JAMA 病例分享：解读乳腺癌病理报告
作者：汐芮
近日，JAMA 杂志发表一则病例，设计乳腺癌的病理报告，我们一起来了解一下。女性，35 岁，因左乳触及肿块而就诊。乳腺 X 线摄片示左乳有 2 个肿块，一个位于乳腺 3 点方向，距乳头 10 cm，大小约 1.4 cm；另一肿块位于乳腺外侧，距乳头 4 cm，大小约 1.3 cm。腋窝淋巴结 B 超显示淋巴结肿大，淋巴结针刺细胞学检查提示为恶性。2 个肿块病理活检结果均提示低分化浸润性导管腺癌。雌激素受体（Estrogen receptor，ER）强阳性（95%），孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性﹤5%，免疫组化（immunohistochemistry，IHC）结果示人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor 2 ，ERBB2/HER-2）分值为 1+。问：你会如何解读这些报告？A. 该患者为 HER-2 阴性乳腺癌。B. 该患者为 HER-2 阳性乳腺癌。C. 结果不确定，需要进一步复查。D. 结果提示组织病理学不一致。答：DHER-2 基因是乳腺癌患者检查中最重要的参数之一，该基因位于 17 号染色体。大约有 15%-20% 的原发性乳腺癌患者存在该基因扩增或 HER-2 蛋白的表达上调。HER-2 基因的表达上调可以促进细胞增殖和血管生成，增强细胞的存活能力，因此患者的预后情况更差。检测 HER-2 基因主要是为了筛选出 HER-2 阳性的患者，这些患者可能从针对 HER-2 的靶向治疗（曲妥珠单抗或帕妥珠单抗）方案中获益，延长生存时间。组织病理学不符是指病理分级显示为高分化低危型肿瘤而 HER-2 阳性，或者是病理分级显示为低分化高危型肿瘤而 HER-2 阴性的结果。检测特征FDA 认可的两种检测 HER-2 的方法为免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）和原位杂交（in situ hybridization，ISH）。前者主要检测细胞表面 HER-2 的蛋白表达水平，根据表达强度、表达模式以及染色细胞的百分比计算分值。后者主要检测基因扩增的水平，根据 HER-2/CEP17 的比值（每个细胞中 HER-2 信号与 17 号染色体着丝点信号的比值）和平均每个细胞中 HER-2 的拷贝数计算分值。如果检测结果显示为阳性，提示肿瘤是由 HER-2 驱动的。早期的研究发现相同组织蛋白表达（如 IHC）和基因扩增（如 ISH）的结果具有显著差异。不仅如此，不同实验室的结果也存在差异。然而近期的研究结果发现，经过严格的质量控制，将检测过程标准化后，两种方法的符合率大于 95%。这意味着 IHC 为阳性的标本，ISH 基本上也为阳性；IHC 为阴性，ISH 也大致为阴性。组织芯片分析，IHC 或 ISH 的敏感性和特异性分别为 98.7% 和 99.3%。检测结果在该患者中的应用CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments）认证的实验室应当使用美国临床肿瘤学会和病理家学会检测指南上推荐的两种方法如 IHC 或 ISH 进行检测。当检测结果为不确定（equivocal）时，应当使用另一种方法（IHC 或 ISH）复查以验证，见下表 1。如果存在组织病理学不符，不管初始的 IHC 或 ISH 是何结果，都要进行下一步检测。大约 5%-10% 的乳腺癌患者肿瘤细胞 HER-2 的表达存在异质性，只有部分细胞 HER-2 为阳性，其余为 HER-2 阴性，这种情况下也需要进行下一步检测。当然，如果存在技术原因导致的结果不符，如活检标本中肿瘤组织只占一小部分，或者标本处理过程不当，也要进行下一步的检查。表 1. IHC 或 ISH 法检测 HER-2 状态的报告解读
报告结果IHC 分值ISH 分值下一步阴性0 或 1+比值&2.0 + ＜4.0 信号/细胞无需下一步检测 1不确定2+比值&2.0 + 4.0 ≤ 信号/细胞＜6.0另一方法（IHC 或 ISH）复查阳性3+比值 ≥ 2.0 或 ≥ 6.0 信号/细胞无需下一步检测 11：当不存在组织病理不符和肿瘤异质性，并且没有操作问题时，无需进行下一步检测。 对于本例患者来说，肿瘤组织分化较差，而 HER-2 基因为阴性，因此属于组织病理学不符。考虑到患者存在多个肿块，给予其乳腺癌改良根治术，切除的肿块用 ISH 法重新测定 HER-2 的表达。结果显示 HER-2/CEP17 比值为 4.6，20 个癌细胞中 HER-2 基因信号为 267 个，判定为阳性，也就是说该患者可以用靶向药物帕妥珠单抗或曲妥珠单抗治疗。患者预后手术发现患者为多灶性侵袭性导管腺癌，14 个腋窝淋巴结中有 5 个累及。患者首先接受了 6 个疗程的辅助治疗（多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合治疗），之后采取每 3 周注射一次曲妥珠单抗的靶向治疗。化疗结束后，又接受了内分泌治疗和局部放疗。截止到论文投稿时，并无任何证据显示患者有复发。注意事项1.
对临床分化较差、预后不好的乳腺癌患者检测 HER-2 表达水平，如果阳性，采取靶向治疗方案可以显著提高患者的生存率。2.
目前还没有单一的标准用来检测 HER-2 的表达状态，已经批准的是 IHC 和 ISH 这两种方法。3.
IHC 检测细胞表面 HER-2 蛋白的表达水平，而 ISH 检测细胞 HER-2 基因的扩增情况。4.
当最开始的结果显示为不确定时，要用另一种方法复查（IHC 或 ISH）。5.
HER-2 的报告应当结合组织病理学结果和技术方面的因素。
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乳腺癌的常见病理类型分类
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1.非浸润性癌
包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。
2.早期浸润性癌
包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0%）
3.浸润性特殊癌
包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、医学教育|网搜集粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。
4.浸润性非特殊癌
包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
5.其它罕见癌。
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免疫组化报告显示HER-2(++)是什么意思
状态：就诊前
&& 患者家属您好！免疫组化提示雌激素受体阳性，预后较好；HER-2++是免疫组化方法结果，2个加号并非强阳性，其真正的扩增状态还需要FISH方法检测。如确实扩增，预后相应较差。Ki-67表明细胞的增值活性。其他指标临床意义没有前几项大，多数对诊断进行佐证。祝早日康复！
状态：就诊前
非常感谢孙大夫的答复！那么像患者这样的情况，有必要去做fish的检测吗？her-2(++)会是强阳的概率是多少？非常感谢
& HER-2 FISH检测的费用大约2500元，为了了解HER-2表达的确切状态，应该进行相应的检测。HER-2阳性的概率大约为30%。衷心祝愿早日康复!
状态：就诊前
孙大夫，您好！我最近做了FISH检测，最后报告显示Her-2基因扩增：（+）有扩增【注：her-2/CEP17约为5-17/2-7，平均约10.5/3.9(2.7)】,请问这是什么意思，一个加的扩增代表什么，是不是说预后就很差？非常担心。后续治疗要注意什么吗？非常希望您在百忙之中能够解答，非常感谢！
患者您好！HER-2基因是一种癌基因，其检测方法有两种，即免疫组化法和FISH方法，前者0-1加号为阴性，2-3个加号可视为阳性，但2个加号需要FISH 方法确认，HER-2/cep17比值2.3以上为阳性（扩增），预后不良，治疗上需要加用赫赛汀。祝早日康复！
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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孙君重大夫通知通知:我希望有一天医生是最不容易被想起来的人，这说明大家都很健康，不需要我。感谢我的患者朋友对我的信任，在这个节日里祝愿你们平安健康幸福。----孙君重
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疾病名称：右乳浸润性导管癌pT1N2MO&&
希望得到的帮助：补哪些营养品比较合适？
病情描述：女,42岁。化疗期间，应该怎么调理饮食，补些高端营养品是不是有必要呢？诊断为 右乳浸润性导管癌pT1N2MO，10月25号手术，右乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，11月2号至6号进行“表柔比星+环磷酰胺...
疾病名称：乳腺癌术后化疗第三次&&
希望得到的帮助：方案是否可行
病情描述：11.2做的手术，现在化疗第三个疗程，方案是AT（ET）用药为盐酸多柔比星脂质体和多西他赛,反应为呕吐，发烧，口腔溃疡，双手肿痛，蜕皮，脱发。
疾病名称：乳腺导管原位癌伴小灶微浸润&&
希望得到的帮助：希望老师帮我复查，复查须查哪些项目？
病情描述：老师你好！我己手术并化疗完成已三个月，目前内分泌治疗，在吃他莫昔分和班蝥股襄。
疾病名称：乳腺癌（浸润性导管癌三级）&&
希望得到的帮助：主任，您好：彩超显示肿瘤最大的50mm*35，医生说肿块太大，做了穿刺后确认为恶性的，当...
病情描述：我母亲今年56岁。右乳根部靠近液窝处有肿块20年，以前不疼，老人没在意，16年7月才开始疼痛并且发痒，乳晕变大，颜色变暗，且乳晕处皮肤变粗糙，无液体流出
疾病名称：乳腺癌转移肺部？&&
希望得到的帮助：希望只主任帮助诊断，这乳腺癌转移可能性大么？检查时间这么长，是否可以吃点什么药物...
病情描述：我岳母七年前患乳腺癌，三年前患非霍奇金淋巴瘤，均实行手术切除加化疗，并定期随访。今年3月检查，发现右肺有5mm左右小结节。按照医嘱，9月23日复查，发现左肺、右肺发现小结节多发，最大的有1...
疾病名称：乳腺癌转移肺部？&&乳腺癌双肺转移&&
希望得到的帮助：肿瘤指标下降 新增4毫米结节 是否换方案
病情描述：我岳母2014年9月确诊为乳腺癌双肺转移 两肺结节多发 her阴性 er pr均为阳性 紫杉醇加吉西他滨化疗6周期后 cea降至正常范围 服用法乐通8个月后 cea持续升高到10 个别病灶有进展 从今年2月开始改用...
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孙君重，男，主任医师，教授，科主任，肿瘤学博士，硕士生导师。著名肿瘤专家，从医近30年，专治各类常见恶...
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