生长激素在成人大面积深度烧伤的应用
中华整形烧伤外科杂志 1998年第4期第0卷 论著
作者：孙永华　周业平　蒋朱明　苏虹　闫汝蕴　陈忠　崔世日
单位：100035　北京积水潭医院烧伤科(孙永华、周业平、苏虹、闫汝蕴、陈忠、崔世日)；北京协和医院外科(蒋朱明)
　　关键词： 烧伤；重组人生长激素；氨基酸谱；皮肤移植；
　　　【摘要】　目的　探讨生长激素对成人烧伤创面愈合、感染的发病率，住院日以及预后的作用。方法选择1996年2月至1997年6月间，16例烧伤面积大于50%，Ⅲ度面积大于40%的重度烧伤患者，并随机分为重组人生长激素组(rHGH group)和对照组(control group)，伤后当天及20天取外周血进行氨基酸谱分析，记录植皮区和供皮区创面愈合时间以及住院时间，计算伤后第30天全身创面愈合率。结果　rHGH组精神状态和食欲较好，血浆氨基酸谱分析，术后抗生素应用剂量及时间，植皮区和供皮区愈合时间，住院日等rHGH组均优于对照组。结论　伤后早期开始使用rHGH有助于改善全身状况，促进创面愈合，减少并发症。

　　感染与器官功能衰竭是大面积深度烧伤患者死亡的重要原因，大面积深度烧伤创面的长期存在是引发超高代谢，免疫功能失调，感染及全身炎症反应综合征直至多器官功能衰竭的主要原因。因此，调控免疫功能紊乱和尽快封闭创面是减少死亡率与并发症的重要手段。生长激素是一种潜在的促进合成代谢激素，可以调节能量代谢，改善正氮平衡。近年来，由于重组人生长激素的问世以及基础研究的深入预示生长激素在烧伤治疗中有广阔的前景。为了探讨严重烧伤后蛋白质分解代谢反应能否通过给予外源性生长激素受到限制以及能否改善宿主的防御功能减少感染机会，创面愈合时间是否缩短，我们进行了如下研究。
　　1.1　病例选择及分组
　　选择1996年2月至1997年6月间，我院16例烧伤总面积大于50%，Ⅲ度面积大于40%，年龄19岁～50岁的重度烧伤患者(除外其他严重合并症或复合伤)作为研究对象，随机分为生长激素组(rHGH组，烧伤面积82.5%±17.9%，Ⅲ度面积61.7%±10.6%)和对照组(烧伤面积为80.1%±7.1%，Ⅲ度面积为60.8%±9.2%)，每组8例，两组病人在烧伤面积及营养摄入方面具有可比性。
　　1.2　研究设计及方法
　　于伤后4天内切除大部Ⅲ度焦痂，立即行自异体皮皮浆移植，选择正常皮肤为供皮区。rHGH 组从术后天开始每日上午8时由皮下按照0.3IU.kg^-1给予rHGH治疗共10天。对照组按相同方法给2ml生理盐水作安慰剂对照，术后给予抗生素抗感染治疗。伤后当天及20天取外周静脉血进行氨基酸谱分析，记录植皮区和供皮区创面愈合时间以及住院时间，计算伤后第30天全身创面愈合率，检测病人伤后0，6，12，30天血常规及谷丙转氨酶(ALT)。
　　1.3　血清氨基酸谱分析
　　1.3.2　标本处理　取1.5ml外周静脉血，置肝素抗凝管中，冰浴10分钟，3 500r/min离心15分钟，取50μl血浆加入到2ml 3.75%磺基水杨酸溶液中，均匀振荡，静置冰浴中15分钟，3 500r/min离心20分钟，上清液存-30℃冰箱，两周内分析完毕。样品分析前需经10 000r/min离心15分钟，取0.1ml样品上机分析。
　　1.3.3　计算　层析信息通过记录仪画出层析图谱，同时经接口与HP3390A微电脑积分仪相联，处理后变成氨基酸浓度然后经微机处理得结果。所得数据经电脑统计分析，进行ANOVA和t检验。
　　2.1　一般情况　rHGH组精神状态和食欲优于对照组，术后抗生素的应用剂量及时间均少于对照组(表1)。
　　2.2　创面愈合情况　rHGH组植皮区和供皮区愈合时间，住院日明显短于对照组(表2)。

　　2.4　血浆氨基酸谱分析　伤后当天两组无明显差别，伤后20天生长激素组优于对照组，特别是谷氨酰胺水平(rHGH组：467.42±35，对照组：226.02±26)。
　　2.5　并发症　伤后0，6天生长激素组和对照组血浆总蛋白和血红蛋白浓度无显著差别，但是在12，30天生长激素组优于对照组(表3)，肝功能(ALT)在30天生长激素组优于对照组(表4)，对照组1例发生脓毒症，1例死亡。
　　例1　男，化学烧伤，总面积98%，Ⅲ度82%，1996年8月9日伤后6天由内蒙转来，入院时体温高达40℃，心率140次/分，呼吸32次/分以上，纳差，嗜睡，表3　血浆总蛋白和血红蛋白浓度(g/L)

　　组间比较：^*P＜0.05腹胀，血常规显示白细胞达26×10⁹/L，经抗感染，手术切痂植皮，术后注射rHGH 0.3IU/kg，连续10天，后病情稳定，伤后62天痊愈出院。
　　例2　男，1997年6月27日火焰烧伤，面积98%，Ⅲ度面积90%，伴重度吸入性损伤，心率为150次/分，急诊行气管切开，机械呼吸，抗休克治疗，伤后4天行四肢切痂植皮术，躯干部暂行异体皮覆盖，逐渐脱痂植皮，头皮供皮15次。术后天开始给予rHGH 0.3IU/kg，连续20天，病情平稳 ，头皮供皮区平均3.2天愈合，伤后50天，80%的创面已修复。
　　4.1　生长激素由脑垂体分泌，可以促进正氮平衡，减少体重的丢失，1974年Wilmore建议足够的营养摄入对rHGH改善正氮平衡的作用是十分必要的^［1］。Gump证实给烧伤大鼠生长激素和适当的营养可防止发生分解代谢^［2］。
　　Wilmore指出，烧伤患者使用生长激素可以促进蛋白质合成，促进正氮平衡，明显降低死亡率，即使在较低热卡的静脉营养中也可以促进蛋白质合成^［3］。本研究结果显示，伤后早期血红蛋白和血浆蛋白及氨基酸浓度无明显差异，但是伤后2周使用生长激素组上述指标显著优于对照组，表明伤后早期开始使用该药物有助于抑制分解代谢，促进蛋白质合成。
　　4.2　1990年Herndon在对儿童烧伤患者使用生长激素治疗中发现，它可以促进供皮区创面愈合并缩短住院日^［4］。我们研究发现，在成人严重烧伤患者生长激素组不仅供皮区愈合加快，而且自异体皮皮浆移植术区创面愈合速度也明显加快。由于体内许多组织细胞包括成纤维细胞，淋巴细胞，血管内皮细胞，脂肪细胞等都存在GH受体，GH可直接作用于效应细胞，激素通过GH受体将信息传入细胞内，调节细胞的生长合成，促进增殖和分裂，从而加快创面愈合。
　　4.3　生长激素的分泌随年龄增加而逐渐减少，正常人一般清晨分泌很低，夜间12时至清晨2时分泌很高，但在严重创伤，烧伤，感染，大手术等条件下，生长激素分泌受到影响。本研究选择清晨给药一次的方式，希望在关键时刻外来替代激素维持较好水平。考虑到经济原因，我们按照每日0.3IU/kg给药，连续用药10天，取得了良好的效果。提示成人严重烧伤患者小剂量应用生长激素即可取得治疗作用。
　　4.4　生长激素组患者烧伤创面愈合快，由于创面得到了及时封闭，创面感染及水分蒸发造成的体液丢失减少，内环境较稳定，从而减少了并发症发生的机会，用药组感染 ，低蛋白血症，贫血的发病率低于对照组。
　　4.5　临床观察到使用生长激素的患者创面愈合后形成的瘢痕较轻，推测与用药后创面愈合速度加快，肉芽组织生长受到限制，创面收缩减轻有关。瘢痕减轻的机理有待进一步研究。
　　4.6　有文章报道长期大量应用生长激素可致血糖增高，并有可能诱发生长和转移。在本研究中因用药量小，使用时间短，病例数较少，未发现上述副作用，但在临床应用中应注意进行监测和观察。
　　3 焦凯.生长激素受体.国外医学内分泌学分册，1993，13：58-61.

特纳综合征孩子生长激素治疗，血糖会升高吗？