其受体的α亚基结合，β亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前尚未清楚的变化，内或内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶。胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体GLUT4及许多关键酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，和等的活性。在其中，GLUT4和G激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究。GLUT4转动G依赖于胰岛素，后者激活GLUT4并促进其由细胞内向细胞膜转位，从而促进G转入胞内。已发现和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪细胞内GLUT4降低，含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。G激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化G转变为6-磷酸-葡萄糖，特异地在肝脏和β细胞中表达。许多家系调查调查研究显示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈连锁不，并发现某些基因突变，导致胰岛素抵抗。Ⅱ型和NIDDM发病机理见图3，主要是在遗传基础上多种因素的后果，其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛β细胞分泌功能障碍为主要环节。
图3　Ⅱ型糖尿病和NIDDN发病机理
9 病理改变
9.1 胰岛病理
Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，变性4%及淋巴细胞浸润1%。
胰小岛透明变民生者其呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛，可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。
纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。
9.2 血管病变
目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、等的微血管病变。
1.动脉　见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主楞纱及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。
2.微血管　包括毛细血管、微动脉、，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。
基膜增厚的发病机理有两学说：
⑴代谢说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖，两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接蛋白和蛋白多醣（HS-PG）等（ECM），不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。
⑵说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。
基膜或ECM主要功能为：结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通增高，子蛋出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变。并可发生眼底和动脉硬化症。
有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于者可发生伴肾小管坏死。
常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，常见。
除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴等病变外，变亦已肯定，有尸检及多种（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。内肌丝明显减少，电镜下可见大量蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的糖蛋样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。
9.6 神经系
全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈，胞浆空泡变性及核坏死，活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者常见，细胞多水肿变性。
10 流行病学
我国首次糖尿病调查于年在上海10万人口中发现患病率为10.12‰），年在全国14省市30万人口中患病率为6.09‰（标化患病率6.74‰），当时我国约有700万糖尿病患者。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达高峰。国内各地区患病率相差悬殊，以宁夏最高（10.94‰）、北京次之，贵州最低（1.51‰）。职业方面，干部、知识、退休工人、家庭妇女较高，农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村中人。体重超重者（体重质量指BMI≥24）者患病率3倍于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属Ⅱ型（NIDDM），上海10万人中20岁以下者仅1人（0.09‰），IDDM的确切患病率据上医大儿童调查研究80～91年及89～93年期间分别为万分之0.61和0.83。
年在全国约25万人口中（＞25岁），又进行了一次调查，发现糖尿病和IGT各占2.5%，患病数较15年前增长了叁倍多，其主要原因是生活水平提高，现代化，体力减少，营养过剩。
11 临床表现
糖尿病系一慢性进行性疾患，除Ⅰ型起病可较急外，Ⅱ型一般起病徐缓，难于估计时日。后者早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型。病程漫长，无症状期困难于估计，至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至脑血管或等严重并发症而在前不久才被发现有糖尿病基础。兹将各期临床表现分述如下。
11.1 无症状期
病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，体力一如常人，往往因或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、或高脂蛋白血症，或屡发化脓肤感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有时因、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现。
在Ⅱ型糖尿病无状期或仅处于IGT状态时，患者常常已有高胰岛素血症，而在Ⅰ型糖尿病出现症状前往往已有ICA和GAD的增高。
无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压，高LDL血症和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，WHO现称潜隐性糖耐量异常。
无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。
11.2 症状期
此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群（、、不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些情况如、胰腺炎等症状出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。
1.多尿、烦渴、多饮　由于糖尿，升高而肾小管回吸收水减少，常增多。病者尿意频频，多者一日夜可二十余次，夜间多次起床，影响。不仅每次尿多与，一日尿总量常在2～3L以上，偶可达十余升。由于多尿失水，病者苦烦渴，喝水量及次数乃增多，可与血糖浓度及尿量和失糖量成正比；当胰岛素缺乏及酮症酸中毒时，钠钾回吸收更困难，多尿加重；常使血浆浓缩，影响，可酿成高渗性昏迷等严重后果。
2.善饥多食　由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，易有饥饿感，主食有时达1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能满足。但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、多饮及多食临床上常称“叁多症”。
3.疲劳、体重减轻、虚弱　由于代谢失常，能量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，酮症时更严重，患者感疲乏、虚弱无力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿受抑制，身材矮小，脸色，少光泽，体力多虚弱。但中年以上Ⅱ型轻症患者常因多食而肥胖。
4.皮肤瘙痒　多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。有时并发白念珠菌等，瘙痒更严重，常伴以等分泌。失水后皮肤亦可发生全身瘙痒，但较少见。
5.其他症状　有四肢酸痛、、、、不育、失调、、障碍等。有时有顽固性腹泻，每日2～3次至5～6次不等，呈稀糊状，一般属症性而为功能性腹泻，可能与有关。有时有性、大汗淋漓、大等亦属严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致。
体征　早期轻症，大多无体征。久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并发症而出现各种体征。肝脏可肿大，尤多见于Ⅰ型病者，适当治疗后可恢复。国内病例中呈皮肤及者罕见。
12 治疗措施
近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多上问题进行研究，但至今尚乏病因治疗措施，（cyclosporin A）仅对少数早期Ⅰ型病例有效，胰岛及胰腺移植仅初见成效，人工胰脏（胰岛素泵），虽能较好控制代谢，但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此，临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症，纠正肥胖和高血压等并存症，促进β细胞功能恢复，保证正常生长发育与妊娠过程，防治并发症，提高生活质量。
自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来，严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%，已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑。
具体防治措施如下：
12.1 宣传教育
由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖等基本措施的原则，配合医务人员提高控制质量；让＞50岁的对象，尤其是前述高危对象，每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。
教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法，必须注意胰岛素治疗者，还应学会注射法，反应及初步处理等。
教育活动可采用开班，座谈会，观看幻灯片，录像带，科技电影或甚而个别谈心。
12.2 饮食治疗
适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除药物治疗外，更宜严格控制饮食。饮必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。根据患者具体和生活等估计如下：
1.按病人年龄、性别、身高从表2得出标准体重。
表2　男性体重（kg）
表2续　女性理想体重（kg）
或应用简单公式算出标准体：
标准体重（kg）=身高（cm）-105
2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、轻体力劳动者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度体力劳动者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上。儿童（0～4岁，每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)、孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减（可减至每日5MJ(1200kcal)以mw )，使病重下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制。
3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）
⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g(平均1.0g)计算，约占总热量的15%～20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，视需要而定。
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每kg标准体重0.6～1.0g，占总热量的30%～35%以下。其余为糖类，占总热量的50%～65%。按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水）250～400g/d，糖尿病人可进食200～350g或更多，脂肪量约为40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白过高者，或有冠心病等动脉粥样硬化者，脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下。如血胆固醇过高或为，每日胆固醇摄入量应低于300mg，如甘油叁酯过高或为者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量。如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量。使体重缓慢下降到正常标准5%上下。所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或面食）、轻体力劳动者250～300g，中体力劳动者300～400g，重体力劳动者400～500g以上。
4.热量分布　叁餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。
5.随访时调整　在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效，且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降，组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降，故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法，常常不需药物治疗便可控制血糖。消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量。
6.粗纤维饮食　可减慢糖等吸收，减低血糖血脂等。国外采用Guar、（Pectin）等，国内试用海生植物、梗叶等，初见成效。且可通便，减轻便秘等。常用食物主要成分表见表3。
表3　常用食物主要成分表
醣(g/100g)
蛋白质(g/100g)
脂肪(g/100g)
小麦粉（）
小麦粉（标准粉）
米饭（标准米）
馒头（八一粉）
13.0～19.5
（摘自1963年营养卫生研究所编《食物成分表》）
12.3 运动锻炼
参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过多休息。对Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免及胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。
经鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次，每次约半小时左右，锻炼时合适的每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的。
12.4 药物治疗
12.4.1 口服抗糖尿病药物
近年来有迅速的发展，从原有磺酰脲类（sulfonylurea）及双胍类（biguanide）外，已有第3类抑制剂（α-glucosidase inhibitor）供临床应用，第4类胰岛素增敏剂（insulin sensitizer）不久也将引入国内。至于第5类胰升糖素抑制剂（insulin antagonist inhibitor）和第6类糖异生作用抑制剂（gluconeogenesis inhibitor）则尚在实验和小量临床试用阶段，从略。
在上述抗糖尿病药物中，系降糖药，可以引起低血糖反应，而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应，被称为抗高血糖药物。
1.磺酰脲类　此组药物有多种。第一代药物目前还常用者为（tolrutamide D860），（chlorpropamide）因其对肝脏的毒和长效，容易发生低血糖而不宜选用，（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用。第二代药物有（glibenclamide，、（gliclazide，，）、（glipizide，，或）、（glibornuride）、（gliquidone，）等药，其剂量和作用时间见表4。目前国内较多选用达美康，美吡达和优降糖等第二代药物。糖适平的代谢产物主要自排泄，仅5%左右自肾脏排泄，故与其他磺酰脲类药物不同，也可用于合并轻度肾功能不全患者，但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。第一代药物中的目前仍常采用。
表4　常用口服抗糖尿病药及特性
药　　　名
每片重量（mg）
剂量范围（mg/d）
药效时间（h）
作用时间（h）
甲苯磺丁脲(D-860)
格列本脲(优降糖)
格列齐特(达美康)
格列吡嗪(美吡达或优哒灵)
格列喹酮(糖适平)
α苷酶抑制剂
在本类药物中优降糖作用快而强，降糖作用约为D-860的500～1000倍，且其刺激胰岛素分泌作用较持续，临床上较易引致低血糖反应，虽停药后仍可出现，应引起注意，尤其在老年患者。D-860，达美康，美吡达和糖适平降糖作用较温和，达美康对微血管病变当有一定作用，均适用于老年患者。磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始，于早餐前1/2小时服用，根据血糖，参考尿糖，需要时每周增加剂量一次，可改为每日2次，直至取得效果。在病情较重者也可从每日2次服药开始。
原来已取得满意结果，数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者，称为继发治疗失效。可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药，如二甲双胍或（和）拜糖平，或联合小剂量胰岛素治疗，以扬长补短，再次取得疗效。
磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分：
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素，证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少，且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化，从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内，经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）。对胰岛素释放第二时相无作用。
⑵胰外胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷），从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。
碘酰脲类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰岛素需要量在30单位以下者；对胰岛素不敏感的患者可试联合碘酰脲类药物。Ⅰ型患者以及合并严重感染，进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用，糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用。糖尿病合并妊娠者也不适用。
某些药物因减弱葡萄糖异生，或降低碘酰脲与结合和改变其在肝、肾中代谢，可增强碘酰脲的降糖效应，如水杨酸制剂，，，，β-能阻滞剂等。另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等，可降低碘酰脲的降糖作用。
在应用碘酰脲药物时，应注意其毒副反应，包括低血糖反应以及、造血、皮肤和其他方面的副反应。饮食不配合，运动过量，药物剂量过大易诱发低血糖反应，尤其多见于老年患者，并可能在停药后仍反复发生低血糖，持续1～2天。消化系统有消化不良，，胆汁郁积功能损害。造血系统以白细胞减少相对较多见，少数有粒细胞缺乏，障碍贫血，减少等。皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应。以上副作用虽属少见，一旦发生应认真处理，停药或作相应治疗。
2.双胍类　临床应用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二种，见表4。由于化学结构的特性，苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明，有效剂量和副反应剂量甚接近，常有较明显的消化道症状，如、恶心、、腹泻等，甚而可发生严重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中，故而临床上现已少用，在某些欧洲国家中甚而被禁用。甲福明的副反应明显低于苯乙福明，只要严格掌握其适应证和禁忌证，注意剂量不要过大，发生乳酸性酸中毒的机会极少，仅有胃部不适、厌食、腹泻和皮疹，采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应，因而近年来又重被接受，广泛用于临床获得良好效果。
双胍类适应证：轻型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，经饮食和运动疗效，效果不满意者；需的患者可列为首选药物；用碘酰脲类药物，效果不理想者，可联用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中，血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病。
禁忌证有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者，特别有酮症、重症感染、、高热、手术、妊娠晚期及分娩期。慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良等情况者不宜用双胍类；凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水等、者不宜用此组药物，以免诱酸性酸中毒。
双胍类的作用机理　对正常人并无降血糖作用，故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧；可能有促进受体后效应和葡萄糖运的作用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在的吸收；在减轻体重的作用。
3.α-葡糖苷酶抑制剂　主要通过竞争抑制粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶，延迟。糊精，等分解为并在肠道的吸收，因此主要降低餐后高血糖解高胰岛素血症。本类药物类被应用者为阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等，目前常用者为拜糖平（见表1）。经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病，可单独应用，在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理。临床应用时注意自小剂量开始，如50mg2～3次/d，以后渐增至100mg叁次/d，可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入，才能发挥效果。
本类药物主要副反应为胀气，鼓肠和轻泻，小剂量开始用药可减轻，用药中且可适应。
原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药。
口服药中的胰岛素增敏剂，如troglitazone(CSO 45），国外已有临床报道，对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量。剂量为200mg二次/d。
12.4.2 胰岛素
胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗，严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果，如前述DCCT结果。
1.适应证　凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生，一旦停用断，势必发生酮症威胁生命，故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素，以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用），以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥，不宜用降血糖药物；继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭，伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病。
2.胰岛素制剂分类　根据胰岛素作用快慢及长短可分为叁类，如表5所示。其中快效者包括、锌胰岛素、悬液，叁者可经皮下、肌肉或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射，仅可经皮下或肌肉注射。正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8，其余为7.2，故与长效锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用，不可久留。NPH为RI2份及PZI1份的混，为了适应病情需要，可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂，如将RI或CZI与PZI混合后，由于PZI中多余的鱼精蛋白可一部分RI或CZI，转化为长效或中效类，故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1，则其作用为NPH；如超过2∶1，则其作用类似CZI+NPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比例，视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例，但混合后不可久留。此种混合剂仅可给皮下或肌注，不可静脉注射。为了减少，近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent )制剂，胰岛素来源自牛和岛素，通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成pH在7.3左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中，actrapid HM（）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotard HM（ N）系中效的人胰岛素；mixtard 30 HM（）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂，以免除临时配制的麻烦。
表5　各种胰岛素作用时间
胰岛素类型
胰岛素注射后作用时间(h)
正规胰岛素(Regular insulin,RI)
½～1即刻
2～4½
餐前1/2h，3～4次/d酮症酸中毒
锌结晶胰岛素(Crystalline zincinsulin,CZI)
½～1即刻
4～6½
餐前1/2h，3～4次/d酮症酸中毒
半慢胰岛素锌悬液(Semilente insulin)
餐前1/2h，3～4次/d
悬液(Lente insulin)
早餐或加晚餐前1h，1～2次/d
2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2，1)
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)
悬液(Ultralente insulin)
早餐或晚餐前1h，1次/d
鱼精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc insulin,PZI)
注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称，每100单位胰岛素中有0.3～0.6mg鱼精蛋白及0.016～0.04mg锌。
2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液。
3.表中时间，仅供参考，因为胰岛素吸收、降解等受许多因素影响。
3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑，使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱，避免低血糖反应，促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰岛素于基础水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症。一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前1/2小时注射，每日3～4次，剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。②可采用于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI，然后PZI。④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有需极大剂量时，常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注，⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。
4.胰岛素剂量　必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算。影响因素有①进食量；②体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神使需要量增高；④胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况，夏季高温季节须4～10℃冷藏；⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，剂量须加大；⑧肥胖及体重，脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者较不敏感剂量往往偏大，消瘦者较敏感，剂量偏小；⑨其他内分泌病和妊娠，有腺、、者常须增加，妊娠末叁个月时也常增加；⑩肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降低，当肝肾功能衰竭时，灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消。
凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者，应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对Ⅱ型糖尿病患者，可先选用，每天早餐前皮下注射一次，初剂量0.2～0.3U/kg体重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制剂。根据尿糖和血糖测定结果，每隔5～　6d参考前1～2d的剂量进行调节，直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的2/3，晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二次注射。对Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。③早餐与晚餐前注射速效和，午餐前注射速效胰岛素，如3Am有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰岛素。
强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）。夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。采用强化治疗须有血糖监测及密切观察，以便及时调整饮食和胰岛素剂量，严格控制高血糖，防止发生低血糖，以免因剂量过肥胖。
胰岛素泵应用可调微型计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的式释放，均可通过设置计算机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平，对某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进，在国内尚未广泛应用。
晚近，又有胰岛素注射笔进入临床应用，匹配专用的胰岛素制剂，定量正确，注射方便，对老年患者和视力差的患者尤为方便。
5.胰岛素反应　有全身及局部反应两类。全身反应有：
⑴低血糖反应：最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、、软弱、、出悸，甚而出现状，如定向失常、不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重，甚而、抽搦、状似，昏迷不醒，以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应），由此常导致脆性型，必须尽量避免。
⑵过敏反应：少数病人敏反应，如、、，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗类药物，重者须调换高纯度制剂如，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。
⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。
⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊，由于治疗时血糖迅速下降，影响及玻璃体内渗透压，使晶状体内逸出而屈光率下降，发生。但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。
局部反应有：①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生，多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致，改变注意部位后可自行消失，不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，须更换注射部位而保证治疗。
6.胰岛素抗药性　很少数病者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量超过200U，历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、、、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究，大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，由于注射胰岛素后血液中产生，一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生。因而，此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。
处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；③在抗体浓度明显增高的患者，必要时可试服，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少，见效后渐减，停强的松。治程中，须密切观察病情和血糖，以免在抗药性时发生反复严重的低血糖症。
胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年，前者国外开展较多，已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多，国内已试用于临床，但每例约需8～10个活胰脏，大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效，尚待观察，排异反应等问题尚待解决。
12.4.3 临床选用药物原则
临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊后，如无急性感染，大手术前，应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时，才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时胰岛素。
早期轻、中度Ⅱ型患者，临床少有或无症状，常伴肥胖，一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖。这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗，首选药物宜为甲福明或阿卡波糖。
中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超过10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种。
重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前。
在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素，以免延误病情。
12.5 糖尿病控制标准
症状好转，体重恢复至标准上的5%以内，劳动力恢复正常，要求化验等指标达到理想控制见表6。
表6　糖尿病控制标准
1.血浆葡萄糖（真糖法）
空腹（mmol/L）
餐后2h（mmol/L）
2.HbAic（%）
总胆固醇（mmol/L）
HDL-Ch（mmol/L）
甘油叁酯（mmol/L）
4.kPa（mmHg）
＜18.7/12.0(＜140/90)
＜21.3/12.7(＜160/95)
＜21.3/12.7(＞160/95)
5.BM1（kg/m2）
注：国内饮食条件下血胆固醇正常范围110～200，高限230mg/dl
血甘油叁酯正常范围20～110，高限130mg/dl
从旧单位转化为法定单位：葡萄糖（mg/dl）/18.02，得mmol/L数；胆固醇（mg/dl）/38.67，得mmol/L数；甘油叁酯（mg/dl）/88.54，得mmol/L数
12.6 慢性并发症防治原则
此系临床上重要而复杂问题，重点将处理原则概述如下：
1.心血管病变　除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和抑制剂（ACE）可抑制分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油叁酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘，有此类并发症者尤须注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症，应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射，剂量宜偏小，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症，必须注意。近年来还发现在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置，应及早严格控制，应用和第二代钙离子通道阻滞剂等，1-肉碱可改善心肌功能，也可试用。
2.肾脏病变　及早控制糖尿病，早期病变可以逆转。对于肾脏病变早期阶段，微量白蛋白尿期，不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使蛋白排泄量减少，根据血压，（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或（enalapril）5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿和尿排泄量均有明显降低，这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用，扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低小球内压力，减少蛋白滤出。目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者，尤其在前者获得满意的效果。必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病。宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用疗法，以较安全，终可作肾移植。
3.神经病变　早期控制糖尿病减慢者可逆转恢复正常，但疗效较差。以往试用族，B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。有神经痛者可试用（carbamazepine，tegratol）每片0.2g，3次/d，可暂时止痛。也可用（amitriptyline )每晚30～50mg可有效，（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d，可与阿米替林合用。近年来还试用片，2g/d分2次口服，或用醛糖还原酶抑制剂（aldose reductase inhibitor）索比尼尔（sorbinil），（tolrestat），statil等，或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效，后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹泻，采用针刺肺、脾、肾、、、并灸与足叁里而获良效。近国外也有用治肌痉挛、（imipramine）每晚50～100mg治，还可与氟奋乃静合用。
4.视网膜病变　基本治疗为及早控制糖尿病。及有渗出者可试用（clofibrate,atromids），2g/d，约有43.5%视力好转，15%胆固醇下降。有血小板凝聚者可试以阿司匹林，但疗效可疑。近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治及眼底病变而获效者。除药物治疗外，近年来尚有光凝疗法(photocoagulation），采用烧灼糖尿病性微血管瘤，使视网膜者，玻璃体中新生血管破坏，消除视网膜水肿及毛细血管中微发生，从而减少出血及胶质纤维增生。可分灶性及广泛性两种，视病情需要而选择。为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成，可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或术（vitreolysis）。
5.足　主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足，每日以50°～60℃温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份，防止发生，如有及时处理以免局部受压，损伤，继发感染。袜子要软而无破损或补钉，鞋子要宽松，穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。必要时采用、扩血管药和活血化瘀等疗法，溃疡局部可修剪坏死组织，敷以去瘀生新的药物，尽量不截肢。
12.7 糖尿病人妊娠处理
妊娠与糖尿病相互影响，糖尿病者妊娠后期，往往病情加重。自第二叁月起胰岛素需要量渐增加。早期多小产、流产，晚期多、妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者（约25%），多巨婴、难产、死胎、新生儿死亡，特别有微血管病变及肾病变者更严重。因此糖尿病不论有无症状，妊娠时应予特别严密观察，加强饮食控制，可予以高蛋白饮食，糖类不少于250g，在妊娠期允许孕妇体重正常增长，患者均应采用胰岛素治疗，原来用口服药者也应改为胰岛素。通常选用速效和中效制剂，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下，尽量防止低血糖反应。整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量。在妊娠32～36周时宜住院处理和待产，最妥当的生产期为妊娠第36～37周，一般病者第35周后应入院待产，有难产史、脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院。分娩时应给足量胰岛素以防酮症，也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应。时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量。有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病已20年以上者，或病人已35岁以上者不宜妊娠。
12.8 手术前后糖尿病治疗
糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响。如疾病轻微、手术较小，采用局麻、脊髓麻醉或，则影响较少，特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变，仅需加强严密观察。如手术时需、病情重、手术大、时间长，术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。可分下列两组概述：
1.非急诊大手术　术前糖尿病者应有充分准备，查明各种并发症及伴随症。做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱，改善一般营养条件，并于术前二叁日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛。于术前一日减少胰岛素约一半，用口服药者改用胰岛素，如以甲苯磺丁脲为例，每g用8U左右胰岛素替代。
于手术日清晨起用速效胰岛素，剂量自的1/4～1/2开始，术后给一日量的1/2～2/3，并同时静滴10%葡萄糖水，约1～2ml/min，手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml。术后第4～6小时监测血糖后酌情给胰岛素。补液量须视病员具体情况而定，并须注意电解质和酸碱平衡和血酮。补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎。
术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液，随访血糖、血酮，使血糖维持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌给10U，每6～8小时一次，有酸中毒者受体较不敏感，有时需加大剂量。如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法，一般酮症病例每h5～6U（即每kg体重每h0.1U）已可控制，有时每h仅需3U。为防止感染，最好不导尿，手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食，及早过渡到平时糖尿病治疗方案。
2.急诊大手术　应首先考虑具体病情，分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性，对比轻重缓急而采取措施。如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克，但手术急需进行（如大出血、呼吸道梗塞）且过去胰岛素需要量不明者，则于取血查糖、酮、pH或CO2结合力、钠、钾、氯、非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴，约每2～3g糖用1U正规胰岛素，每小时约给6U，并每4～6小时随访尿糖、尿酮及血糖、血酮与CO2结合力等，以便决定治疗方案。血糖过高者可单用盐水，低于250mg/dl者给5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用，仅用NaHCO3液。麻醉不用、、、等，以（halothane）等为宜；如能局麻、脊髓麻醉及针麻者，则对糖代谢的影响较小。
病程较长、控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症。多种感染显然属并发症；酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现；微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变、眼底病变、神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症，但大血管病变如动脉粥样硬化及其心、脑、肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切，也可见于非糖尿病者，则是否为并发症，尚需具体分析。
13.1 糖尿病酮症酸中毒及昏迷
13.2 糖尿病非酮症性高渗性昏迷
13.3 糖尿病乳酸性酸中毒
常见的有下列几组：
1.皮肤感染　如、癣、及疖痈等化脓性感染很常见，有时可酿成。
2.　特别是肺结核，一旦得病，扩展迅速，蔓延广泛，病灶多系渗出性二酪样，易成空洞，发病率比常人高3～5倍。随肺结核等控制情况而波动。
3.　其中以肾盂肾炎、为多见，有时伴真菌性阴道炎，感染不易控制，须与严格控制糖尿病同时进行，方可获得较好疗效。国内坏死性肾乳头炎少见。
4.、胆管炎、、牙周炎、溢脓及等。
13.5 心血管病变
为本病患者最严重而突出的问题，约占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理为动脉硬化及微血管病变。动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展较速而病情较重。国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低，特别是心肌梗塞、心绞痛及四肢坏疽。此组疾病的发病机理与熤的关系至今尚未阐明，、粘多糖等代谢紊乱，特别是甘油叁酯、胆固醇等血浓度增高、HDL2、Ch等降低，常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素。除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病。我院曾有1例死于伴，经病理解剖未发现心肌梗塞，但见冠状动脉中有阻塞大部管腔，伴以广泛心肌病变（灶性坏死），可能与心肌内微血管病变有关。又从心血管植物神经功能检查，发现早期功能损害，易得心动过速，后期交感神经亦可累及形成类似无的移植心脏，以致发生无痛性心肌梗塞、严重，常导致心源性休克、急性心力衰竭而暴卒，我院已发现多个病例，故称为糖尿病性心脏病，其中包括糖尿病心肌病变，糖尿病心血管自主神经病变和（或）高血压以及动脉硬化性心脏病变。对此目前虽尚有争议，但WHO糖尿病专家组及大多数学者均已公认。临床上可采用无创伤性检查在早期帮助诊断，如，左心功能检查，核素心肌显影，心电R-R间期频谱分析；创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊。在BB鼠、链脲佐菌素、动物实验已进一步证明变最早的表现为心肌病变，参见病理节，其机理尚待研究。微血管病变的发病机理包括多种因素，如改变，高，高滤过，微血管基膜增厚，增高，机制异常，微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织蛋生非酶糖化，如HbA1C，糖化脂蛋白，糖化胶元蛋白，自由基产生增多，最后导致糖化终末产物（AGE）的，组织损伤和缺氧等有密切关系。
13.6 肾脏病变
广义的糖尿病中肾脏病变可包括：
1.糖尿病中所特有者
⑴糖尿病性肾小球硬化症　①结节性，②弥漫性，③渗出性。
⑵糖尿病性肾小管肾病。
2.糖尿病中肾动脉硬化症（非糖尿病人所特有者）。
3.肾脏感染　（非糖尿病人所特有者）。
⑴肾盂肾炎：①急性，②慢性。
⑵坏死性乳头炎。
本节主要讨论在糖尿病中特有者。
典型糖尿病肾脏病变，较多见于幼年型（Ⅰ型）病者起病约2½年后，5年后更明确，至20年以上时约有75%罹此病变，故与病程长短呈正，为Ⅰ型患者主要死亡原因。从近代肾移植后发现，正常肾移植入Ⅰ型病者2年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变。此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征，与糖代谢紊乱有密切关系。人类糖尿病肾脏病变可分下列叁组。
结节型　首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述，故后称此型为Kimmelstiel-Wilson结节（或综合征）或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症。见于17%～36%的糖尿病者解剖记录中。肾小球毛细血管周围有直径20～100&m的球形结节，内含PAS阳性糖蛋白、脂质及，形成网状分层结构，呈洋葱头状多层纤维网状病变，染伊红色，为玻璃样块物；电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节。晚期呈透明变性。毛细血管早期扩张，晚期闭塞。
弥漫型　呈毛细血管壁增厚，有伊红色物质沉积于基膜上，PAS染色阳性，早期管腔扩张，晚期渐狭窄，终于闭塞。由于基膜增厚，影响通透性和电荷改变，故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿，细胞和管型等在时被发现。此型可与结节型同时存在。
渗出型　最少见。出现于前述二型病变发生后，开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积，内含甘油叁酯、胆固醇及粘多糖，粘附于Bowman囊包膜表面。叁型中以弥漫型最具糖尿病特异性，其他二型亦可见于其他疾病，尤其是渗出型。
症状　最早时患者并无症状，尿中也无白蛋白排出，或＜29mg/d，肾脏常增大，肾小球滤过率（GFR）增高，超过正常约40%，此为Ⅰ期表现，以后肾小球基膜增厚，但尿白蛋白排泄率仍＜29mg/d，此属Ⅱ期表现。至Ⅲ期时，患者出现微量白蛋白尿，30～300mg/d，但常规尿蛋白检查仍属阳性。患者GFR开始下降，可伴有高血压。Ⅳ期时，尿中出现大量白蛋白，＞30mg/d，当白蛋白尿＞500mg/d时，常规尿蛋白检查始呈阳性，临床上可出现和肾功能减退。至Ⅴ期时，患者已处于肾功能不全或衰竭阶段，伴有的各种表现。
13.7 神经病变
任何部分均可累及，统称为变。分类可从病变部位、发病机理、临床表现等分别以下：
1.周围神经病变
⑴对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）。
⑵不对称性周围神经病变（又称单神经病变，多发性单侧神经病变）。
⑶神经根病变。
2.颅神经病变
3.植物神经病变（又称自主性病变）。
4.脊髓病变
⑴糖尿病性脊髓病变（又称糖尿病性假脊髓痨）。
⑵急性血管综合征，脊髓软化症。
5.患母的神经病变　早期糖尿病神经病变多无症状和体征，仅呈电生理异常，如1980年我院在新诊断患者中，以定运动神经传导速度约有90%均呈异常，患者多无症状。
对称性神经病变起病多缓，纤维周围神经均可累及，包括股神经、股浅神经、坐骨、腓肠、正中、桡、尺神经、喉上神经等亦常累及，一般以下肢较上肢为重，长神经及感觉神经远端较早发病。故早期以感觉障碍为主。呈对称性小腿或下肢疼痛、或钻凿痛，有时剧痛如截肢，夜间更明显，或诉手脚腕踝部等，分布如袜子和手套，有麻木感、、针刺痛或如踏棉垫感，如虫爬蚁走，或如，有时伴以过敏，甚而盖被受压不能忍受（需用被架），历时较久后亦累及，肌张力常减低，特别是内外肌群中腰大肌、臀肌、四头肌、腘旁肌、带中叁头、二头、叁角肌、长旋后肌、胸锁乳头肌常累及，一般属对称性，下肢常软弱无力，起立行走困难，上肢不能高举后旋等，早期亢进，晚期减低而消失，严重者有足垂症甚而完全，伴以，踝部浮肿等。凡此症状，类似，如能及早控制糖尿病及积极治疗，本组症状中尤以运动神经症状与速度易于减轻或恢复正常，但历时较久者疗效较差。部分病例起病较急，尤以单侧神经或以近及肩部肌肉受累者较多，有肌痛、压痛、消瘦无力、感觉障碍等，但预后较好，周围神经病变用胰岛素泵治疗6周已能见效，愈早治疗，预后愈好。我院严格控制糖尿病平均7.2月，大多病情好转甚可恢复。
颅神经累及者少见。其中以第叁、六对单侧较多发病，除外有复视、睑下垂、后痛、同侧，较多见于50岁以上久病者，但如能早治，约2～3月后可恢复。
当植物神经累及后有对光反射消失、缩小而不规则，但调节正常；上身，下身少汗；体位性低血压（属晚期表现），从卧位起立时心率增快迟钝，但休息时心率偏快，常＞90/分，提示迷走神经功能损害；阳萎、逆向、男性不育、尿滞留或小便失禁、淋漓不净；顽固性腹泻、或便秘、下肢水肿等。当麻痹后很易引起泌尿系感染，后患常严重。
神经病变的发病机理至今未明。有代谢和微血管两组学说，前者较好解释对称性病变，后者解释单侧病变。代谢说中从早期学说发展至肌醇学说，近又认为Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足，以致发生各种病理变化，凡此均与胰岛素不足和高血糖有关，期治疗后运动神经传导速度及临床症状可以恢复，但肌醇治疗疗效不着，故尚有疑及糖化蛋白和脂代谢紊乱等可能也有关系。单侧神经病变中有滋养神经的微血管病变可引起病理变化。但此二学说可相辅相成，属复合性的而并不矛盾。
13.8 眼病变
糖尿病者常诉视力模糊，我院门诊随访374例中有白内障有47%，其中16.5%病例已有严重视力损害，甚而。糖尿病白内障呈包囊下雪花样浑浊，如呈细点对视力影响不大，如晶体完全混浊者常仅存光感，但后者较少见。更严重的是视网膜病变，占35.6%。患病率随病程而增加，我组病程5年以下者28%，6～10年者36.4%，11～15年者58.0%，15年以上者72.7%；18岁以下者少见，以后随病程与年龄而增多，控制好者患病率较低，现已公认无疑问。本病视网膜病变可分非增殖期和增殖期。①非增殖期表现有微，毛细血管呈袋形或梭形膨出，荧光显示的微瘤多于。微动脉瘤如有渗漏可产生视网膜水肿。尚可见到深层斑点出血水肿，硬性渗出，脂质沉着，有黄白色边界清楚，不规则渗出灶，积聚成堆，排列成环。此外，可见棉毛斑，静脉扩张，扭曲呈串珠状，提示视网膜严重缺血。②增殖性视网膜病变，由于玻璃体内出血后增生许多新生小血管与纤维组织而发生，可导致视网膜剥离，视力丧失。眼球内初出血时有剧痛，继以中似有乌云火花常引起视力模糊，甚而失明。
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建议删除食品营养成分表，1963年的，怎么用？
现在的食品，从种植方法，使用的助长、除害的材料，生长环境变迁（各种污染，植被退化）等所有方面都发生了根本的变化。
这个表所列的数据已经失去作用，还给人以误导。
新的数据不是没有，而是属于国家因“宣传”原因，禁止登的。所以就不谈了。谢谢。
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