精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识
精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识
《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组中华医学会男科学分会【关键词】精索静脉曲张；诊断与治疗；专家共识精索静脉曲张(varicocele，VC)是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。为规范精索静脉曲张的诊断与治疗，中华医学会男科学分会组织部分临床专家，依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验，共同研究并制定本共识，旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。1 定义精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77% ～92%，双侧为10%(7% ～22%)，单纯发生于右侧的少见(1%)[1]。精索静脉曲张按年龄可分为成年型(年龄>18岁)和青少年型(10～18岁)。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。2 流行病学精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约10% ～15%，在原发性男性不育中为30% ～40%，在继发性男性不育中为69% ～81%[1-2]，精液异常男性中约占25.4%[3]。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张[4]。本病在青春期前的患病率为9% ～26%[5]。国内报道，6～19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%[6]。3 病因学睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约5cm处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为5% ～10%；②经输精管静脉汇入髂内静脉；③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关：①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大；②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流(称为“胡桃夹”现象)；③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧(左侧约40%，右侧约23%)[7-8]。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等[9]。4 病理生理学4.1 对生育的影响 目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关：①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮(NO)机制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症[10-13]。综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量[14-16]。4.2 对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ～10%[17-18]。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器(nocireceptor)激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角，又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[19-22]。4.3 对雄激素的影响 精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[23]，也有研究结果持不同意见[24]。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平[17-18，25-27]，也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平[28-29]。5 诊断5.1 诊断5.1.1 病史询问(medical history)(推荐) 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表(VAS评分)或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估；同时注意询问既往史及婚育史。5.1.2 体格检查(physical examination)(推荐)体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验(Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。5.1.3 影像学检查(imaging examination)5.1.3.1 彩色多普勒超声检查(color doppler ultrasonography)(推荐) 彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值[30]，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。其检测项目及诊断方法如下[31]：①阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。② 测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DR)(推荐)；Valsalva动作时的精索静脉内径(DV)和直立体位的超声检查(可选)。③返流：静息时和Valsalva动作时的返流持续时间(TR)(推荐)。有些研究认为返流比内径更有意义[32]，而有些研究则认为仅测内径就足够了[33]。④睾丸、附睾(推荐)。⑤左肾静脉、下腔静脉(仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑)。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为[31]：(1)亚临床型：①平静呼吸时精索静脉的最大内径(DR)≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流，返流时间≥1秒(推荐)。(2)临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流(推荐)。5.1.3.2 CT、MRI(可选) 一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。5.1.3.3 血管造影(可选) 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.2 精索静脉曲张的分度5.2.1 按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。5.2.2 彩色多普勒超声(CDFI)分度 CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准[34]：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查，对于观察静脉返流及其程度有帮助。5.2.3 精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为3度[35]：①轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；②中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；③重度：造影剂逆流至阴囊内。5.3 睾丸功能评价5.3.1 睾丸的大小、质地 睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器[36]或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸的情况下[37]。一般认为，彩色多普勒超声测量更精确，睾丸容积的计算公式[38]：睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)×0.71，通常认为：生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20ml以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35ml以上[39]。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数(AI) >15%来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数=(右侧睾丸容积-左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%。5.3.2 精液检查 对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等[40](推荐)。精子DNA碎片，精子功能检测，精浆生化、微量元素(如锌)、中性α-葡糖苷酶等检测(可选)。5.3.3 血清睾酮[27](推荐) 建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。5.3.4 血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)[41]，血清抑制素B[42，43](可选) 血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果[44]。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能[45]。有研究显示血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标[46]。5.3.5 睾丸活检 一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。5.4 鉴别诊断 精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征，特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。6 治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。6.1 一般治疗 包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食的调节[47-49]：如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。物理疗法包括降温疗法[50]和阴囊托法[51]等。6.2 药物治疗6.2.1 针对精索静脉曲张的药物 ①七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵(经荟萃分析证实呈现最佳量效关系[52])，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等[53-55]。有文献报道可同时改善慢性前列腺炎合并精索静脉曲张患者的相关症状，如前列腺痛、会阴部疼痛等，以及减轻患者炎症反应，改善排尿症状[56]。也有文献显示能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量[57-59]。②黄酮类：代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍[60]，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿[61-62]。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状[63]，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展[64]。6.2.2 改善症状的其他药物 针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量[65-67]。6.2.3 改善精液质量的药物 对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物(具体用药参考男性不育指南)。6.3 手术治疗6.3.1 手术适应证6.3.1.1 成年临床型精索静脉曲张 (1)同时具备以下3个条件[68-71]：① 存在不育；② 精液质量异常；③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈(推荐)。注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过1～2个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育(可选)。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率[72-74]。(2)虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者[69，71](可选)。(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗[19，68，75-80](可选)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选)。6.3.1.2 亚临床型的精索静脉曲张 对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗[69-70]；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗[81-82](可选)。6.3.1.3 青少年型精索静脉曲张[38，45，69-70，83-88] ①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降(具体见睾丸功能评价部分)；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。6.3.2 手术方式 精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议，但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到关注，但在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。6.3.3 手术并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。6.3.3.1 鞘膜积液 鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，发生率为3% ～39%，平均为7%，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。6.3.3.2 睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。6.3.3.3 精索静脉曲张持续存在或复发 精索静脉曲张复发的原因被认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧枝循环静脉功能异常，漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。文献报告精索静脉结扎术后复发率为0.6% ～45%[89]。6.3.3.4 其他 腹腔镜手术可能导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。6.3.4 手术复发的判断与处理 精索静脉曲张患者无论采取何种外科治疗方式，都可能复发。判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一，欧美有些学者仍然以“触诊”作为诊断标准，仅在部分患者采用彩色多普勒超声检查[89]。一般认为应综合术后6个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时[90-91]，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术[92]。复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则，再次手术的指征需要符合手术适应证，根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等[89-90，93-94]。6.3.5 预后 对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～94%[95-97]。这主要与疼痛性质、持续时间和精索静脉曲张程度有关[96]。但术后有部分患者在未检测到精索静脉曲张复发的情况下仍有疼痛，可能原因为精索静脉曲张不是引起睾丸疼痛的唯一病因；因此术前需要详细的询问病史及检查来排除其他病因，而针对此类睾丸疼痛，首选为保守治疗[97]。精索静脉曲张手术对精液的改善及自然生育率的提高程度文献报道不一，但大部分研究认为手术能显著改善患者精液质量，包括精子浓度、精子总数及活动能力[98-101]，甚至逆转精子DNA损伤[102]。有文献报道精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60% ～76%[103]；而较新的荟萃分析表明未手术患者自然受孕率为11.8% ～20%，手术后自然生育率能提高至31.8% ～36.2%[104-107]。6.4 随访 针对精索静脉曲张的各种治疗都应进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的并发症并提出解决方案。随访内容：病史询问、体格检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分等[69，71，108]。①未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1～2年随访1次。未行手术治疗的青少年患者，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次[69，71，88，108]。②接受药物治疗的患者，随访时限为3～6个月，第一次随访可在用药后2～4周进行，3～6个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。③接受手术的患者，第一次随访可在术后1～2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。④对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿[69-71，108-111]。
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精索静脉曲张的常见症状都有哪些
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　　很多男性都是为了忙着赚钱，给家里一个良好的生活条件而忘记了自己的身体健康，我们一定要记得，只有身体好了才能够有力气赚钱。精索静脉曲张是男性很担心的一种疾病，随着疾病的发展，对男性的身体危害很大，因此哪些需要注意自己的身体变化情况，平时生活中，若是出现这种疾病一定要针对性的进行治疗，那么，精索静脉曲张的常见症状都有哪些？　　1)在平常生活中，自个也能发现阴囊不管是形状和巨细都有改变，例如，阴囊疼痛、接触时如蚯蚓形状、睾丸坠涨等表现，男性从事持久站立作业、长时间坐立或重体力活时以上表现更为显着，有些的温度也会跟着升高。在歇息和躺卧放松状况下时这些状况就会不见。引荐阅览精索静脉曲张常见的表现　　2)前期表现：许多患者病况较轻时呈现的前期表现是不显着的，许多时分表现为睾丸疼痛、阴囊不适，站立时静脉成曲折、胀大，平卧后这种状况会有所改善。此类状况不不见者通常就归于精索静脉曲张，能够在医院做具体查看时发现精子量在不断的削减，精子的摆放失调，其他的细胞发育不良等，这是归于精索静脉曲张状况严重者，往常表现为阳痿、早泄、无力、精力精神萎顿等。　　3)有些男性患者会伴有性功能妨碍，也有许多患者呈现虚弱的表现。　　男性为什么会得精索静脉曲张　　1、睾丸局部温度异常　　这种疾病会造成男性睾丸部位的温度过高，这样容易伤害精子，影响到男性睾丸的精子质量。　　2、内分泌紊乱、干扰激素合成　　因为男性睾丸的温度升高，不仅会影响男性的精子质量，还会对内分泌激素造成不小的影响。就出现男性内分泌失调。　　3、血液淤滞，损伤睾丸　　患者睾丸以及附睾会出现血流淤滞以及小血管栓塞，会造成了睾丸组织缺氧的情况，二氧化碳出现蓄积，因此对睾丸生精上皮造成损伤。　　4、代谢产物影响精子生成　　影响到男性的肾上腺或者是肾脏的代谢产物，由于精索静脉曲张而出现反流，回至睾丸以及附睾，因此影响精子生成。　　温馨提示，上述的这些症状希望帮助更多的患者了解，其实生活中要注意上述的这些症状，这种疾病对性生活也会造成很大的影响，严重的患者还会出现不育的现象，其危害很大因此大家应该注意这种疾病的原因，尽早的进行治疗。
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精索静脉曲张与男性不育
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发表者：吴宗传
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是指精索静脉因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损伤引起血液反流而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。属中医学筋瘤、筋疝范畴。本病随着青春期发育逐渐发病，成年男性发病率约5％～20％，在不育症中其发生率约35％。本病好发于左侧，左侧约占95％，两侧约占20%。为什么会导致男性不育呢？主要是通过以下几个方面影响精子质量的：1、睾丸温度升高：睾丸喜凉怕热，由阴囊的收缩与舒张调节温度，一般比体温略低。会使睾丸温度升高，从而影响生精能力。2、睾丸微循环障碍：睾丸小动脉、微动脉收缩，影响睾丸血供，会妨碍生精小管正常物质交换，促使生精上皮破坏 。3、睾丸缺氧：影响睾丸功能，精子数量及质量下降。4、氧自由基损伤：脂质过氧化物增多，导致精子形态改变、功能及代谢异常。引起精子膜损害，生精功能受损5、血管活性物质毒性作用：血液的反流将代谢产物如儿茶酚胺、五羟色胺、前列腺素等逆流进入睾丸。产生的毒性作用，引起睾丸中毒和损伤，影响生精过程并杀伤精子。最终使睾丸的生长停滞并开始萎缩，精子质量全面下降。6、一氧化氮机制：抑制能量生成，降低精子活力，影响睾酮合成。此外还可以产生过亚硝酸盐毒性。7、睾丸激素分泌紊乱：睾酮分泌下降引起间质细胞的损害，影响下丘脑-垂体-性腺轴功能。8、自身免疫作用：睾丸附睾的免疫屏障损害，抗精子抗体（AsAb）水平增高， AsAb阳性率与精曲的严重程度密切相关，睾丸损害程度越重，局部免疫反应越重。9、凋亡异常增加：在精曲患者的精液中，可以看到很多圆形细胞，多数属于未成熟的精原细胞。正常凋亡约有25％～75％。生精细胞（初级精母细胞和圆形精子细胞对热最敏感）凋亡增加导致生殖力下降或不育。10、顶体反应异常11、附睾损伤：精曲所致不育不仅与睾丸的结构功能异常关，也可能与附睾结构和功能的病理性改变密切相关。精曲致男性不育应该是多种因素共同作用的结果，各种因素间相辅相成、相互联系，联合作用于机体，最终导致精子形态异常及功能障碍。单独某一因素的影响不能完全解释精曲导致男性不育患者睾丸中的各种病理变化精曲有哪些不适症状?主要为阴囊部的坠胀感和隐痛,可放射至下腹部和腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻。有相当一部分患者没有不适，或者有轻微不适，未引起患者注意，往往在时发现。&&& 如何诊断判断呢？临床诊断标准& 阴囊有典型的精曲局部体征，触诊有呈蚯蚓团块状的曲张静脉，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失。Ⅰ级（轻度）：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。Ⅱ级（中度）：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。Ⅲ级（重度）：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。临床上超声能够很好测量静脉的宽度，以及血液的返流，故而临床上怀疑有精曲时，都会做超声的检查。，将分为4级，分别是亚临床型、临床型Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。亚临床型：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，精索静脉最大内径DR：1.8-2.1mm，信号反流持续时间TR：0.8-2s；、临床型Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；临床型Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；临床型Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。的治疗1、手术治疗手术能使65%~70%患者的精液质量有所改善，但怀孕率仍不高。目前对精曲手术对生育的作用，仍缺少大样的资料观察证据。有学者认为，手术并未能够改善不育症患者的生育能力。也有报道认为，手术后精子数量及活动力非但没有改善，反而降低。美国泌尿外科学会（AUA）制定的《与不育报告》中明确提出，有生育要求的精曲患者需同时满足以下4点方予以治疗：①阴囊可触及。②该夫妇确诊不育。③女方生育力正常或者存在可治疗的不育病因。④男方精液参数异常或精子功能检测异常。 目前未打算生育而日后需要生育、可触及并伴有精液异常者，也需治疗。已生育或无生育要求者，或精液参数正常的精曲患者均不属建议治疗人群范围内。精曲手术的并发症？阴囊睾丸水肿（发生率为3％~25％）、皮下气肿、睾丸、睾丸萎缩（一般不会出现）。精曲手术的复发率？国外报道手术复发率在0％ ~13％，多在术后3～6个月内出现。手术未能提高受孕率的原因？手术不成功，依旧曲张；精液质量无变化（原因：手术时机过晚、结扎不彻底、再复发）；精液质量虽有改善，但仍达不到生育要求；血睾屏障破坏，产生AsAb，引发免疫性不育。2、保守治疗适应范围：Ⅱ°以下曲张的不育患者； 要求非手术治疗及手术疗效不佳要求中药治疗的患者；治疗的不育患者； 重度曲张手术后为提高精子质量的不育患者；重度曲张不育，但精子密度或活力其中有一项尚可，可尝试先用中药治疗。
发表于： 22:25:40
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前列腺疾病、性功能障碍、男性不育症、男性性传播疾病、男科杂病等男科疾病。
吴宗传，男，主治医师，男科专业硕士。出生于1982年6月，2012年毕业于安徽中医药大学，...
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