中药汤剂是临床最为常用的制剂类型，汤剂质量的好坏直接关系到医治作用的好坏，把握中药汤剂科学的煎煮办法，才干最大极限地发挥医治作用。

1.容器 以砂锅、瓦罐、陶罐为好，搪瓷罐次之，这些容器导热均匀、热力平缓、保温性强、水分蒸腾慢，忌用铜锅、铁锅、铝锅。铁化学性质不稳定， 在煎煮过程中可与中药所含多种成分， 如鞣质、油脂、生物碱、蒽醌類、香豆素等发生反响。铜器煎药在煎出液中可检出微量铜离子， 某些药物还可与铜生成碱式碳酸铜。铝锅不耐强酸、强碱。

2.煎药用水 古时曾用长流水、井水、雨水、泉流、米泔水等煎煮。现在多用自来水、井水、蒸馏水等，不主张运用矿泉流，因金属离子易与中药中的生物碱、鞣酸等发生反响。自来水含氯，氯是较强的氧化剂易与多种有机物发生反响，主张将自来水烧敞开凉再煎药。

中草药大都是生药，出售前一般都进行了加工编造，煎煮前没必要淘洗。如淘洗会将编造辅料洗掉，或使水溶性成分丢掉影响作用。如确实觉得草药有些脏，可在浸泡前敏捷用水漂洗，切勿浸泡冲刷，以防易溶于水的有用成分许多丢掉，影响中药作用。

一般用冷水浸泡。冬季若用20℃～30℃的温水浸泡可缩短煎煮时刻，不能用开水，防止某些植物药中蛋白质受热凝结、外层构成坚密包膜，或使部分高分子物质构成胶体，晦气有用成分浸出。浸泡加水量一般超越药物外表3厘米～5厘米，如将草木药加压后，液面没过饮片两横指（约2厘米）为宜。芳香易挥发及质地疏松的药物，能够吞没药物为度；质地坚固黏稠需久煎的药物，加水量可略多一些。浸泡时刻要依据药材性质而定，叶、茎类药材为主的组方，可浸泡30分钟；根、根茎、种子、果实、矿石、化石、贝壳类为主的组方，可浸泡60分钟。夏日气温高，浸泡时刻不宜过长。

火候：“武火”火力猛，火势急，温度上升快，水分蒸腾多；“文火”火力弱，火势缓，温度改变不大，水分蒸腾缓慢。一般用武火加热至欢腾后改用文火，坚持微沸状况，利于有用成分溶出。解表药和芳香性药物用武火煎煮时刻长一些，快到时刻文火稍煎即可，防止久煎有用成分丢失。

次数：一煎煎出率大约为30%，二煎为40%～50%，2次兼并可得70%～80%，而三煎、四煎仅占10%～20%。所以一般煎药两煎就可到达医治作用，根本不必第三煎。末煎应将药渣揉捏，使药渣内药液残留量减至最少。每煎药后要趁热滤出药液，防止药液从头吸回收药渣。

时刻：一般药品一煎20分钟～30分钟，二煎15分钟～20分钟；滋补药一煎30分钟～35分钟，二煎20分钟～25分钟，如需三煎则煮沸后煎15分钟；感冒药和芳香性药品一煎15分钟～20分钟，二煎10分钟～15分钟。

将两次或三次煎液混合后分两次服用，每次约200毫升。

煎药代水法：行将一剂药中剂量大的草药另行折磨， 弃渣取汤， 然后用其汁折磨其他药。

分煎合汁法：行将需水量大的与小的药物分煎， 各滤出其汁， 再混合折磨浓缩。

多汁浓缩法：行将药合在一同煎， 煎2次～3次， 将每次煎取300毫升左右的药汁滤掉杂质混合在一同续煎， 浓缩至300毫升左右服用。前2种办法适用于一个处方中只要少数几味大剂量药的状况；第3种办法适用于遍及大剂量药物的丹方。需注意的是， 煎药时不宜一再加水。

包含先煎药、后下药、包煎药、另煎药、宝贵药，需烊化和冲服药等。

先煎：先煎的意图是增加药物溶解度， 下降药物毒性， 充分发挥作用。矿石类、贝壳类、角甲类药物， 因质地坚固， 有用成分不易煎出，有毒药物久煎能到达减毒或去毒意图。别的，某些植物药如天竺黄、藏青果、火麻仁只要先煎、久煎才有用。先煎药需求在一煎煎煮前，先煮30分钟～60分钟，再放入群药一同煎煮。

后下：后下的意图是削减挥发油的损耗，有用成分免于分化损坏。气味芳香、含挥发油多的药物，不宜久煎的药物， 如钩藤、番泻叶、薄荷、豆蔻、砂仁等均应后下，后下药需在一煎煎好前5分钟～10分钟放入。

包煎：花粉类、细微种子类、药物细粉等易浮于水面，含淀粉、黏液较多的药物， 煎煮中易粘锅糊，旋覆花等因绒毛掉落混入汤液中影响咽喉，引起咳嗽，这些药都需包煎，即纱布包好与其他药物入砂锅中同煎。

烊化冲入：一些胶类或糖类， 如阿胶、龟板胶、鹿角胶、饴糖等，黏性大，宜加适量开水溶化后，冲入汤液或入汤液中烊化服用。

煎汤代水：一般体积巨大吸水量较大的药物如丝瓜络、灶心土、金钱草、糯稻根等先宜与水煎煮， 将所得药汁去滓后再煎他药。

溶化：如芒硝、玄明粉等亦可溶化冲入汤剂中运用。

另煎：一些宝贵药物，如人参、西洋参、鹿茸等均能够另煎， 其汁液兑入煎好的汤剂中服用。

生汁兑入：如鲜生地汁、梨汁、姜汁、竹沥等， 不宜入煎，可兑入煮好的汤剂中服用。

合药冲服：某些宝贵药物的有用成分不在水中溶解，或加热后某些有用成分易分化的药物， 如人参粉、牛黄粉、羚羊粉、三七粉、麝香粉、甘遂粉等。

一些药物含皂苷等成分，如柴胡、款冬花、远志、沙参、牛膝、甘草、桔梗等，这些药低温时即可发生泡沫，让人误以为水已烧开，这是假沸现象。要注意，未煮沸的水不能使药物有用成分彻底溶出，达不到抱负的医治作用。煎煮时可通过拌和防止假沸，等水开后再关小火。

煳锅是指药锅底部的药液变成煳浆状况。有些药物自身的性质就决议了其易引起煳锅，比方一些胶质性、粉性大而易于溶解的药物，如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等，因易煳锅，应独自加温溶解，或直接参加煎好的药液中，趁热拌和溶解。如加热过度熬焦了，整副药最好不要服用，其有或许变成“毒药”。

有许多办法可防止药液煎煳，详细如下：

全面清洁锅具 煎药前要彻底清除锅底尘垢，防备煎煮时不干净物质粘附。

挑选传热均匀的煎药锅具 有些锅具散热不均使药物粘在锅底，形成煳锅。挑选传热均匀的锅具可战胜锅底温度过高、其他部位温度较低的缺點。运用砂锅在煎煮中一般需求拌和，使药物受热均匀、有用成分溶出，并可防止黏性成分粘于锅底而煳锅。

加盖 如选用文火煎药不加盖，会呈现上面的药材胀燥、下面的煳锅。加盖后可防止这种状况。

煎法要正确 秫米、菟丝子、葶苈子、车前子等大都含有黏液质、树脂类等，如与其他药材同煎易煳化，需事前用布包捆扎包煎。别的，龟版胶等应烊化后冲服，饴糖则可直接冲服。针对不同药物性质，运用不同折磨办法。在煎煮中，要适度拌和，防止煳锅，一起也能进步药物有用成分的煎出率。

煎药时还必须注入满足的水，水分缺少时，可斟酌增加续煎。煎中药添水量的恰当与否，直接关系到疾病医治作用。加水过少，药物的有用成分不易溶出，还易引起糊锅。

服药时刻应依据病况决议。病在上焦（心、肺部），欲使药力逗留较久，宜饭后服；病鄙人焦（膀胱、肠），欲使药力敏捷下达，宜饭前服；清热解毒药、润肠泻下药、滋补药宜空腹服，此刻胃中空无易吸收。所谓空腹服指早饭前1小时或晚饭后1小时服药。特别药物应特别服用，如助消化药在服药前应少数进食以助药效；驱虫药应早晨空腹服，服药前应喝点儿糖水，可进步杀虫作用；攻下药在得大便后应立即停服；安神药、滋补药、推迟变老药物宜睡前服用；安眠药应睡前2小时服用；治疟药应在发生前2小时服用。急诊用药则不拘时刻，慢性病多服丸、散、膏、酒者，应守时服用。如遇汗难出者，可缩短服药时刻，以利发汗。

汤剂在医治一般疾病时均宜选用温服法，有特别医治状况应按特别服法。

服理气类药，热则易舒，凉则增滞；活血、补血、凉血、止血类药，寒则瘀淤，热则沸溢。服解毒剂，俱宜冷服，可使毒物之淤滞易于排出，热服则增毒物之宜散。

热性病宜冷服（如四虎汤），寒性病则宜热服，发散攻下，以助药力。

行血脉通络达筋骨者宜热服，收涩固精止血之剂则宜冷服。

除烦止渴祛暑之剂宜热服，解表药多属辛散之品，功用分散肌表，宜热服。

清热药和避暑药宜冷服。大热病用寒药应温服；大寒病用热药应冷服。

中药汤剂均是煎煮2次～3次后的兼并液，再按临床需求分次服药，一般每次服用150毫升为宜。发热患者服清热解毒剂时，药液可稍多以助药力；生津止渴药，药液量也应多，并可代茶频服。身强者服药多些，身弱者如儿童和重患者，服药量应少些。一般儿童1岁以内用成人药量的1/5，1岁～3岁用成人药量的1/4；4岁～7岁用成人药量的1/3；8岁～10岁用成人药量的一半；10岁以上就可用成人药量。

汤剂一般每日分迟早两次服用，清热解毒药每日服3次～4次。补液药应迟早各服1次，发汗药可加服2次～3次，含咽药汁可少数多服几回。

煎药机煎药有许多长处，如煎煮效率高，药汁均匀，灭菌不易蜕变，携带方便；依据药量和类别设定煎煮温度和时刻；药渣通过压榨可使药液残留量削减；主动过滤分装省时省力等。但也存在一些问题。大都煎药机煎药设备是密封体系，在较高压力下，温度为100℃时水不易呈欢腾活动状况，晦气于有用成分溶出；超越100℃到达115℃～120℃，有用成分易损坏。因为密封，煎煮过程中水分没有蒸腾或较少蒸腾，按惯例加水量，煎煮结束后药液得量较多，如不加浓缩，药液清淡量多，按每服100毫升～200毫升定量包装，必然多出许多药液，形成糟蹋，而且严重影响作用。此外，煎药机还不能做到先煎后劣等特别煎法，特别是气味芳香含挥发性成分的中药需后下的，最好不要用煎药机煎；患者反映药汁不如传统煎煮浓；一些不耐高温高压的物质发生了改变等。因而患者可酌情选用。

煎煮前，用冷水浸泡药材15-30分钟，水面以高出药面1-2cm为宜。(安仁堂严格遴选优质药材，无须冲洗即可熬煮。)

煮药时，水需盖过药面。一般的药大火煮开，小火煮半小时即可。如果是解表发散药，如感冒类药，煮15-20分钟即可，滋补类药可以煎煮30-60分钟。(以医嘱为准)

特殊药材的“先煎，后下”:遵照药师的煎药指示，如石膏、珍珠母、鳖甲等“先煎”药材，可先煎30分钟，再与其它药材一同煎煮;而藿香、薄荷、砂仁、等易挥发“后下”药材，通常应在汤剂煎好前5-10分钟入锅。

一剂药至少应煎两次，且两次药液应兑在一起混匀，分2-3次服用。每日一剂，早晚各一次，不适宜冷服。

　　附子，始载于《本经》，因附于乌头(母根)而生长，故名附子。其药大辛大热，刚燥善走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。临床应用只要辨证恰切，配伍得当，可治各种病症，尢其对疑难急症、沉寒固疾，屡起捷效。现举例如下：

　　附子配麻黄治疗肾咳

　　肾咳，又称肾经咳嗽。证见咳嗽，腰背引痛，甚则咳涎等，是肾受寒邪所所致，治用麻黄附子细辛汤。方中麻黄散寒解表，附子温经助阳，细辛助麻解表、助附温经。麻附相配，一发一补，使表解而无损于阳。如治朱姓老妇，值秋咳嗽30年。近旬咳呕并作，涕泪痰涎俱出，甚至小便失禁，伴形寒，腰背酸痛，苔白，脉弦，诊断为肾咳证。药用附子5g，麻黄3g，旋覆梗10g，代赭石20g，党参15g，制半夏10g，陈皮10g，甘草6g，细辛3g，服10剂后症状消失。

　　附子配桂枝治更年期综合征

　　妇女年届40～55岁之间，月经从不正常到绝经，其所表现的生殖生理变化和植物神经系统机能紊乱的症侯群，称为更年期综合征。中医认为肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚衰，精血不足，调节阴阳相对平衡的功能失常，出现肾虚症状，治用桂附地黄丸。方中桂枝散寒解表、温通经脉，附子温补脾肾、扶阳散寒。桂附相配，温经散寒，又生肾气。肾以肾气为主，肾得气而土自生。所以肾气丸纳桂附于滋阴药中，意在微微生火，即生肾气。如治王妇患更年期综合征2年，畏寒肢冷，气短懒言，面色晦暗，面浮足肿，大便溏薄，月经紊乱，腰酸，寐劣，舌淡苔白，脉沉细无力。辨证为脾肾阳虚证，治用附子6g，桂枝6g，党参10g，炒白术15g，茯苓15g，山萸肉10g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，生地10g，服药45剂而诸症皆平。

　　附子配干姜治慢性腹泻

　　泄泻是以排便次数增多，粪便清稀为特征。引起泄泻的原因很多，有外邪、内伤，有虚证、实证，外邪与湿胜有关，所谓“湿胜则濡泄”。内伤与脾虚有关，所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。若泄泻日久不愈者脾阳虚衰，进而导致脾肾阳虚，常见大便时溏时泻，稍进油腻之物，便大便次数增多，肠鸣纳差，腹中冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱，治用附子配干姜温肾暖脾，力宏效速，《证治要决》谓“附子无干姜不热”。如治张男患慢性泄泻3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。大便常规正常。用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。

　　附子配薏苡仁治阑尾包块

　　阑尾包块是阑尾坏疽或化脓经抗菌消炎治疗后热退痛止，血象正常。但阑尾形成包块或硬结，体质虚弱，右下腹部稍有隐痛不愈，在恢复过程中其阑尾包块日久难消，用薏苡健脾化湿、导浊下行，配附子药宏力专、直达病所而温里散结。苡附合用，使阳气通、凝浊化，包块自散。若加清热解毒的败酱草，名薏苡附子败酱散，古人专治肠痈证。现代用本方加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。如治汪姓患阑尾包块20多天未愈，来中医诊治。证见神疲乏力，右下腹稍隐痛，怕冷，大便通畅，纳可，苔薄白腻，脉细弱。b超提示：右下腹阑尾包块4×3。2cm。治用薏苡20g，附子5g，穿山甲10g，桃仁10g，败酱草15g，赤芍15g，红藤20g，莪术10g，皂角刺10g，牡蛎20g，治疗1月余，复查b超阑尾包块消失。

　　附子配大黄治慢性肾衰

　　慢性肾衰的病机非常复杂，其病位在肾脾，由于长期的慢性肾炎未治疗或治疗不彻底而致肾功能不全或衰弱。临床表现为腰酸，乏力，颜面浮肿，纳差，苔薄腻，脉沉细，尿素氮、肌酐、尿酸等指数增高。中医辨证属脾肾阳虚证。用附子温补脾肾，配大黄泻下通便，现代药理研究证明：大黄可使肠道再吸收增加，致合成尿素的原料氨基酸量减少，使血中的必需氨基酸浓度增加，致尿素氮合成体蛋白;可抑制体蛋白分解，致血中尿素氮及肌酐下降，促进肝肾组织合成尿素减少;可促进尿中尿素氮的排泄。因此，附子大黄，寒热并用，温阳降浊，用治慢性肾衰、尿毒症效果显著。如治张姓患慢性肾功能衰竭2年余，头昏，神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，双下肢水肿，按之似泥，纳可，苔白腻舌胖，脉沉细。尿蛋白++，尿素氮9。6mmol/l，血肌酐458umol/l，尿酸553umol/l，血压150/90mmhg。证属脾肾阳虚。药用：附子6g，生大黄(后下)15g，黄芪30g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，党参15g，蛇舌草30g，生白术15g，汉防己12g，调治3月，水肿消退，余症消失，复查尿蛋白：阴性，肾功能示：尿素氮7。8mmol/l，肌酐126umol/l，尿酸315umol/l，基本控制在正常范围。

　　附子配白术治肺心衰

　　肺心病是以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿反复发作所引起肺动脉高压，导致右心室肥厚、扩大而出现右心代偿不全及呼吸衰竭。中医认为其病位在肺，累及于心，病变多端，但与脾肾有关。临床表现为面色灰暗，心悸气喘，不能平卧，四肢清冷，下肢水肿，小便短少，舌质淡胖，口唇紫绀，苔滑腻，脉沉细滑等一派脾肾阳虚证。附子入心脾肾经，温肾阳气，增强心搏，白术补脾利水，附术合用，既能温壮脾肾之阳气以祛水湿，更能增强心脏功能以供血供氧，使心肺功能得以恢复。如治黄姓患慢性肺心病3年，下肢水肿1月余，咳嗽胸闷，心悸气促，动则更甚，小便短少，形寒肢冷，苔白腻，舌胖质瘀紫，唇绀，脉沉细有止歇。药用：附子10g，白术20g，茯苓20g，黄芪30g，丹参20g，白芍10g，陈皮10g，党参20g，桂枝6g等，治疗3周，尿多肿退，咳止气平，诸症向安。

　　桂附干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂附二物，力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足消僭上之阴气。阴气消尽，太空为之朗廓。病虽舌见黄苔，无论干黄色、润黄色、老黄色、黑黄色，并未见口渴饮冷，烦躁恶热，便闭等情，切不可便谓火旺热极，当于阳虚真气不上升处理会。 综合郑氏书中阴证的依据，约有以下13点： 1。少神或无神。 2。喜卧懒言，四肢困乏无力，或蜷卧恶寒，两足常冷。 3。不耐劳烦，小劳则汗出。 4。咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。 5。语声低弱。 6。唇色青淡或青黑。 7。痛喜揉按。 8。满口津液，不思茶水，间有渴者，即饮也只喜热饮。 9。女子白带清淡而冷，不臭不黏。 10.饮食减少，喜食辛辣煎炒极热之品，冷物全然不受。 11.小便清长，大便通利。 12.面白舌淡，即苔色黄也定多润滑。 13.脉微或浮大而空。 扼要地说，突出在一个“神”字，凡是“起居、动静、言语、脉息、面色，一切无神”，即是阳气虚衰的阴证。 祝味菊附子运用：

　　附子﹢羚羊角——羚羊角治脑，附子强心，体虚而有脑症状者最宜。古方资寿解语汤有之。 附子﹢石膏——治高热屡效。二药一以制亢制炎而解热，一以强心扶阳而固本。 附子﹢大黄——治阿米巴痢疾其功甚伟。阿米巴痢疾虽用芍药汤最验，但必须与附子、熟大黄共享，效力方着。以二药治风疹块，尤有特效。 附子﹢小柴胡汤、柴胡桂枝汤——寒热往来与疟疾。 附子﹢柴胡当归芍药三棱莪术——治疗肝肿大胁肋胀满，可使肝肿逐渐消失。 附子﹢柴胡、控涎丹——治胸膜炎。 附子﹢瓜蒌薤白——治风湿性心脏病。 附子﹢活磁石生龙齿生牡蛎——(一般用附子15g，磁石50g，生龙齿和生牡蛎各用50g)，如此温阳与潜阳配伍，可以监制附子辛燥升浮之弊。治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验。 附子﹢酸枣仁、朱茯神——取其温阳和营，使温而不燥。具有强心之效力。伤寒及杂病病人的心脏衰弱，无不在处方中重用二药。 《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用于以下几方面： 温中达表——卫气源于中焦，中焦虚寒，卫气不达，则表邪留恋，症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。用附子、磁石、生龙齿温中潜阳，配合麻黄、桂枝、生姜等，共凑温阳达表之功。●兼咳嗽或咳嗽气逆，加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;●头痛，加羌活、蔓荆子祛风清头目;●苔腻作呕，或苔黑腻泛恶，为痰湿中阻，加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食，顺气和中;●湿浊蒙窍，神识渐昏，舌黑而润，汗出齐颈，酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机，芳化淡渗。 温解少阳——对于脾肾阳虚，寒湿郁滞少阳，以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症，用附子温补脾肾，炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒，共凑温阳化浊，和解少阳，透达膜原之功。 温调营卫不和——其实是营卫两虚所致，以温补营卫而达到调和营卫的目的。方选黄芪健中汤加减。肺主气，宣卫气，卫气属阳，故用附子、黄芪、桂枝温阳益气，升阳实卫;心主营，营气属阴，故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦，故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州，以资气血生化之源，并使补药灵动不滞。常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。●若病后纳少，脉细缓，加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品，●汗多，加重白芍用量;●夹痰湿，加白芥子、半夏。 温中导滞——寒湿伤中，积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期，用制川乌温中散寒，燥湿止痛，配以酒军攻积导滞，两者配合，成为温中导滞的主药，酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力，有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。●滞下好转，减去酒制大黄。待滞下瘥后，转从温补肾而收功，药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾，佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。 温中化湿——中寒脾弱，水湿内生，下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升，则为头昏、便秘。以附子温脾，佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气，健脾燥湿，芳化淡渗之品，用药颇为灵动。●带下症，加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。 温肾化气——淋病后，肾虚气化失司，会阴胀痛，脉细紧。用温肾化气之法治疗。制川乌既能温经散寒，又善通利止痛，以之作为主药。肾主二阴，厥阴肝经绕阴器，故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝，以助下焦气化，再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊，通利水道。 温养筋骨——肝主筋，肾主骨。肝为罢极之本，肾为作强之官。肝肾亏虚，则筋骨失养。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症，用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主，佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉，此法偏于温补肝肾阳气，兼能通利经络。 温阳潜阳——●心阳亏虚，阳失潜养，而致失眠，脉细迟，药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾，茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神，并佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神，健中州以资气血生化之源。●对于肝肾阳虚，虚阳上并，以致络伤血溢，咯血身热等症，用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾，扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。●虚阳上浮，也可见于阴阳两虚，阴不敛阳，阳虚不潜。心肾水虚，真阳泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时，以鸡子黄育阴配阳。

　　徐氏用附子的指征是：神疲、色淡、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化，但见一、二症，便放手应用。 治丹痧、湿温等热病身热肢冷——温清并用; 暑热渴饮溺长——温清潜涩兼施; 噤口痢虽涕泪俱无，口渴引饮——亦毋需专事养阴而以附子建功; 盗汗、不寐气阴两虚——寓温阳于育阴中; 走马牙疳腐烂出血，口气秽恶，并兼小便清长——乃胃火炽盛而肾阳不足，寒药中加一味附子一剂即效。 湿温重证——加附子等温药。 陈苏生附子运用：

　　温潜法——温阳药与潜镇药牡蛎鳖甲龟版磁石等同用，有引火归元、导龙入海的作用。适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症 温滋法——是指温阳药与滋阴药如生地、白芍同用。适用阳衰而阴亦不足，证见虚烦懊，失眠怔忡，肢节酸楚者。 温通法——温阳药与通利药同用，临床常用来治疗痰饮诸症。常用附子配伍泽泻、带皮苓、大腹皮，淡渗利水;配苍术、川朴、陈皮，燥湿健脾;配牡蛎、白芥子，消饮散结。 温泄法——即温阳药与解毒泄浊药同用。常用于阳气衰微，秽浊凝聚诸症，常用附子配伍解毒泄浊药土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇。

　　附子与清热药同用——治疗一些急性传染病合并心衰。 脱水见明显阴虚征象，他认为阳亦随之而虚——用附子理中才是治本之策。 支气管扩张见有咳血的病人——除面红赤、脉洪大等实热症状明显者外，常在宣肺化痰的同时，配附子以温肾阳，黄芩、茜草之类清肺止血。 高血压病人中脉细、夜尿频数者——表现为“上盛下虚”，用附子温下，常可使“上盛”减轻，此即“引火归原。 慢性荨麻疹——久发不已，症情顽固，具有虚实寒热夹杂的特点，法当寒温补泻并施，重用附子振奋机体抗病能力，三黄泻火泄浊。

　　温病如见：面寒黄晦、脉搏细数。面黄神萎，两脉浮数。神气萧然、两脉沈细不鼓指、两脉不整调。脉微欲绝。面容黯淡。必须着力扶正强心，保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。 卢铸之附子运用：

　　人生立命乃心火、肾阳，故只有补火消阴才能却病延年。 卢崇汉附子运用：

　　中医阴阳学说，它存在阳主阴从的关系。阳气对我们人体生理病理影响。不管是生理上或者病理上，它都有其广泛的影响，它是极其重要的。比如，心没有阳，血就不能正常地运;脾没有阳，水谷就不化;肝没有阳，就不能正常地疏泄，不能正常地藏血;肺没有阳，宣降的功能就会失常，不能正常地宣降;肾没有阳，就可以导致浊阴凝闭。;阳与阴，就是阴阳的升降之理，卢氏崇尚”阳气宜通“。阳始终保持在”通“的状态。阳升，阴才能正常地降;阳降，阴才能正常地升。阳气的布运，如果没有阳气的布运，阴阳的升降就不可能。阳气的布运，反过来讲，它是阴阳升降的必备的前提条件。F在疾病的病因、病理方面，卢氏认为，很多疾病的病因病理，都是因为机体的阳气的虚损、郁结，或者邪气伤阳。这样导致的发病。在治疗方面，从治疗的角度来看，卢氏强调扶持和温通阳气是一个极端重要的治疗原则。

　　”立极之要“，”阴阳之理“，它实际上包含了从自然界到人体都是以阳为主的，以阴为从的道理在里面。正如我们人体，以及对自然界的天文，气象，历法的认识，以及万物的生长存亡的变化，都决定和依赖于太阳。”人之生存，纯在天地之中。阴阳之立，五行之间。一切动静都随阴阳之机而转。业医者，须识得《内经》说的‘凡阴阳之要，阳秘乃固。’‘阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。’它说明了阴阳的虚实、变化的盈缩都随五行变化当中，上、下、内、外，息息相通。从这个人体来讲，一刻都不停息。

　　我们人体生命有活动，它始终存在着阳主阴从的关系。就是在正常的生理状态下，都是存在着阳主阴从的关系。也就是在阴阳的动态平衡的、阴平阳秘的状态也是以阳为主导的阴阳的动态平衡，以阳为主导的阴平阳秘。从生理和病理上来看，生理活动，它是病理变化的一个基础，因为病理就是生理一种异常状态的反映。

　　在人体的生理方面，阴阳二者的关系始终应该是阳气占主导地位。而在病理方面，那就是阳气为主导地位的阴阳二者关系遭到破坏了，而引起的脏腑功能失调。i@0g1\在临证上的阴虚，它的本质仍然是阳的不足。这阴阳二者(阳的不足)关系遭到了破坏，阳气化生阴精的功能受到影响，从而才会出现阴阳这两者协调关系失神，要调整这个失神的状态，仍然不能够脱离重视我们人体阳气的这一根本。姜桂附，对于阴虚病人，只要配伍适当，不但不禁用，反而还能起到辅助协同的作用。不但它不会伤津耗液，而且它还能够促进津液回生，从而起到阳生阴长的作用。

　　卢氏提出了“人身立命，在于以火立极;治病立法，在于以火消阴。”谈到治病立法应当以扶阳为核心。病在阳者，扶阳抑阴;病在阴者，用阳化阴。如果水液、浊阴没有能够得到很好的化解，最容易潴留壅滞于舌表现出来，所以舌往往有齿痕。一旦舌有齿痕，更能够判定它是水湿壅滞的一个铁一的指征。

　　真武汤法：寒结于下，不能化下焦之阴也。是为寒水阻滞而设。 麻黄附子细辛法：治疗阳气虚，感受外邪者。有极其强大的宣肺散寒，温通肺阳，开窍启闭的功力。用来治疗寒邪困阻肾阳，窒塞清窍而引起的疾病。 戴云波附子运用：

　　认为凡外入之风寒湿邪气，非用辛温大热之品不能逐之。擅用乌头配合附子、姜、桂、麻黄之类大辛大热之品治疗风寒湿痹证，其疗效显着。

　　阴阳本为一体，阴中有阳，阳中存阴，从生理上看，“少阴之上，热气治之”，热气即元阳也。人之元阳，先天本已不足，后天则更亏易损。故人身之阳有亏而无满。人身之病皆阳气为病也，阳气一处不在，则一处即病，阳气一处有亏，则一处阴凝，多寒湿并至也。故阳气乃人生之本。但阳气易温不宜补，温则阳气通达，补则阳气凝滞。人之一身阳气本为一体，乃一气流行也。少阴病则阳衰阳亏，太阴病则湿阻饮停，厥阴病则风气不治，多散漫也，故可以乌梅、山萸、五味收之。六气本为一气，六经本为一体。乃真阳氤氲其间，子时发于少阴，出于三阳，故少阴阳旺则一身阳气皆旺，少阴为一身阳气之枢也。三阴阳气皆以赖之，但少阴阳气欲赖太阴阳明之胃气以滋之，欲赖厥阴风气以疏之，少阴阳衰则六经阳衰，皆可用附子以助之。厥阴风气不疏则阳气滞塞，血脉不行，在经则阴寒凝滞。当归四逆汤之类证发也。三阴之寒凝皆赖厥阴以疏之。脏寒凝滞则赖通脉四逆加吴茱萸、桂心以温之。少阴厥阴同病，阳衰欲散。则一身之气血阴阳皆欲亡。故赖厥阴以收之。在大剂四逆汤基础上，加用乌梅、山茱萸之类。来复汤乃收厥阴之峻剂也。收厥阴者乃收厥阴之风，使阳气不得散也。疏厥阴乃疏阳气之滞，故阳气不凝也。

　　太阴乃阳气之助，先天之阳气，非胃气不能滋之。故四逆汤干姜之温中。太阴少阴合病则四逆、理中合用，附子理中是也。三阴本为一体，三阴合病，则四逆、理中、桂萸同用。四逆，救其阳也，理中救其中也，桂萸治其风也，非重剂救阳不可。 破格救心汤——附子以救少阴之阳，干姜以救太阴之阳，除太阴之湿，亦阳盛而湿化也;山茱萸、龙牡等以敛厥阴欲散之气。附子用量煎服法摘要针对附子用量煎服法的分歧，进一步探讨了李可学术思想。李可关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂;关于附子煎服法：附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升;慢性心衰,文火久煎;垂死心衰，开水急煎;关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。

　　关键字：附子证 阳虚 阳衰 格阳 亡阳垂死 用量 煎服法 李可 医案

　　附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：

　　1 《伤寒论》附子用量煎服法

　　仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克(附子大者为20～30克)，假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克(附子大者为60～90克)，而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣(3、404页)。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90克，这是经方用药的本来面目。

　　1.2 附子煎服法

　　首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方(除乌梅丸)，其汤剂中药剂量按经方基础有效量(以原方折半计量为准)计算，药与水之比例最低者为1:6，为通脉四逆汤;最高者为1:26，为麻黄附子细辛汤;其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子(如生地瓜)，这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升，文火煎煮半小时左右(煎取220毫升，分2次服);其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200～600毫升左右，每次服110～200毫升;其顿服者1方，为干姜附子汤;分2次服者6方，为四逆汤类方;分3次服者10方，为附子汤等;分4次服者1方，为真武汤。

　　2 李可附子用量煎服法

　　李可创制的破格救心汤，其附子用量为30～100～200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性;②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右;③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌(70页)。以上3条只是原则性的，具体作法如下：

　　李可之全书附子案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：①轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻(95页)、膝关节积液案之夜尿频多(251页);小儿酌减为3～5克，如婴儿黄疸案(84页)。附子用小剂者17例，占总数的24.3%。②稍重为阳衰，附子为平剂15～30克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦(173页)。附子用平剂者7例，占总数的10%。③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现(如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等)，急投破格救心汤平剂30克(6页)。笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳案(187页)、肺心病戴阳案(23页)。附子用平剂30克者33例，占总数的47.1%。④甚者亡阳、心衰重症，附子为中剂45～90克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰，急投破格救心汤中剂(6页)。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克(64页)。附子用中剂者2例，占总数的2.9%。⑤危者垂死心衰，附子为大剂100～200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安(5页)。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生(3页)。附子用大剂者11例，占总数的15.7%。

　　从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级(6、372页)。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂(30克)、中剂(45～90克)，是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。

　　2.2 附子煎服法

　　首先是药与水之比例：附子30克者5例，恒加水1500毫升，药与水之比例最低者为1:3.5，如休息痢案(149页);最高者为1:12，如足心发热案(236页);其药与水之比例平均值为1:7。附子60～200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为1:2.3，如肺间质纤维化案(32页);最高者为1:3.5，如肺间质纤维化案(29页);其药与水之比例平均值为1:3.1。附子90～200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为1：2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案(11页);最高者1:3.5，如血栓闭塞性脉管炎案(65页);其药与水之比例平均值为1:3.1。其次是煎煮时间：用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间1个半小时左右;附子60～200克加水2000毫升者，煎煮时间2小时左右;附子90～200克加水2500毫升者，煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰，附子用大剂则加开水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次;用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分2～3次服;用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。

　　从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。仲景用制附子剂，则加水1200～1600毫升，文火久煎1个半小时左右;李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，则加水1500～2000～2500毫升，文火久煎1.5～2～3小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。

　　3 关于附子久煎的思考

　　李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。

　　3.1 附子免于久煎之依据

　　早在1977年《中药大辞典》就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃1公斤/平方厘米40分钟进行处理，此毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药1/150(230页)。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120℃，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎(《中药趣话》109页)。

　　3.2 目前附子炮制得与失

　　1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～1/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100;盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多(487页)。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/6～1/9，那么附子药效流失则为83.4%～88.9%，其流失的比例是惊人的。

　　3.3 附子高温高压去毒效果好

　　1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响;干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高;湿热处理，特别是热压蒸制处理(即高温高压)，总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好(479页)。

　　3.4 附子用压力锅热压处理

　　笔者以《中华本草》附子热压蒸制法为指导，借鉴日本附子高温高压的成功经验，结合国内现有的条件，对附子进行热压处理设计：

　　3.4.1 附子品种的选择

　　目前制附子的商品，主要有盐附子、黑顺片、白附片3种。鉴于盐附子的毒性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高，暂不以它为研究对象。《中药炮制学辞典》又指出，附子经过浸、泡、漂的炮制过程，损失总生物碱达80%以上，另外一个流失方面是附子去皮(274页)。鉴于白附片去皮，暂不以它为研究对象。最后，确定了黑顺片为设计目标。

　　3.4.2 附子热压时间的取舍

　　由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。也就是说，附子先煮沸至透心约半小时，再切成厚片蒸熟约半小时，总共蒸、煮为1小时。鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的，按高温高压应当时间折半，即高温高压2小时(日本经验)减去半小时。这样一来，黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。

　　3.4.3 附子热压前准备工作

　　首先，将黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放冷水500毫升拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下;闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩;闷1小时(即第二个半小时)，尝后舌尖有微麻辣感;闷1个半小时后，会有明显麻辣感;闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心;闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。

　　3.4.4 附子热压操作

　　用22型压力锅，放冷水1000毫升(或24型压力锅，放冷水1200毫升)，然后放入箅子(水要低于箅子)，铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。一个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。注意：如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。

　　讨论问题：①为什么附子要加水500毫升，多放水不闷得更快吗?制附子，如同熟地瓜干，是个“慢性子”。它和水多少没关系，如用湿手巾包裹，也可以在同样时间内把它闷透，都得需要2个多小时。问题是水放多了，附子闷透后就会有剩余的浸液，其浸液越多，则有效成分流失的就越多。而1公斤黑顺片，放500毫升水，最后正好被全吸收，说明附子有效成分没有流失，这是炮制的关键。②为什么要闷2个半小时?热压处理的要求，必须把制附子闷软、没有硬心。而个大、片厚的黑顺片，闷2小时还有硬心，所以要闷2个半小时。

　　4 关于附子煎服法的思考

　　对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起：

　　一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。笔者经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出;它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。

　　4.2 药与水之比例

　　一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。《伤寒论》附子剂，四逆汤类方加水600毫升，其它制附子剂，加水为1200～1600毫升，药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，药与水之比例1:3～1:7。这都值得我们效法的。

　　一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。笔者的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩;浸泡1小时，会有微麻辣感;浸泡1个半小时，会有明显麻辣感;浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软、细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。

　　4.4.1《伤寒论》附子煎煮时间

　　仲景之四逆汤类方用鲜附子(如生地瓜)救急，加水600毫升，文火煎煮半小时左右;其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。

　　4.4.2 李可附子煎煮时间

　　李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，文火久煎，煎煮时间1.5～2～3小时左右;治垂死心衰，附子大剂，加水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。

　　4.4.3 笔者附子煎煮时间

　　笔者治慢性心衰，使用热压处理(高温高压1个半小时)之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为1小时。其具体方法如下：用22或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，笔者曾试服李可之附子重剂(45～155克)一个月，附子最高达155克，均煎服1小时，则无不良反应，值得推广。注意：如果排气管不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅;压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。

　　讨论问题：①附子浸泡2小时，夏季容易馊，是否有更简便的方法?笔者经验，可把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”(即玉米粒大)，这样就方便多了。②附子用重剂而煎煮1小时是否充分、安全?黑顺片经过热压处理1个半小时，已经去毒，毋需多虑。其煎煮是否充分，这取决于两方面：一是浸泡时间，制附子若浸泡2小时(或附子米浸泡1小时)，会有刺舌感，说明有效成分已达到最佳状态;一是煎煮时间，李氏之经验，附子煎煮1小时，其有效成份之分解亦达到高蜂(3页)。

　　5 关于附子免煎的思考

　　目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子，可免于先煎、久煎，仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500～2000～2500毫升，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过600毫升，这势必要再用半～1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法?笔者曾试服李可之附子重剂(45～155克)一个月，均煎煮1小时，则无不良反应;随后，又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次1克服起，逐日增加1克，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达11克，日3次。结果附子粉用到33克，相当于入煎剂之制附子66～99克，均无不良反应。所以，笔者体会，除急危重症外，凡制附子用量在100克以下，均可改为附子粉在33克以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1克相当于入煎剂之制附子3克(即1：3)。注意：不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子(已有效破坏双酯型乌头碱之毒性)，这样就安全、方便多了。

　　6 关于附子大剂量应用的讨论

　　6.1 邢斌对附子用量的困惑

　　邢斌在《急症难病倚附子》一书中说，附子剂量小则仅用0.3克，超大剂量用到600克，竟然相差2000倍。如此大的差异，恐怕是所有药物中绝无仅有的。而个中缘由，殊难理解，这着实是一个令人困惑的问题(29、39页)。他从6个方面探讨了附子大剂量应用的原因，最后提出倾向性意见：通过以上分析，我们发现附子的用量差异，应该与患者的禀赋，不同的病证及附子的产地、炮制有关，这3个方面是合理的;而与地理气候、风俗习惯也有一定关系，但若拘泥于此而无视患者的具体情况，则又本末倒置矣。但是，这4方面因素并非真正导致附子用量巨大差异的主要原因。事实上，恐怕主要是因为开水长时间煎煮，以及医生的个人偏好、医学风尚，导致了附子的大剂量应用，这似乎并不合理(35页)。

　　6.2 附子大剂量应用的原因

　　笔者认为，附子大剂量应用的原因，应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素去探讨。

　　6.2.1 附子本身的药效流失

　　附子的药效流失主要有以下原因：①附子炮制是药效流失的第一位原因：《中药炮制学词典》指出，附子在炮制过程中，经过浸、泡、漂等损失总生物碱达80%以上(274页)。所以，目前附子炮制是药效流失的第一位原因，亦是附子大剂量应用的第一位原因。②附子浸泡时间短是药效流失的主要原因：《伤寒论》对附子剂煎服法，没有说明浸泡时间，这是个缺憾。一般煎附子剂，多浸泡半小时，尝后只有微苦涩感，离麻辣相距甚远，其有效成分大部分没有分解出来。③附子用开水煎煮亦是有效成分流失主要原因：邢斌指出，云南地区名医，附子用开水煎煮3小时以上。如吴佩衡用附子15～60克，加多量开水，以猛火急煎，煮沸2～3小时(91页)。他分析，这样做的目的，首先是出于安全考虑，因附子毒性双酯型乌头碱不耐久煮。可是乌头碱之毒性，也是附子镇痛、回阳的主要成分。如长时间煎煮，附子治疗痹证、亡阳的疗效就会降低。若疗效不显著，就会增大附子的剂量;同时出于安全考虑又会进一步延长煎煮时间。如此反复，最后可能会达到一个有效剂量与煎煮时间的平衡点，但这时的剂量肯定会很大了，这可能是附子超过常规的原因之一。但需要指出的是用开水煎煮附子是否合理，是否会影响有效成分的煎出(34、36页)?笔者认为，开水煎煮附子，在一般情况下是不合理的。因为制附子，类似熟地瓜干，含有丰富的淀粉及蛋白质等，其一遇开水、猛火，表层立即凝固而形成包膜，致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情况下，又是必要的。如李可治垂死心衰，开水急煎，随煎随灌，以救生死于顷刻。他用开水急煎是分秒必争，随煎随灌，1小时能起死回生。现代药理证实，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，附子的剧毒，亦正是垂死心衰的救命仙丹(3页)。这与云南地区名医之开水久煎3小时，以去附子的毒性，是大相径庭的。

　　6.2.2 制约附子的人为因素

　　制约附子的人为因素主要有以下情况：①病证轻重：病证本来是客观的，但它是由医生来掌握，所以又有“仁者见仁，智者见智”的说法，于是病证又受人的制约。前人告诉我们，有是证，用是药。那什么是附子证呢?李可对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级，这就是附子证。②医学流派：中医史上，学派林立，善用附子者，当首推伤寒派、火神派。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者;伤寒派传人范中林，制附子用至500克，如少阴下利虚脱案(《范中林六经辨证医案》143页)。火神派以郑钦安为代表，因善用、重用附子而得名。火神派传人吴佩衡，附子用至400克，如少阴证阴盛格阳案(《吴佩衡医案》40页)。李可自称为“古中医学派”，其附子用至600克，如风心病心衰垂危案(9页)。从中可以看出，附子证与医学流派是制约附子用量的主要原因。

　　7 关于附子“去麻”的讨论

　　7.1 邢斌对附子“去麻”的质疑

　　关于附子“去麻”问题，邢斌曾一度以为这是鉴别附子煎煮后是否有毒的好方法。但经反复实践后，发现不少疑问。他第一次实验，取单味附子10克，煎煮10分钟，尝1勺，味苦;继续煎煮20分钟，再尝，仍是味苦。其后又分别用单味附子100克、200克，煎煮20分钟，尝1勺，味苦;当时没有出现麻辣的口味，之后也没有出现口麻的感觉。由于没有出现麻辣或口麻的感觉，所以最后还是没有把这个问题弄清楚(38页)。

　　7.2 附子麻辣与麻口均有根据

　　《中药大辞典》指出，黑顺片在炮制过程中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，可以捞出蒸熟，然后晒干(1197页)。《金匮》在乌头汤服法中指出，服7合(140毫升，为全剂2/3)，服后唇舌微觉麻木为“知”，不知(无比感觉)，则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下。这前者是说附子在炮制过程中“去麻辣”，而后者是说乌头汤(附子与乌头同理)服法以“麻口”为度，说明前人关于附子“去麻”都是有根据的。

　　7.3 附子麻辣与麻口之别

　　附子之麻辣感，确切地说是指舌，如《中药大辞典》就明白指出是“味辛辣而舌麻”(228页)。附子之麻口，应当是指口唇及舌麻木。麻辣，是附子药液作用于舌的味觉神经瞬间即时感觉;麻口，是药液通过胃而作用于中枢神经的中毒反应，其时间多在药后半小时。所以，《中药大辞典》又进一步指出，乌头碱中毒时间短者，多在服药后30分钟之内先觉口唇舌麻木，长者1～2小时后出现(231页)。李可救治心衰用附子重剂，常等患者服药40分钟反应正常后才能离开，其道理就在这里，应当牢记。

　　7.4 附子麻辣与麻口用途

　　附子之麻辣主要用于：①炮制火候：如黑顺片的炮制，切片用水漂洗至口尝无麻辣感时，再取出蒸熟、晒干。②浸泡火候：临床经验证明，制附子浸泡1小时才有微麻辣，而至2小时尝后会有刺舌感，说明此时浸泡达到了最佳状态。③煎煮火候：制附子如不经过浸泡，而用开水急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，口尝会有麻辣感，李可常用此法治垂死心衰，如无脉垂死心衰案(3页)。治慢性心衰，则文火久煎2小时左右，意在去麻。附子之麻口主要用于：①服药效应：李氏用乌头附子剂治类风湿，服药以“知”为度，“不知”则增加药量，直至出现唇舌稍感麻木为止。如类风湿性关节炎合并硬皮病案(208)。②服药中毒反应：因附子使用或煎煮不当而中毒，若在半小时内出现口唇舌麻木，即可诊断。

　　7.5 附子在特殊情况下“不去麻”

　　根据附子麻辣与麻口之5种用途，可以看出，附子并不是一味“去麻”，如附子麻辣之“煎煮火候”用于垂死心衰，麻口之“服药效应”用于类风湿类病，便是“不去麻”之明征。这是李可之成功经验，是利用附子的“毒性”治病，是比较特殊的例子，详见有关案例(3、208页)。

　　至此，我们再回过头来看邢斌单煎“附子200克”的话题。若单从煎煮时间谈起(不涉及浸泡时间)，其煎煮20分钟，时间太短了，只有达到1小时才能有麻辣的口味;若从整个煎服法而论，只要浸泡时间或煎煮时间至1小时，均可出现麻辣感，甚至会出现麻口的感觉。

　　李可研究附子的思路，现简要归纳如下：关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂;关于附子煎服法：附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升;慢性心衰，文火久煎;垂死心衰，开水急煎;关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。

　　附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热，善于温阳，但又绝不限于用治阳虚证。实践证明，无论是危急重症，还是慢性疑难病，附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著，因此受到古今众多名医的推崇。但是，附子又是一味毒性很强的药物，有的医生谈附子而色变，使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子，尽最大可能地发挥其独特作用，是一个重要的课题。

　　附子是中药四大主帅之一，又称“药中四维”，可见其地位之重要，功效之卓著。历代医家盛赞其回阳救逆、善温五脏之殊功。汉·张仲景可谓善用附子之典范，在《伤寒论》中使用附子之方达到六分之一强，为后世广为应用。明·张景岳在《本草正》中称其“大能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”明·倪朱谟指出：附子是“回阳气、散阴寒、逐冷痰、通关节之猛药也”。(《本草汇言》)虞抟说得更为具体：“附子以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳;又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其在表之风寒;引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”(《医学正传》)现代医家善用附子者，尤不乏其人，如雅称祝附子(味菊)、吴附子(佩衡)者，乃其代表人物。章次公先生亦擅用附子，他在求学时曾亲见其师黄体仁先生用通脉四逆汤加吴萸、黄连，曹颖甫先生用四逆汤治愈霍乱症垂死患者，曹先生用生附子常七八钱至两许。章师与祝附子(味菊)、徐小圃先生为好友，常相过从，还曾为祝先生的大作《伤寒质难》作序，称赞其治病“心狠手辣”。章师用附子十分广泛，一定程度上也受到祝、徐二老的影响。如在其一儿科医案中，即运用温潜法，并在案语中说明“此徐小圃先生法也”。

　　附子最有用亦最难用 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也;附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。

　　同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜?”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎?”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。

　　上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血;服之必发火，而痈毒顿生;服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。

　　那么，用附子何以会发生医疗事故呢?首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。

　　所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

　　首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。

　　再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。

　　所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识. 谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。

　　总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。

　　关于附子的炮制附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株，除去母根、须根及泥沙，所得即附子，习称“泥附子”。为防腐烂，需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多，有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片(制附片、厚黑片)、黄附片(加红花、甘草或姜黄染色)、卦附片(卦片)、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神，决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。

　　附子销往各地后，具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃(腌)”、“煎”、“浸(泡)”、“淬”、“晒(阴干)(曝)”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料，也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木(灰)、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃(辰)砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法(另外还注明黑顺品、白附片可直接入药)。

　　过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验，可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性(加辅料炮制实含有药物配伍的意义)的作用。但是，也可以想象得到，由于古人的局限，在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测，在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否，最当详辨”，认为“若制以黄连，则何以藉其回阳?若制盐水，则反以助其降性。若制以童便，则不免于尿气，非惟更助其降，而凡脾气大虚者，极易呕哕，一闻其臭，便动恶心，是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾?” (《景岳全书·本草正·毒草部》附子条)又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”，以及“市医漂淡用之”，提出了批评意见。(《本草从新》)这些方法在古代存在争议，孰是孰非，尚难定论，似宜保留下来并加以研究，通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是，可能出于简化统一安全可控的需要，只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。

　　同时，由于近代以来医事制度的变迁，中医与中药由过去的密不可分，变成现在中医与中药分家的局面，医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药，到现在只懂临床应用，而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少，负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识，临床医生只会应用附子，除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄，对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例，以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案，知道有黄附片这一品种，但具体是怎么回事，询问了许多人都不清楚，很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识，也是如此。后因进行附子的专题研究，又进一步查阅了很多专著，现在也只能说是大致有了了解。

　　所以，现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解，也不容易了解，了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。

　　附子功效主治发微现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为：回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广，这样的概括远不能反映全貌。

　　(一)、附子具回阳救逆特效，亡阳证必用附子，且用作主药。

　　(二)、附子具补火助阳卓效，阳虚证一般均可用附子，也应当用附子。

　　(三)、附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子，也应当用附子。

　　这些证候，前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考，以上病证均引自《症因脉治》一书，不过举例而已。当然，寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分，两者的发生又往往基于患者的阳虚体质，特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系，因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效，因此对于“虚寒”是必选之品。

　　(四)、附子具有止痛功效，对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。

　　附子具有止痛卓效，效果虽比川乌、草乌略差，但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制，常用剂量下这三味药都是安全的，而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以，下文还要谈到)，附子、川乌、草乌均可用，严重者可联合用;虚寒痛证，则附子更适合。对于热邪引起的疼痛，通过配伍清热药，去附子之热性，存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。

　　(五)、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。

　　附子用于中风。中风，唐宋以前多从外风立论，唐宋以后以内风立论居多，元代王履将中风分为两类，外风引起者为真中风，火、气、痰引起者为类中风，近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂，小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一，除治中风外，还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来，主治中风的方剂有22首，而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意，制方者并未作说明，明清作方论者有“附子直入少阴，搜逐在里之邪”，“阴淫寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来，均能成立，但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机，还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看，其中有9首均用石膏，石膏清热与附子温阳正相反，则“阴淫寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》，由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九，异名如解语汤、资寿解语汤颇有名，由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名见《普济方》卷八十九者，由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者，由附子、白附子组成。)似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么，该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚，积聚，血瘕”之说，这也是说得通的。笔者的意见是，说附子“祛风”，或“化瘀”，都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提纲挈领的作用，所以功效排在前，主治置于后，人们误以为功效是本，主治是末，以至于本末倒置了。所以笔者认为，了解附子能治中风，才是重要的。当然还需要进一步研讨，附子何以能治中风，即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法，人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的，倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。

　　前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症，一般认为由风、寒、湿、热等病因引起，有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的，很难明确区分。因此，一般就把痹症分作两大类：风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹)，事实上是风寒湿痹的要药，而且正如前面已说过的，附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”，乌头即归入这一类。如前述，功效是基于主治的一种概括，那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之，《普济方》称能“祛风除湿，温经络散寒邪”，则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛，病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风，说明古人还是颇重视风邪的，而治头风的方剂附子很常用，且有单味附子外治沐头中风，似也可说附子能祛风，当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒，风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对，也没有临床实用价值。

　　水湿痰饮本一体，病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性，说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果，笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿，用附子燥湿通阳，湿化使热无所附，阳通则小溲自利。看来，无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂，也用附子，如附子汤(方出《普济方》卷一一六，由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩，结合前面引用的三生饮，可认为附子能祛风、除痰，或曰祛风痰。

　　至于附子有行气化瘀功效，似可从《本经》“破癥坚，积聚，血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外，和一切气，通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁，能升降诸气，此即《医方大成》顺气沉附汤。可见，说附子行气化瘀还是可以成立的。

　　以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效，但其实讨论功效并非主要目的，真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。

　　(六)、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论

　　真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况，纯从理论上讲，是无疑义的。既然人体是真寒，或一部分表现为寒象、阳虚的，自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以，这些证候作为附子的主治，和附子治疗这些证候时所拥有的功效，是没有问题的。但是，这些证候的具体表现，却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述，和对有关方剂的理解，实际上并不那么简单，需要特别加以讨论。

　　真寒假热，既有真假，就可知这是最疑惑人的，难辨别的。

　　寒热错杂，一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。

　　上热下寒证，这是纯从表现而言的一个概念，临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一，而表现相似，自然难以辨识了。

　　再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是：“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚。”显然，只要了解肾火上升的含义，就可知引火归原的含义了。问题是，看了肾火上升的表现，还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实，除了这辞典里的定义，还有人认为引火归原是治疗阴虚证的，那歧义就更多了。因此，引火归原的确切涵义尚无定论，而这也就影响了我们对于附子的认识。

　　再有，一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤，用猪胆汁，如果说是反佐，那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴，那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如，全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云“阴分焦竭，上实下虚，上热下寒，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血咳喘，一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?“阳越于外”，以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸，历来众说纷纭，一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原，主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原，主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。

　　这些问题纯从理论上讲，还是容易明白的。但是实际看来，古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征，都还存在很多问题，现在看来还难以取得共识。笔者认为，只有经过全面系统地整理历代文献，才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关，即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨，但还是不够的，这是一个值得深入研究的课题。

　　(七)、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证，助补益药、清热药以增效的讨论

　　虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功，尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。

　　附子可助补气药增效，用于气虚证。因气虚为阳虚之初，阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外，即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效，可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子，治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者，一派阴虚阳亢之象，并无阳虚阴寒见症，但用滋阴潜阳方剂无效，“无者求之”，加入小剂量附子，反起到“阳生阴长”的作用，使疗效彰著。

　　附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂，这在前面已讨论过)的局面，这是无疑义的。另一方面，考虑到正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况，了解发病的经过，病程长短，再作出决断。如果素体强健，且处于感受邪热之初，一般不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的，自然可用附子;如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得要领。(见《中医药信息》，2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证，也可用附子，前面已讨论过。

　　(八)、关于附子用于热证(假热、挟热、虚热或实热)，是否具有双向调节作用的讨论

　　前面已经讨论，附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热)，和纯粹的热证(虚热或实热)。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一般都承认附子药性大热，这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明，相反的症候均可用附子治疗，附子实有双向相反、调整机能之功用，阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无限诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论，闻所未闻，颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审视以前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金先生引用的仲景方都是复方，虽治疗相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就认为附子有双向调节的功效。