儿童急性淋巴细胞白血病临床路径 （2010年版） 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程 一、适用对象 第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。 （一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二）血细胞计数及分类。 （三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 （四）免疫分型。 （五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。 （六）白血病相关基因。 三、危险度分组标准 （一）标危组：必须同时满足以下所有条件： （二）中危组：必须同时满足以下4个条件： 1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因； 2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）； 3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2； 4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。 同时至少符合以下条件之一： 5.WBC≥50×109/L； 6.年龄≥10岁； 7.T-ALL； 8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性； 9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。 （三）高危组：必须满足下列条件之一： 1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）； 2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性； 3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性； 4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3； 5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3； 6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。 四、选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人??卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） （一）初始诱导化疗方案： VDLP（D）方案： 长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg； 柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；

急性髓性白血病临床路径

急性髓白血病临床路径 （二）诊断依据。 根据《》（8）， （四）化疗前准备。 1. 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。 2. Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向则PLT﹤50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。 3.高白细胞患者可行白细胞分离术。 （五）化疗开始于入院第2－5天。 （六）化疗方案。 1.HAD: HHT 2～2.5mg ? m-2 ? d-1×7天, DNR 40～60mg ? d-1×7天。 4.DA: DNR 40～60mg ? m-2 ? d-1×3天, Ara-C 100～200mg ? m-2 ? d-1×7天。 （七）化疗后恢复期21天内，必须复查的检查项目： 1.血常规，血生化、电解质； 2.脏器功能评估； 3.骨髓检查(如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长至出院日之前)； 4.微小残留病变检测（有条件时）。 （八）化疗中及化疗后治疗。 1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。 2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。 3.成分输血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。 4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 5μg? Kg-1 ? d-1。 （九）出院标准： 1.一般情况良好； 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）有无变异及原因分析： 1.根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日不超过30天），2疗程诱导未达CR则退出路径。 2.化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。 3.若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。 三、18～59岁初治AML（非APL）临床路径表单 适用对象：第一诊断急性髓白血病（初治非APL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M；M；M9910/3；M9920/3行诱导化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 32 天住院第天 住院第天 诊 疗 工 作 向家属告病重并签署病重通知书 患者家属签署输血同意书插管同意书（条件） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血像决定是否输血 上级医师查房 完成入院检查骨穿检测 根据血象及凝血像决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 医 嘱 长期医嘱： 血液病级护理常规 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 临时医嘱： 血尿便常规、、电解质、凝血、输血 胸片、心电图腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 插管术（条件） 培养（必要时）输血其它医嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化）其它医嘱 临时医嘱： 骨穿 骨髓、免疫分型、、检测 血常规 输血医嘱（必要时）其它医嘱 护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识） 变异 □无 有，

急性髓系白血病临床路径

）临床路径标准住院流程

第一诊断急性髓系白血病

《血液病诊断及疗效标准》

体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出

血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；

骨髓检查：形态学（包括组化），活检（必要时）；