左侧精索静脉曲张，但右侧睾丸疼痛，这是怎么回事？_百度知道
左侧精索静脉曲张，但右侧睾丸疼痛，这是怎么回事？
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在射精后或者性兴奋时特别痛：左侧精索静脉轻度曲张（0，彩超；精索曲张:35% c： 右侧睾丸疼痛 病情描述（发病时间。
今天去体检完毕、睾丸、附睾无异常.23CM）：白细胞5-8个&#47，会阴有点痛.5ml 正常精子93% 活动力a+b:50% 活动率50% PH值7、主要症状.5 液化&gt。电脑工作者：慢性前列腺炎，乏力;1h大夫诊断为、就诊医院等），此时睾丸比较硬，睾丸附近有时候会隐隐作痛：右侧睾丸附近隐隐作痛;HP 卵磷脂小体+++ 红细胞未见 浓球未见 上皮细胞少许 其它未见
精液量2：所患疾病。右边大腿内侧站起来时疼:15% d，前列腺。
前列腺液检查结果提问。可以摸到右侧睾丸旁边有一团筋团
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出门在外也不愁对精索静脉曲张手术治疗的再思考(转贴)&二
开放手术开展的例数还要多。从去年9月份到现在，我在北大医院男科中心主刀做的开放性精索静脉高位结扎术就达160多例。其中有两例病人在术后出现轻度的睾丸鞘膜积液，积液量不多，但已经引起了我们的重视。经过查阅国外文献，我们发现上面提到的内容。
权威杂志和权威人士并不是自己所封，那是经过多年的努力、大量的临床实践、以及广大同行和病患者的认可，才可以称得上权威。
我们是要重视自己的临床经验和临床积累，但自己的经验和经历毕竟是有限的。一定要清醒的认识到这一点。对于别人的经验和教训，我们要抱着虚心的态度，选择我们认为正确的东西进行学习，对于别人的教训，更应该引起我们的重视，有者改之，无者也要注意避免。只有这样，才会更好的提高自己的水平。
AUA 2004年有关精索静脉曲张的诊疗指南中明确提到手术相关的并发症：
精索静脉曲张手术并发症不常见，通常很轻微。所有手术方式均可能出现刀口感染、鞘膜积液、曲张持续存在或曲张复发，偶尔还会出现睾丸萎缩。
经腹股沟手术的并发症还包括阴囊麻木、持续疼痛等。
腹腔镜下精索静脉曲张手术已经开展，但该术式有导致腹腔内并发症的危险性，如：肠管、膀胱和大血管损伤。尽管腹腔内并发症并不常见，但是一旦出现即很严重，需要术中剖腹探查进行修复。
我从事泌尿外科工作以来,已做了接近百例精索静脉高位结扎,均行经腹股沟径路,临床从未见术后并发睾丸萎缩.鞘膜积液,(仅碰到2例术后复发者,且均为外院手术.自己手术的未见复发.)我的体会是术中输精管与睾丸动脉伴行,而区张静脉往往与输精管有一定距离,可以轻易区分,将区张静脉游离后,从内环水平开始向下切除6-10cm长一段,(手术学上为2cm)我认为,这是在经腹膜后途径及腹腔镜下行精索静脉高位结扎时难以达到同样的效果的.术后生育能力改善具体百分比未统计.而术后阴囊疼痛倒碰到数例.
我是菜鸟，我一直在想：在思路上，为什么老是“血液转运障碍”就想到进一步完全阻断，是否可以想想用什么方法使其血液通畅呢？
我喜欢腹膜后途径，方便，一般只有两根静脉血管，只扎静脉血管就可以了
不用管其他东西，怎么会损伤其他东西呢？
还有想请教：腹膜后途径就算是损伤了淋巴管怎么会影响手术效果呢？
精索静脉曲张手术方法有精索内静脉结扎、分流或栓塞。常用三种手术入路：腹股沟下入路（Mamar术式）、腹股沟入路（Zansstich术式）和后腹膜入路（Palomo术式）。栓塞术若不考虑栓塞材料可分为：顺行栓塞（经蔓状静脉丛阴囊部注射）和逆行栓塞（经股静脉穿刺置管注射）。分流我们做的比较少，感觉效果不怎么好。
现在有认为青春期睾丸动脉灌注超过了静脉血管容积，引起精索静脉曲张。
可能在这个方面还可以做点文章。
我们这里应用的是梅骅教授所提倡的腹股沟浅环下切口,于皮下组织下分离出精索(可将睾丸挤出或不挤,有医生挤出睾丸,将精索外静脉也结扎),然后结增粗的精索静脉,只要看到增粗的静脉就全部扎掉,我个人做过很多,但仍有疑惑,因为增粗与否没有客观依据,完全靠肉眼,容易漏扎,最近碰到一个病人,做了三个月了,复查彩超示由左侧精索静脉曲张变为双侧曲张,搞的我不好向病人解释,所以至于究竟应采用何种术式,我依然很困惑.
我们一直采用后腹膜入路（Palomo术式），简单，方便，并发症少。有关术中保留睾丸淋巴管的意义、精索静脉曲张显微修复手术等没有了解。但是有几个问题一直比较困惑，提出来请大家指教！
1、未婚的男性，临床诊断为精索静脉曲张，是否必须手术？
由于我们是部队医院，绝大多数病人是年轻的战士，未婚，大多数就诊的原因是临床症状重，影响训练，所以来院治疗；还有一些是因为听说这种病可能会导致不育，即使临床无症状或者不明显，也强烈要求手术治疗。对于这两类情况，不知各位如何处理？
2、精索静脉曲张的手术适应症如何掌握？
病人的主诉，临床体格检查，精液检查的结果，B超检查结果，根据哪一个或者那几个来确定手术治疗的依据？尤其是双侧的高位结扎手术，是否真的必要？
除了开放和腹腔镜手术，有学者报道过经皮精索静脉高位栓塞术：经皮穿刺股静脉，引导丝到左肾静脉，作静脉造影，了解左侧精索静脉（常为一支回流入左肾静脉）的返流情况，然后作栓塞。
这术式可以完整、准确和彻底堵塞静脉，很少影响睾丸血运，创伤小恢复快，复发率低，并发症少，又经济等。
但我不知为什么很少人这样做？？？是因为怕吃射线吗？
[Hidden Post:1]
我们也是三天出院，呵呵
切口3－5cm
腹腔镜的夹子也要钱
还有你用腹腔镜时候难道也是硬膜外麻醉
我们这里的一般单侧就3000Y，双侧贵些不超4000。（全部费用，沿海三甲）
仅仅比开放手术手术费多４００元，是手术费吧，呵呵，要不就是美金
对于该同道的观点我谈谈我的看法:
1,住院时间我们2天,门诊检查后预约住院当天手术,术后观察24小时后出院.
2,切口可以为2切口,或3切口,我们部分用迷你腹腔镜做,外表更美观
3,术中用一个夹子,外加结扎2道,效果也一样,一个夹子才20多,您说贵吗????
4,现在我们都是采用硬膜外麻醉,效果一一样,气腹后可加用点静脉麻醉药.
5,我们单侧手术全部费用才3000不到,比开放多不了多少钱,而且对病人来说更为合理.
6术后回访患者满意度高
先看看这个表
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我们得手术适应症选择主要根据B超和精液常规
1 不育1年以上，精液常规异常，B超证实有曲张和反流
各个医院的B超的分级不一样，感觉只要有反流就是手术适应症。
2 无不育，但是自觉症状明显，保守治疗无效。
还有提个问题，大家B超的分度（不是分级）怎么分的，感觉是五花八门。
大家都说的很好，我只想说说自己的一点见解，
我院精索静脉曲张病人较多，我们一般只对精索静脉曲张合并不育症的患者和阴囊坠胀明显的患者行手术治疗。对于手术方式，我院多行腹膜后高位结扎术，但术中不刻意保留睾丸动脉和淋巴管，近2年未见有复发的患者，统计后发现，对不育者生育率为26.8%，我们以前也曾行精索静脉高位结扎、精索静脉远端-大隐静脉吻合术，但统计分析后与单纯高位结扎术差异没有显著性。对于已经生育，但症状明显的患者，我们术中采用腹股沟疝气切口，游离精索静脉，高位结扎，提起远端向远端游离精索静脉，直至睾丸，将曲张的静脉伸直，剪掉多余的静脉，将已经结扎的远端和近端精索静脉线扎在一起，这样的术式有它的优点，即：术后患者阴囊内曲张的静脉团块消失，症状立即改善，缺点是术后需要托起阴囊，偶有阴囊水肿。希望大家给以指点。
简单一下：
1、传统精索静脉高位结扎术后，可以肯定地说患者生育率有改善，但改善多少不清楚。
2、术中保留睾丸淋巴管的意义肯定有，但是否得不偿失，既浪费了手术时间又没见到明显的效果。
3、精索静脉曲张显微修复手术好，但是我们医院（三甲）还未开展，了解甚少。
4、目前国内现有的条件下，还是开展高位结扎术，比较适应我国的国情，至于将来确定一定以及肯定地说，还是微创手术好。
我院积累了仅300余例的腹腔镜精索静脉高位结扎术的临床经验，保留睾丸动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术临床疗效还是很好的。特别是可以保留睾丸动脉周围的淋巴组织，使病人术后阴囊水肿的发生率明显降低，而且缩短了手术分离时间。没有尝试和过硬的腹腔镜技术，很多人在批判腹腔镜精索静脉高位结扎术。我中心作了至少10例腹股沟入路及腹膜后入路术后精索静脉曲张复发的病人，术中见睾丸动脉缺失，漏扎的曲张曲张精索静脉，单独结扎。如病人经济能力差，可用丝线近端结扎2道，远端结扎1道！当然也会有术后穿刺点出血等并发症，只要术中仔细观察，还是可以避免的！单侧约１５～20分钟（包括结扎丝线），术后第二天下床活动，第三天出院。
　　　　　　　　　　　　　　心得体会
　　见同志们讨论如此热烈，不觉心里痒痒，也想谈点自己的体会，供同志们讨论与参考。
　　做了二十多年精索静脉曲张，自己也有些迷茫，按理说专家学者的研究没有错，那都是经过大量基础研究与临床实践所证实了的，精索静脉曲张与男性不育的关系，是已成定论的东西。是精索静脉曲张可以引起不育，但不育并非都是由精索静脉曲张引起，其原因非常复杂。每次手术都与患者反复交待，可是患者为什么要手术？因为不育才做精索静脉曲张的手术。术后长时间不育，反复找你问是否手术不成功，还有什么办法？患者不懂那么多弯弯绕，他们只认一个死理，手术为了生育，尽管我们费尽口舌，患者还是不满意。尽管我们术前与术后都在做精液分析，能分析到明显的改善的百分比，但是我们要承认一个事实，术后患者的自然生育率绝不是许多资料所述的高度，这里面水份不少。
　　我自己做过一项研究。我院１９８０－２００３年所做的５２８例精索静脉曲张手术。２００４年自己逐例调查研究，除去因阴囊部胀痛而手术与无法联系的７３例外，共调查４５５例，仅有１９例恢复生育能力，而自己也不敢肯定是由于手术之功。这是一个可悲的数值，这篇研究自己没有发表。所以我认为，无论采用何种术式，腹腔镜也好，高位结扎也好，显微手术也好，手术操作并无多大困难，需要我们重新认识精索静脉曲张与不育的关系，它一定有着更深层次的原因。临床上，有精索静脉曲张者生育功能无影响者大有人在，而无精索静脉曲张者不生育者也比比皆是。研究表明：约15％的男性患此症，但是绝大多数患有此症的男性并不存在不育问题。在男性不育患者中，约40％存在精索静脉曲张问题。男性不育的问题，需要各位同志进行更深层次的思考，杂志上发表的统计数值水份不少。要用科学的态度去对待。于是，对男性不育患者即使有精索静脉曲张也要积极查找多方面的原因，不能一叶障目，不见泰山。要实事求是，否则可能导致一些医疗纠纷。
　　渴望各位同志上传自己体会，不要在已发表的文章上研究，再好的东西也是别人的，只能借鉴；自己的研究才能刻骨铭心，才是通向大家的必由之路。
1、一般有症状的中重度精索曲张,如阴囊酸胀不适就诊而选择手术治疗。
2、必查项目：彩超、精液分析提供术前资料。
3、术前谈话目的：手术目的是减少不育因素、减轻酸胀感，但术后不能保证完全恢复生育功能或不适感完全消失。
4、腹膜后精索内静脉结扎术，切口约2cm，结扎所有静脉，是否显微手术保留睾丸动脉和淋巴管目前开展有难度，看来是今后发展的趋势！
5、随访术后复查精液常规，观察精液质量的改善情况，了解是否有睾丸萎缩等异常？
我谈谈我的体会：精索静脉曲张的病人手术无外乎就是不育；再就是中重度的曲张患者有阴囊不适症状的。其实，还有一种就是上边战友说的，听说能不育，也不管有没有症状就要求手术。
前边好多战友费力查了好多资料给我们提供了。许多学说解释精索静脉曲张的患者的不育机理。所以单纯手术对不育的改善并没有想像的高可能低于27％。因为术前也没有办法对曲张患者不育的原因具体明确下来所以，许多不是单一因素的患者做了手术，当然手术的效果就打了折扣。这也是我们将来应该研究的一个方向。手术前就应该明确患者的曲张是否是不育的原因。有不育情况发生，手术时机选择的问题。当然理论上的问题离现实不远，也不容易实施。还涉及经济能力的问题。有点太远了。呵呵。
至于手术我还是比较客观的看待术式和并发症的问题。其实上边战友介绍的非常详细，手术的入路，术式选择，术中的处理静脉的情况，术后恢复，及并发症。大家谈的很具体我没有啥说的。就是谈谈个人看法，这类手术本身就是小手术，但这个手术的效果和术中处理的情况不同术后会产生不同的结果。我同意上边战友的分析同意有手术人为因素致效果不理想。梅骅老前辈的外环下的术式在手术书中看到过，我们北方医院没有几家做过。没有体会，其余的就跟上边战友说的一样喽，至于出现手术后睾丸鞘膜积液的并发症。文献看到过，我们这么多年也没有看到一例。当然手术就是要把能看到的曲张的静脉全部扎掉，这是个不争的事实。上边有一位战友分析了这个并发症的原因。我同意是可能同时损伤了输精管及提睾肌的淋巴管。再就是结扎静脉是一定要单扎，不要扎一大束，当然你手术的位置要很高话，在内环口的上方这时输精管已经和精索分开，可以不用分的太细，应该不会出现淋巴管的回流障碍。我们做腹股沟入路得时候，强调要打开提睾肌之前尽量少触摸精索，这样会引起扩张的静脉血管收缩，结扎辨别是困难，还会遗漏。难免影响效果。这个手术我的体会跟做显外差不多，应该尽量轻柔细致。所以出现睾丸鞘膜积液的并发症的应该从手术中分析找原因就会避免的。
多说一点，家属有钱，要求可以腹腔镜手术。我们医院也可以做。但我们腹股沟入路的口只有2.0-3.0cm，所以腹腔镜没有优势，还费钱。你要是交待完，没有人会选择的。但我还是比较推崇腹腔镜的应用的。
今天的收获不小。谢谢战友们。
忘了一句，真的有显外的设备，要是不贵的话，我还是感觉可以一试，因为我们裸眼能够分辨精索动脉，所以就基本用不到显微设备，要是没有这个经验，开展显微设备，能更好的分清动静脉，会提升手术效果的。
t谈谈我的看法
我做的都是腹膜后，怎么也有几百例了，没有复发的，效果感觉不错，没有具体统计数字，我掌握的手术指征是1，症状较重影响工作和生活，2，精液检查异常，如果这两点都没有就不用手术。
我认为显微手术肯定有优点，我准备做。
腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的对比性研究:附273例分析
腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的对比性研究(附273例分析).PDF (147.7k)
腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的对比性研究:附273例分析
腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的对比性研究(附273例分析).PDF (147.7k)
腹腔镜精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张
腹腔镜精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张.pdf (162.84k)
考科蓝上面有一篇系统评价，有些意思：
young0526 wrote:
我们一直采用后腹膜入路（Palomo术式），简单，方便，并发症少。有关术中保留睾丸淋巴管的意义、精索静脉曲张显微修复手术等没有了解。但是有几个问题一直比较困惑，提出来请大家指教！
1、未婚的男性，临床诊断为精索静脉曲张，是否必须手术？
由于我们是部队医院，绝大多数病人是年轻的战士，未婚，大多数就诊的原因是临床症状重，影响训练，所以来院治疗；还有一些是因为听说这种病可能会导致不育，即使临床无症状或者不明显，也强烈要求手术治疗。对于这两类情况，不知各位如何处理？
2、精索静脉曲张的手术适应症如何掌握？
病人的主诉，临床体格检查，精液检查的结果，B超检查结果，根据哪一个或者那几个来确定手术治疗的依据？尤其是双侧的高位结扎手术，是否真的必要？
谈谈个人拙见：
1.有关手术适应症的问题要分年龄。对于小儿的，应主要注意查找其病因。来就诊的多是有明显曲张，是否有先天畸形或某些部位的压迫，尤其要排外肿瘤，这可能比曲张本身还重要。对于青壮年，主要也如大家说的一是不孕，还有不适影响生活。单纯的不适而精液正常的手术要慎重，特别是对于那些仅有久立，活动后胀痛不适而其性生活及精液均正常的由需注意。可多观察待其生育后再考虑。那些不孕者常有一种紧迫感，当发现有一种可能的原因是就特想处理。但我们是医生。对这类病友要先确诊（体检，B
超等），要查精液还查前列腺液，在排除其他引起精液异常的原因后才考虑手术。术前要交待清楚。对于少数老年人，来就诊多是症状重影响生活，排外其他原因压迫引起后可考虑手术。
2.有关手术方式，我们常用腹股沟切口，效果还满意。显微镜下手术肯定更好，但我们一直未引进很遗憾。腹腔镜手术我们也未开展，可能也有很多上级医生有觉得小题大作的意思。但我觉得对于双侧的确实更好，再说在对病人有利的情况下有炼手也不坏吗。
3.术后并发征也是有的，但大多都处理一下就好。有过年轻人术后疼痛而影响性生活的要提醒同仁。确实有很多术后精液质量变好。
4.“刀开下去就没有大小”。这是我刚上班是一位老师给我的建议。我把这句送给大家，希望大家不要因为小而轻视这类疾病。谢谢
我来说说精索静脉曲张的栓塞治疗
1.&&适应证：经临床检查确诊为精索静脉曲张，症状明显，已婚而不育者。
2.&&禁忌证：由肿瘤或者迷走血管压迫髂静脉或肾静脉而引起的继发性精索静脉曲张，应根据不同原因进行手术治疗，不宜栓塞。
3.&&术前准备：病人同常规血管介入的术前准备；器械有4F-6F导管鞘、0.035-0.038inch导丝、Cobra导管或改良三弯导管，必要时配备微导管；药物除局麻药和抗凝药外，栓塞剂选择很重要，常用的有三种，即硬化剂、可脱落球囊和金属刚圈，硬化剂主要有无水酒精和50%的鱼甘油酸钠，一般不单独使用明胶，使用明胶时近端用钢圈或可脱落球囊
4.&&造影入路
（1）&&经股静脉
（2）&&经右肘静脉或右颈内静脉
选择合适的导管并超选插入精索静脉内合适的位置，是栓塞成功的关键。根据不同的栓塞方法选择不同的导管，主要方法有以下几种：
（1）&&微导管法：用Cobra导管插至精索静脉口部后，用2—3F的微导管经Cobra导管插至精索静脉远段，或者经微导丝引导插至精索静脉远段进行栓塞。
（2）&&Simmon-Ⅱ型导管法：将Simmon-Ⅱ型导管插至左肾静脉内，缓慢回抽导管，使其游离于左肾静脉内，将J型导丝插入左精索静脉内，再利用导丝将导管插入至精索静脉远段进行栓塞治疗。
（3）&&交换导管法：先将Cobra导管插入至左精索静脉口部，插入260cm长度的交换导丝，退出Cobra导管，沿交换导丝插入直导管至精索静脉远段进行栓塞治疗。
（4）&&三弯导管法：即改良的Cobra导管法
6常见并发症及处理
多数病人术后出现发热，腰腹部及阴囊部疼痛，一般对症处理后2-3天消失，其他的较少见，不需要特殊处理。
7术后处理 术后卧床休息1-2天，常规使用抗生素预防感染，一周内禁止剧烈活动
腹膜后精索静脉结扎联合栓塞术治疗精索静脉曲张
精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病。病人表现站立时阴囊坠痛，有沉重及坠胀感，向同侧腰、腹、会阴部放射。目前主要的治疗方法为外科结扎与栓塞治疗，两者均有一定复发率。Marsman等将伴有侧支静脉的精索精脉曲张称为AF(迷走供血性精索静脉曲张)。一些学者经过研究认为AF为精索静脉曲张复发的主要原因。由于某些侧支血管与精索静脉相连，未一一结扎，就可能重建侧支；侧血液自阴部外静脉进入阴囊静脉；不仅有反流的血液进入睾丸静脉，而且有反流的血液进入到精索外侧支，漏扎侧支也是复发原因。
腹膜后精索内静脉结扎中行栓塞可有效的消除侧支静脉，减少复发率。精索静脉解剖结构较复杂，蔓状静脉丛由睾丸或附静脉汇集而成，其静脉回流途径：①精索静脉，在腹股沟内环处汇合成1～2支，在腹膜后上行，常汇合成1支，左右侧分别汇入左肾静脉、下腔静脉；②
提睾肌静脉，回流至髂外静脉；③阴部内静脉、输精管静脉回流至髂内静脉；④
对侧蔓状静脉丛或内环口以上静脉来的交通支。由于交通支的存在，结扎并栓塞精索精脉，一般不会影响睾丸、附睾的静脉血液回流；同时由于消除了精索静脉血液的反流，蔓状静脉丛血液淤滞情得到改善，从而可以及时消除术前的症状、体征，提高睾丸生精能力。手术方法手术采用腹膜后精索内静脉结扎联合栓塞术。具体步骤：病人平卧。持续硬膜外麻醉。以内环为止点作长约4～5
cm与腹股沟韧带平行的皮肤切口，切开皮下组织后，顺纹切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开其下方的腹横筋膜后，向上推开腹膜，显露髂窝部。于内环处可见精索动、静脉转向后上方，汇成1条，偶尔也可见2～3条。解剖分离出精索静脉约1～2
cm，注意不要损伤精索内动脉，将精索静脉上段双重结扎，下段丝线牵引，纵行切开静脉约0．3 cm，无孔F6输尿管导管插入约1
cm，牵引的丝线结扎，防止漏液，注入5％ 鱼甘油酸钠约5—10
ml，剩余下段双重结扎，中间剪断，其余1～2条分支同法处理。仔细止血后，逐层缝合腹壁切口。
我有同事（介入专业）说介入治疗效果好，但是我没有看到过有关文献，不知各位高手有何见解？
1.有些患者可能因不育在门诊体检发现精索静脉曲张，也有些患者未婚，但因阴囊坠胀或酸胀感而就诊，并认为这种感觉影响了正常的工作和生活，在这种情况下行手术治疗还是必要的，但要与患者讲清，手术后可能症状无缓解。
2.对于较严重的精索静脉曲张，我认为还是要手术治疗，否则可能会影响对侧的精索静脉，临床上经常遇到双侧精索静脉曲张的患者。
3.行精索静脉高位结扎时，如何区分精索动脉？精索动脉大部分凭手感感觉不到该动脉的搏动，肉眼观因精索动脉细，亦不容易与精索静脉区分，如果不结扎又怕将静脉漏扎，各位可有好办法？
对精索静脉曲张手术治疗的选择:
我们内的上级医生说手术有两种入路,一种是腹股沟入路,主要用于症状明里,静脉曲张显著,已生育者.第二种是髂窝入路,主要用于未生育,但精液检查有异常改变者.具他们讲以前的手术对精液改变效果都不错.不知各位站友对我们这种手术入路选择有何意见.请明示.或是手术入路只是个人爱好而已,没有区别.谢谢
美国康奈尔大学医学中心统计的数据如下。
表中可以发现在精索静脉曲张的各种手术方式中，显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术是一种安全又有效的方法。值得向大家推荐。
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显微外科精索静脉结扎术是一种理想的手术术式。该术式切口小，多选择腹股沟切口或腹股沟下切口，由于是在显微镜下操作，对手术技巧和设备有一定的要求。
术中借助显微镜的优势，可以准确辨认和保留睾丸动脉、提睾肌动脉以及淋巴管，准确辨认和结扎所有的精索内静脉和引带静脉。
切口选择示意图如下：
（缩略图，点击图片链接看原图）
食指扣住外环口，阑尾钳钳夹精索并轻柔上提，注意保护髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，将睾丸轻轻拉出切口。
（缩略图，点击图片链接看原图）
仔细检查睾丸引带，将所看到的静脉分支一一电凝或结扎。所有的精索外静脉穿支也应一一结扎。在精索静脉术后复发的病例中有10％的患者是由于引带静脉漏扎所致，这一点已经通过影像学检查得到证实。
（缩略图，点击图片链接看原图）
　　我们掌握的手术原则是：1.有不育的；2.有阴囊坠胀不适的．不育患者术后的精液质量是有改善的．
　　两侧的精索静脉曲张．我们首选腹腔镜手术．另外，我们正在尝试硬膜外麻醉下行腹腔镜手术，经验尚不足．望有经验者支持．
当所有精索外静脉穿支和睾丸引带静脉都一一结扎后，将睾丸还纳入阴囊，继续牵拉并固定精索，在手术显微镜下进行检查。
（缩略图，点击图片链接看原图）
手术显微镜下检查精索时一般选择8～15倍的放大倍数。沿精索纵行切开精索外筋膜和内筋膜，先向精索上滴上1％的罂粟碱，通过观察搏动，找到睾丸动脉，并与周围组织分离开，用1－0丝线牵开予以保护。按此方法，将发现的其他动脉血管也一一予以保护。所有精索内静脉均予以结扎。注意要将大部分的淋巴管予以保护。
（缩略图，点击图片链接看原图）
手术完成的时候，精索内只剩下睾丸动脉、输精管及伴随的血管、提睾肌和精索淋巴管。
该种术式需要提前进行系统的显微外科训练，因为部分手术操作是在高倍放大镜下进行的。一位有经验的医生完成一侧手术仅需要30分钟。
美国康奈尔大学已经成功实施了1500例这样的手术，术后1年的怀孕率达43％，而术后2年的怀孕率则更高达69％。术后只有1％的患者出现复发，无睾丸微缩、睾丸鞘膜积液出现。（Microsurgical
inguinal aricocelectomy with deliery of the testis: An artery and
lymphatic sparing technique. Goldstein, et al., J. Urol., 148:
This is deleted.
再将显微外科精索静脉结扎术相关的照片补充介绍一下：
手术切口：
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Marc Goldstein, M.D. with his operating microscope at the New
York Hospital-Cornell Medical Center.
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睾丸引带静脉和精索外静脉穿支结扎
（缩略图，点击图片链接看原图）
手术显微镜下检查精索
（缩略图，点击图片链接看原图）
显微镜下寻找动脉并予以保护
（缩略图，点击图片链接看原图）
分离并结扎静脉
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15倍显微镜下分离淋巴管并予以保护
（缩略图，点击图片链接看原图）
我也说两句:
我们这里腹腔镜下精索内静脉高位结扎手术就是用硬膜外麻醉,只要气腹压力设定在15mmHg以下,一般在１２左右，手术时病人并没有太多不适．镜下的精索静脉暴露非常好，手术也是很简单。只是要对镜下的解剖特别是所谓死亡三角和疼痛三角要避免损伤。
还要请教腹膜后入路高未结扎复发病例是采用腹腔镜好还是内环下切口手术好？
上面有战友提到精索静脉曲张的栓塞治疗，这方面的文章也不少，但在选择这种方法的时候，应清楚其优缺点，术前应向病人及家属交代清楚。下面是与开放手术进行比较的数据资料：
本次有关精索静脉曲张外科手术的讨论得到了广大战友的积极参与，通过讨论，使大家可以对这一简单的疾病和简单的手术进行一下必要的复习和反思。在争论中提高自己，在讨论中展现自己。
医学的发展是无止境的，也是不断变化的，今天大家普遍认可的东西，也许明天就已经过时了。只要我们能够抱着谦虚好学的心态，不断追求上进的精神，就会不断的从别人那里获取最新的知识和观念，从而不断的提高自己，升华自己。
今后我版还会开展类似的讨论专题，欢迎大家积极参与！
正常人站位阴囊内温度最低，曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功能及血管均发生改变，A-分流增多，DNA
合成酶活力减低，营养物和O2释出至睾丸减少。热应激和雄激素受抑制致合成功能减低，精子数减少。
肾和肾上腺代谢产物
精索血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。而精索曲张患者术中取精索血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换的阻断作用。
一般行腹膜后入路精索静脉高位结扎，复发罕见。腹股沟浅环下切口,于皮下组织下分离出精索(可将睾丸挤出或不挤,有医生挤出睾丸,将精索外静脉也结扎),然后结增粗的精索静脉,只要看到增粗的静脉就全部扎掉.
附一张超声的曲张图
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我来长长知识
请问有没有关于栓赛的详细资料？
先来个大概了解
精索静脉曲张栓塞治疗的技术进展与远期效果.caj (187.03k)
再来详细的东西，先解剖的
睾丸静脉介入栓塞治疗精索静脉曲张的应用解剖.CAJ (148.9k)
再来详细的栓塞，看看如何
顺行精索静脉栓塞治疗精索静脉曲张126例.CAJ (7.51k)
再来详细的栓塞，看看如何
同轴插管经皮远端硬化栓塞治疗精索静脉曲张.CAJ (24.7k)
再来详细的栓塞，看看如何
栓塞治疗复发性精索静脉曲张11例报告.CAJ (13.64k)
再来详细的栓塞，看看如何
亚临床精索静脉曲张的诊治体会.CAJ (157.3k)
再来详细的栓塞的评价，看看如何
三种精索静脉曲张治疗方法的评价.CAJ (37.28k)
再来详细的栓塞，看看如何
精索静脉曲张手术结扎与血管栓塞治疗男性不育的疗效分析.CAJ (45.67k)
精索静脉曲张手术能否改善精液质量既然有争议,
那么本人建议有心人来设计并实施一个大样本的随机对照试验，这个并不难，要的是认真的态度和坚持的精神。另一方面，不知道大家对单靠彩超诊断精索静脉曲张意见如何，本人是不主张症状和体征均为阴性而单靠彩超来诊断的，即使是对男性不育者。
公狼 wrote:
精索静脉曲张手术能否改善精液质量既然有争议,
那么本人建议有心人来设计并实施一个大样本的随机对照试验，这个并不难，要的是认真的态度和坚持的精神。另一方面，不知道大家对单靠彩超诊断精索静脉曲张意见如何，本人是不主张症状和体征均为阴性而单靠彩超来诊断的，即使是对男性不育者。
公狼战友的意见很好，在国内是需要进行这样的多中心随机研究。
阴囊超声及彩色多普勒影像检查仅对于那些通过物理检查无法明确的患者。通过超声检查，可以精确测量精索内静脉的管径，并在屏气时测定有无静脉血逆流。通常精索内静脉管径如大于3.5mm，则很容易通过物理检查得到诊断，如管径不超过2.7mm，则很难触及精索内静脉，这种情况被称为“亚临床型”精索静脉曲张。
对于亚临床型精索静脉曲张是否需要进一步诊断和治疗，目前尚存在很大的争议。近期的研究显示，对于亚临床型精索静脉曲张进行手术治疗其价值值得怀疑。当然，也有研究者发现，当左侧静脉曲张很严重时，对右侧存在亚临床型精索静脉曲张的患者来讲，同时行右侧精索静脉结扎术是有意义的。
顶楼上一下!
我搞泌尿、男科不长，有不对的请指正！！谢
其实腹腔镜还有另一被忽视的并发症:肠粘连。从理论上来说，本来有腹膜损伤就有肠粘连可能。由腹膜后入路是忽容易掌握。
另请教：经腹膜后入路，有效的确定睾丸动脉的方法、及经验！谢谢！！！
xiachuan0229战友于4月24日发来的E-mail，问题提得很好，转过来请大家分析一下：
老师：你好！
我也在丁香园泌外专业版浏览，有一个问题向你请教。
精索静脉曲张是一个常见病，我在做手术的时候有几点困惑，请你指正。
1.手术切口的选择：我的上级医生这样说：腹股沟切口适用于曲张明显，有明显症状，已婚病人，理由是通过结扎时挤压出曲张静脉内的血液术后能有效改善症状。而髂窝入路适用于未婚病人，因为这里曲张静脉已汇合成一至两条静脉，结扎是很效的（相比腹股沟入路）。我的问题是：这两种入路的选择是不是在临床上有一定的选择性，还是个人的爱好而选择，你们的经验是什么。
2.手术的并发症：我看到在贴子里有结扎术后发生睾丸萎缩的可能，请问这种可能是来于什么，理论上它有丰富的血供，不至于发生，可为什么在临床上有报道。我的上级说，这种并发症常见于腹股沟入路，因为在这里往往是游离出输精管后一并结扎动静脉，这种说法可信吗。
3.手术显微镜的使用：我的上级对此有不同的看法，说手术中可以区分很清楚，但是你们的经验是什么，同意这种说法吗，在大的曲张静脉时，可以清楚，但在曲张不明显时，肉眼有时我个人的感觉有时是有一定的难度。你的看法是什么，究竟有没有使用手术显微镜的必要。
我现在读研究生，在一所附属医院正在临床学习期，请你指教，致谢。
对于上面提到的问题，我先试着回答一下，大家看有什么不对的地方，再进行修正补充：
1、对于精索静脉开放手术的手术入路，目前国内最常采用的有两个：经腹股沟入路和经髂窝入路。具体选用哪种方法，还要根据个人的习惯。但随着术后睾丸萎缩的发生例数越来越多，很多医生逐渐倾向于高位髂窝入路，因为在这个水平上即使不慎将睾丸动脉结扎，由于输精管动脉能够保留，仍能保证睾丸充足的血供。
2、经腹股沟入路最大的挑战是术中睾丸动脉的辨认。当然，不可否认，有经验的医生更有可能不损伤动脉，但无法保证百分之百的成功，这个风险还是有的，而且一旦发生后果是很严重的。术中向精索血管上滴一点罂粟碱可能对辨认动脉血管有帮助。但是，不管怎样，对于年轻医生来讲，还是尽量不要采用这种手术入路。
3、我想大家对于显微外科精索静脉结扎还有误解。五月份我去美国参观学习的时候，专门对精索静脉的外科治疗进行了了解，绝大部分医院目前采用的方法是显微外科手术，开放手术基本上已经淘汰。显微外科手术的优势在前面已经详细的谈过，这里就不再重复了。我们这里正准备开展这种手术，等合适的机会我会开一个专题进行介绍的。
本人作为一名泌尿外科一名主治医师，五年来亲自主刀的精索静脉曲张患者实打实的说有120多名，共同和别人做的也有许多。采用方法主要也为三种，腹股沟的最多，髂窝腹膜后的次之，腹腔镜的也不算少。体会很多，但总结也许只有以下几点仅供参考：
共同的并发症仍为：
阴囊部仍有团块肿物，较久不消失，给患者仍会造成心理压力，担心受怕会影响生育。原因主要因为患者大多为青年人，大多为未婚青年，担心主要集中在生育及影响性生活方面。
经腹股沟及髂窝路径的术后存有较多并发症。主要有
A、腹股沟区的胀痛。
B、手术后瘢痕形成的伤口硬结，造成一定心理压力及不适。
术后有部分患者精液确实得到改善并结婚生子。但也有部分确实并未改善。总体、长期的并发症并无明显差异。但统计后综合考虑仍得出选择腹腔镜及经髂窝路径较好。
感觉一是腹腔镜创伤小，患者心理较能接受。
二是腹膜后的瘢痕影响较轻。
结论体会：1、对于双侧的不是十分重度的曲张最好还是采用腹腔镜。
2、如经腹股沟，一定要做到切口小，分离动作轻柔，做到损伤小，牵拉小，不能漏扎、错扎。这样可最大限度减少并发症不适表现。
3、术后可随访生育情况及性生活情况，如仍异常，要及时复查找出原因，包括配偶的可能因素。
我们是从今年才开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术的，感觉比开放手术容易
各位老师，看一下这个病号该如何处理
患者，男，28岁，已婚三月，两年前妻子计划外怀孕，药流。此后一直避孕，近期准备生育，精液化验结果如下：
日精液化验报告（禁欲5天）
38分钟完全液化a
级精子4.2％，b级精子7.69％，c级精子6.29％，d级精子81.82％，精子活率18.18％，精子活力11.89％，精子密度正常，畸形率78％，
三天后复查了精液，结果如下：
日（禁欲3天）
25分钟完全液化，a
级精子12.45％，b级精子15.35％，c级精子5.60％，d级精子66.60％，精子活率33.4％，精子活力27.8％，精子密度正常，畸形率79％
白细胞浓度1.289百万个/毫升
超声检查：双侧睾丸大小正常，形态规则，表面光滑，回声强度与分布均正常。附睾显示清楚，大小形态正常，结构未见明显异常。睾丸与附睾周围未见明显液性暗区。左侧精索静脉扩张，较宽内径约0.25cm.
诊断：弱精症，精索静脉曲张。
患者诉身体状况良好，无不适症状
请问：1、该患者一定要做精索静脉的手术吗？
2、患者目前是否适宜生育（不避孕）？会对胎儿有影响吗？如何避免？
3、您有什么特别的建议？
hxz_mh wrote:
各位老师，看一下这个病号该如何处理
患者，男，28岁，已婚三月，两年前妻子计划外怀孕，药流。此后一直避孕，近期准备生育，精液化验结果如下：
日精液化验报告（禁欲5天）
38分钟完全液化a
级精子4.2％，b级精子7.69％，c级精子6.29％，d级精子81.82％，精子活率18.18％，精子活力11.89％，精子密度正常，畸形率78％，
三天后复查了精液，结果如下：
日（禁欲3天）
25分钟完全液化，a
级精子12.45％，b级精子15.35％，c级精子5.60％，d级精子66.60％，精子活率33.4％，精子活力27.8％，精子密度正常，畸形率79％
白细胞浓度1.289百万个/毫升
超声检查：双侧睾丸大小正常，形态规则，表面光滑，回声强度与分布均正常。附睾显示清楚，大小形态正常，结构未见明显异常。睾丸与附睾周围未见明显液性暗区。左侧精索静脉扩张，较宽内径约0.25cm.
诊断：弱精症，精索静脉曲张。
患者诉身体状况良好，无不适症状
请问：1、该患者一定要做精索静脉的手术吗？
2、患者目前是否适宜生育（不避孕）？会对胎儿有影响吗？如何避免？
3、您有什么特别的建议？
您最好单独发新帖，那样可能看到的站友更多一些。
对一个精索静脉曲张就能引起这么热烈而深入的讨论，中国的泌尿外科事业真是会蓬勃发展，佩服佩服、^_^^_^
waterfire wrote:
请问有没有关于栓塞的详细资料？
最近ScienceDaily上有一篇有关精索静脉栓塞治疗的文章，大家不妨参考一下：
Source: Society of Interentional Radiology
Date: March 21, 2007
/bbs/post/iew?bid=116&id=8562500&sty=2
1.我院精索静脉曲张一般采取高位结扎术，优点：复发率低，缺点:麻醉至少也要硬膜外，不能用局麻
2.从术后效果上来看，配合生精，营养药物还是有相当的患者在术后3个月的精液常规有了比较明显的改善
3.2个40%，我们老板说：40%的不育男性存在精索静脉曲张，精索静脉曲张高位结扎术后患者，40%精液常规有改善。而且不育有相当一部分找不到原因，对于明确病因的且有治疗方法的还是值得一试的。
4.我们老板对于住院病人术前除精液常规还要求激素5项。
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