【图文】椎间孔镜手术的不同入路选择策略_百度文库
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椎间孔镜手术的不同入路选择策略
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&&椎​间​融​合​器​手​术​入​路
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椎间孔镜手术概述
& & 椎间孔镜手术是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及双极射频机共同组成的一个脊柱微创手术系统完成。椎间孔镜手术病人仅需局部麻醉，不需要全麻。腰背部手术创口仅约0．5cm，通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底。& & 椎间孔镜手术利用双极射频电极在术中进行良好的止血，消融掉粘连神经的组织，并创造一个清晰的视野，不触及健康组织；可以行纤维环成型，椎间盘源性疼痛的神经毁损，在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄，临床应用广泛。& & 行椎间孔镜手术术前术后无需禁食禁饮，手术时间约1小时，病人术后2～3天下地活动，术后1周可出院
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术适应症
绝对手术适应症：
1、&单侧下肢持续性放射痛、麻木、无力。
2、&影像学检查与临床症状及体检相符，且为单间隙病变者。
3、&经正规保守治疗3月无效者。
4、&如疼痛剧烈且有髓核脱出者。
5、出现足下垂表现或大小便功能障碍者。相对手术适应症：
1、单间隙中央型突出、双下肢均有症状，一侧较重者。
2、局限性椎间盘或后纵韧带骨化者。
3、定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。
4、多间隙突出但神经体征定位明确者。
5、侧隐窝狭窄及神经根骨性通道狭窄者。
6、经皮切吸、化学溶核、椎管内药物注射等治疗失败者。
7、过于肥胖者。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术禁忌症
1手术禁忌症
（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。
（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；
（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；
（4）&椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。
（6）合并椎间隙明显狭窄者。
（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。&（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。
（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。
（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。
上述第一条可能穿刺不成功，其余可能疗效差。2绝对禁忌症
（1）曾行化学溶解术的患者。
（2）有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。
（3）有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。
（4）伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。
（5）凝血功能障碍者。
（6）合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。
（7）有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。
（8）症状体征表现与影像学检查不一致者。
（9）合并精神性疾病者。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术术前准备
1术前评估& & 术前必须对手术的可行性进行全面评估，包括患者的全身情况能否耐受手术，手术者的理论和技术水平能否完成手术，所处条件是否允许开展手术。评估手术的安全性，除了治疗作用以外，是否会给患者造成严重的并发症和后遗症。任何手术必须首先以保证患者的生命安全为前提。所以在手术前，医生不仅要注意疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。这些因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。另外，应检查手术及邻近皮肤有无伤口或感染灶。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，并进行三大常规、心电图、胸透和肝、肾功能、凝血机制的检查。认真评估病人对手术的耐受力，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。2术前诊断& & 首先应对腰椎间盘突出症进行定性及定位诊断。术前的症状、体征应与X线片、CT或MRI等影像资料表现相符，术前要明确间盘突出的位置，不要在术中为寻找椎间盘做探查式的手术，减少手术创伤，减少术中及术后并发症的发生。同时应注意患者有无出血性体质及各种药物的过敏史等。必须严格把握适应症，应考虑手术的必要性：判断患者是否需要手术治疗，适应什么类型的手术，非手术治疗能否解决问题，手术治疗能否达到治疗目的等，并对这些问题均应进行详细论证，减少盲目性。适用于各种不同年龄的腰椎间盘突出症患者。椎管内合并症的处理相对于传统开放髓核摘除术要困难得多，故对于老年性腰椎间盘突出症反复发作，病程长，反复经过多种治疗者应慎重，尤其是接受过开放性手术治疗复发者，以及严重的多节段的长椎管狭窄，腰椎滑脱等，应列为后路椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术的禁忌。3手术设计& & 手术不像开放性手术可以进行术中探查，因此在术前一定要做好精确周密的手术设计。周密的手术方案设计应包括手术方式、手术入路、手术范围、手术中可能发生的意外情况及应对措施。& & （1）手术方式和入路的计划：术前还应仔细阅读CT片和MRI片，判断椎间盘突出是否合并侧隐窝狭窄、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘钙化等情况，上述合并的病变是单侧还是双侧；椎间盘突出类型是中央型、侧后型、椎间孔内型、椎间孔外型还是双侧哑铃状突出，并应结合临床症状体征进行认真分析，是引起单侧还是双侧神经受压。这些情况的准确判断对于术中计划采取何种手术方式和入路起着至关重要的作用。& & （2）手术入路分析&根据具体病情诊断确定最佳入路方式，椎间孔镜手术具体入路方式可阅读下文。& & （3）手术范围的计划：术前应仔细阅读X线平片，以决定手术切口的位置；椎板下缘与椎间盘的关系。术前要充分估计手术中可能发生的困难和意外情况及应对措施。如患者的全身情况是否可耐受麻醉及手术？对一些特殊的病理情况，如腰椎管狭窄、极外侧椎间盘突出等，应客观评估术者的技术水平能否胜任？镜下手术能否解决问题？评估手术可能造成的并发症，并提出相应的应对措施？& & 总之，在制定手术方案的过程中，应集思广益，考虑到最困难的情况，治疗小组或科室的常规术前讨论可以进一步完善手术方案，取得最佳治疗效果，减少可能出现的医疗纠纷。4术前沟通& & 医患之间取得术中与术后的密切配合，才能获得最好的治疗效果，因此应向患者说明手术的目的和大致程序，并提出要求患者配合的事项和手术前后应注意的问题。但注意避免使用增加患者精神负担的不良刺激语言，多强调该手术减少创伤的优良之处，必要时，亦可向家属做补充交待，并将术后恢复良好的患者资料向患者及家属展示，以增加患者手术信心，减轻患者紧张情绪。女患者应详细询问月经情况并采取相应措施。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术过程
第一步：病人体位
如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14&cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。第三步：局麻手术采用局麻。第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo&carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。沿导丝放入逐级扩张套管。第六步：放置工作套管
正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。第七步：放置椎间孔镜连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。第八步：摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。第十步：注射臭氧
消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十一步：缝合伤口
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术入路方式
后路腰椎间盘髓核摘除术式
适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。在侧后方椎间孔入路
椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。后路小关节内缘入路
适应症为：
a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；
b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；
c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；
d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。侧后方椎间孔入路
适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术术后护理
1、术后平卧位4～6h，监测生命体征平稳，翻身时保持脊柱的稳定性，采取轴线450，防止脊柱扭转，可采取左450～平卧～右450的方法，2h翻第一次，观察双下肢感觉、运动及二便有无异常。
2、第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由300开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次，注意观察针孔辅料，有无疼痛、红肿，每日消毒并更换敷贴。饮食以清淡、多汤水而富于营养忌油腻，煎炸食物。
3、第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心，应注意敷料情况，脱落及时更换。饮食以清补为主，多食蛋白质含量高及维生素的食物，如；瘦肉，蛋类，乳制品。
4、第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式，&2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜术后恢复及注意事项
一椎间孔镜术后有一定的卧床时间
患者要遵医指导，行椎间孔镜手术后不要立即擅自活动，术后2-5小时后可以自由活动。二正确对待椎间孔镜术后的反复期
“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。
如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。反复期遵医嘱，保持与医生沟通坚持回院复查。三椎间孔镜术后遵医嘱常规用药
术后3个月内用药和康复，目的就是减少或缩短反复期，但是，还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请患者谨遵医嘱用药。四椎间孔镜术后遵医嘱做影像学监测
椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，遵医嘱接受术后影像学监测，了解病情恢复情况，做好后续治疗康复。五椎间孔镜术后医嘱禁忌症要严格遵守
手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢；半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌。六椎间孔镜术后尊医嘱坚持康复锻炼
术后康复训练应该循序渐进，遵医嘱进行，如果条件许可应该转入康复科进行。康复锻炼也可以自己进行,例如太极拳、八段锦以及各种体操等都可以作为锻炼项目。
椎间孔镜手术 -
椎间孔镜手术并发症及处理
1椎间隙感染& & 传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%～4%。手术后椎间隙感染率在0.7%～2.2%。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的并发症。其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。& & 预防对策：
（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹。
（2）术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。
（3）术前1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3天。
（4）髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对椎旁肌进行冲洗。
（5）术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。&一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。& & 治疗方法是：
联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。
②非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。
③术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。2切口感染& & 切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：适当扩大皮肤切口至1.0～30px，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置引流24～48小时。3硬膜外血肿& & &如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。4术后下肢放射痛加重& & 少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、10mg静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml，脱水3～5天。
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经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略
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3秒自动关闭窗口来源：《中国临床解剖学杂志》2015年第02期 作者：李嵩鹏;周游;李定;张佩;李义凯;
椎间孔镜(TESSYS)入路相关的L_5～S_1节段椎间孔解剖学观测
近几年,从椎间盘镜(MED)到杨氏镜(YESS),再到Hoogland[1]的椎间孔镜(TESSYS),脊柱内镜微创技术发展迅速。与前两种内窥镜技术相比,TESSYS是一种侧后路经皮椎间孔入路椎管内行镜下椎间盘摘除的直接减压技术,具有创伤更小、安全性更高、手术时间更短、恢复更快等优点,拥有更广泛的应用前景,国内外报道满意率都在85%以上[2~5]。目前,该项技术已逐渐在临床上开展,但是,关于椎间孔镜治疗L5~S1椎间盘突出的临床疗效的报道很多,而关于L5~S1节段椎间孔与椎间孔镜的基础解剖研究却鲜有报道。由于髂嵴的阻挡,L5~S1节段椎间孔的入路较L4~5节段困难,皮肤进针点、穿刺针定位点、进针角度的确定都较复杂。因此,作者从尸体腰椎标本解剖入手,观测L5~S1节段椎间孔及其周围结构,特别是S1上关节突,与椎间孔镜手术入路相关的一些解剖学数据,客观地为手术风险评估提供参考,尽量避免不必要的硬膜囊、神经根及血管的损伤。1材料与方法1.1材料选取成人防腐脊柱标本10具,共20侧,性别不详,具体年龄不详,经动脉灌注红色乳胶,均无血管病变、腰椎畸形、肿瘤等疾患,亦......(本文共计5页)
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