糖尿病足是怎么回事？
向您详细介绍糖尿病足的病理病因，糖尿病足主要是由什么原因引起的。
一、发病原因
二、发病机制
三、病因深读
一、发病原因足的病因是多因素的，病变、周围血管疾病和是其主要病因，可单独存在或与其他因素合并存在，其他因素如足部结构畸形、异常步态、或趾甲畸形、外伤和感染亦是发生的重要诱因。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因，糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变，糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮肤损害和脚，肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤，轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽，以致最终不得不截肢。糖尿病脚的发病率明显增加，这与下列因素有关：①全球性糖尿病患病人数的增加，②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长，③老龄化人口的增加。糖尿病脚的患病率各国报告不一，约占住院糖尿病人的6%~12%，美国每年糖尿病截肢者超过40000人，实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍。糖尿病足的发病机理1、神经病变致是引起糖尿病足基础肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致。神经病变可引起足部小，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾〔特别是第三、四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现、和半位，特别是跖趾关节。2 、下肢发生导致足部缺血，促使糖尿病足得发生下肢发生后引起足部缺血，特别是足趾，加上小血管及微血管病变，使足趾到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾而起床，且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下(如外伤、感染、过冷及过热等)血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚。3 、 感染是引起糖尿病足的导火索神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，治疗不当均可引起。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨。根据缺血的程度而发生湿性、干性和混合性坏疽。糖尿病足的危险因素(1)糖尿病病程超过10年;(2)长期控制差;(3)穿不合适的鞋、足的卫生保健差;(4)足溃疡的既往史;(5)神经病变的症状(足的麻木、感觉或减退或消失)和(或)缺血性血管病变(运动引起的疼痛或发凉);(6)神经病的体征(足发热、皮肤不出汗、肌肉、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、很好，血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩);(7)糖尿病的其他慢性并发症(严重或肾移植、明显的);(8)神经和(或)血管病变并不严重而存在严重的;(9)其他的危险因素(下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适;(10)个人的因素(社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理;吸烟、酗酒等);(11)糖尿病诊断延误。糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1~3周复查一次;足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。糖尿病足病变的分级和表现常用的分级方法为wagner分级法，见下表分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级 表面溃疡，临床上无感染。2级 较深的溃疡，常合并软组织炎(CELLULITIS)，无或骨的感染。3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级 全部坏疽。0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。2级：较深的、穿透性溃疡，常合并，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。组织的表面可有感染。5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。DUSS系统: 糖尿病足溃疡分级新方法德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。[Diabetes Care )∶ 988]虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。糖尿病足的三个征兆糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病患者的慢性周围神经性并发症，特别是糖尿病患者的感觉并发症，所出现的感觉丧失或者是异常。比如四肢末端特别是足部的感觉异常所出现的麻木、走路的感觉好像踩着棉花一样，或者有感等等一系列的表现，这些都是糖尿病病人的周围神经并发症。如果足背动脉搏动减弱或者消失(当然我们经常用的方法是两只脚进行比较)，那么他可能有糖尿病引起的足部病变，应该做一次足部彩色检查(多普勒检查)。若上述几根主要的血管有阻塞，有巨大斑块形成，就可以诊断为糖尿病足。糖尿病引起的周围神经病变糖尿病患者的慢性周围血管并发症，这个周围血管并发症在早期还会有一系列的，由于血管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，我们叫做，或者是患者感到疼痛，就是坐着不动的时候也会出现疼痛的情况，这些都是糖尿病患者的周围血管的并发症。早期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、麻木、燥热、等症状。可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查(做正中神经、趾神经、胫前神经)。糖尿病引起的感染在周围血管和神经并发症的基础上，由于保护措施不得力，由于穿鞋、袜子、剪指甲不合适等等，出现了皮肤的破损，那么这一系列的问题都称之为糖尿病足。
二、发病机制1.周围血管病变 与非糖尿病患者相比，糖尿病患者周围血管疾病的发生率明显增加，下肢多普勒研究报告糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.5～3.0倍。来自伦敦的WHO糖尿病并发症研究报告，分别有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被发现有间歇性跛行，伴糖尿病足溃疡的患者13%～20%单独表现为下肢缺血，另20%～25%周围动脉疾病和神经病变同时存在，46%的截肢与下肢缺血有关。周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力降低，在局部损伤时反应减弱。基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。毛细血管结构异常和硬化，加之晚期功能性异常(充血性反应受损、动短路增加和自我调节功能丧失)，加重组织缺血和缺氧，促进和溃疡并常使已发生的足部溃疡长期不愈合。2.周围神经病变 周围神经病变包括躯体神经(感觉神经和运动神经)病变和自主神经病变。一般报告糖尿病足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%与神经病变有关。躯体神经病变中主要是感觉神经病变，它导致痛觉、、振动觉和的减退或丧失，感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变)并使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加的机会;另外，神经病变引起的足部肌肉萎缩和压力失衡，常使患者身体重力集中在跖骨头、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了压力负荷，易致溃疡形成。自主神经病变使下肢皮肤，易破裂和产生裂隙;另外，自主神经病变还使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小)，动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压、营养性毛细血管血流量因“毛细血管盗血”现象而减少和损伤时皮下充血反应减低等，增加糖尿病足的危险性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致关节塌陷和足畸形，行走时足部新压力点形成，加大溃疡的危险性。3.其他危险因素 生物物理因素、创伤常是糖尿病足溃疡的诱因，有时糖尿病患者可能因足部的感觉障碍，步行在锐利的异物上而无痛觉，但多见的是反复小的机械创伤如不知觉的脚趾与所穿鞋之间的摩擦或在步行时脚趾头的压力增加;糖尿病足形态改变导致脚趾头突出，足底的压力增加，脚底的压力增加和关节胶原结缔组织的糖化增加使关节的运动受一定程度限制，跟关节的改变了行走时的机械着落点，进一步升高足底的压力，持续脚底压力增加是糖尿病形成的一个重要因素;其他一些不正确的处理如贴“膏”、趾甲的不正确修理等亦是导致脚部皮肤损伤的诱因;感染是糖尿病足溃疡发生和恶化的一个重要因素，由于皮肤的外伤、全身(、体液免疫及中性粒细胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。
温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。
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　　对患者来说，脚部小毛病会演变成大问题，大约25%的糖尿病患者会发展为脚部溃疡。美国密歇根大学医学院足部护理专家詹姆斯&若贝尔博士表示，关注双脚与监控血糖、血脂和血压水平一样重要，他给&糖友&以下提示。
　　每天用温水洗脚
糖友最好每天用温肥皂水洗脚，洗净后及时擦干，然后涂抹保湿霜等护肤品。由于糖友脚部可能会发生感觉减退，对水温不够敏感，水温过高容易造成烫伤。所以每次洗脚之前最好用手试一试水温，温热即可。糖友每次洗脚10至20分钟即可，切勿久泡。另外，糖友如果发现足部破损、大疱、、脓疱疮及烧烫伤情况，切勿洗脚。
　　小心修剪趾甲
洗完脚之后，糖友的趾甲最好修剪成方形，但不要有尖角，否则容易刺伤周围皮肤，导致嵌甲。另外，脚上硬结(老茧)应请专业医生处理，不要擅自剪割，如不小心就很容易伤及脚部，导致溃疡、感染。
　　防止真菌感染
脚部潮湿容易滋生真菌，引起感染。为了防止脚部真菌感染，运动鞋里可以适当喷洒点含有托萘酯或咪康唑的喷剂。爱出汗的糖友可在洗脚水中加入少量醋，以阻止真菌生长，发生。
　　每天双脚
糖友每天都应该仔细检查一下双脚(包括脚趾缝)。检查脚掌是否出现红肿、淤青、水疱或皮肤破损等问题。如若发现，应及时看医生。有很多老人无法弯腰看到脚底，如果出现这种情况，糖友可对着镜子自检或者让家人帮忙检查脚底情况。
　　穿浅色棉袜子
糖友选择浅色袜子更容易发现脚部是否存在出血点。糖友不宜穿干得慢和不利于潮气散发的100%纯棉袜。最好选择透气性好可防真菌滋生的混纺袜子。
　　鞋子务必合脚
糖友最好选择圆头、厚底、透气、合脚、柔软，并且是粘扣的布鞋或休闲鞋。这类鞋子可减少脚部摩擦，防止皮肤损伤。为了防止脚部意外伤，糖友切勿穿露脚趾的鞋子，更不要光脚走路。40岁之后，脚会更宽，应考虑买一双矫形鞋，以更好地保持平衡，走路更稳健。
　　穿鞋前倒一倒
糖友穿鞋子之前一定要养成&倒一倒&的好习惯。仔细检查鞋子里是否有沙子、石子等异物，以免磨损双脚。
　　双脚避开太热太冷环境
糖尿病人常合并有血管病变或病变，可造成足部血液循环差，感觉减退或缺失，容易受到环境因素影响而发生糖尿病足。热水瓶、取暖器或壁炉等高温处容易导致糖友脚部浮肿或灼伤。另外在太冷的环境下，糖友应穿好保暖靴和保暖袜，防止冻疮。
　　定期看医生 糖友除了每日自查双脚之外，还应定期看医生。几个月一次或者至少每年做一次专业足部检查。
（责任编辑：陈晶晶）
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糖尿病足的预防
糖尿病足的预防糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病严重慢性并发症之一,是导致患者致残、致死的主要原因。1999 年世界卫生组织(WHO) 对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足是非创伤性截肢的主要原因,据报道，糖尿病患者截肢的危险性较非糖尿病患者增加15～46倍。目前,全球约有1.5亿糖尿病患者,15%以上将在其生活的某一时间发生糖尿病足，糖尿病足可迅速进展，处理不当会导致病情急转直下，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此，对糖尿病足的预防和治疗至关重要，已成为当今糖尿病领域的热点之一。国际糖尿病足临床共识特别强调,糖尿病足重在预防。国际糖尿病联盟发布的2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护&,因此，糖尿病足应该以预防为主,早期诊断、有效干预,防止糖尿病足的发生发展,具有重要的临床意义，对于糖尿病足患者来说，预防和对糖尿病患者的教育重于治疗。1减少足溃疡的危险因素，加强对高危患者的健康教育足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与DF 的发生和发展有一定的关系。国内外资料已证实,年龄是糖尿病足发病的一个危险因素，糖尿病足部病变多发生于40 岁以上男性,并随年龄增加而增多,随病程延长,各种慢性并发症如下肢血管病变、神经病变的大幅度增加。吸烟可引起血管痉挛和血黏度增加,还可导致动脉粥样硬化,影响创口愈合。高血压、高血糖、高血脂均与糖尿病足的发生有关,都可导致DM 患者周围神经损伤与增生, 基底膜增厚, 尤其下肢肢端血管基底膜增厚明显, 易造成血管管腔狭窄或阻塞, 微血管障碍, 肢端组织缺氧而发生坏死。据报道，80%～85 %的DF 患者中有神经病变、感觉受损,使患者失去自我保护机制,易受到外部的损伤,在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊。所以，教育糖尿病患者应禁绝烟酒、低脂饮食，积极控制血压和血糖，减轻体重，并主动对足部进行护理,定时做血压指数、彩色多普勒及微循环检查等,以便早期发现、早期治疗。2规律的足部检查，日常足部保健护理应注意保持足部皮肤清洁, 注意足的皮肤养护,预防皲裂,减少异常受压和摩擦,防冻、防烫,避免修足损伤皮肤而 减少感染机会，穿舒适软底的鞋子,防止烫伤、冻伤及外伤。3足部减负治疗较多国外文献证明，动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有最高的特异性。Gooding等报道，在糖尿病性神经病变时，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使这两处的压力增加，糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维等的改变，使组织增厚、僵硬等可进一步引起关节活动受限。在这种情况下，患足受压极易导致溃疡的发生。一种足部铸型全接触性支具( TCC) 可在不影响患者日常活动的情况下达到减负的目的,使足部的压力重新分配,病变部位的血循环改善,促进溃疡愈合,此方法被认为是足部减负治疗的金标准。据国外临床试验报道, TCC 可以使溃疡在6～8周内愈合,效果比外用生长因子、药敷还要好。最主要的优点是，TCC 可以让患者持续减压,即使在行走时也能让伤处得到很好的保护,但也并非所有的糖尿病足都适合这类支具。由于不能经常检查创面和日常换药,因此这类支具不适合缺血性溃疡。使用TCC需要专业人员予以指导,如果使用不当会加重溃疡和延误感染治疗。不合适的鞋袜造成了1/3以上的糖尿病患者足溃疡，患者是否经常穿糖尿病治疗鞋是效果好坏的关键。近20 年来,欧美国家已经将糖尿病足治疗鞋作为足病高危患者的预防措施之一。发达国家已经有许多不同质地的鞋和鞋垫被用于预防足部溃疡。目前，国外有报道使用于临床的有：①可拆卸玻璃纤维塑型鞋(MABAL 鞋)：同TCC 相比, 可拆卸玻璃纤维塑型鞋有更多优点，该鞋可使踝关节自由活动,它不需要特别的培训即可使用。可以随时脱下来,以便查看病情进展,而且比TCC价格便宜。②治疗性浅帮鞋。它是为减轻前脚的压力而设计的。 &&& 4 &重视前期症状糖尿病足的病变大致分为周围神经病变和血管病变，了解这些病症的前期表现可提醒患者提前就诊，以便医生及早干预，以避免出现重症的情况。一般来说，周围神经病变的患者痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。这种类型的神经病变和溃疡可以完全没有疼痛。所以如果出现足部末梢感觉功能减退，或消失，要及时就医，以防足溃疡的发生周围血管疾病也能引起足部溃疡。这种溃疡容易出现疼痛。这主要是由于下肢动脉缺血的原因引起的。在没有出现溃疡前，可能会出现下肢逐渐开始变细，肌肉开始萎缩；也可能会出现这样的情况：患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行。这种症状叫间歇性跛行。如果出现这种病症的话，要及时就医。一般来说，当间歇性跛行的距离为200米以上的话，可以通过锻炼，药物治疗可以有一个较好的缓解。但如果不早期干预，可能症状逐渐加重，当跛行距离为小于100米的话，可能存在重度的肢体缺血，这个时候可能有非常高的截肢的风险，需要进行肢体的缺血评估（如测量ABI，经皮氧分压测定，动脉造影，动脉CT血管造影），在全身情况较好的情况下，及时的进行较为积极地干预，如进行肢体干细胞移植，介入治疗，手术取栓，搭桥等手段，在溃疡未形成前尽量能保全肢体。缺血性溃疡一旦形成，治疗相当困难，一旦缺血加重，溃疡会非常快的向近端发展，感染会加重，发生缺血坏死，当足部病变影响全身时，（如全身炎症反应，多器官功能衰竭），需截肢以保全生命。糖尿病足溃疡是一种严重、难以愈合的溃疡，它的治疗需要多学科的相互配合。《黄帝内经》提到： “上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，积极治疗糖尿病、做好下肢远端的保护、有效预防糖尿病足的发生是关键。在控制血糖的基础上,针对糖尿病足溃疡的病因,采用循证医学方法, 借鉴国外科研新成果, 积极有效的预防，作规范化的综合治疗,才能减少糖尿病足的发生率,降低截肢率。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (李炳辉& 李春亭&& )& &
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