《呼碱合并代酸》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼碱合并代酸（40页珍藏版）》请在人人文库网上搜索。

1、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱张文源张文源 呼吸机管理小组呼吸机管理小组体液中酸碱物质的来源体液中酸碱物质的来源p酸的来源酸的来源 1、挥发酸挥发酸 糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物CO2 ，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出与水结合生成碳酸，碳酸可释出H、也可以形成气体也可以形成气体CO2 ，从，从肺中排出称为挥发酸。肺中排出称为挥发酸。 CO2+H2OH2CO3H+HCO3- 2、固定酸、固定酸 这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿排出，又称非挥发酸。排出，又称非挥发酸。 包括蛋白

2、质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。 p碱的来源碱的来源 体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐等。果酸盐和草酸盐等。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节p 机体对酸碱度的调节主要通过体液的缓机体对酸碱度的调节主要通过体液的缓冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。 缓冲系统缓冲系统 肺肺 主要

3、三部分组成主要三部分组成 肾肾（一）血液系统的调节（一）血液系统的调节 p 当发生酸中毒或碱中毒时当发生酸中毒或碱中毒时,通过缓冲对变为弱酸或弱通过缓冲对变为弱酸或弱碱碱. 迅速作用不持久迅速作用不持久. 碳酸氢盐缓冲系统（碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3-HCO3-） 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(H2PO4-HPO4-) 血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(HPr-Pr-) 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(HHb-Hb-) 氧合血红蛋白缓冲系统氧合血红蛋白缓冲系统 (HHbO2-Hb0-) p（二）肺在酸碱平衡中的调节（二）肺在酸碱平衡中的调节 主要是通过改变主要是通过改变CO2的排出量来调节

4、血的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3与与H2CO3比值接近正常，以保持比值接近正常，以保持pH相对恒相对恒定。定。 调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通气来控制血浆气来控制血浆H2CO3浓度的高低。浓度的高低。p（三）组织细胞在酸碱平衡的调节（三）组织细胞在酸碱平衡的调节 主要是通过离子交换来实现。主要是通过离子交换来实现。 如如HK、HNa、NaK、 ClHCO3。 缓冲作用比细胞外液强，可引起血缓冲作用比细胞外液强，可引起血K浓浓度的改变。度的改变。p肾在酸碱平衡的调节肾在酸碱平衡的调节 肾主要是调节固定酸，

5、通过排酸保碱的肾主要是调节固定酸，通过排酸保碱的作用来维持作用来维持HCO3浓度，调节浓度，调节pH值使之相值使之相对恒定。对恒定。 作用发挥慢效率高，作用持久，对排作用发挥慢效率高，作用持久，对排出非挥发酸及保留出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用。有重要作用。代偿调节的特点1.肺快肾慢:2.代偿有极限:单纯呼吸功能障碍肾代偿极限为HCO3不超过不超过40mmol/L或或BE不超过不超过15mmol/L.代酸时肺代偿极限为代酸时肺代偿极限为PaCO21520.3.代偿不会过渡:代酸时,不可能单靠肺代偿而出现呼碱;呼酸时不会因为代偿出现代碱.常用检测指标常用检测指标pPHpPaCO2p碳酸氢

6、根（碳酸氢根（HCO3-）p剩余碱（剩余碱（BE）p阴离子间隙（阴离子间隙（AG）p缓冲碱缓冲碱（BB）（一）pHp正常值：正常值：7.35-7.45p临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）能等）p正常值以外，表明失代偿正常值以外，表明失代偿p允许最大病理改变范围：允许最大病理改变范围：6.80-7.80动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2）p概念：是物理溶解于血浆中概念：是物理溶解于血浆中CO2分子产

7、生的张力。分子产生的张力。p正常值：正常值：35-45mmHg。平均。平均40mmHg.p意义：判断意义：判断呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的的重要指标，反映肺泡通气的效果效果 PaCO2 45mmHg，表示通气不足，表示通气不足 CO2潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿 PaCO2 SB，CO2滞留，滞留，见于呼酸；当见于呼酸；当AB16mmol/L。应考虑高。应考虑高AG代酸存在。代酸存在。缓冲碱（缓冲碱（BB）p全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。p以氧饱和的全血在标准状态下测定。以氧饱和的全血在

8、标准状态下测定。p反映代谢因素反映代谢因素的指标，代酸时的指标，代酸时BB减少，代减少，代碱时碱时BB增加。增加。p正常值正常值4552mmol/L（平均值为（平均值为48mmol/L）单纯酸碱平衡紊乱分类代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断单纯型酸碱平衡紊乱的判断单纯型酸碱平衡紊乱的判断p根据根据pH或或H的变化，可判断是酸中毒还是碱中的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。毒。p根据病史和原发失衡可判断为呼吸性还是代些性根据病史和原发失衡可判断为呼吸性还是代些性失衡。失衡。p根据代偿情况可以判断为单一还是混合性酸碱失根据代偿情况可以判断为单一还是混合性酸碱

代偿有规律：代偿有规律：1.代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。2.单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向，单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向，但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失原发失衡衡原发化学原发化学变化变化代偿变代偿变化化预计代偿公式预计代偿公式代偿极限代偿极限代酸代酸HCO3HCO3PaCO2PaCO2PaCO2PaCO21.21.2HCO3HCO32

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　一文在手，打遍“酸碱平衡”无敌手，赶紧收藏！

　　血气分析有何作用？

　　01 血气分析是衡量呼吸衰竭的客观指标

　　根据血气分析可将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

　　①海平面平静呼吸空气条件下：

　　Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60

　　Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60

　　②吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：

　　02 血气分析用于判断酸碱失衡

　　呼吸性酸中毒（呼酸）；

　　呼吸性碱中毒（呼碱）；

　　代谢性酸中毒（代酸）；

　　代谢性碱中毒（代碱）。

　　新的混合性酸碱失衡类型

　　混合性代酸（高AG代酸＋高Cl-性代酸）；

　　代碱并代酸：①代碱并高AG代酸；②代碱并高Cl-性代酸。

　　三重酸碱失衡（Triple Acid Base Disorders，TABD）包括：①呼酸型三重酸碱失衡；②呼碱型三重酸碱失衡。

　　判断前，先认识这些常用指标

　　指体液内氢离子浓度的反对数，即pH=log1/H+ ，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。

　　pH＜7.35时为酸血症；

　　pH＞7.45时为碱血症。

　　血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2。

　　正常值：动脉血35～45 mmHg，平均值40 mmHg，静脉血较动脉血高5～7 mmHg；PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。

　　即实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）：是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。

　　正常值：22～27 mmol/L，平均值：24 mmol/L，动、静脉血HCO3-大致相等，是反映酸碱平衡代谢因素的指标。

　　HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；

　　HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

　　在标准条件下（PCO2 40 mmHg、Hb完全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值，它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。

　　AB↑＞SB↑：见于代碱或呼酸代偿；

　　AB↓＜SB↓：见于代酸或呼碱代偿。

　　05 阴离子间隙（AG）

HCO3-+Cl-），反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3- ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。

　　AG可判断六型酸碱失衡：高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸和三重酸碱失衡。

　　它是表示血浆碱储量增加或减少的量，是反映酸碱失衡代谢性因素的指标

　　BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失。

　　PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。

　　08 血氧饱和度（SO2）

　　血氧饱和度是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。

　　正常范围为95％～99％。

　　PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO3-，或BE作为判断标准。

　　01 分清原发与继发（代偿）变化：

　　酸碱失衡代偿必须遵循下述规律。

　　HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：

　　原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；

　　原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降。反之亦相同。 

　　02 原发失衡变化必大于代偿变化，归纳为三个结论：

　　①原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸；

　　②HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；

　　③PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。

　　单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。

　　一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况：①PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸；②PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱；③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。

部分混合性酸碱失衡（以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降）的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-

　　表1 （点击可查看大图）

　　▲潜在HCO3-：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。

　　意义：①排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降；②揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。

　　04 正确使用公式必须要遵从以下步骤：

　　①必须首先通过动脉血pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；

　　②根据原发失衡选用合适公式；

　　③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；

　　④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-，与公式计算所得的预计HCO3-相比。

　　★临床上使用动脉血气判断酸碱失衡必须结合临床表现、其他检查及动脉血气动态变化。

　　必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3- 。其判断步骤可分为以下三步。

　　①首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；

　　②计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；

　　③应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。

　　06 混合性酸碱失衡的处理：

　　①积极地治疗原发疾病；

　　②同时纠正两种或三种原发酸碱失衡；

　　③维持pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物。

　　补充碱性药物的原则：当pH＜7.20时，可在积极治疗原发病的同时适当补碱，高AG代酸和高氯性代酸复合，每次宜补5%碳酸氢钠150~250 mL；而呼酸并代酸时，每次补5%碳酸氢钠80~100 mL为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量；

　　④同时兼顾纠正电解质紊乱；

　　⑤注意纠正低氧血症。

　　本文首发：医学界呼吸频道

　　责任编辑：戴戴 章丽

特别声明：以上文章内容仅代表作者本人观点，不代表新浪网观点或立场。如有关于作品内容、版权或其它问题请于作品发表后的30日内与新浪网联系。