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1、.一、基础生命支持（一、基础生命支持（BLSBLS）操作流程）操作流程二、成人气管插管（经口明视下）操作流程二、成人气管插管（经口明视下）操作流程 三、急救止血包扎技术操作流程（双人操作）三、急救止血包扎技术操作流程（双人操作）四、颈椎损伤的固定与搬运操作流程四、颈椎损伤的固定与搬运操作流程 .一、基础生命支持（一、基础生命支持（BLS）操作流程）操作流程 评估周围环境是否安全评估周围环境是否安全 检查意识（判断）检查意识（判断） 启动启动 BLSBLS摆放体位摆放体位开放气道（开放气道（A A） 人工呼吸（人工呼吸（B B）建立人工循环（建立人工循环（C C）检查评估检查评估电击除颤电击除颤

2、转运至医院转运至医院 .一、基础生命支持操作（一、基础生命支持操作（细节细节） 假设心肺复苏模型人为一个非目击的成人假设心肺复苏模型人为一个非目击的成人心脏停搏，医生实施抢救、护士协助，医心脏停搏，医生实施抢救、护士协助，医护配合按照护配合按照ABCD的程序共同完成操作的程序共同完成操作（只需做第一个（只需做第一个ABCD）。）。. 1.评估周围环境是否安全：当发现有人突评估周围环境是否安全：当发现有人突然倒地或者意识丧失应立即施救。操作者然倒地或者意识丧失应立即施救。操作者（医生）判断四周环境安全，牢固树立安（医生）判断四周环境安全，牢固树立安全第一和自我保护意识，然后才开始实施全第一和自我

3、保护意识，然后才开始实施现场心肺复苏。同时看表，记住开始抢救现场心肺复苏。同时看表，记住开始抢救的时间（计时员开始计时）。的时间（计时员开始计时）。 . 2检查意识（检查意识（A判断）：医生先到达患者身边，位于右判断）：医生先到达患者身边，位于右侧，双膝跪地，就地抢救；尽量靠近患者身体，双膝与侧，双膝跪地，就地抢救；尽量靠近患者身体，双膝与肩同宽。判断是否昏迷的方法为拍肩、呼唤，凑近病人肩同宽。判断是否昏迷的方法为拍肩、呼唤，凑近病人耳旁耳旁5公分、对着左右两个耳朵大声呼喊，确认意识丧失。公分、对着左右两个耳朵大声呼喊，确认意识丧失。“判断判断”贯穿于整个心肺复苏的全过程，分解到贯穿于整个心肺

4、复苏的全过程，分解到“ABCD”的每一步，始终是首先应做的第一件事；判断要快，只的每一步，始终是首先应做的第一件事；判断要快，只能用能用510秒完成。秒完成。. 3启动启动BLS：高声呼救：高声呼救“快来人呐、准备快来人呐、准备抢救抢救”，吩咐助手（护士）准备除颤监，吩咐助手（护士）准备除颤监护仪和简易呼吸器、氧气面罩。护仪和简易呼吸器、氧气面罩。 . 4摆放体位：将患者取仰卧位，置于地面摆放体位：将患者取仰卧位，置于地面或硬板上，去掉枕头、解开上衣、摆好体位或硬板上，去掉枕头、解开上衣、摆好体位 . 5开放气道（开放气道（A）：观察口腔有无异物，如有应）：观察口腔有无异物，如有应马上将病人头

5、转向一侧，用手指清除干净；如无马上将病人头转向一侧，用手指清除干净；如无发现异物需口头报告：口腔无异物。然后用发现异物需口头报告：口腔无异物。然后用“压压额抬颏法额抬颏法”开放气道，解除昏迷者的舌根后坠，开放气道，解除昏迷者的舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求头尽量后仰，动作规从而保持呼吸道畅通；要求头尽量后仰，动作规范、轻柔，一步做到位。范、轻柔，一步做到位。. 6.人工呼吸（人工呼吸（B）：医生检查病人有无自主呼吸，通过）：医生检查病人有无自主呼吸，通过“一看、二听、三感受一看、二听、三感受”判断判断510秒。如无呼吸，立即秒。如无呼吸，立即由由护士护士采用左手采用左手“EC”手法固定、扣

6、紧氧气面罩，右手手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用简易呼吸器通气二次，用时使用简易呼吸器通气二次，用时5秒钟（每次通气秒钟（每次通气12秒、秒、中间呼气中间呼气1秒）；以看到患者胸部起伏作为人工呼吸有效秒）；以看到患者胸部起伏作为人工呼吸有效指标，只要一看见胸廓抬起，便可停止通气。每通气两指标，只要一看见胸廓抬起，便可停止通气。每通气两次后，护士将氧气面罩稍微移开病人面部，但仍然保持次后，护士将氧气面罩稍微移开病人面部，但仍然保持开放气道的头后仰姿势（现场无接氧气情况）开放气道的头后仰姿势（现场无接氧气情况）。 .7建立人工循环（建立人工循环（C）：医生快速判断病人有无循环征象，方法是正确触摸颈

7、动脉搏）：医生快速判断病人有无循环征象，方法是正确触摸颈动脉搏动（动（10秒完成），前秒完成），前5秒同时低下头检查呼吸，后秒同时低下头检查呼吸，后4秒抬头巡视四肢（如是否在抽动秒抬头巡视四肢（如是否在抽动等），最后等），最后 1秒停留在面部观察病人面色和有无咳嗽反射。如判断无心跳，立即由医秒停留在面部观察病人面色和有无咳嗽反射。如判断无心跳，立即由医生进行胸外心脏按压，按压时要求操作者随时观察患者面部反应。生进行胸外心脏按压，按压时要求操作者随时观察患者面部反应。（1）按压部位按压部位胸骨正中线的中、下三分之一段交界处。快速定位方法为胸骨正中线的中、下三分之一段交界处。快速定位方法为“胸骨下

8、切胸骨下切迹迹”上两横指。每个周期按压之前都要先用手正确定位、清晰显示。上两横指。每个周期按压之前都要先用手正确定位、清晰显示。（2）正确手势正确手势快速定位后，马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、快速定位后，马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互紧扣；只能用左手的掌根部与病人的胸骨接触（面积越小越好），其余五个指头必须相互紧扣；只能用左手的掌根部与病人的胸骨接触（面积越小越好），其余五个指头必须全部翘抬起来，不可将按压力量作用于病人的两侧肋骨上。全部翘抬起来，不可将按压力量作用于病人的两侧肋骨上。（3）按压姿势按压姿势操作者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，用

9、上半身的重量往下操作者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，用上半身的重量往下压（杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节压（杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲）；并且手臂这条直线须与病人胸部形成直角、不得倾呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲）；并且手臂这条直线须与病人胸部形成直角、不得倾斜，以操作者自身重量垂直向下按压；按压过程要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用斜，以操作者自身重量垂直向下按压；按压过程要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压。瞬间力量，不得进行冲击式按

10、压。（4）按压深度按压深度使病人胸骨下陷使病人胸骨下陷45厘米（对成人大约施加厘米（对成人大约施加2530kg的力量），简便、的力量），简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到病人桡动脉的搏动，或者面色逐步变红润；每次按直观的评估指标为每次按压都能触摸到病人桡动脉的搏动，或者面色逐步变红润；每次按压后手臂的力量都要松开，保证压力释放、充分放松，让胸廓完全回弹。压后手臂的力量都要松开，保证压力释放、充分放松，让胸廓完全回弹。（5）按压频率按压频率100次次/分钟，但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够分钟，但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说次；具体地说18秒钟要

11、完成秒钟要完成30次按压，即每次按压用时次按压，即每次按压用时0.6秒，按压与放松的时间要保持秒，按压与放松的时间要保持相等，各用相等，各用 0.3秒钟的时间；通过数数来掌握节奏，规律为个位数加重复尾音（如秒钟的时间；通过数数来掌握节奏，规律为个位数加重复尾音（如“10、11、1210”，“20、21、2220”，“30、31、3230”，“40、41、4240”，“50、51、5250”），建议大声地数出来。），建议大声地数出来。 . 8胸外按压与人工呼吸比例：胸外按压与人工呼吸比例：成人为成人为30 2（不（不论单人法或双人法抢救。心肺复苏从胸外按压开论单人法或双人法抢救。心肺复苏从胸外按

.118倾情巨献，圣诞快乐名词解释：1. 骨擦音：骨擦音是骨折的主要体征，完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦可发生响声或摩擦感，骨擦音出现即为骨折处，经治疗后消失，表示骨折已连续或骨折处出现嵌插。2. 异常活动：在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折脱位或韧带断裂。3. 腰椎间盘突出症：由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等，产生以腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病，称为腰椎间盘突出症，好发于20至40岁的青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人群的80%，男性多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病率约占总发病人数的98%4. 颈椎病是一种常见病和多发病，即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅出颈椎的退行性改变而无临床表现者，则称为颈椎退行性改变。5. 骨质疏松症：以骨量减少、骨的脆性增加以及易于发生骨折为特征的全身性骨疾病。临床症状为：腰背部疼痛，隐痛发展为持续性疼痛，后为全骨痛。骨折时，患部有明显疼痛、畸形和功能障碍。6. 化脓性关节炎是指发生在关节部位的化脓性感染，属“关节流注”范畴。临床症状为全身出现感染中毒症状，如寒战、高热等；局部表现为关节肿胀、疼痛、功能障碍，皮肤发红灼热。 7. 颈干角：股骨颈与股骨干构成的角度，正常值：110140。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。8前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度，正常值：12159. 掌倾角：桡骨远端与腕骨（月骨与舟状骨）形成的关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜101510. 尺倾角：桡骨下端外侧的茎突，较其内侧常11.5cm，故其关节面还向尺侧倾斜202511. 肘后三角：肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁，及尺骨鹰嘴。伸肘时此三点成一直线，屈肘时成等边三角形，故又称为“肘后三角”。12. 连枷胸：多根肋骨多处骨折时，可因骨折游离使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化形成浮动胸壁，称为“连枷胸”。13. 反常呼吸：肋骨骨折产生反常呼吸运动，即吸气时因胸膛腔负压而使胸壁向内凹陷，呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁向外凸出，造成肺通气功能障碍，严重影响呼吸与循环功能。14. 弹性固定：关节脱位后，关节周围的软组织处于紧张状态，把脱位的骨端固定在特殊的位置上，在做被动活动时，虽可稍微活动，但有弹性阻力，去除外力后，关节又回复到特殊的位置上，这种情况被称为“弹性固定”。简答1. 化脓性骨髓炎定义：指由于化脓性细菌感染骨而引起的炎症，属中医的“附骨疽”范畴西医病因：常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是乙型链球菌和白色葡萄球菌，感染途径可为细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血行传播至骨，称为血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染引起，或由邻近软组织感染直接蔓延至骨，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，其病灶不仅在骨髓，而且可波及整个骨组织，审证周围的软组织。西医病理：血源性骨髓炎的特点是骨质破坏和新骨形成同时存在，早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主，多发生在长骨的干骺端，因该处有丰富的毛细血管网，血流缓慢，有利于细菌的停留。可出现三种不同的转归结局：炎症吸收、形成局限性脓肿、炎症扩散形成弥漫性骨髓炎。中医病因病机：1. 热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨或成疽，或因跌打闪挫，气滞血瘀，经脉阻塞，积瘀成疽，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病，现称血源性骨髓炎。2. 外伤感染：跌打损伤或金刃利器导致开放性损伤，皮破骨露，化脓性细菌直接侵入伤口，创口脓毒炽盛，入骨成疽。现称外伤性骨髓炎。3. 正虚邪侵：骨髓炎的发生与机体正气的强弱有密切关系。儿童期，脏腑娇嫩，形气未充，骨骼空虚，外邪易于乘虚入侵，邪毒侵袭，正不胜邪，毒邪不能外散而深窜入骨，致病而成附骨疽，为发病的内在因素。2. 股骨干骨折病因病机骨折多由强大的直接暴力造成，如车辆碰撞等，多造成横断或粉碎性骨折；亦可有间接（传导、杠杆、扭转）暴力造成，如从高处坠落等，多造成斜形、螺旋形骨折；在儿童可发生青枝骨折。股骨干骨折多发生在股骨干中1/3，但亦可发生上1/3和下1/3，除不全骨折或青枝骨折外，其他均为不稳定性骨折。骨折移位因守肌群牵拉及伤肢自身重力等因素的影响，往往出现典型的移位：1上1/3骨折其骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌及其他外旋肌的牵拉，表现为屈曲、外展、外旋畸形，远端受内收肌群的牵拉而向后、上、内方移位。2、中1/3骨折断端除有重叠畸形外，无一定移位规律，需视外力作用而定，一般远端因受内收肌的牵拉，可引起向外成角畸形。3、下1/3骨折典型的表现为近端内收、向前移位，远端受关节囊及腓肠肌牵拉而向后移位，故易伤及腘神经、腘动脉、腘静脉。3. 股骨头的血运1、圆韧带支：圆韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运；2骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基底部；3关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成3组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉，分别由上下方距离股骨头边缘下0.5cm处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头2/34/5区域的血运。4. 腕管综合征的定义与诊断定义腕管综合征是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻木为主的感觉、运动功能障碍等一系列的表现的疾病。解剖特点通过腕管的有拇长屈肌肌腱与4个手指的指浅屈肌肌腱、指深屈肌肌腱以及正中神经。诊断1、病史 常有慢性劳损史或外伤史。2、临床症状 早期出现患侧手桡侧三个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛；后期出现大鱼际肌萎缩、肌力减弱，正中神经区域感觉障碍，拇指不能外展。3、体征 叩诊试验阳性4、辅助检查 某些病例因同时患有肥大性关节炎、桡骨远端骨折、腕骨骨折兼脱位等，而导致X线摄片检查异常；肌电图检查异常。5. 肱骨干骨折病因病机肱骨干的上三分之一、中三分之一骨质较为坚硬，骨折常因直接暴力所致，多为横断或粉碎性骨折。肱骨干下三分之一较为薄弱，骨折多由间接暴力引起，多为斜形或螺旋形骨折。上三分之一骨折时，骨折近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内位移，远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外移位；中三分之一骨折时，骨折近端因三角肌和喙肱肌而向外向前移位，远端因肱三头肌及肱二头肌的牵拉而向上移位；肱骨干下三分之一段较为薄弱，骨折多由于间接暴力引起，多为斜形或螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。6. 肋骨骨折病因病机直接暴力、间接暴力等都可导致肋骨骨折。暴力打击或撞击胸部，直接作用于肋骨，使承受打击部的肋骨向内歪曲而发生骨折。塌方、车祸等外伤时胸部受到前后方对挤的间接暴力，肋骨在腋中线附近向外过度歪曲而发生骨折。肋骨骨折的移位主要受外伤暴力的影响，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等。空气或血液进入胸膜腔可使伤侧肺萎缩，甚至可将纵隔推向健侧，不同程度地影响到正常的呼吸与血液循环。7股骨颈骨折与转子间骨折鉴别：1、两者均多发于老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。年龄上股骨转子间骨折患者更老一些。2、股骨转子间骨折患肢明显缩短，外旋畸形较颈骨折明显，大粗隆升高，肿胀及瘀斑明显，压痛明显，叩击足跟部大粗隆处疼痛剧烈，血运好所以预后良好；3、颈骨折瘀肿较轻，压痛点多在腹股沟中点，下肢短缩一般小于3cm，伤肢出现外旋，髋、膝轻度屈曲畸形，较难愈合。病案分析题：简约版，书本的病史症状体征辅助检查肱骨外科颈骨折明显受伤史肩部肿胀，肩关节活动障碍肩部环形压痛，和纵轴叩击痛明显X线正位、穿胸侧位或外展侧位片桡骨远端骨折明显腕关节外伤史腕关节局部肿胀、疼痛、活动障碍。可触及骨擦音，局部压痛。伸直型常可见餐叉样畸形或枪刺样畸形，屈曲型可见腕部畸形，与伸直型的畸形相反。腕关节正侧位X线片股骨颈骨折明确髋部外伤史髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或者跛行。腹股沟中点明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，患肢出现外旋、短缩、髋膝轻度屈曲畸形。双髋关节正侧位X线片股骨转子间骨折明确外伤史跌倒后诉髋部疼痛，髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，局部可见肿胀和淤斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。患肢大转子处有明显压痛，叩击足根部常引起大转子处剧烈疼痛。患肢明显短缩、外旋畸形。髋关节正侧位X线片肩关节脱位（20-50岁男性）跌倒时上肢撑地，或肩部外伤史肩部肿胀、疼痛及功能障碍前脱位时，患肩呈方肩畸形，并固定于肩关节外展20-30度，喙突下，腋窝内或锁骨下扪及肱骨头。搭肩试验及直尺试验阳性。后脱位时，肩前部塌陷扁平，喙突突出，肩胛冈下触及肱骨头，上臂呈轻度外展、明显内旋畸形。前脱位，肩关节正位X线片可见肱骨头脱离关节盂，停留在喙突下、锁骨下。后脱位X线肩部上下位可显示肱骨头后脱位。肘关节脱位跌倒时手掌着地或有肘部外伤史肘部肿胀、疼痛及活动障碍后脱位时，肘关节呈弹性固定于45度左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘后可触及移位的尺骨鹰嘴，肘前可触及移位的肱骨远端，应注意有无侧方脱位。肘关节正侧位X线片详细版一、肱骨外科颈骨折肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。1、解剖：肱骨外科颈位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处。2、临床分型：外展型、内收型、裂缝骨折、嵌插骨折和肱骨外科颈骨折合并肩关节移位。外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。（复位时骨折远端向外捺正，大头垫置于腋窝部）内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。（复位时骨折部内推，大头垫置于肱骨内上髁上方）裂缝骨折：外科颈裂缝或肱骨大结节粉碎性骨折，多为骨膜下损伤，无移位。嵌插骨折：断端间的互相嵌插，无移位。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。（外展嵌插骨折，肱骨头冲破关节囊，合并肩关节脱位）3、诊断要点：病史：外伤病史，间接暴力多见。临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限。体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常。辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。必要时加照腋位和肩胛骨切位。4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患，有移位需进行手法复位。手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形）2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）夹板固定：超肩关节夹板固定。前、外、后为长夹板，内侧为短夹板（蘑菇头，外展型放在腋窝，内收型放在肱骨内髁上部）。二、桡骨远端骨折桡骨远端骨折通常指距桡骨远端关节面3cm以内部位的骨折。主要发生于中老年人。1、应用解剖：掌倾角：正常情况下，桡骨远端关节面向掌侧倾斜10 15。尺倾角：正常情况下，桡骨远端关节面向尺侧倾斜20 25。2、病因病机：间接暴力是最主要因素。按照受伤时手腕的位置划分为伸直型（Colles骨折）【多见】。和屈曲型（Smith骨折）。餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。锅铲畸形：屈曲型骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向桡侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。3、诊断要点：病史：明确腕关节外伤史。临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍。体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音。伸直型“餐叉样”，屈曲型“锅铲”。 辅助检查：X线检查。4、手法整复：（步骤）1.拔伸牵引，2.腕屈尺偏，3.捺正推挤。整复：1、伸直型骨折：对抗牵引纠正重叠及旋转移位：术者两拇指将远端旋前，并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。若未完全复位，则在维持牵引下用两拇指迫使骨折远端尺偏掌屈。 2、屈曲型骨折：两助手拔伸牵引，术者两手拇指将骨折远端由掌侧向背侧推挤，同时示、中、环三指将近折端由背侧向掌侧按压，与此同时助手将腕关节背伸尺偏，使骨折复位。5）固定：小夹板固定。伸直型：在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，再放上夹板。夹板近端达前臂中上1/3，背侧桡侧夹板要超腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动，保持腕关节掌屈尺偏，前臂中立位固定。屈曲型：压垫放置于远端掌侧和近端背侧，掌侧、桡侧夹板超关节，限制桡偏和掌屈活动，使之固定于腕背伸尺偏位。三、股骨颈骨折由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。老年常见骨折，尤以老年女性多见（大于50岁，预后一般，死亡率高），多有间接暴力，主要为外旋暴力引起。1、应用解剖：颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的角度，约为110-140。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。前倾角（扭转角）：股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度，正常为12-15。股骨头血供的三个来源：圆韧带支股骨干滋养动脉支关节囊支（主要）【在股骨颈基底部分支上升营养股骨头，故股骨颈骨折容易造成股骨头缺血性坏死。】2、病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。3、骨折分型：股骨颈骨折三种分型：按其骨折的部位分为头下型、头颈型（最多见）、经颈型、基底型骨折；按骨折两端关系分为外展型、内收型、中间型骨折；按骨折移位程度分型（Garden分型）分为型、型、型、型（型-不完全骨折、型-完全骨折五移位、型-完全骨折部分移位、型-完全骨折完全移位。）4、诊断要点：病史：患者有明显髋部外伤史；临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，患肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；辅助检查：髋关节正侧位X线检查。5、整复方法：手牵足蹬法、屈髋屈膝法，骨牵引法屈髋屈膝法：1.屈髋至90度，沿股骨干纵轴向上牵引； 2.内旋、外展患肢； 3.保持内旋、外展，将下肢伸直。 4.骨折复位后，下肢不外旋。四、股骨转子间骨折1. 老年人多见（大于65岁），男多于女，多为粉碎性骨折，骨折后愈合率高，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床亦容易引发多种并发症。2. 分型：顺转子间型，反转子间型，转子下型。3. 诊断要点：病史：患者有明确外伤史；临床症状：髋部疼痛，有时可沿大腿内侧向膝部放射，肿胀，功能障碍，不能站立行走，体征：大转子处有明显压痛，叩击足跟部常引起大转子处剧烈疼痛，患肢出现明显外旋、短缩畸形。辅助检查：髋关节正侧位X线检查。（双髋对比）股骨颈骨折股骨转子间骨折相同点髋部疼痛，肿胀，患肢出现外旋畸形，缩短特殊体征无可有瘀斑髋部功能障碍，部分能行走丧失，不能行走压痛点腹股沟中点患肢大粗隆叩击痛纵轴纵轴，足跟部放射痛无可沿大腿内侧向膝部放射五、肩关节脱位又称盂肱关节脱位：是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。“肩骨脱臼”1、病因病机: 直接暴力 肩部着地或背后方受打击间接暴力（传达暴力、杠杆作用力）2、主要病理变化 关节囊撕裂及肱骨头移位、肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤、同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。3、分类：新鲜脱位 陈旧性脱位和习惯性脱位。脱位后肱骨头的位置前脱位还分为喙突下、盂下脱位、锁骨下脱位及胸腔内脱位。后脱位（少见） 4、诊断要点 病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史 临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。 体征：前脱位患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30度外展位，撘肩试验、杜加氏征阳性，直尺试验阳性。后脱位患者肩前部塌陷扁平，喙突突出，肩胛冈下触及肱骨头，上臂呈轻度外展、明显内旋畸形。 辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。5、治疗：整复：拔伸托入法，手牵足蹬法。手足牵蹬法：患者取仰卧位，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，伸直相应膝部，用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续13分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感即表明复位成功。固定方法，胸壁绷带固定法。六、肘关节脱位1、概念：指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位。多发生于青壮年，儿童与老年人少见。可分为后脱位、前脱位、侧方脱位及骨折脱位等，后脱位最常见。2、病因病机：后脱位多有间接暴力所造成，可伴有肘关节尺、桡侧副韧带的撕脱或断裂，而出现尺侧或桡侧移位，形成后内侧或后外侧脱位。骨端向桡侧移位严重者，可引起尺神经损伤。前脱位极少见，通常与尺骨鹰嘴骨折同时发生。3、诊断要点 病史 明显的外伤病史或跌倒时手掌着地。临床症状 肘部肿胀、疼痛、功能障碍。体征靴状畸形 弹性固定于45左右的半屈曲位 肘后三角关系发生改变 前臂长度改变在肘部可触及突出的骨端。.肘关节后脱位 肘后空虚呈靴形肘 肘关节弹性固定在45度左右半屈曲位 肘三角关系改变肘后可触及移位的鹰嘴，肘前可触及移位的肱骨远端.肘关节前脱位(较少见) 肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定肘前隆起、可触及尺挠骨上端 肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片 前臂前面较健侧长辅助检查 肘关节正位和侧位X线摄片。4、治疗（先整复脱位后处理骨折，前脱位多合并尺骨鹰嘴骨折TT，应手术治疗）手法整复新鲜肘关节后脱位 拔伸屈肘法和膝顶拔伸法拔伸屈肘法：患者仰卧位，术者一手以掌根按住肱骨远端，另一手握住腕部，置前臂于旋后位，牵引3-5分钟后，用力向下按肱骨远端，同时向下按肱骨远端，同时徐徐屈肘，闻及入臼声，则说明复位成功。复位的检查 X光照片检查“肘三角”关系是否正常 屈伸功能是否恢复 固定方法 绷带或直角板固定 后脱位固定于屈肘90度前脱位固定于45度。后面的是选择填空第一章1. 蘭道人仙授理伤续断秘方是我国现存最早的一部骨伤科专著。2. 南北朝龚庆宣整理的刘涓子鬼遗方是我国现存最早的外伤科专书。3. 元危宜林世医得效方最早施用“悬吊复位法“。附加：1晋葛洪肘后救卒方最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法。2宋宋慈洗冤集录是我国现存最早的法医学专著。3元李仲南永类欽方首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，书中记载：“凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头，令患人覆眠，以手悍止，下用三人拽伸，医以手按损处三时久。：4清吴谦医宗金鉴将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。第二章：临床检查法：（一） 摸法（压痛、畸形、肤温、异常活动、弹性固定、肿块）热肿一般表示新伤或局部积淤、感染；患肢远端冰凉、麻木，动脉搏动减弱或消失，表示血运障碍。常用手法：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法（二）特殊检查法：颈部1、分离试验检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。2、椎间孔挤压试验患者坐位，检查者双手十指交叉相扣，以手掌面压于患者头顶部，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可以前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型劲椎病或颈椎间盘突出症。3、臂丛神经牵拉试验（Eaten test）（做法、临床意义）患者坐位，头微屈，检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木为阳性。多见于神经根型颈椎病。腰背部4、直腿抬高试验（Laseques sign）患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可抬高7090而无任何不适；若小于以上角度即感觉该下肢有传导性疼痛麻木者为阳性。多见于腰椎间盘突出症患者。骨盆部5、骨盆挤压试验（Pelvic compression test）患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果该处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。6、骨盆分离试验：患者仰卧位，检查者双手分别置于两侧髂前上棘前面，同时向外下方推压，若出现疼痛，即为骨盆分离试验阳性，提示有骨盆骨折或骶髂关节病变。7、屈膝屈髋试验（床边试验）患者仰卧位，双腿靠拢，嘱其尽量屈曲髋、膝关节，检查者也可两手推膝使髋、膝关节尽量屈曲，使臀部离开床位，腰部被动前屈，若腰骶部发生疼痛，即为阳性。提示有闪筋扭腰，劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节等病变。肩部8、撘肩试验（Dugassign）杜加征患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。髋部9、髋关节屈曲挛缩试验（托马斯征）患者取仰卧位，腰部放平，嘱患者分别将两腿伸直，注意腿伸直过程中，腰部是否离开床面、向上挺起，如某一侧腿伸直时，腰部挺起，则为阳性。本试验常用于检查髋关节屈曲挛缩畸形。膝部10、回旋挤压试验（ McMurraytest）麦氏征又称为回旋研磨试验。取仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲，尽量使足跟碰触臀部。检查内侧半月板时，检查者一手握住膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直膝关节，在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产生摩擦髁感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。检查外侧半月板时，在使小腿充分内收、内旋位伸直膝关节时，出现膝关节外侧有弹响和疼痛。用于检查膝关节半月板有无裂伤。11、抽屉试验（Drawer 又称前后运动试验，推拉试验，患者qu5坐位或卧位，双膝屈曲90，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。12、侧方应力试验（侧向试验）患者伸直膝部或屈膝30度，并固定大腿，检查者用一手握踝部，另一手扶膝部，做侧向运动检查内侧或外侧副韧带，若有损伤，检查牵扯韧带时，可以引起疼痛或异常活动。第三章内治法三期辩证： 损伤早期：一般在伤后2周内，宜用攻法，但气血两者是相互联系的，不可分割，所以治疗时必须治血与理气兼顾。常用的有攻下逐瘀法（桃核承气汤、大成汤、鸡鸣散）、行气活血法（复元活血汤、柴胡疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤）、清热凉血法（五味消毒饮、十灰散、四生丸、小蓟子饮）。 损伤中期：在损伤后26周，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，瘀未尽去，筋骨未连接，宜用和法，以和营生新、续筋接骨。常用的有和营止痛法（和营止痛汤）、接骨续筋法（续骨活血汤、新续断汤、接骨丹）、舒筋活络法（舒筋活血汤、舒筋汤）。 损伤后期：为伤后6周后，由于气血耗损，往往出现虚证。虚者补之，损者温之。若损伤日久，复感风寒湿邪，宜用温经通络的方法，故后期应采用补、温法。常用的有补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法、温通经络法。夹板固定：1作用机制：扎带、夹板、压垫的外部作用力 肌肉的内在动力2适应症：四肢闭合骨折。包括关节内及近关节骨折经手法整复成功者。四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者。陈旧性四肢骨折运用手法整复者。3禁忌症：较严重的开放性骨折。难以整复的关节内骨折。难以固定的髌骨、股骨颈、骨盆等骨折。肿胀严重伴有水疱者。患肢远端脉搏微弱，末梢血液循环较差，或伴有 动脉静脉损伤者。4材料要求：可塑性 韧性 弹性 吸附性和通透性 质地宜轻 穿透性5步骤： 各部位及不同类型的骨折，固定方法不一。以长骨骨干骨折为例。根据骨折部位、类型及患者肢体情况，选择合适夹板，并将所需的固定材料准备齐全。整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷药者将药膏摊平铺好，再将所需的压垫安放在适当的位置，用胶布贴牢。将棉垫或棉纸包裹于患处，勿使其有皱褶，将夹板置于外层，排列均匀，板间距11.5cm，板的两端勿超过棉垫，骨折线最好位于夹板中央。助手扶持夹板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端11.5cm，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固者，可置于夹板的外层，以绷带包缠。6固定后注意事项：抬高患肢，以利肿胀消退。 密切观察患肢的血运情况，特别固定后34天内更应观察肢端皮肤的颜色、温度、感觉、肿胀程度。注意询问骨突处有无灼痛感。如持续疼痛，应解除夹板检查，防压迫性溃疡。 注意经常调节扎带的松紧度。 定期进行X线检查。 指导患者进行合理功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交代清楚，以取得病人合作。 夹板固定时间长短应根据骨折临床愈合的具体情况而定，达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。第四章第一节：急救技术现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。止血方法：指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法指压法适用于头部和四肢的动脉出血加压包扎法：最为常用，一般适用小动脉和静脉损伤出血填塞法：适用于颈部、臀部或其他部位较大而深、难以加压包扎的伤口以及实质性脏器的广泛渗血止血带法：一般用于四肢大血管出血，且加压包扎无效止血的情况，分橡胶型和充气型，止血带的部位，上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，距离伤口上方10-15cm，前臂和小腿禁用止血带。注意事项是不应过紧，以止住血为度，每隔1小时放松2至3分钟，松开时伤口处应加压，以减少出血，且使用时间不超过4小时，严重挤压伤和远端肢严重缺血者，要慎用或禁用止血带。包扎：绷带包扎最常用，包括环形包扎、螺旋反折包扎、“8:”字形包扎和回返包扎。要掌握三点一行走，即起点、止点、着力点和行走方向顺序。固定：临时固定一般用于骨关节损伤及较重的软组织损伤，可限制受伤部位的活动度，减轻痛苦，避免再损伤，有利于防治休克和搬运转运。固定时尽量牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢用固定物固定于适当的位置，范围应包括骨折远端和近端两个关节。第三节创伤性休克创伤性休克的定义：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。病因：创伤性低血容量性休克、创伤性心源性休克、创伤性血管源性休克、创伤性神经源性休克、创伤后感染性休克，以创伤性低血容量性休克最常见。病理过程分为休克代偿期、休克失代偿期、休克晚期。创伤性休克的诊断要点：1. 病史：明显和较重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤。2. 症状体征： 意识与表情； 皮肤：苍白湿冷口唇紫绀； 脉搏：100120次每分，心力衰竭时脉微欲绝； 血压降低； 呼吸困难或发绀； 尿量减少 中心静脉压（CVP）降低5、创伤性休克的治疗原则：积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。重点是在于纠正创伤性损害和快速止血。第四节骨筋膜室综合征概念：筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死，最后产生一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。病因病机1骨筋膜室容积减少2骨筋膜室内组织体积增大症状：通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血412小时后则发生肢体永久性功能障碍。局部症状：5P征：疼痛、皮肤苍白、感觉异常、麻痹、无脉1.疼痛：初期以疼痛麻木与异样感为主，疼痛为深肢伤部广泛而剧烈的进行性灼痛，晚期因因植物神经功能丧失而无疼痛。2.皮温升高：潮红肤温升高；3.肿胀：早起不显著，但局部压重；4.感觉异常：感觉过敏或迟钝，晚期消失；5.肌力变化：肌力进行性减弱至消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉疼痛；6.患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间：因肿胀或主干动静脉损伤可引起无脉搏。（本病症状体征可归纳为：疼痛转无痛；苍白或紫绀，大理石花纹；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉。诊断依据1、 病史有肢体长时间受挤压、受严重碾压、外固定不当等病史2、 症状体征5P疼痛、皮肤苍白、感觉异常、麻痹、无脉3、 辅助检查可通过测量组织内压来辅助诊断。治疗：1、切开减压2切口处理3其他治疗措施筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。第五章概论：（非常重要） 定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。 病因病机外因：直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉、持续劳损内因（1） 年龄和健康的状况：年轻力壮者不易骨折；年老体弱、缺乏锻炼或长期失用者容易发生骨折。（2） 骨解剖结构特点：骨的力学结构薄弱处是骨折好发部位，如小儿到底骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨转子间骨折。（3） 骨本身的病变：骨代谢异常、感染与肿瘤。 骨折分类根据骨折处是否与外界相通分类（1） 闭合性骨折（2）开放性骨折根据骨折线的形态（1） 横断骨折（2）斜形骨折（3）螺旋形骨折（4）粉碎性骨折（5）青枝骨折（6）嵌插骨折（7）裂缝骨折（8）骨骺分离（9）压缩性骨折根据骨折整复后的稳定程度分为稳定骨折和不稳定骨折：1）稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折等。2）不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。根据骨折的损伤程度分类：完全性骨折、不完全性骨折根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折：2周内；陈旧性骨折：2周以上。根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折 诊断依据（1） 病史 有外伤史。了解暴力的大小、方向、性质、形式及其作用部位（2） 临床症状 局部可见疼痛、肿胀、功能障碍（3） 体征 局部压痛、纵轴叩击痛，畸形、骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。（4） 辅助检查 X线检查是诊断骨折的最基本方法。诊断困难时，可加照健侧作为对比。复杂性骨折患者还需要根据当时具体情况选择CT三维重建、磁共振成像、血管彩超、肌电图等检查。 合并伤与并发症（1） 合并伤 合并伤最常见的是脑、脊髓和肺部损伤，其次为周围神经损伤、泌尿系损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。（尺神经损伤爪形手。）（2） 并发症 骨折后引发的机体病理性反应称为并发症。 早期：创伤性休克、感染、脂肪栓塞综合征、成人呼吸窘迫综合征，多器官功能障碍综合征灯 晚期：压疮、坠积性肺炎、尿路感染、损伤性骨化、缺血性肌痉挛、创伤性关节炎，缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬 骨折愈合的过程分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：1）临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30部。连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。2）骨折的骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；x线显示骨小梁通过骨折线。影响骨折愈合的局部因素：断面的解除；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动影响骨折愈合的因素（1）年龄（2）健康状况（3）骨折断面的接触（4）断端的血运（5）损伤程度（6）感染（7）治疗方法的影响。骨折的复位标准：1）解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，回复了骨的正常解剖结构，对位对线良好。2）功能复位：复位虽进了最大努力，某种移位仍未能完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。功能复位的标准：A、对线：成角移位成人不宜超过10，儿童不宜超过15B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右C、长度：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。11.骨折愈合异常畸形愈合骨折有重叠、旋转和成角愈合。迟缓愈合骨折超过临床愈合时间患处仍有骨折症状、体征,X线检查骨痂少，但仍有继续生长的情况。不愈合指超过了骨折愈合所需的时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少、断端萎缩硬化，骨髓腔封闭。1.锁骨骨折：多发生在中1/3及中外2/3交界处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。2.肱骨髁上骨折概念 肱骨髁上骨折是指肱骨内外上髁以上2cm范围内的肱骨骨折，多见小儿，好发于5-12岁。解剖特点：肱骨干下端和肱骨髁交接处，是骨密质和骨松质交界，最薄弱；前有冠状窝，后有鹰嘴窝，前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，为应力弱点。桡神经在肘窝分支进入前臂，骨折时易损伤血管神经。（注意观察远端血运，感觉）分类：伸直型 最多见。骨折远端向后移位，近端向前，骨折线由前下斜向后上方。严重时骨折近端损伤正中神经和肱动脉。按侧方移位情况又分为尺偏型和桡偏型。（“宁桡勿尺”，尺偏畸形必须矫正）屈曲型 少见，与伸直型相反。骨折远端向前移位，近端向后，骨折线由前上方斜向后下方。粉碎型 多属肱骨髁间骨折，尺骨滑车切迹向肱骨远端劈裂成内外髁两部分，可分为T形和Y形或粉碎性骨折。临床表现：“靴状”畸形，肘后三角关系正常。（可与肘关节后脱位相鉴别）。诊断要点：1.病史：有明确外伤史。2.临床症状：肘部疼痛，肿胀，活动时加重；3.体征：瘀斑，压痛，肿胀，甚至有张力性水疱，移位明显的伸直型骨折呈“靴状”畸形，肘后三角关系正常。4.辅助检查： X线检查。 治疗无移位或有轻度前后成角移位但无侧方移位的骨折可不必整复，置患者于屈曲90度位，用颈腕带悬吊2-3周，有移位骨折的需复位与固定。伸直型固定肘关节于屈曲90-110度位约3周，尺偏型可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫，屈曲型固定肘关节于屈曲40-60度位约2周，以后逐渐将肘关节屈曲至90度固定1-2周。（临床小结：伸直型3天以内先以屈曲型固定方法固定肘关节，3天后再以伸直型固定，预后会更好）手术适应症：骨折后出现缺血性痉挛，合并肘关节内翻畸形，陈旧性肱骨髁上骨折前后移位影响肘关节功能活动者3. 股骨干骨折概念：股骨干骨折是指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折，多由强大的直接暴力造成的。早期可合并失血性休克、挤压综合征、脂肪栓塞综合征。股骨干被三组肌肉所包围，伸肌群有股神经支配，屈肌群由坐骨神经支配，内收肌群由闭孔神经支配，股骨下1/3有神经的汇合，若骨折伤及此处，容易损伤血管和神经。骨折的典型移位：上1/3骨折：骨折近端屈曲、外展、外旋畸形（髂腰肌）；远端向后、上、内方移位（内收肌群）。中1/3骨折：无一定移位规律。下1/3骨折：典型表现为近端内收，向前移位，远端向后移位，故易伤及腘神经，腘动脉，腘静脉。治疗：1. 外固定：上1/3骨折放在近端的前方和外侧，中1/3骨折放在断端的外侧和前方，下1/3骨折放在近端的前方。夹板放置，内侧板由腹股沟至股骨内髁，外侧板由股骨大转子至股骨外髁，前侧板由股骨沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至腘窝上缘，然后用布带捆扎。2. 持续牵引：垂直悬吊皮肤牵引：用于3岁以下儿童。水平持续皮肤牵引：适应于4-8岁儿童。骨牵引：适用于成年人4. 髌骨骨折1.病因病机：直接暴力-粉碎性骨折，移位不大故对伸膝功能影响较少。 间接暴力-横断骨折，分离移位明显。2.诊断要点：病史：患者有明确外伤史；临床症状：患膝疼痛，肿胀，功能障碍，多数不能站立行走，体征：常见皮下瘀斑及膝部皮肤擦伤，髌骨压痛，骨折有分离移位时可有骨擦音或异常活动，浮髌试验阳性。辅助检查： X线片，纵裂或边缘骨折需拍轴位片。3.治疗：治疗要求：属于关节内骨折，力求关节面平滑；修复股四头肌扩张部的裂伤；早期锻炼股四头肌，在安全稳妥的情况下，及早恢复关节的伸屈活动。横断骨折若移位在1cm以内的可手法复位后用抱膝圈固定膝关节于伸直位；移位超过1cm的适合采用手术，常用的手法方法有钢丝缝合法和张力带克氏针钢丝内固定法。5.胫腓骨干骨折小腿近端，有腘动脉穿行后分支紧贴胫骨下行，胫骨近端骨折易损伤腘动脉；胫骨中下1/3段血液供应较差，易发生骨折延迟愈合或不愈合。 1.常见并发症：腘动脉损伤（上1/3骨折）：足背动脉，血运差，局部肿胀。腓总神经损伤（腓骨颈骨折）：垂足，足背感觉迟钝筋膜间隔区综合征：肿胀，硬实，压痛，足趾被动牵拉痛，足背动脉搏动消失创伤性休克。小腿前、外、后侧间隔区单独或同时出现极度肿胀，扪之硬实，肌肉紧张无力，有压痛和被动牵拉痛，胫后或腓总神经分布区域的皮肤感觉丧失，即属筋膜室综合征表现。2.胫腓骨折特点：胫腓骨骨折常在同一水平面；软组织损伤严重(容易并发骨筋膜室综合征)开放性骨折多见。3.诊断要点： 辅助检查：胫腓骨正侧位X线片（注意照到胫腓骨的全长）4.治疗：胫腓骨干骨折的治疗原则是恢复小腿的长度与负重功能。在治疗中以胫骨骨折为重点。（受力的关系）要求复位后，骨折旋转移位和成角畸形完全矫正，成人患肢短缩移位在1cm范围内，儿童不超过2cm。6.踝部骨折1.属于关节内骨折，骨折的同时常伴发有韧带和软组织损伤，容易被忽略。2.分类：一般分为内翻与外翻两大类型。踝关节呈内翻姿势损伤者为内翻损伤，呈外翻姿势损伤者为外翻损伤。临床最常采用Lauge-Hansen分型。3.治疗：治疗原则是恢复踝关节负重行走功能，要求达到解剖复位标准。无移位单踝骨折将踝关节于中立位固定3-4周。 整复：1）.拔伸。2.）翻转；3.）挤压；4.）推提；5）.背伸；6）.悬吊牵引。7.肋骨骨折1.肋骨骨折：第4-7肋较容易骨折。骨折向内移位刺破壁层胸膜和肺组织容易产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等。多根肋骨多处骨折可产生反常呼吸运动。即多处骨折段游离使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化成浮动胸壁，吸气时因胸膜腔负压而使胸壁向内凹陷，呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁向外凸出。2 诊断要点：病史：患者有胸部外伤史；临床症状：伤处疼痛，肿胀，说话、咳嗽、喷嚏、深呼吸及躯干转动时疼痛可明显加剧。并发气胸与血胸可出现呼吸、循环症状，甚至休克。体征：局部压痛，或有畸形骨擦音，胸廓挤压试验阳性。多根多处骨折时出现反常呼吸。辅助检查： X线片。8.脊柱骨折脱位及骨髓损伤脊柱骨折：因以椎体前面为基底，以椎体中心点为尖顶，存在一个锥形区，所以骨折后椎体呈楔形。椎弓由椎弓根和椎板组成，根与板的交界处位于上下关节突之间的部分较为狭窄，称狭部，在腰椎最为明显。相邻两个椎骨椎弓根的上下切迹组成椎间孔。第3腰椎横突一般较长，常为腰痛的部位之一。三柱学说：前柱含前纵韧带及椎体和椎间盘前三分之二；中柱是后纵韧带及椎体和椎间盘后三分之一；后柱即椎后韧带复合结构，包含所有的椎弓及其间韧带结构 脊髓：颈髓14与同序数椎骨相对应；颈髓58、胸髓14与同序数椎骨的上1节椎体平对；胸髓58与同序数椎骨上2节椎体平对；胸髓912约与序数椎骨上3节椎体平对；全部腰髓节约平对第1012胸椎；全部骶、尾髓节约平对第1腰椎。颈段膨大位于颈4胸1椎体之间，腰段膨大位于胸10腰1椎体间。Dennis三柱理论：前柱含前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3；中柱是后纵韧带，椎体和椎间盘的后1/3；后柱即椎后韧带复合结构，含所有椎弓及其间的韧带结构。 脊髓节段 椎体数 颈髓14 =同序数脊髓节数 (颈5、6，7、8，胸1、2、3、4) =脊髓节数-1 中部胸节(胸5、6、7、8) =脊髓节数-2 腰节(腰1、2、3、4、5) =第10、11、12胸椎 骶节(骶1、2、3、4、5)和尾节 =第12胸椎及第1腰椎8. 骨盆骨折严重并发症：髂部血管损伤引起的出血/休克性失血，尿道膀胱损伤出血的血尿、尿潴留、尿外渗，直肠损伤引起的肛门出血及下腹疼痛，子宫阴道损伤出现的局部血肿、瘀血、疼痛以及非月经期阴道出血，神经损伤出现的臀部或下肢麻木、感觉减退。1.病因病机：直接暴力，最常见。间接暴力，主要引起中心性髋关节脱位或髋臼缘骨折。2.分类：根据外伤机制骨盆骨折可分为：前后挤压型，侧方挤压型和垂直分离型。3.骨盆骨折：骨折表现+脏器组织损伤+骨折并发症。4.诊断要点： 病史：多有明确的严重外伤史。 临床症状：局部疼痛、肿胀、皮下淤血或皮肤擦伤，坐、立等活动受限。 体征：局部压痛，髂前上、下棘和坐骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨块。骨盆挤压分离试验阳性说明骨盆环完整性破坏；“4”字试验阳性提示骶髂关节损伤。肛门指诊发现血迹或直肠前方饱满或触及骨折端，考虑有直肠损伤或尾骨骨折等。 辅助检查：骨盆前后位X线片。CT.9.尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折属关节内骨折尺骨鹰嘴为松质骨，是肱三头肌的附着处。体征：肘后部压痛，可见鹰嘴向上突起。整复：肘关节屈曲30-45。固定：无移位骨折：肘关节屈曲20-60，有移位骨折：屈曲0-20，固定三周改为屈肘90 第六章：脱位概论（非常重要）脱位一、脱位的概念：脱位是指由于外力作用使构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，引起关节功能障碍。维持关节稳定平衡的因素：骨、韧带(静力平衡、动力平衡)，肌肉（拮抗剂、协同肌）脱位的外因关节脱位多由直接或间接暴力所致，尤其以间接暴力所致者较多见。二、脱位的发生率依次为：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节三、脱位的分类：1.)按脱位的病因：外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位；2.)按脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位；四肢与颞颌关节以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上段椎体移位方向而定。3.)按脱位的时间：新鲜脱位（2周以内）、陈旧性脱位（2周以上）；4.)按脱位的程度：完全脱位、不全脱位（半脱位）、单纯脱位、复杂脱位；5.)按脱位是否与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。脱位的一般症状：肿胀、疼痛或压痛、功能障碍。脱位的特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。脱位的早期并发症：骨折、神经损伤、血管损伤、感染。脱位的晚期并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎。四、脱位的诊断：1.外伤史；2.一般症状；3.特有体征；4.X线检查。新鲜脱位的治疗：1、 整复2固定3药物4手术5练功陈旧性脱位的治疗1整复2手术3骨牵引4其他治疗方法 1.颞下颌关节脱位(下颌关节脱位)，失欠峽车，落下颌，脱颌。病因病机：1.过度张口；2.外力打击；3.杠杆作用。4.肝肾亏虚。诊断依据：1.病史：过度张口，咬食硬物，下颌部外力打击史2.临床症状：口半开不能自如张合，语言不清，咀嚼不便，流涎。3.体征：双侧脱位时耳屏前凹陷，吞咽困难，流涎，半开口，前牙开合后牙对合。单侧脱位时脸型变长，颏中线偏向健侧，咬合关系紊乱。4.辅助检查：一般不需X线检查，外力打击者需X线排除髁突骨折。2.小儿桡骨头半脱位 （牵拉肘）。1. 多发生于4岁以下幼儿，1-3岁发病率最高，是幼儿最常见的肘部损伤。2. 诊断依据：病史：幼儿患肢有被牵拉损伤史（问诊：拉的还是摔的？） 临床症状：肘部疼痛，不能上举上肢。 体征：肘关节呈半屈曲，前臂呈旋前位，不敢旋后，肘关节外侧压痛，肘关 节无畸形。颈椎病颈型常在清晨睡眠后出现，一般呈持续的酸痛或钻痛性质，头颈部活动时加剧，头部向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限，患部常有一些明显的压痛点。神经根型颈肩背疼痛，并向一侧或两侧上肢反射。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，头顶叩击试验阳性，肱二头肌腱反射和肱三头肌腱反射活跃，或反射减退甚至消失。脊髓型慢性、进行性四肢感觉及运动功能障碍。腱反射亢进，病理反射（霍夫曼征、巴宾斯基征阳性，甚至踝阵挛或髌阵挛。椎动脉型头部转动后出现眩晕、恶心、呕吐、发作性视觉障碍和意识障碍转颈试验阳性交感神经型交感神经症状兴奋（头晕、头痛、眼窝胀痛、心跳加快、血压升高）或交感神经抑制症状（头晕、眼花、上眼睑下垂、流泪、心动过缓、血压偏低）.