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贵阳药贩子5分钟完成医保卡套现 药店配合默契
来源：全民体检网 & 点击人数：4370
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肿瘤标志物
乙肝两对半
幽门螺旋杆菌
便常规 尿常规
前列腺检查
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妇科常规检查
骨密度 X光检查
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城市导航：市各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《徐州市定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险、工伤和生育保险管理工作考核办法》印发你们，请遵照执行。
附件：1、徐州市定点医疗机构管理工作考核内容
&&&&&&&& 2、徐州市定点零售药店管理工作考核内容
&&&&&&&&&&&&&&二○一二年三月五日
& 主题词：社会保险&&定点&&管理办法&&印发&&通知&&&&&&&&&&
&&徐州市人力资源和社会保障局办公室&&&&日印发&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&共印350份
徐州市定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险、工伤和生育保险管理工作考核办法
为加强我市基本医疗保险、工伤和生育保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称&定点单位&）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》、《江苏省医疗保险基金管理中心关于印发&江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）&的通知》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》以及《徐州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）医疗服务协议》等有关规定，制定本考核办法。
一、考核目的：通过检查考核，不断强化各定点单位遵章守法意识和自律意识，规范服务行为，提高服务质量，确保医疗、工伤和生育保险政策规定的落实，有效遏制各种违规现象的发生，实现基金的合理使用和平稳运行，保障广大参保人员的合法权益和基本医疗需求。
二、考核内容：具体考核内容及标准见附件。
三、考核方式：
实行职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险、六级以上残疾军人医疗保障捆绑式检查考核；采取定点单位自查考核与经办机构检查考核相结合；日常检查与专项稽核相结合；检查考核与社会监督相结合。
四、分值权重
年度考核总分为分，其中，自查考核满分分，社会保险管理部门检查考核满分分。
（一）自查考核：建立定点单位季度自查考核制度，按附件内容进行自查考核并上报结果；每季度自查考核满分为分，年度总分值为分。
（二）社会保险管理部门检查考核：包括日常检查、专项检查，年度考核总分值为分。
1、日常检查包括待遇支付稽核、日常稽核等。待遇支付稽核包括医疗服务和费用的真实性、合理性、规范性评价。日常稽核包括处方、病历以及冒名住院、挂床住院情况等。
日常检查内容：病历检查，包括门诊（门诊慢性病、门诊特定项目和普通门诊各）、家庭病床、住院病历，随机抽查抽样率分别为％、％、％，每次检查绝对数分别不少于、、份。门诊处方检查，随机抽查抽样率为％（门诊慢性病、门诊特定项目和普通门诊各），每次检查绝对数不少于份。
2、专项检查：包括举报稽核、专项稽核、重点稽核等。
对就医次数和门诊、住院、重症监护医疗费用排名前位的，用量大、费用支出多、价格高等排名前位的药品、诊疗项目及高值医用耗材；重点病种（出院人次排名前位的病种）、重点手术（出院人次排名前位的手术）实行重点稽核。
3、所发现的上年度问题，在本次检查时扣分。
（三）医保信息系统监控、跟踪、预警、评价的信息，均列入检查考核内容和计分。
（四）经有关行政管理部门批准同意，定点单位名称、执业地址、经营范围、法定代表人、机构合并、服务对象等事项变更的，在医保行政部门进行变更备案登记情况列入考核内容。
（五）各种各次检查考核分值，累计组成年度总评分，满分不超过分。
五、考核结果运用
（一）住院医疗费用统筹基金预付比例和预留考核保证金比例与质量考核、信用等级、分级管理、定点资格年审挂钩。
（二）考核保证金返还：根据年度总评分，按下述规定兑现考核保证金。
1、年度总评分以上（含分）的单位，全额返还考核保证金；年度总评分以上，管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的单位，予以表彰；
2、年度总评分分以下（不含分）每少分扣考核保证金；
3、年度总评分分以下（不含分），除按以上规定扣除考核保证金外，暂停协议个月并公示，责令限期整改。年度总评分以下（不含分）的单位，全额扣除考核保证金，解除协议，按有关规定取消定点资格并公示。
六、对定点单位作&暂停协议、取消定点资格&处理，包括暂停或取消该定点单位职工医保、居民医保、工伤和生育保险协议或定点资格。
七、考核结果按季度向社会公示，并作为年终评比奖励、信用等级评定和定点零售药店分级管理的重要依据。考核检查发现的问题，除按本考核办法扣分外，如《协议书》或另有政策规定者，再按有关规定一并处理。
八、本办法自发文之日起施行。《关于印发〈徐州市定点零售药店医疗保险管理工作考核办法〉的通知》（徐劳社医〔〕号）和《关于印发〈徐州市定点医疗机构医疗保险管理工作考核办法〉的通知》（徐劳社医〔〕号）同时废止。
九、本考核办法由市人力资源和社会保障部门解释。
徐州市定点医疗机构管理工作考核内容
考核内容和要求
考核方法和评分标准
一、综合管理
建立健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；
健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有相应的落实措施和落实情况记录；
按规定真实、实时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，住院医疗费用数据上传最迟不超过24小时；
积极配合医保管理部门调查（检查考核），及时提供有关资料（有司法等部门调用并盖有公章证明者例外）；
主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、电脑查询设备；采取多种形式宣传医保政策，按经办机构规定发放医保宣传资料；
应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息；
不得以医保定点冠名进行商业广告宣传；
不得转让使用或借用空白处方；
有关事项变更应按规定进行备案登记。
第1、2、5、6条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣0.5分。
第3条，现场查看，每发现1例（次）违规，即按弄虚作假，一票否决，年度考核分为0分。
第4条，年内发生1次拒不配合检查，扣10分，发生2次，年度考核分为0分。
第7条，专项检查或经群众举报查实的，年内发现1次，按每项、例次扣5分，发现2次，每项、例次扣10分。
第8条，查实后，按每项、例次扣1分。
第9条，未按规定备案登记的，每项、例次扣1分。
二、就医管理
应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格掌握诊断、治疗、用药、护理、入出院及入出重症监护和层流病房、家庭病床、转诊转院等标准，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。工伤职工因旧伤复发就医时，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，填写《徐州市工伤职工旧伤复发治疗申请表》并签署意见，制定门诊或住院治疗方案，报经办机构审定；
医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，并按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可，避免重复检查、重复配药等；
提供相关医疗服务时，应认真核验参保凭证，严禁冒名住院（就诊）；发现就诊者与所持工伤凭证或《女职工生育保险介绍信》身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知经办机构；
严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）等；医保病历、处方（诊治申请单）等，应按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票）、严格管理，用后应分类妥善存放备查，保存期限按有关部门规定（无规定的最少保存1年）执行；
应无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单和出院（含家庭病床）病人费用结算明细清单等，内容规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务，不得收费；
应及时为符合出院条件的参保人员办理出院和结算手续；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于2个工作日内将有关情况书面通知经办机构；
应遵循&专收专治&原则，不得发生未经批准的非&专收专治&以及超范围诊疗、手术、&外协项目（科室）&等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）；不得发生医保定点服务范围外的诊疗科目、服务对象和经营范围等超范围服务。
不得为非定点或其他单位提供刷卡；
应尊重患者的知情权、选择权和监督权，向参保人员提供丙类（工伤参保人员非因伤施治）药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认；
不得转移住院（家庭病床）费用。不得让参保住院（家庭病床）病人外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）；患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的，按门诊患者市内转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回转出医院按规定并计入住院费用总额结算；
不得弄虚作假，包括虚假病历（含自称丢失）等医疗文件，挂名住院，虚列申报金额，提供虚假票据，弄虚作假划卡结付（采用空刷卡、刷卡后现金退付等），套取社保基金或者为个人骗取社保基金提供便利条件的；
为参保人员办理住院或家庭病床入住登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》、《参保人员入住家庭病床须知》；
严禁将&住院医疗费用统筹基金总额控制指标&分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，对无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员，应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，应按照卫生行政部门有关规定，事先与拟转医院联系，取得同意后方可转院；
无诱导、提供过度医疗服务；无分解住院；
认真执行市外转诊转院管理规定，规范会诊，严格审批，及时备案。审批表（包括病历摘要、会诊意见等）书写规范、准确、完整、清晰。不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出。工伤职工需转院诊疗的，应按有关规定向经办机构提出转诊建议，并如实填写《徐州市工伤职工转诊转院申请表》，经同意后可办理转诊转院手续；
严禁挂床住院等套取医保基金的违规行为；
严禁实行&开单提成&办法或业务收入与科室、个人收入挂钩；
按照国家规定使用一次性医疗器械；
不得减少必要的诊疗项目和用药、降低护理级别、缩短必要的住院天数等；
不得将基金不予支付的医疗费用转为基金支付。
第1、2、4、5、6、9、12、14条，现场查看关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。
第3、8、11条，现场查看参保人员医保凭证、有关病历记录，年内发现1例（项、次）弄虚作假、冒名住院、为非定点或其他单位刷卡的，一票否决，全年考核分为0分；年内发现冒名就诊1例（次），按每例（次）扣10分，发现2次，年度考核分为0分。
第7、17、18、19条，现场查看有关资料、记录或接群众投诉举报查实，年内发现1次，按每项、例次扣5分，发现2次，按每项、例次扣10分。
第10、13、16、20条，现场查看有关资料、记录或接群众投诉举报查实，年内发现1次，按每项、例次扣10分，发现2次，年度考核分为0分。
第15条，现场查看、检查市外转诊转院有关记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，违反市外转诊转院标准，应该转院而未办理的，或不符合转院标准而办理转院审批的，每发现1例（项、次）各扣1分；未按规定会诊、审批、备案的，或审批表填写不规范、准确、完整、清晰的，每发现1例（项、次）各扣0.5分。
三、三个目录管理
应按照省、市有关标准库要求，加强三个目录管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。准许单独收费的一次性特殊医用材料,实行&双控&办法；
完善必要的审批备案手续，包括大额处方（200元以上）、7天以上的门诊处方（含出院带药），高额诊疗项目、特殊医用材料等（1000元以上）；
3.&&&&& 不得串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以药换药、以物代药等；
严格执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药；
医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外，不得限制门诊参保就诊人员持处方到其他定点单位购药；
严禁销售、使用假劣药品。
第1、2、4、5条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。
第3条，现场查看以及对群众投诉举报调查，一经查实，一票否决，全年考核分为0分。
第6条，现场查看以及对群众投诉举报调查核实，年内查实1次，按每项、例次扣10分，发现2次，年度考核为0分。
四、费用管理
严格执行结算办法规定，规范结算关系，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，控制费用总额，实现费用合理增长；
按规定为出院（含家庭病床）患者办理即时结算，预交金应予结清，使用统一规定的《住院费用明细结帐清单》，并经病人或代理人签字确认。按经办机构规定及时上报有关资料；
主动查看病历，确保出院结算前门急诊抢救及门急诊留院观察转住院病人的门急诊抢救和门急诊留院观察费用与住院费用合并结算。门急诊留院观察费用严格按照医保政策规定执行；
必须执行国家、省、市物价部门规定的收费标准，不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解收费项目重复收费、利用各种组合的方式增加检查和检验项目等；
门急诊病人对收费有异议的，要随时处理；住院病人有异议的，应在三日之内妥善处理；
不得以任何理由、任何形式损害参保人员的合法权益或骗取医保基金，不得分解服务次数、转移住院（家庭病床）费用、转嫁费用责任、违规增加病人自付费用。不得与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）；
参保人员治疗或者配药收费价格不应高于非参保人员，刷卡收费价格不应高于现金结算。
第1、2、3、4、7条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣0.5分。
第5条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次），各扣0.5分。
第6条，现场查看有关资料、记录以及对群众投诉调查核实，年内发现违规1次，按每项、例次扣10分，年内发现违规2次，全年考核分为0分
五、医保信息系统管理
严格执行有关规定，确保医保信息系统的安全性、可靠性和准确性。应保证信息系统符合医保的技术和接口标准，配备医保通信线路、计算机软硬件设备及外设，落实有关制度和规范，实现实时联网、正常运行；
应指定专人负责医保信息系统的对照、修改、上报（传）、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。三个目录标准库发生信息调整变化时，在接通知后的3个工作日内必须完成下载、对照、修改、上传并执行。严禁在医保信息系统标准库以外，擅自更改三个目录内容；
严禁恶意攻击医保网络；擅自改动信息系统；私自联网并申报结算医疗费用。
第1、2条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实，每发现违规1例（项、次）各扣1分。
第3条，查看有关记录、台账以及对群众举报核实，年内发现1次，一票否决，全年考核分为0分
六、指标考核
自付率、自费率、市外转诊转院率；
参保门诊病人、出院病人满意度（医保经办机构调查）；
门诊次均费用、门诊处方次均费用、住院次均费用、床日均费用；
大型设备检查阳性率（CT、MRI和大型X光机检查）；
第1条，按年考核，每超出下达指标1%的各扣年度考核分1分。
第2条，每季度调查一次，分别发放调查问卷不少于40份、收回有效问卷不少于20份，满意度低于90%的，每低一个百分点各扣0.5分。低于60%的，年内1次，扣5分，年内2次，扣10分。
第3条，按月统计，按季度考核，比上年同期增长5%以上的各扣1分。
第4条，按年考核，低于卫生行政部门规定的，每低1%各扣1分。
第5条，按年考核，高于卫生行政部门规定的，每超出1%各扣1分。
定点医疗机构于每季度第1个月5日前，将上季度按照本考核内容进行的自查考核结果和自查考核的原始记录登记（包括门诊处方、住院病历、满意度调查表、已考试卷以及其它原始记录）一并报送经办机构。
定点医疗机构签章：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 制表人：&&&&&&&&&&&&&& 年&&&&& 月&&&& 日
被检查单位签章&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&被检查单位共同检查人员&&&&&&&
经办机构检查考核者&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&& 月&& 日
1、各项扣分均以标准分为最高限，不倒扣分，不另加分（协议中规定的&一票否决项&、&红牌项&和&黄牌项&等除外）。
2、自查考核的门诊处方、住院病历以及其它原始记录，必须登记在册，妥善保存1年以上备查。经办机构检查考核时，应首先检查其自查考核原始资料，自查考核与经办机构检查考核结果误差小于5%者，按自查考核上报分值计；误差等于大于5%、小于10%者，按自查考核上报分值的80%计；误差等于大于10%或不按规定自查考核或不按规定妥善保存自查考核原始资料者，自查考核不得分。
徐州市定点零售药店管理工作考核内容
考核方法和评分标准
1、建立医保管理组织，有店领导分管，配备专(兼)职管理人员，有明确的岗位责任制；
2、健全与基本医疗保险管理相适应的本单位内部管理制度，有相应的落实措施和落实情况记录；
3、医保管理工作有计划、有部署、有检查、有奖惩，健全医保有关活动记录（台帐）、文件或资料；
4、健全自查考核制度，严格按规定做好自查考核和资料上报；
5、对职工定期培训，宣传医疗保险的相关政策、法规和知识，每年组织一次书面考试（药店6月前自行抽考；经办机构9月前抽考），抽考人数不少于本单位职工总人数的50%；
6、严格按规定真实、及时、准确、清晰、完整地填报和提供有关的资料、数据、票据等；
7、使用由经办机构统一规定的基本医疗保险专用收据、药品价格清单、费用结算明细清单和有关表格等，用后应分类妥善存放备查，保存期限按有关行政部门规定（无规定的最少保存1年）执行；
8、上报、上传的计算机数据、费用结算明细清单数据、报表数据和支付凭证数据等必须一致；
9、积极配合经办机构调查（检查考核），及时提供有关资料（有司法等部门调用并盖有公章证明者例外）；
10、保证夜间为参保人员提供配药服务；不得摆放、销售保健品、生活用品；
11、不得出现以下行为：非药品的商品与药品混放；营业期间无药师在岗；执业许可证注册地址和定点零售药店经营地址未保持一致；不按规定开具基本医疗保险专用的收据、药品价格清单；
12、有关事项变更应按规定备案登记。
第1、2、3条，现场查看有关记录、台帐、制度、文件或资料，每有1项（次）未做到的各扣0.5分。
第4条，检查有关制度、记录、资料，查对经办机构的登记和收到的资料，未按规定执行和出现误差，迟（错、漏）报1例次，各扣0.5分。
第5条，查看有关记录、资料和已考试卷，未按规定执行各扣１分，每有1人不及格各扣0.2分。
第6、8条，考核方式同第4条，未按规定填报、提供和配合，每1项（次）各扣1分，每1项（次）迟（错、漏）报各扣0.5分。
第7条，考核方式同第4条，结合现场查看，每1项（次）未做到的各扣0.5分。
第9、10条，未做到的，每项、例次均扣除年度考核分10分。
第11条，现场查看、检查药店有关资料，每查实一例次，扣5分。
第12条，未按规定备案登记的，每项（次）扣1分。
1、严格按照《中华人民共和国药品管理法实施条例》要求，购进药品必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容；
2、应根据《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)规定，及时提供基本医疗保险用药服务，健全和完善药品质量保证制度,确保药品质量合格、安全有效、价格合理；
3、医保证、历、卡必须由本人使用。参保人员购药，应认真进行医保证、历、卡识别。代为他人购药时,应登记代理人姓名和使用时间、身份证号码等信息。 持卡人必须在购药收据、药品价格清单上签字确认；
4、参保人员调剂处方药，必须持参保人员本人由定点医疗机构医生开具的外配处方。定点零售药店对外配处方应严格验核：①应当属于基本医疗保险用药范围，用药量和金额按徐州市《关于加强基本医疗保险用药管理的通知》（徐医保发[2002]5号）执行，如有违反，则按该《通知》的规定处理。②应当是本市定点医疗机构开具，书写规范，项目齐全，使用汉字，字迹工整无涂改，医生签章。③应当符合国家、省、市有关药品管理规定，无配伍禁忌。④自处方开具之日起3日内有效。⑤必须有药店药师审核签字，提供用药指导；
5、为参保人员持外配处方调剂，要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改签章后再给予调剂，并进行&错误处方（包括发现其它违规行为）登记&，于次月5日前汇总报经办机构；不得违反规定调剂、销售处方药品；
6、外配处方必须按经办机构规定进行处方编号，并按日、按月、按不同定点医疗机构分类登记、统计和建帐，与药品收据、药品价格清单和相关资料妥善存放备查，保存期限按有关部门规定执行；
7、认真实行处方药和非处方药分类管理制度，分别登记、统计和建帐，按规定向经办机构报送用药服务及费用发生数据；
8、参保人员购买非处方药时，应由药店药师指导用药，同时客观、真实、准确、及时、完整、一致地填写详细调剂记录，以备查核；
9、严格按照下列规定进行非处方药配药：每次配药量为急性病3天以内、慢性病7天以内，每次费用控制在60元以内（在最小包装单位的前提下，超过上述药量或费用控制的，应登记在册备查）；同类药品不得超过2种；同一参保人员在定点零售药店累计购买非处方药（含在其他定点零售药店）刷卡每日不超过2次、每月不超过4次（在计算机信息网络系统有关功能未实现之前，每次购药由乙方药师在医保门诊病历上记录：购药年、月、日，所购非处方药的名称、剂型、规格、数量及用药方法，药师签章并加盖定点药店专用章。医保病历记录、计算机信息、调剂记录、药品费用结算清单内容应一致）。
10、基本医疗保险药品目录内的药品备药率&85%；
11、出现药事责任，应于3日内通知经办机构；
12、不得弄虚作假，包括通过非正常渠道获取处方、伪造医师开方配处方药；伪造（包括自称丢失）、更改病历和外配处方等。
第1条，现场查看，未做到的各扣0.5分。
第2条，现场查看有关记录、台帐、制度、文件或资料，每有1项（次）未做到的各扣0.5分。
第3条，查看经办机构收到的票据资料、现场查看以及对群众投诉调查核实等，未核实证、历、卡的，每发现违规1例（项、次）各扣2分。
第4、6、7、8、10条，按经办机构制定的有关费用预复审、计算机信息管理以及医保处方、调剂记录等专项检查考核办法（以下简称《专项检查考核办法》）检查、现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣２分。违反用药管理规定的按规定处理。
第5、9、12条，现场查看、检查药店有关资料，每发现违规1例，扣5分。
第11条，查看经办机构收到的资料、现场查看以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。
1、严格执行基本医疗保险用药范围、费用支付标准，规范分类、计价、记帐、收费、开票；
2、严格执行医疗保险费用结算办法，健全费用审核制度，按经办机构规定做好费用预审工作，真实、及时填报相关材料、数据、有效票据，按有关规定申报结算；
3、上报的计算机信息和药品费用结算清单内容，应包括参保人员姓名，医保号，收据和药品价格清单号，处方应有开具处方的医疗机构名称，处方编号、张数，药品的品名、规格、数量、单价、药费，处方药或非处方药，费用支付分类等。
第1、2、3条，现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣２分。每1项（次）迟（错、漏）报各扣0.5分。
四、计算机信息管理
1、应配备满足医疗保险工作要求的计算机信息管理系统硬件设备、通讯设备及附属设施，经经办机构验收合格后使用，不得擅自更改配置参数和更换设备；
2、使用经办机构认可的计算机信息管理软件，不得擅自修改或更换；按经办机构规定的时限和要求进行软件统一调整、升级工作；
3、必须按经办机构规定要求，准确、实时、规范地录入并传送相关数据；
4、必须对计算机信息管理系统提供技术保障，确保良好运行，保证每天24小时正常刷卡、结算和传输数据，出现故障应及时排除，影响正常刷卡、结算和传输数据时，应在1小时内报经办机构。因故障导致不能刷卡时，应采取措施保证参保病人先购药，故障排除后应允许参保病人补办刷卡结算手续；
5、必须有熟练的操作人员，并通过经办机构组织的培训考核，持证上岗；
6、不得恶意攻击、擅自改动医保计算机信息系统，在医保计算机标准库以外擅自增加药品目录、调整收费标准等。
第1、2、3、4条，现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣２分，每1项（次）迟（错、漏）报各扣0.5分。
第5条，现场查看、检查药店的有关资料，每1项（次）未做到的扣0.5分。
第6条，采取明查暗访形式和对群众投诉的调查核实。如查实，扣10分。
五、公示管理
1、严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，实行明码标价；
2、设置 &基本医疗保险投诉箱&、&基本医疗保险咨询电话号码&和经办机构的基本医疗保险监督电话号码；
3、设置参保人员个人帐户资金查询设备，并能正常使用；
4、设置&基本医疗保险政策宣传栏&，每季更换宣传内容，基本医疗保险的主要政策规定、《协议书》的重点内容和经办机构统一规定的宣传内容，保证优先刊出；
5、参保人员使用个人帐户资金或现金购药，药店均应保证真实、准确、及时、无偿地向参保患者提供基本医疗保险专用的收据、药品价格清单（药品价格清单必须经病人或代理人签字确认），且内容规范、明确、具体和清晰，留存根以备核查。
第1、2、3、4、条，现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，每1项（次）未做到的各扣0.5分。
第5条，查看经办机构收到的资料、现场查看以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。
六、服务行为规范
1、及时处理人民来信、来访，且有相关处理记录；
2、有义务督查员会议制度。定点零售药店和经办机构于1、3季度分别各召开1次义务督查员会议，听取对执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况的意见，有相应记录和整改措施；药店对参保人员的投诉，应认真查实并按照有关规定严肃处理，处理结果于15日内通报经办机构；
3、参保病人满意度&85%；
4、严格执行用药原则，无明显为非本人用药或非适应症用药等现象；
5、因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其它定点药店或医院进行调剂；
6、无持卡购药价格高于现金购药等现象。
7、医保各类专用印章及票据、应用软件等，不得在本单位分支机构、&连锁店&及外单位使用；
8、属于药店应承担的费用责任，或由于药店责任造成有关费用经办机构不予支付的，应由药店承担经济责任，不得转嫁给参保人员；
9、确保本店不发生下列违规情况：处方与基本医疗保险相关的证明资料项目不符，仍予以受理；参保人员持用无定点医疗机构医生签章、无加盖门诊专用章或伪造、变造以及外观上足以辨认为不实处方仍予以受理；不依照处方调剂；不按规定开具基本医疗保险专用的收据、药品价格清单；将处方药与非处方药或甲类药品、乙类药品和自费药品相互串换而计价、记帐、收费、开票；所购药品与处方、病历记录、收据和药品价格清单、调剂记录以及上报的报表、药品费用结算清单、计算机信息不一致；
10、不得弄虚作假划卡结付（包括采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件）；不得虚列申报金额、以药换药、以物代药，虚报费用，药店与医院或参保人员合谋骗取医疗保险基金。
第1、2条，现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，每1项（次）未做到的各扣0.5分。
第3条，按《专项检查考核办法》调查，满意度在85%以下的每少1%各扣0.1分，满意度在80%以下的每少1%各扣0.2分，满意度在70%以下的每少1%各扣0.5分。
第4、5、8、9条，现场查看、检查药店的有关制度、记录、资料，对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣２分。
第6、7、10条，采取明查暗访形式和对群众投诉的调查核实。如查实，扣10分。
定点零售药店于每季度第一个月份的5日前，将上季度按照本考核内容进行的自查考核结果和自查考核的原始记录登记（包括处方、调剂记录、票据、满意度调查表、已考试卷以及其它原始记录），一并报送经办机构。
定点零售药店签章：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 制表人：&&&&&&&&&&&&&& 年&&&&& 月&&&& 日
被检查单位签章&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&被检查单位共同检查人员&&&&&&&&&&&&&&&
经办机构检查考核者&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年&& 月&& 日
1、各项扣分均以标准分为最高限，不倒扣分，不另加分（协议中规定的&一票否决项&、&红牌项&和&黄牌项&等除外）；协议等另有扣分规定的按照有关规定执行。
2、自查考核的外配处方日期、非处方药调剂日期以及其它原始记录，必须登记在册，妥善保存1年以上备查。经办机构检查考核时，应首先检查其自查考核原始资料，自查考核与经办机构检查考核结果误差小于5%者，按自查考核上报分值计；误差等于大于5%、小于10%者，按自查考核上报分值的80%计；误差等于大于10%或不按规定自查考核或不按规定妥善保存自查考核原始资料者，自查考核不得分。
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