男,27岁,可能是颈椎病引起的交感神经紊乱症状：多发自凌晨后,头晕、心慌偶有心跳过速求：保守治疗最好的办法以及治疗此病比较好的医院另：除颈椎病还有其他可引起此病症的因素么?如果有请问都是什么,怎样确诊引起原因,以及是否是交感神经紊乱的确诊依据.
一、眩晕的概念 眩晕已经成为人类疾病中的第三大症状（ Smith,1993 ）.它涉及到耳鼻喉科、内科、神 经内科、脑外科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等临床学科.颈性眩晕,主要指交感型、 椎动脉型颈椎病所表现的眩晕.在门诊的眩晕病人中就需要首先识别是颈性眩晕还是其他原 因的眩晕. 视觉、本体感觉、前庭系统三者的相互协调来完成身体的平衡,其中前庭病变时引起病 理性眩晕的主要原因.眩晕是平衡系统（前庭、视觉、本体感觉系统）功能障碍所出现的一 类复杂的症状.是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉. 二、眩晕的原因 1 、前庭系统性眩晕：由前庭系统病变引起的,包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、 内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢. 临床表现为旋转性眩晕、耳鸣及听力障碍、眼球震颤、并伴有恶心、呕吐、面色苍白、 出汗、血压降低等植物神经症状.持续时间短.它又分为三种情况：中枢性眩晕,周围性眩 晕及位置性眩晕. 2 、非前庭系统性眩晕：是前庭系统以外的全身各系统疾病所引起的症状,一般无旋转 感,只是头晕眼花或轻度站立不稳,很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状,也无典型 的眼颤.持续时间长,可达数月.非前庭系统性眩晕包括：（ 1 ）眼性眩晕（ 2 ）心、脑血管 性（ 3 ）全身中毒性、代谢性、感染性疾病（ 4 ）各种原因引起的贫血（ 5 ）头部外伤后眩晕 （ 6 ）颈椎病及颈肌病（ 7 ）神经官能症.由此可见颈性眩晕仅仅是非前庭系统眩晕中的一小 部分,在众多眩晕的原因中的一种而已. 颈性眩晕： 1926 年 Barre 首先报导颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发头晕、头痛、 颈痛等症状.（ Barre ? Lieou Syndrome ） ,1949 年 Bartschi Rocharx 根据眩晕与交感神经的 关系提出“颈性眩晕”. 1957 年 Denny Brown 首先提出“椎基底动脉供血不足症”（ VBI ）. 1984 年 5 月全国颈椎病专题讨论会对颈椎病进行了统一,达成共识.椎动脉型颈椎病和交感 型颈椎病都可以出现颈源性眩晕. 三、颈性眩晕的发病机制和临床表现 1 、交感神经解剖 交感神经的中枢部： T1-T5 脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢. 交感神经的周围部：交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维（灰交通支） 、节前纤维（白交通支）.灰交通支与颈脊神经相连.白交通支经脊神经前支至神经节换元 后交感神经分支. 颈交感神经节：（ 1 ）颈上节：在颈 3-4 椎体两旁,节前纤维来源 T1-5 上行交通支,交感 干发出节后纤维,血管支重点到颈动脉系统. 颈外动脉支：同时支配面部血管扩张,面部汗腺分泌 颈内动脉支： ①与三叉神经眶上支并行,支配额部汗腺 ②瞳孔支 : 支配瞳孔扩大 ③眼睑：支配眼睑平滑肌 ④睫状神经节：支配眼球血管 ⑤口鼻粘膜、泪腺 （ 2 ）颈中节：其纤维与 C4-5 平行,变异较大,一般在甲状腺下动脉附近平颈 6 水平,借 分支与下节相连,有甲状腺及甲状旁腺血管支、心支、气管支. （ 3 ）颈下节： ①灰交通支相当 C7-T1 ,常与胸神经构成星状神经节位于颈长肌外缘. ②心支 ③血管支：椎动脉并随其进入颅内,基底动脉、大脑后、小脑、脑桥、内耳、脊髓等血 管和甲状腺下动脉丛 2 、交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛,交感神经干及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩、血管痉挛、 血流减少而诱发眩晕.沿椎—基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部 支配血管运动和血流量. Marinne(1980) 报导电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动 脉、颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少；孙静宜采用椎动脉周围交感神经剥离术治 疗颈源性眩晕.治疗优良率达 95% ；曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病 和椎动脉型颈椎病,优良率为 61 ? 9% . 由于椎间盘退变导致颈椎节段不稳和骨赘形成,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺 激,产生交感神经功能紊乱.由于它的解剖的特点,交感型颈椎病症状繁多,除了眩晕外, 头痛或偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物 不清、眼裂变小、耳鸣、耳赌、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心悸 、心率变化、心律失常、血压变化、多汗、无汗、畏寒、疼痛麻木（无神经定位意义）,也 可表现为类似椎动脉型颈椎病的临床表现（ VBI ）.如果脊髓血管的交感神经末梢兴奋,脊 髓血管痉挛,可造成脊髓缺血,出现类似 CSM 的临床表现. 交感型颈椎病的诊断有时比较困难,除了了解颈椎钩椎关节增生和节段不稳外,还以诊 断性治疗方法帮助诊断.如：让病人戴 2 周左右的颈围领,了解戴颈围领的前后、交感神经 症状的变化来帮助诊断,病人会告诉你,戴颈围领后眩晕,耳鸣或视物不清明显改善.用颈 交感神经封闭及颈椎高位硬膜外封闭,也有助于诊断. 病例一：女性, 43 岁 , 前“八一女篮”右侧眼裂变小,经检查 C3-4 节段不稳,经用手术 固定后,眼裂逐渐变大. 病例二：女性, 45 岁,护士.因咽部异物感而不断做咳嗽动作.经检查为 C4-5 节段不稳 ,椎间关节增生,经前路手术内固定术后,症状消失. 病例三：女性, 40 岁,售货员.病人一低头就憋气,双眼眼睑下垂,戴颈围领后症状改 善. X 线, C5-6 不稳,颈椎后凸畸形.后经手术治疗后,前路椎间融合内固定术后,低头不再憋 气,双眼裂变大. 3 、椎动脉解剖 颈段：起源于锁骨下动脉丛颈 6 横突上升；椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走；枕段 ：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔；颅内段：两侧椎动脉会合成为椎 - 基底动脉,椎 - 基底 动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液.而位于脑干的前庭系统 对缺血非常敏感.椎动脉解剖特点：椎动脉供应脑的血共占脑血流量的 11 ? 5% ,椎动脉在寰 椎部位走行迂曲,颈 5 横突孔距椎体较近,应力、扭转力及剪力最大.椎动脉直径多数左侧 大于右侧,一侧代偿能力差. 4 、椎动脉压迫系统 （ 1 ）骨赘累及横突孔及周围呈骨性狭窄,直接压迫椎动脉,颈 5 横突孔距钩椎关节及关 节突较近,颈部转动时,牵拉椎动脉,并易受钩椎关节骨赘的挤压致椎动脉受压、偏斜、扭 曲,使管腔狭小或闭塞,导致椎基底动脉供血不足. （ 2 ）颈椎间盘退变：椎间隙变窄,不稳,椎间孔变小使椎动脉更显细长,颈部活动时 ,易受压迫. （ 3 ）颈椎骨赘刺激椎动脉壁,可加速动脉粥样硬化斑的沉积,引起骨腔狭窄或扭曲, 动脉壁弹性减弱,致局部血流减少,血压下降. （ 4 ）寰枕关节病变：使寰椎关节固定,转动颈部时,要头颈同时旋转,压迫同侧椎动 脉致供血不足. 综合上述,椎动脉型—颈椎病是一个源于交感神经兴奋造成椎动脉痉挛引起的 VBI ,另 一个源于对椎动脉的机械压迫牵拉、扭曲所致的 VBI .其临床表现为：发作性眩晕、复视眼 颤,伴恶心呕吐、耳鸣、听力下降（上述症状常与颈部位置改变有关）,下肢突然无力猝倒 ,但意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生,偶尔有肢体麻木,感觉异常,可出现一过性 瘫痪,发作性昏迷.但由于如果一侧椎动脉正常,另一侧病变,则正常侧常常可以代偿而不 出现症状.尤其是在右侧病变时,左侧在解剖上常常比右侧粗大,代偿功能更好.因此,真 正的椎动脉型—颈椎病临床上较少见.除了临床表现和影像学检查可以做为诊断依据以外. 尤其要注意：曾有猝倒、眩晕、旋转颈实验（ + ）,影像学上,钩椎关节增生,不稳以外, M RA 或椎动脉造影可以明确诊断. 5 、颈部运动感受器 寰枕关节及颈 1-3 关节囊、颈部肌肉的颈椎附着处存在本体感受器和伤害感受器,颈部 的本体感觉对眼睛运动及躯体姿势的控制有重要作用.颈部病变时,颈部本体感觉传入紊乱 ,伤害感受器传入异常信号,中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误、空间定位受影响 ,从而产生头晕或失稳的感觉. Janet L 研究发现振动引起的颈部本体感觉输入的改变,引 起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉. Karlberg M ?发现正常人颈部本体感受器和 视觉、前庭影响大脑皮质下眼颤电图,颈部功能紊乱时,眼颤（震）电图被诱发. 四、颈性眩晕的病因总结及症状 （一）病因 1 、颈椎病变：多见于颈 1-3 颈椎退变,骨赘、钩椎关节增生、先天畸形（寰枕融合,颅 底凹陷,颈肋）、外伤、炎症. 2 、颈椎不稳 3 、软组织病变：颈肌筋膜炎、创伤后出血、水肿、颈部韧带撕裂伤 4 、血管病变：一侧椎动脉先天发育异常或缺如、颈动脉粥样硬化、血栓形成 5 、不良生活习惯：歪头写字、绘图、仰头工作如教师写黑板 （二）症状：眩晕、头痛、意识障碍、猝倒发作、眼症状及其他交感神经刺激症状 五、颈性眩晕的检查 1 、颈部检查：颈部扭曲试验：患者正坐、身体固定,检查者抱患者头部两侧,将其头 颈慢慢做前屈、后仰、偏侧及向左右旋转 45 °,观察能否诱发眩晕和眼颤. 2 、特殊检查： （ 1 ）动力性 X 线片 （ 2 ） CT 及 MRI ：可显示颈椎管断面大小,形态及横突孔有无异常, MRI 可观察脊髓椎间 盘病变 （ 3 ）椎动脉造影：可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等.目前以被 M RA 核磁共振血管造影及 CTA （螺旋 CT 血管造影）所取代. （ 4 ）经颅多普勒超声（ Transcranial dopple ? TCD ）可判断椎动脉供血情况. （ 5 ）颈部“ B 超”显示双侧椎动脉 3 、前庭功能检查：眼颤（震）电图（ ENG ） 4 、听力检查 六、鉴别诊断 颈性眩晕要与美尼尔氏病、前庭神经元炎、脑血管病、颅内肿瘤、药物性眩晕等鉴别.
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扫描下载二维码基于CT的枢椎分类：枢椎置钉方法选择
作者：黄稳定
迄今为止，临床上已经有多种内固定方法用于固定寰枢关节。包括钛揽固定技术、寰椎侧块及枢椎椎弓根螺钉技术、后路寰枢椎经关节螺钉技术等。与传统钛揽固定技术相比，后两种固定技术不但能够提供更坚强的固定效果，而且能够获得更高的植骨融合率，因而稳定性也更好。后两种寰枢椎固定方法稳定性相似，寰椎侧块及枢椎椎弓根螺钉技术成熟，且椎动脉损伤的风险较小；然而，经关节螺钉固定在技术上要求较高，并有造成医源性椎动脉损伤的潜在风险。解剖学研究表明，由于椎动脉解剖变异或椎动脉沟较大，有大约23%的患者无法完成单侧或双侧经关节螺钉固定。然而，尚没有明确的研究对上述两种后路固定方法的难易程度进行比较。为此，印度学者Pruthi等介绍了一种新的CT扫描参数：自由关节突面积（free facet area），并根据CT扫描提出其正常值及临床意义；同时结合枢椎峡部宽度及高度等测量参数，并将这些参数的测量方法标准化，以此提出一个新的基于CT评估的分级系统，在上述三项测量参数的基础上来评估置入经关节螺钉和C2椎弓根螺钉的难易程度。作者对47具成人干燥枢椎标本进行了CT扫描，所用医学术语如图1a、1b所示。CT扫描测量的参数包括：（1）峡部宽度：具体方法如图2a所示，横断面上扫描层厚为0.5mm，从头端向尾端进行扫描，当扫描至横突孔层面时进行峡部宽度的测量，该面在冠状面上和旁矢状面上经过椎动脉沟的上缘。（2）自由关节突面积（free facet area，图3）：该参数在冠状面上进行测量，沿椎动脉沟的内侧缘作一直线并向上延伸，这条线将上关节面分为A、B两部分，Free facet area(%)就通过公式（A*100/A+B）计算而得。（3）峡部高度（图4）：矢状面重建后，峡部高度的测量在旁矢状面上完成，该位置在冠状面上穿过椎动脉孔的顶端。图1. 术语应用。a. C2上面观：A—椎弓根，B—关节间部/峡部；b.C2侧面观：c—峡部宽度：关节间部最狭窄的部分。图2. a.峡部宽度测量;横断面的选择以冠状面上和旁矢状面上经过椎动脉沟上缘为准。图3. a.Free facet area的测量;在椎动脉沟的内侧缘作一直线并向上延伸，该直线将C2上关节面分为A和B两部分。Free facet area=A*100/A＋B,CT图像的选择为冠状面图像：在横断面上位于横突孔的尖部（b）,旁矢状面上经过椎动脉沟的最高点。
图峡部高度测量。图像选择为矢状面，该位置在冠状位上位于椎动脉沟的顶点。结果显示：左侧free facet area(%)明显大于右侧（P＜0.001），而虽然左侧枢椎峡部平均宽度及高度大于右侧，但并无统计学差异（表1）。作者根据椎动脉与颈2的位置关系，结合峡部宽度、高度及free facet area等参数提出了一个新的分级系统（表2），当峡部宽度≤5mm时，两种置钉方法得分均为1分。峡部高度对经关节螺钉的置入尤为重要，当峡部高度≤5mm时，经关节螺钉评分为2分，而C2椎弓根螺钉评分为1分；free facet area 与C2椎弓根螺钉的置入关系更为密切，当该数值≤50%时，评分为2。总的来说，评分越高，螺钉置入难度越大（表3）。根据该分级系统，约有40.4%经关节螺钉置入困难，24.5%的C2椎弓根螺钉置入困难(图5)。
图5. 分级系统举例。a. 右侧峡部宽度—4.2mm，b.左侧峡部宽度—7.7mm，c.右侧free facet area—17.7%, d.左侧free facet area—79.7%，e. 右侧峡部高度—5.5mm，f.左侧峡部高度—5.2mm. 得分：右侧椎弓根螺钉：1+2+0=3；右侧经关节螺钉：1+1+0=2；左侧椎弓根螺钉：0+0+0=0；左侧经关节螺钉：0+0+0=0. 结果表明左侧既适合经关节螺钉，也适合椎弓根螺钉。但是，右侧置入椎弓根螺钉的风险要大于经关节螺钉。作者认为，与C2椎弓根螺钉相比，经关节螺钉的置钉难度较大。在选择枢椎螺钉固定技术时，需要对峡部宽度、峡部高度以及free facet area 这三个关键参数进行测量，并根据分级系统评估置钉的难易程度(图6)。该方法有助于外科医师选择更合适、更安全的置钉方式，而且能够更好地了解该区域的复杂解剖结构。图推荐评估流程图。
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　　来源：脊近完美脊杰号（zhuguomiaodaifu）,已获授权
　　寰椎即我们所说的第一颈椎，是我们常说的特异颈椎，它没有椎体和棘突 ，由前后弓和侧块组成。
　　前弓较短，其后内面中部有关节面，与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节,侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。
　　颈椎的旋转约50%由寰枢关节提供；后弓较长，其后方有一结节而无棘突。前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟 ，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。寰椎上关节突与枕骨髁形成寰枕关节，主要执行点头、抬头动作
　　寰椎定位：
　　颞骨乳突垂直下方触诊，碰到的第一个骨性突起为第一颈椎横突后结节；
　　下颌角平第三颈椎，可以触诊慢慢向上触诊即为寰椎。
　　注意：寰椎无棘突，所以枕骨大孔往下直接触诊的第一个棘突是第二颈椎。
　　附着于寰椎上的肌肉有哪些？
　　直接附着于寰椎横突的肌肉有头前直肌、头外侧直肌、颈长肌、头上斜肌、头下斜肌、肩胛提肌、颈夹肌、回旋肌、横突间肌；附着在寰椎其他部位的肌肉有上斜方肌、头后小直肌和棘间肌。
　　头前直肌
　　起于寰椎侧块的前表面和横突，止于枕骨结节前面的枕骨基底的下表面，收缩可屈曲头部。
　　头外侧直肌
　　起于寰椎横突上表面，止于枕骨结节外侧的枕骨下表面，单侧收缩可向同侧侧屈头部，稳定头部。
　　颈长肌
　　颈长肌分为上斜部、下斜部和中间纤维。中间纤维和上斜部都连接至寰椎。上斜部起自C3-C5的前结节，止于寰椎前结节的前外表面；中间纤维起自上三节胸椎与下三节颈椎的椎体的前部，止于上三节颈椎的椎体的前部。单侧作用时，可使头部同侧侧屈和旋转；双侧收缩，屈曲头部并使上颈椎变直。
　　上述三块肌肉是颈深屈肌，一为深层稳定肌肉，二为屈曲颈椎，在挥鞭样损伤和颈椎曲度变直甚至反弓影响十分之大，但常被大家所忽略。
　　头上斜肌
　　起自寰椎横突后角与外部的厚的肌腱纤维，止于下项线的外1/3之上，双侧收缩使头后伸，单侧收缩可向对侧转头。
　　头下斜肌
　　起于枢椎棘突顶点与寰枢弓之间的前面，止于寰椎横突的下后表面，单侧收缩使头转向一侧。
　　上述两块肌肉加上头后大、小直肌构成了枕下肌群，是颈部肌肉核心中的核心。和颈深屈肌同等重要，不仅可以治疗头痛等颈椎问题，也可以治疗很多疑难问题。
　　肩胛提肌
　　起于上4个颈椎横突的后结节，止于肩胛骨上角内侧。收缩可提高肩胛骨，协同菱形肌、胸小肌下回旋肩胛骨。是颈椎活动度受限最主要的肌肉，也是最易损伤肌肉之一。
　　颈夹肌
　　颈夹肌起于T3―6棘突，止于C1―3横突后结节
　　单侧收缩可使头向同侧侧屈与旋转，双侧收缩伸直头颈部。
　　损伤易引起低头受限，视物模糊。
　　横突间肌
　　起于椎体横突，止于邻近横突，这些肌肉对人体本体感受的输入可能有作用。
　　回旋肌
　　起于椎体横突，止于第一椎体横突的基底或第二椎体上端。作用主要为稳定作用。
　　很多人会出现回旋肌不会发力，表浅运动肌过度运动而紧张，其实很多解决方法只需将回旋肌等深层肌肉激活，患者很多症状就会消失。
　　上斜方肌
　　起于枕外隆突，C1-5棘突（项韧带），止于锁骨外1/3，功能为上提肩胛骨，双侧收缩使头后伸。
　　上斜方肌是人体最易发生损伤的肌肉，也是所有保健师处理最多的颈肩部肌肉，其损伤能导致肩部、颈部甚至头部疼痛。
　　头后小直肌
　　起于寰椎后弓结节，与硬脑膜交织混杂，故与紧张型头痛有关，止于下项线的内1/3。功能为维持寰枕关节的姿势和稳定。
　　棘间肌
　　起自椎体棘突，止于邻近棘突，对本体感觉的输入可能有作用。
　　寰椎上方C1脊神经穿出，下方C2脊神经穿出，所以治疗寰椎你能治疗很多神经。
　　枕小神经：枕小神经由第2颈神经前支通过颈浅丛分出, 绕过胸锁乳突肌后缘上行。
　　枕小神经受累会表现出向颞部的放射性头痛。
　　枕大神经：枕大神经为C2神经后支的内侧支，出椎管后呈弧形绕过头下斜肌下缘，向上内行走，与矢状面约呈70&角，冠状面呈60&角，穿行于头半棘肌和头最长肌之间。
　　枕大神经受累会表现出后枕部、头顶部向额部放射性疼痛。
　　耳大神经：耳大神经起于第二、第三颈神经，为颈丛皮支中最大的分支
　　耳大神经受累耳鸣、耳聋、重听等；向耳廓周围放射性疼痛。
　　交感神经：椎旁交感节为于C1-C2横突前方，椎前筋膜上方，表现为交感神经失调、烦躁易怒、失眠多梦
　　副神经：副神经从颞骨乳突前内侧深面2.5cm处的颅底静脉孔发出，经胸锁乳突肌前深面中1/3穿出，行经斜方肌中下1/3处，耸肩及转头功能障碍甚至肌萎缩。
　　迷走神经：迷走神经在颈长肌附近，胸锁乳突肌内侧面。受累会表现出胸闷不适，心跳心慌，称为颈源性心脏病。
　　总结：寰椎上附着着太多的软组织，附近有很多神经。因此，精确的掌握其附着和神经穿行对我们临床治疗有重要的指导作用。
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