急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗与预后
我院自年收治无骨折脱位颈脊髓损伤24例,全部手术治疗,术后恢复满意。1　临床资料11　一般资料　本组男22例,女2例;年龄26～65岁,平均53岁。过伸型损伤22例,其中18例是中央型脊髓损伤,2例前脊髓损伤,2例全脊髓损伤;屈曲型损伤2例,中央型和前脊髓型损伤各1例。伤后20例急诊入院,4例2～11个月入院。全脊髓损伤病例伤前均有手麻、头昏病史。12　临床表现　按美国脊髓损伤学会(ASIA)损害分级[1]:A级2例,完全性脊髓损害;B级6例,不完全性脊髓损害,在神经损害平面以下存在感觉功能,无运动功能;C级10例,神经损害平面以下有运动功能,大部分关键肌力小于3级;D级6例,不全损害,在神经平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌力大于3级。4例陈旧性损伤病人双下肢病理征阳性,肌张力增高,除二例全脊髓损伤外,余22例Hoffman征阳性。13　X线、CT检查　所有病例经X线检查均无骨折脱位征象,存在颈椎退变者1...&
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无骨折脱位型颈脊髓损伤是指在影像学上无骨折脱位的脊髓损伤,在临床上并不少见,约占颈脊髓外伤的23%[1]。近些年来,对颈脊髓损伤的损伤机制与临床治疗进行了大量研究,新的发现、新的诊疗技术在不断地出现,处理概念也在发生着变化,但同时非手术与手术治疗的选择一直存在争论[2]。此研究采用多因素Logistic回归分析方法,对无骨折脱位型颈脊髓损伤患者随访资料进行分析,了解各影响因素对于非手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤脊髓功能恢复的相对重要性,为实现治疗的个体化提供依据。1资料与方法1.1临床资料选取2009年1月至2012年12月在我院骨科住院经非手术治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤病例。排除标准:(1)无完整的治疗前后影像资料及病历资料者;(2)对同时合并中重度颅脑外伤、胸腹脏器损伤、四肢严重骨折等影响预后判断者;(3)后期转为手术治疗的患者。经过筛选122例被纳入在研究队列中,其中男84例,女38例;年龄18~83岁,平均(52.37...&
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目的：探讨影响非手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤预后的因素。方法：回顾性分析2009年1月至2012年12月于我院骨科接受非手术治疗的122例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床资料,其中男84例,女38例；平均年龄52.37岁(18-83岁)。选择年龄、性别、受伤原因、受伤至治疗时间、脊髓损伤ASIA分级、MRI脊髓损伤类型、脊髓损伤范围、有效颈椎管率、椎间盘突出Pfirrmann分级、椎间盘突出节段、椎间盘韧带复合体损伤、大剂量甲基强的松龙冲击治疗12个可能对非手术治疗预后产生影响的因素,应用单因素和多因素Logistic回归分析,研究其对预后的影响。结果：单因素分析显示MRI脊髓损伤类型、脊髓损伤范围、有效颈椎管率、椎间盘突出Pfirrmann分级、椎间盘突出节段及脊髓损伤ASIA分级均对预后有显著影响(P均0.05)。进一步行多因素分析,按照其作用强度,影响预后的主要因素依次为：MRI脊髓损伤类型、脊髓损伤范围、有效颈椎管率、...&
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急性无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种不完全性损伤,是指由于暴力产生的脊髓损伤,但经影像学检查后并无脊柱脱位、骨折等异常发现,患者临床上多表现为四肢及躯干麻木、疼痛、肌力减退、感觉障碍等[1],目前,临床上对于治疗急性无骨折脱位型颈脊髓损伤应采用的方法并无统一的定论,该文以我院2014年11月—2015年12月收治的113例急性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者为观察对象,采用手术方法治疗急性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的效果显著,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院2014年11月—2015年12月收治的113例急性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床资料进行观察。所有患者经X线、CT、MRI等检查确诊,符合急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断标准[2],并排除手术禁忌证、药物禁忌证和中途转院患者。采用随机平行对照法进行分组:对照组56例,其中男36例,女20例;年龄33~64岁,平均年龄(48.26±4.24)岁;病程0.1~12d,平均...&
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急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗毛方敏１池永龙１徐华梓１林焱１急性颈脊髓损伤常发生在颈椎骨折脱位之后，但不伴有颈椎骨折脱位的颈脊髓损伤在临床上也非少见。我院１９９１年１月至１９９７年７月手术治疗无骨折脱位的颈脊髓损伤１９例，占同期颈椎损伤患者的１３．３％（１９／１４３例），取得较为满意的疗效。１临床资料本组中男性１４例，女性５例，年龄２３～６２岁，平均４８岁。伤后至入院时间２ｈ～６个月不等，其中２４ｈ以内１２例。根据损伤当时颈椎受力方向分：屈曲型损伤５例，伸直型损伤１２例，２例不详。所有病例均行Ｘ线及ＣＴ检查，８例行ＭＲＩ检查。Ｘ线均未见骨折脱位征象，８例有颈椎退行性改变。ＣＴ发现８例单纯椎间盘突出，合并椎管狭窄５例，另外３例发现椎体后缘骨质增生并后纵韧带骨化；８例ＣＴ无异常者，经ＭＲＩ检查发现７例椎间盘突出压迫脊髓，另１例Ｆｒａｎｋｅｌ分级为Ａ级者ＭＲＩ仅发现脊髓变性。本组影像学检查均有异常发现。２治疗与结果１９例患者均行手术...&
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无骨折脱位型颈脊髓损伤是由外伤引起的颈部脊髓损伤的一种疾病,临床上较为多见,占颈脊髓损伤的37%~52%[1],多认为是在各种因素联合作用的前提下引起的急性损伤。除外力直接引起损伤外,该病的形成还与颈椎的发育、退变及运动状态等有关。笔者从治疗方式、手术时机选择、早期大剂量应用甲基泼尼松龙(MP)3个方面对无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床治疗效果进行了比较分析,现将结果报道如下。1临床资料1.1一般资料选择年在本院治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者59例,男45例,女14例;年龄最小24岁,最大73岁,平均46.7岁;车祸伤40例,骑自行车摔伤3例,高处坠落伤5例,其他原因致伤11例;伴颜面部受伤20例;损伤机制:伸直型损伤30例,屈曲型损伤4例,挥鞭样损伤7例,不详18例。采用3种分组方式:根据治疗的方式不同把患者分成保守治疗组19例与手术治疗组40例;根据患者伤后手术时间不同,把患者分成伤后1周内手术组26例和1周...&
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诊断证明：1无骨折脱位颈脊髓损伤2腰部外伤3多发软组织损伤4口唇缝合术后5颈椎管狭窄症6腰椎管狭窄
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的症状是一过性脊椎脱位导致的脊髓损伤，若不能抢时间治疗一年半后会导致终生痉挛性高位截瘫。锻炼方而要根据病情专业设计方案。且不可逆。高位截瘫,发病早期西医手术等治疗只是恢复了椎管口径免使神经再度受损导致病情加重，但受损的神经仍出于麻痹休克状态而不能恢复，使受损神经得到充分的血供。二、中西医结合营养神经软化瘢痕利于神经再生修复。三、中西复合治疗兴奋激活受损后麻痹休克的神经使受损神经获得再生修复以阻止并缓解痉挛才能获得运动，二便功能最佳恢复，严重的伴发肌萎缩而致终残。没提供资料只能为你提供理论性治疗方案一、采用中药增强改善脊髓血液循环，僵硬，束缚，抖动，肌肉发紧）（一年半后或最长两年无法补救）。其神经功能的恢复除自身修复外，需以下方案进行治疗才能有望恢复，若受损神经因时间过长继发缺血变性则本病恢复无望，且会变症丛生发生痉挛性截瘫（抽筋，需帮助发来术前后磁共震照片为你指导。提示，治疗不当延误治疗受累神经会继发缺血坏死，本病恢复无望
有骨折，医院隐瞒骨折
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回答问题，赢新手礼包无骨折脱位颈脊髓损伤并发前柱软组织损伤的疾病特点及疗效分析--《吉林大学》2015年硕士论文
无骨折脱位颈脊髓损伤并发前柱软组织损伤的疾病特点及疗效分析
【摘要】：目的：探究无骨折脱位颈脊髓损伤合并颈椎前柱软组织结构损伤患者发病特点及手术疗效分析。
方法：回顾性分析我科自2012年12月-2014年7月间收治的临床资料完整的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者71例，所有患者均术前行X线、MRI检查。按照MRI上显示前纵韧带T2加权像横行高信号（T2T）、T2加权像间盘异常高信号作为急性期颈椎前柱软组织结构可疑损伤标准，具备其中之一即认为前柱软组织损伤具有探查手术指证。手术行前路或前后路手术，探查到可疑损伤节段，并对明确损伤节段予以稳定手术处理。术中明确发现前柱软组织损伤患者42例，记录为损伤组。其余29例为非损伤组。术中所见前纵韧带、间盘损伤情况详细记录。比较损伤组与非损伤组在年龄、受伤因素、颈椎曲度减小、椎前阴影增宽、JOA评分及JOA改善率。
结果：损伤组42例。非损伤组29例。其中损伤组男性35人，女性7例。非损伤组男性20人，女性9人。随访3个月-25个月，平均随访18.1个月。损伤组平均年龄48.2岁，非损伤组53.1岁，青年、中年、老年见比例在损伤组分别是16.67%、76.19%、7.14%，非损伤组分别是6.9%、62.07%、31.03%。致伤因素中车祸、摔伤、高处坠落、重物砸伤、其他在损伤组比例17%、38%、19%、21%、5%,非损伤组比例41%、31%、4%、24%、0%。术前颈椎曲度：损伤组（5.07±3.12）mm，非损伤组（5.39±4.22）mm。损伤组中颈椎曲度变直36例，占85.71%。非损伤组19例，占65.52%。P＜0.05，差别有统计学意义。X线椎前阴影增宽：损伤组40例，占95.24%。非损伤组22例，占75.86%。P＜0.05，差别有统计学意义。损伤组JOA评分从4.67±3.04提高到11.50±4.32，改善率62.35%±17.34%；非损伤组JOA评分从5.02±4.06提高到12.67±4.21，改善率65.96%±19.22%。两组组内术后与术前JOA比较P＜0.05，差别有统计学意义，即两组病人手术后神经功能均获得明显改善;两组间前、术后JOA及JOA改善率比较均P＜0.05,差别有统计学意义，即损伤组伤后神经功能较未损伤组神经功能损伤严重，且术后神经功能恢复较无椎前软组织损伤的较差。
结论：无骨折脱位颈脊髓损伤合并前柱软组织损伤发病年龄较为损伤者偏小，颈椎曲度减小可能是前置因素；
摔伤、重物砸伤、高处坠落伤为主要致伤因素，伤后椎前软组织阴影增宽明显；
合并前柱软组织损伤的神经损伤较未损伤患者较重，但是及早期手术，神经功能仍可获得一定程度恢复。
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R687.3
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400-819-9993胸腰椎骨折的分类与治疗
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胸腰椎骨折的分类与治疗
胸腰椎骨折脱位是临床常见的脊柱损伤之一。由于脊柱的解剖结构、功能及损伤机制复杂,损伤的并发症严重,因而在诊断治疗上具有特殊性。胸腰段是指T11-L2这一节段。在胸段与腰段骨折中临床上有意划分出胸腰段骨折来,这是有其解剖上的特点的。如果把胸廓看成是相对固定的话,那么胸腰段就是胸与腰的接合部。T11和T12的肋骨,可以看成是大而长的横突,实际上参与了腰部的活动。胸腰段也是脊髓圆锥的终止处。因此,合并脊髓损伤就不足为奇。据Aebi等统计,在1 445例胸椎与腰椎骨折中胸腰段占了62.4％ (901例),其中T12和L1又占了44.8％ (648例)。可见胸腰段骨折在脊柱骨折中的重要地位。2& 胸腰段的应用解剖2.1& 胸腰段脊柱：一般指胸11-腰2四节脊椎，此段结构有三个特点：2.1.1& 其上为较为固定的胸椎，胸腰段成为活动的腰椎和固定的胸椎之间的转换点，躯干活动应力集中于此。2.1.2& 胸椎生理后凸，腰椎生理前凸，胸腰段为此两曲度的衔接点，肩背负重应力易集中于此。2.1.3 关节突关节面的朝向在胸腰段移行。Simger对161例胸腰椎损伤，行214个CT检查，发现小关节的移行集中在3个层面，在胸11-12者占52％，胸12-腰1者占24％，其他在胸10-11或腰1-2。有75％的胸腰椎损伤发生在胸11-12与胸12-腰1之间。实验研究表明，小关节由冠状面转变为矢状面处，易遭受旋转负荷的破坏。胸腰段脊柱在结构上的三个特点，构成了胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。2.2& 胸腰段脊髓：具有两个特点2.2.1& 以胸12-腰1骨折脱位为例，脊髓圆锥终止于胸12-腰1及腰1上1/3者，是下神经元损伤，表现为弛缓性瘫痪。如圆锥终止于腰1-2椎间隙者，在脱位间隙下可有数节脊髓，系上神经元损伤，下肢特别是膝关节以下表现为痉挛性截瘫。同一水平的骨折脱位，由于圆锥的水平不同，而出现不同的截瘫。2.2.2& 由于圆锥多终止于腰1椎体中上部，如胸10脊椎下缘相当于腰1脊髓节段，则胸11-腰1下缘处，就集中了腰2-骶5脊髓及其相应的神经根，即胸腰段为脊髓与神经根混在的部位，骨折脱位即损伤了脊髓，又损伤了神经根。脊髓对损伤的抵抗力较低，而神经根则相对抵抗力较强，不存在脊髓损伤进行性病理过程的特点，脊髓损伤未恢复者，其神经根损伤可能恢复，是以胸腰段骨折脱位合并截瘫者，其神经根损伤常有一定的恢复。2.3& 马尾神经&&& 腰2以下为马尾，了解马尾的几结构是修复马尾损伤必备的基础知识。周长满和胥少汀报道了马尾的解剖要点，在后续章节中详细阐述。3& 受伤机制与病理3.1 受伤机制3.1．1& 屈曲压缩损伤& 是最常见的损伤机制例如在前屈腰体位，背部受砸伤则发生脊柱的屈曲压缩损伤，轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，即脊柱前部压缩，后部分离。此型损伤属前柱损伤，由于压缩暴力导致椎体高度丧失，最常见的部位为T12和L1。椎体前部压缩&50％，前纵韧带大都完整，后柱承受张力，X线片显示椎体后侧皮质完整，高度不变；压缩&50％，后柱的棘上、棘间韧带可断裂。3.1.2 &屈曲牵张损伤& 由严重屈曲暴力产生通过椎体的水平骨折，在张力作用下，三柱均发生损伤，X线片表现为小关节脱位，椎间隙和棘突距离均增宽，后柱连续性分离。依据损伤平面的不同，屈曲分离型骨折又可分为四个亚型：Chance骨折，经椎体、椎弓根、椎板和棘突水平面的劈裂；经韧带、椎间隙的损伤；后柱损伤通过骨组织，而前、中柱的损伤通过椎间隙；后柱损伤通过韧带组织，而前、中柱的损伤经椎体。如安全带损伤，躯干被安全带固定，头颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，由于上部并无受压及砸力，故为分离损伤。3.1.3& 垂直压缩& 如重物砸于头部或肩部，或高处落下，足着地活臀部着地，脊柱受垂直方向的压力，导致椎间盘髓核突入椎体中致椎体发生骨折如爆炸状，故称为爆裂骨折。3.1.4& 旋转及侧屈& 脊柱由小关节及椎体等连接，由于小关节的方向不同，侧屈时常伴有旋转、旋转侧屈或前屈可发生单侧关节脱位，常见于颈椎损伤；侧屈可导致椎体侧方压缩骨折。3.1.5 伸展损伤& 常发生于颈椎，例如向前摔倒时，头或前额撞击于物体上致颈向后过度伸展，从而导致伸展损伤，坐在汽车前座，突然撞车，头面撞于前挡风玻璃上致颈后伸损伤。常无骨折或脱位，有时可见棘突挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨折片，称泪滴样骨折。3.1.6& 剪力损伤& 方向相反的暴力同时作用于脊柱相邻的节段，造成相邻节段脊柱的骨性及韧带间盘结构的断裂，常常为三柱的损伤，明显不稳定，多合并严重的脱位，损伤近端可脱位于前方、后方、侧方等。上述损伤暴力亦可为复合的,如屈曲合并垂直压缩,屈曲旋转等。3.2& 病理 3.2.1 后凸畸形& 绝大多数胸腰椎骨折脱位为屈曲应力，往往造成前柱的缩短，后柱不变或牵张，从而造成胸腰段的后凸畸形。前柱短缩的越重，后凸畸形越重。屈曲牵张型损伤常合并有棘上、棘间韧带损伤，甚至黄韧带和关节囊撕裂以及小关节的骨折脱位，导致棘突间隙增大，从而造成后凸畸形继续加重。3.2.2& 椎体骨折块对神经结构的压迫& 在爆裂骨折椎体的后上部及后壁，在暴力作用的瞬间，&&& 突破后纵韧带向后方侵及椎管，造成脊髓及马尾神经的损伤。由于有些骨片比较锐利，有造成硬膜破裂的可能，所以此类患者杜绝使用硬膜外麻醉，以防止全脊麻的发生。3.2.3 &损伤的椎间盘对神经结构的压迫& 由于髓核的生理特点，在遭受暴力时可引起纤维环和髓核向椎管内突出。屈曲牵张暴力时可导致纤维环的牵张甚至断裂，造成纤维环和后纵韧带断裂，髓核组织进入椎管后造成了神经压迫，所以应行MRI检查以明确骨折相邻椎间盘的状态，以指导减压手术。&&& 3.2.4& 来自脊髓后方的压迫& 骨折的椎板和牵张断裂的黄韧带，及打褶的黄韧带可引起神经结构后方的压迫。3.2.5& 椎管容积减小& 骨折块向椎管内突入，加之椎体间的脱位，造成椎管容积的减小，从而造成神经结构的压迫。图 爆裂骨折块造成椎管容积减小3.2.6& 椎间孔区域容积减小& 由于骨折块刺激及椎体高度减小，或者小关节突的脱位交索，造成了椎间孔容积减小，从而造成对神经根的损伤，对于胸腰椎骨折脱位伴有完全性脊髓损伤的患者，也应尽快恢复其椎体及椎间高度，以早期接触对于损伤节段神经根的压迫，从而带来对病人有意义的神经恢复。3.2.7& 骨折血肿刺激 &胸腰段骨折脱位周围损伤出血，渗透入肌肉组织形成血肿，机化后产生瘢痕，造成肌肉萎缩和粘连，降低了其收缩特性，影响脊柱的正常功能，导致腰背痛。前方的出血可以渗透至腹膜后，血肿可压迫自主神经或刺激内脏神经，从而导致了伤后腹胀和便秘。3.2.8& 脊柱慢性不稳定& 胸腰段的后凸畸形及脱位，以及椎间盘、后方韧带复合体等难愈合的软组织的断裂破坏了胸腰段正常的生物力学特性。长期的非生理状态造成了脊柱的慢性不稳定，从而引起神经结构的刺激和腰背部的疼痛。4& 临床表现4.1& 外伤史有严重的伤病史，如从高空坠落，或弯腰工作时，头颈部及胸背部被重物打击，或有严重的交通、工伤事故等；目前，交通事故是导致脊柱脊髓损伤的首要原因占46.9％。4.2& 脊柱损伤表现4.2.1& 症状局部剧烈疼痛，不能站立，翻身困难，骨折部份均有明显的压痛及叩击痛。若棘突骨折、棘突间韧带断裂，可触及棘突间距增大；若为单纯压缩性骨折，则压痛不明显，叩击痛较为明显；骨折脱位可引起胸腰椎后凸畸形；4.2.2& 体征可见后凸畸形甚至局部肿胀和皮下淤血，伤段压痛及叩击痛，后方韧带复合体断裂可导致棘突间距增大；腰背部活动受限、腰背部肌肉痉挛也是重要体征。图20-9-& MRI T2像发现后方韧带复合体断裂，右图为抑制序列显示更为清晰4.3 神经症状4.3.1& 神经症状胸腰椎病人可能同时损伤脊髓和马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分的，也可以是完全损伤，有时可为单纯的马尾神经损伤。总之神经损伤的差异较大，需仔细查体。4.3.2& 腹膜后植物神经症状腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因腹膜后血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。4.4& 合并伤　胸腰段损伤可导致胸腹腔脏器的损伤。车祸伤患者多为多发伤，在关注四肢损伤的同时，应注意脊柱尤其是胸腰椎的查体。4.5& 截瘫平面与骨折平面的关系通常脊椎骨折或骨折脱位损伤其同平面的脊髓与神经根，截瘫平面与脊椎损伤平面是一致的。虽然在病理学上，损伤节段脊髓内出血可以向上向下累及1-2个脊髓节段，但因脊髓节段比同序数脊椎的平面为高，例如对应胸12脊椎的脊髓节段为腰2-4，其脊髓内出血一般不会高于胸12节段，故截瘫平面与脊髓损伤平面一致。但下列情况截瘫平面可以高于脊椎损伤2个脊髓节段。4.5.1 胸腰段脊椎损伤& 在完全性脊髓损伤中约有1/3可出现截瘫平面高于脊椎损伤平面的表现，根据45例具备此体征的手术探查中，发现脱位上方脊髓发生缺血性坏死占33.3％，脊髓横断29.3％，严重挫裂伤27.3％，脊髓液化囊肿与硬膜外血肿各6％，说明脱位上方的脊髓损伤严重，缺血坏死的原因可能系位于胸腰段的根大动脉损伤所致（），因其常供应下胸段脊髓。因此，出现截瘫平面高于脊椎损伤平面，表示脊髓遭受严重损伤，恢复得可能性甚小，现在MRI检查可证明此种损伤情况。图20-9- 根大动脉(Adamkiewicz artery)吻合支及支配脊髓的区域4.5.2& 胸腰段神经根损伤& 腰椎侧方脱位，可牵拉损伤神经根，当上位腰椎向右脱位时，则牵拉对侧即左侧的神经根，可以是同平面神经根，亦可为上位椎神经根，则截瘫平面高于脊椎损伤平面，神经根损伤较脊髓损伤恢复之机会为多，如有恢复则此体征消失。5& 诊断与分类　　根据患者外伤史及影像学检查，作出胸腰椎骨折脱位的诊断并不困难，如何根据患者骨折类型进行分类，判断脊柱的稳定性，以选择合适的治疗方法，是诊断及分类中的重点。5.1& 骨折分类5.1.1 脊柱稳定性和Denis三柱理论早在1949年Nicoll首先改变了对所有脊椎骨折均需复位固定的传统观点，提出将胸腰椎损伤分为稳定性和不稳定性损伤两种类型，认为腰4以上椎板骨折及单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，不必进行复位固定治疗，而合并棘间韧带破裂的骨折和腰4以下的椎板骨折是不稳定性，必需进行复位和固定。以后1963年Holdsworth修改和补充了Nicoll的分类方法，主张胸腰椎损伤的暴力分为屈曲型、屈曲旋转型、伸直型和压缩型，每型可以独立也可以两种以上同时存在，是否稳定视后方韧带复合结构（Posterior Ligament Complex）的完整性而定，此种观点成为以上新的分类方法的基础。第二代的分类方法是根据脊椎解剖的两柱学说，1968年Kelly和Whitesides认为胸腰椎分为两个负重柱，即空心柱（神经管）和实柱（椎体）两部分。前柱为脊柱负重部分，包括前后纵韧带、椎体和椎间盘，后柱为脊柱抗张力部分，包括椎弓、棘上、棘间韧带、黄韧带和椎间关节等。外科治疗应以是否侵犯神经管而定，不稳定爆裂骨折并有椎体后壁突向椎管内与单纯椎体前方压缩的治疗是完全不同的。Whitesides用列表评分诊断方法判别胸腰椎损伤的程度，其方法马尾神经损伤3分，骨折脱位超过25％为2分，脊椎前柱破坏2分，脊柱后柱破坏3分，估计存在负重危害1分，总分超过5分者为不稳定性骨折。随着CT技术和病理机制的研究发展，出现了三柱分类学说，1983年Denis根据400多例胸腰椎损伤的治疗经验，提出一种新的三柱分类的概念，其前提是脊椎的稳定性决定于重柱的状况，而非决定于后方韧带复合结构。三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带（图20-3-1）。脊柱的稳定性依赖中柱的完整性，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂骨折、韧带损伤及脊椎骨折脱位，因其为三柱均损伤，则属于不稳定性。图20-3-1Denis分类将胸腰段骨折分为压缩型骨折，爆裂型骨折，屈曲牵张型损伤（安全带损伤），骨折脱位型四大类。5.1.1.1& 压缩型骨折主要涉及椎体前柱，中柱后柱无损伤。椎体前方压缩骨折，压缩程度以椎体前缘的高度占后缘高度的比值进行计算。其再分为四个亚类（图20-3-2）。A型：骨折累及上下终板；B型：骨折单纯累及上终板；C型：骨折单纯累及下终板；D型：骨折不累及上下终板，为椎体前方的压缩；图20-3-25.1.1.2& 爆裂型骨折骨折累及中柱，椎体后壁骨折，骨折可向两侧移位，导致两侧椎弓根间距增宽，严重的爆裂骨折可伴有后方椎板的骨折，爆裂的骨折块可突入椎管对神经结构形成压迫。其再分为5个亚型（图20-3-3）。A型：爆裂骨折，累及上下终板；B型：爆裂骨折，仅累及上终板；C型：爆裂骨折仅累及下终板；D型：A爆裂骨折同时伴有旋转损伤，造成一定程度的椎体侧方移位或椎体间的倾斜；E型：由于侧方应力的存在，中柱爆裂骨折的同时合并椎体两侧非对称性的压缩。图20-3-35.1.1.3& 屈曲牵张型（安全带损伤）& 屈曲牵张型损伤最常见于车祸导致的安全带损伤，以前柱作为支点，造成后柱和中柱的牵张型损伤，可分为累及单节段和双节段。其再分为4个亚型（图20-3-4）。A型：累及单节段，且损伤经过完全经过脊椎的骨性结构，也就是常说的Chance骨折，此类型骨折移位不大，脊髓损伤较少见；B型：累及单一节段，仅经过间盘和韧带结构；C型：累及两个节段，累及中柱的骨性结构；D型：损伤经过两个节段，累及中柱的间盘韧带结构；图20-3-4　　　图20-3-55.1.1.4 骨折脱位型& 骨折脱位是由压缩，牵张，旋转，剪切等暴力机制造成了三柱断裂，形成了椎体间的相对移动，即引起了脱位，此型极不稳定，常伴有神经结构的损伤，绝大多数病人需要手术治疗。此型包括3个亚型（图20-3-5）。A型：受伤机制为屈曲牵张型，损伤可经过骨性结构也可经过椎间盘，三柱完全断裂，常常仅残留前纵韧带，前纵韧带常常打折并扭曲在损伤节段以下。此型损伤常伴有下方脊椎上关节突的骨折。B型：受伤机制为前切损伤。比如伐木工人，坠落时腰部横亘于树干造成的剪切损伤。上位椎体向前移位时，可造成关节突的骨折，而向后移位时往往不会造成关节突的骨折。C型： 屈曲牵张应力引起的双侧关节突脱位，三柱完全断裂，前柱断裂可发生在椎间盘也可发生在椎体。5.2& AO骨折分类&&& 1994年Magerl等基于两柱理论（图）提出了脊柱骨折的AO分型。通过AO分型，脊柱损伤不仅根据损伤机制，而且根据影像学表现和伴发的脊柱软组织损伤，将其分为3个大类，每个大类中又分三个亚型。骨折分型由A到C损伤逐渐加重。A型为轴向的不稳定，B型则增加了矢状面的不稳定，而C型骨折则为三个面的不稳定，由于其分型是根据骨性和软组织结构损伤的程度进行逐级分类，故其可以评估脊柱的稳定性，故对临床的指导意义较大。但AO分型较繁锁，记忆困难，可重复性稍差。图 AO分型的A、B、C三个大类A型：由压缩损伤引起，仅前柱的损伤，无后柱损伤。根据前柱损伤的程度又分为A1、A2、A3三型。A1：压缩型骨折；A2：劈裂型骨折；A3：爆裂型骨折（图20-3-8）；B型：由牵张性损伤引起，为双柱损伤。图A型的亚型B型：为牵张性损伤引起， 累及前后两柱，且以损伤邻近椎体间的牵张为特点，多表现为椎体间解剖结构分离和间距增大。根据损伤的程度分为B1、B2、B3三个亚型。B1型：屈曲牵张损伤造成后方韧带结构断裂，向前经过关节突关节囊造成椎间盘的损伤；B2型：屈曲牵张损伤造成后方韧带结构断裂，向前经过椎弓和椎体等骨性结构；B3型：为过伸型牵张型损伤造成，损伤经过前柱椎间盘，并发生完全断裂，伴或不伴有后方韧带结构的损伤；图 B型的亚型C型& 为旋转暴力引起，多合并压缩的损伤机制。3个亚型：C1：A型损伤伴有旋转，即压缩伴有旋转；C2型：B型损伤伴有旋转；C3型：剪切损伤伴有旋转；图 C型的亚型5.3 胸腰椎损伤及脊柱骨折分类系统的进展目前关于脊柱脊髓损伤的分类都是将脊柱及脊髓分开评定，如脊柱损伤Dennis和AO分类，脊髓损伤的ASIA分类，没有将脊柱和脊髓损伤结合起来进行综合评定；其治疗主要是根据脊柱稳定性来选择，稳定性脊柱损伤大部分选择保守治疗，不稳定的选择手术治疗，以预防神经功能的恶化和继发脊柱畸形发生，而事实上对脊柱稳定性判断同样存在着很大争议。5.3.1 胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（TLICS）美国脊柱损伤研究小组制定了一套胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS），TLICS系统也分为三个方面：骨折形态、后方韧带复合体（Posterior ligamentous complex）的完整性、神经功能状态，分项目评分后算总分（表）。TLICS应用的最大的难点在于后纵韧带复合体损伤状态的判断。后方韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体的损伤容易造成脊柱的不稳定，且由于其愈合能力较骨性结构差，往往需要手术干预。损伤后的典型表现为棘突间距增宽（图20-3-11）和小关节脱位或半脱位，可通过触诊棘突间隙、X线片或三维CT重建来判断。MRI可大大提高诊断的敏感性，如T2-脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体损伤。当缺乏后方韧带复合体完全断裂的征象（棘突间隙增大），但MRI又存在损伤表现时可定义为不确定性损伤（图20-3-12）。TLICS在临床应用时，要注意修正，如骨折部分明显的后凸畸形，椎体明显的塌陷 ，并发多根肋骨骨折，胸骨骨折，有强直性脊柱炎，弥漫特发性骨质增生（DISH），骨质疏松等情况，同时注意年龄、心肺功能等全身情况，选择合适的治疗。表20-30-1 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）5.3.2 载荷分享法（Load Sharing Classification）脊柱及脊髓损伤手术入路的选择争议较大，问题也较多，一般的原则是压迫来自前方的选择前路，压迫来自后方的选择后路。但在脊柱的不同节段选择单一的入路往往可以解除前后方的压迫，在这种情况下，合理选择单一入路，减少患者创伤，缩短恢复期。在前后路选择上胸腰段的争议更为突出。在临床中可以发现一些后路手术病人，取出内固定后出现了椎体塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神经功能障碍，这些病人入路选择是否正确？McCormack等提出载荷分享分类法（Load Sharing Classification），其是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度进行分类并量化，根据评分判断是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建。该评分系统基于平片和CT，分为3部分：骨折累及范围、骨折移位程度、后凸畸形大小。侧位片观察骨折累及椎体头侧&30％时为1分，累及30-60％为2分，&60％为3分；骨折移位程度（轴位CT）分为小：移位&2mm为1分，中：移位≥2mm，累及椎体周径&50％为2分，大：移位≥2mm，累及周径&50％为3分；后凸畸形：≤30为1分，40-90为2分，≥100为3分。当胸腰段骨折无脱位时，≤6分选择后路；≥7分选择前路；但存在脱位时≤6分选择后路；≥7分选择前后路联合。Wang 运用生物力学的方法验证了载荷分享分类法[19]。虽然这种分类方法在国内并没有在临床广泛使用，但在国外应用较多，它至少为胸腰段损伤手术入路的选择提供了一定的依据。图20-3-13 载荷分享分类法6& 治疗对胸腰段脊柱骨折采用手术或非手术治疗一直存有争议。近年来，越来越多的学者对不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有神经损伤者，多主张及时手术。手术治疗的目的包括恢复脊柱的正常序列、为神经恢复提供理想环境、减少并发症、增加可逆脊髓损伤的恢复率，有利于康复。6.1 手术治疗的适应症&& 对于不稳定的胸腰椎骨折脱位，尤其是伴有神经损伤时多采用手术治疗。但如何确定骨折脱位的稳定性，在学术界一直存有争议。孙天胜等对TLICS分类方法进行了临床应用及初步评估，研究发现TLICS分类系统具有较高的可靠性和可重复性，且使用简单，易于掌握。此方法对胸腰椎损伤的评估较全面和准确，可以作为患者临床治疗选择的依据。TLICS最大的优点在于将神经损伤和后纵韧带复合的状态融入到评估体系，分项目评分后算总分，总分≤3分选择保守治疗；总分=4分选择保守或手术治疗；总分≥5分选择手术治疗，试图用具体分值来回达“保守还是手术”的问题。6.2 手术入路选择& 手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间及术者对手术入路的熟悉程度。6.2.1& 后路手术：后路手术创伤小、出血少、操作容易，早期后路器械固定复位，可间接椎管减压。随着后路椎弓根侧前方减压方法的不断改进，减压效果有了明显提高，且后路短节段固定技术已相当成熟，同时行后外侧融合，可使患者早期活动，减少住院时间，减少神经损伤的危险。Been的研究表明后路减压植骨融合与前路减压植骨融合的临床效果无显著差异。因此，只要适应证选择恰当，后路减压内固定仍不失为脊柱手术内固定的重要方法。6.2．2 前路手术：前路手术可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时矫正畸形和固定融合。但前路手术创伤大、出血多，因此，必须严格掌握前路手术的适应证。我们认为前路手术的指征为：脊髓损伤后有前脊髓损伤综合征者；两周以上的爆裂骨折并不全瘫；后路手术后，前方致压物仍残存受压者；前方致压的不全瘫患者。6.2．3 手术入路选择 在前后路选择上胸腰段的争议更为突出。在临床中可以发现一些后路手术病人，取出内固定后出现了椎体塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神经功能障。载荷分享分类法，其是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度进行分类并量化，根据评分判断是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建。图20-10- TLICS和载荷分享分类法应用L2爆裂骨折（2分），马尾神经损伤（3分），PLC未见明显损伤（0分），TLICS总分5分，建议手术治疗。载荷分享法得分7分，无脱位，故建议前路手术6.2.4 手术时机 手术时机与脊髓神经功能恢复的关系仍存争议，唯一公认的是胸腰椎骨折伴进行性脊髓损伤应急诊手术。文献中尚缺乏急诊手术与择期手术的疗效比较研究的资料。有学者主张，对完全性截瘫或稳定性不完全性截瘫的患者，延缓数天手术，待脊髓水肿消退后手术，可防止手术导致损伤加重。6.2.5 骨折脊椎内空隙的填充随着临床资料的积累，发现脊柱爆裂性骨折经椎弓根器械撑开复位后，椎体高度恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，椎体内存在空隙使椎体空壳样变，内固定取除后会出现塌陷和矫正度丢失近年来向椎体内注入具有凝固特性材料（如自固化磷酸钙人工骨）立即重建椎体强度的椎体成形术引起了人们的关注，但如何防止灌注材料渗漏，是需解决的问题。7& 急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识由于目前国内急性胸腰段脊柱脊髓损伤发病率较高，致残率高，受中国康复医学会脊髓损伤专业委员会的委托，本研究针对急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗的难点和争议，通过细致大量的文献检索和分析，运用循证医学的方法，借鉴已有的指南，综合多年国内外的经验，由国内专家组共同起草并撰写急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识，并通过2010年南京学组会对其进行调查评估，分析本专家共识的推荐强度。专家共识主要分概述（1条）、院前急救（1条）、诊断与评估（20条）、治疗（23条）、主要并发症防治（16条）、康复治疗（4条）等共6部分，推荐条目共65条。共有30位专家（主任医师、高年资副主任医师）及40位普通参会代表进行投票。专家组投票：低级推荐程度的建议0条，9条为中级推荐程度（21、24、29、30、32、43、44、45、59），56条为高级推荐程度；普通代表组，低级推荐程度2条（44、45），中级推荐程度23条（5、6、7、21、23、24、25、29、30、32、34、35、38、42、43、50、51、52、53、54、58、59、60）；高级推荐程度为40条；所有投票混合后，低级推荐程度0条，中级推荐程度15条（5、21、24、25、29、30、32、35、38、42、43、44、45、58、59），高级推荐程度50条。虽然在在不同推荐条目上专家组和普通代表组有一定的不同，且不同组别中推荐程度为低级和中级的推荐条目较为集中，但此专家共识大多数推荐条目为中高级推荐程度，将针对中低级推荐较为集中的条目进行进一步论证和修复，并进行下一轮的专家组讨论修改，并希望将其推广到全国并为全国同道共同认可的急性胸腰段脊柱脊髓损伤处理规范，以规范急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估和治疗。附急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识
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