经瞳孔温热疗法治疗
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变
Nazimul Hussain
Rohit Khanna
Anjli Hussain
收到：2005年6月8日
修正：2005年9月6日
录用：2005年9月28日
在线发表：年月日
N. Hussain (*) A.
Hussain T. Das
Smt. Kanuri Santhamma
L.V. Prasad Eye
Institute,
L.V. Prasad Marg,
Banjara Hills,
Hyderabad 500 034,
nazimul@lvpei.org
Tel.: +91-40-
Fax: +91-40-
ICARE, L.V. Prasad Eye
Institute,
Hyderabad, India
　　目的：确定经瞳孔温热疗法（TTT）是否会引起慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）并发的神经感觉层脱离消退。方法：这项研究是一项前瞻性干预试验研究。所有患者都进行了Snellen视力表检查（分析时转换为LogMAR），裂隙灯生物显微镜，眼底检查，彩色眼底照相，荧光素和吲哚菁绿（ICG）血管造影以及光学相干断层成像（OCT）。治疗后1，2和3个月时随访。3个月时OCT见神经感觉层脱离消退被定义为成功，同样没有出现就是失败。最主要的结果测量是OCT测得的神经感觉层脱离消退，其次的结果测量是3个月结束时视力的改变。结果：这项研究中包括了13位患者14例眼。12位患者为男性。14例患眼中有7例为左眼。患者的平均年龄为42.7±4.5岁（从38岁到54岁）。TTT治疗参数如下：能量156±47.8mW；光斑大小2.2±1.1mm；间期39.6±7.5s。治疗后随访期内，一个月时OCT可见有9例眼神经感觉层脱离完全消退（64.3%）（P=0.004），在2个月和3个月时为11例眼（78.6%）（P=0.001）。有3例眼（21.4%）在3个月时有持续的视网膜下积液。8例眼（52.7%）在最后随访时视力有≥3行提高（2例眼有5行，6例眼有3行）。结论：经瞳孔温热疗法可以是慢性CSCR患者的一种治疗选择。
经瞳孔温热疗法
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变
光学相关断层成像
ICG血管造影
荧光血管造影
　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）具有主要影响黄斑的特发性浆液性神经感觉层脱离的特征[2]。男性和1型性格常常与CSCR相关。神经感觉层脱离常在1-3个月内消退[3,8]。慢性CSCR常并发持续的视网膜下渗出，广泛的视网膜色素上皮（RPE）萎缩，黄斑囊样变性，脉络膜新生血管以及继发的视力严重下降[9,10]。它有一个恶化和缓解交替的慢性过程，长期视力预后不良[19]。据报导慢性CSCR中有5%的患者严重视力损害[6]，而所有患者中有近似三分之一到二分之一的患者有复发[1,3,8]。
慢性CSCR会导致弥漫的视网膜色素上皮病变。眼底荧光血管造影（不均匀和弥散的高荧光常伴多处渗漏）和吲哚菁绿（ICG）血管造影（弥散的或多处病灶脉络膜高渗透性）具有特征性（5,7,16,18）。虽然急性CSCR一些选择性病例从视网膜（热）激光光凝中获益，但是还没有针对慢性CSCR的标准治疗方案。最近的维速达尔光动力学治疗（PDT）成功地尝试治疗了CSCR[15,17,19,20]。
经瞳孔温热疗法（TTT）曾被有效地应用在脉络膜黑色素瘤和血管瘤的治疗中[4,11,13]。治疗黄斑疾病时二极管激光的优点是叶黄素
= 2 \* ROMAN II的低吸收（神经纤维层损害最小化），以及血红蛋白较少吸收（允许治疗穿过视网膜前和视网膜下血液）。持续60s或更长时间的温度缓和增高的能力（10℃），是TTT成功治疗脉络膜肿瘤的原因[4,11]。关于TTT的临床经验表明应该使用阈下能量以避免总体的黄斑损伤[12,14]。由于慢性CSCR是一种弥漫性脉络膜疾病，阈下TTT可能是一种针对慢性CSCR的潜在治疗方法。我们这次前瞻性试验研究正是设计来检验这一假设。
　　从2003年12月到2004年6月之间被诊断为慢性CSCR的患者入选入这次前瞻性干预试验研究。这次研究中的慢性CSCR患者具有以下特征：
1.≥3个月的持续性黄斑区浆液性隆起
2.≥12个月前首次发作后≥3次复发
眼底荧光血管造影可见RPE窗样缺损伴有多处来源不明的渗漏
4.ICG血管造影见存在脉络膜高渗透性
光学相干断层成像（OCT）可见黄斑区神经感觉层脱离。
具有以上提到的标准以外的黄斑疾病的患者被排除出此次研究。可能会对黄斑有害而给结果造成混淆因素的血管性或非血管性疾病均被排除。所有患者均接受了检查距离为20英尺Snellen视力表视力检查，裂隙灯检查，压平眼压计，Amsler表记录以及间接眼底镜和90D透镜眼底检查。每一位患者均接受了由经培训过的验光师使用数字化血管造影系统（Visupac，Carl
Zeiss，Jena，德国，或海德堡视网膜血管造影，海德堡，德国）进行的荧光和ICG血管造影检查。每一位患者均接受了使用Stratus
OCT = 3 \* ROMAN III（Carl
Zeiss，德国）进行的OCT检查。治疗后随访定在1个月，2个月和3个月时。
&TTT由810nm波长脉冲二极管激光完成（Oculight
Slx，Iridex，Calif.，美国）。激光参数比较随意地基于光斑大小和色素上皮变化的范围。治疗间期为30s或45s。由于靶组织（渗漏的RPE和脉络膜）是非增殖的脉络膜，针对脉络膜新生血管的首选治疗程序60s间期激光没有使用。为了补充减低了的激光间期，在存在隐含着的弥漫RPE疾病时，阈下能量被用来避免任何脉络膜毛细血管－RPE－光感受器复合体相关的损伤。治疗时采用Focal
mainster标准接触镜（Ocular
Instruments，美国）。
&成功被定义为3个月末时OCT可见神经感觉层脱离治愈。失败被定义为3个月末时OCT上见视网膜下液持续存在。主要的结果测量为OCT上可见神经感觉层脱离消退，其次的结果测量为3个月时视力的改变。
每一位患者都被清楚地告知治疗特性尚未证实。只有当患者签署知情同意后方可进行。
统计学分析
　　主要的和次要的结果测量的统计学分析均进行了非参数Wilcoxon符号秩和检验。为了分析的目的，Snellen’s视力分析时均转换为LogMAR视力。
　　这项研究包括了12例男性患者和1例女性患者的14例眼。他们的平均年龄是42.7±4.5岁（从38岁到54岁）。14例眼中有7例患眼为左眼。ICG血管造影特征如下：脉络膜高渗漏性（14眼），纤维蛋白染色（6眼）和由于视网膜色素上皮层脱离造成的相对低荧光（PED；双眼）。荧光血管造影显示RPE窗样缺损（所有眼），多处渗漏（7眼），PED（2眼）和中心凹下渗漏（1眼）。
　　治疗后随访1个月时OCT上见有9例眼（64.3%）出现了神经感觉层脱离完全消退（P=0.004）。2例眼（14.3%）显示神经感觉层隆起高度减低，3例眼（21.4%）显示没有任何消退的迹象。在2个月和3个月时，11例眼（78.6%）完全消退（P=0.001），3例眼（21.4%）视网膜下液持续存在（表1）。这样，治疗在11例眼获得了成功，在3例眼没有成功。
慢性中央性浆液性脉络膜视网膜病变患者特性（M
初始OCT结果
能量（mW）
光斑大小（mm）
最终OCT结果
±Snellen行数
浆液性隆起，色素上皮脱离
浆液性隆起，色素上皮脱离
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
浆液性隆起
　　治疗后随访平均视力改变为从0.5±0.25（从20/32到20/200）到0.2±0.24（从20/20到20/160）（P=0.005，表1，图1）。在视力没有提高的4例眼中有3例OCT上可见持续的神经感觉层脱离，而有1例眼尽管神经感觉层脱离消退但是视力也没有提高。
编号为7的患者视力没有提高，尽管其浆液性隆起消退了。这主要是由于长期存在的病程导致了黄斑区RPE改变。治疗后没有看到另外的副作用。
激光能量从90mW到250mW（平均156.4±47.8mW；中位数150mW）；光斑大小从1.0mm到5.0mm（平均2.2±1.1mm；中位数1.8mm），激光间期在5例眼为30秒，9例眼45秒，中位数为45秒。神经感觉层脱离的解剖消退和视力改变与激光治疗间期是独立的。
一位43岁男性抱怨左眼前黑影3个月。在过去1年内他已经有过2次类似发作。患者右眼（未受累）的最佳矫正视力是20/20，N6，眼内压（IOP）为16mmHg，该眼基本正常。他的左眼（患眼）最佳矫正视力是20/60，N12，IOP为18mmHg，晶体透明，Amsler表上可见中心暗点伴视物变形，黄斑区见浆液性隆起（2DD）（图2）。眼底荧光血管造影（FFA）显示黄斑区鼻侧一半有逐渐增加的点状荧光，中心凹下有一点活动性渗漏（图2）。右眼显示有一处RPE窗样缺损。左眼ICG血管造影显示多处脉络膜高通透性和一处渗漏（图2）。OCT见神经感觉层隆起331um（图2）。
　&&& TTT参数如下：脉络膜高通透区180mW能量；45s间期和1.8mm激光光斑大小。一个月后，左眼最佳矫正视力为20/25
N6。眼底检查显示神经感觉层隆起和视网膜下沉淀物消退（图3）。OCT显示视网膜下液消退，中心凹外形正常（图3）。临床照片和视力一直记录直至随访3个月末。
TTT治疗慢性CSCR后治疗前和治疗后（最终）视力条形图
治疗前和治疗后的视力
左上图左眼眼底照片显示黄斑区浆液性脱离。右上图FFA显示黄斑鼻侧一半部分点状高荧光，中心凹无血管区（FAZ）内局部墨点状渗漏（箭头）。左下图对应的ICG血管造影晚期显示脉络膜高通透（箭头）伴局部渗漏（箭头）。中下图OCT图像显示黄斑区包括中心凹有神经感觉层脱离。&
图3左上图彩色眼底照片显示一个月末时浆液性脱离消退。右上图FFA显示RPE窗样缺损伴点状高荧减低及活动性局部渗漏消失。左下图ICG血管造影晚期显示脉络膜高通透减低伴活动性渗漏消失。中下图对应的OCT图像显示浆液性脱离消退，中心凹外形的维持和视网膜下液消失明显。
图4左上图右眼眼底彩色照片显示下方黄斑区到中心凹视网膜色素上皮改变。可以看到包括黄斑和下方黄斑的浆液性隆起。右上图FFA静脉期显示在中心凹和下方黄斑区的多处局部高荧光区域伴其下的RPE窗样缺损。左下图晚期血管造影显示渗漏伴染料pooling。右下图通过黄斑的OCT线形扫描图像显示中心凹下神经感觉层脱离伴中心凹下方浆液性隆起。
上图彩色眼底照片为治疗后随访一个月时，显示浆液性隆起治愈。下图OCT线形扫描图像显示视网膜下液完全消退伴中心凹外形正常。
一位40岁男性患者表现为右眼持续3年的视力不良。他右眼（患眼）的视力为20/60，N12。眼底检查显示在黄斑区下半部分有一处视网膜色素上皮改变（图4）。同时可见1DD高的浆液性隆起。左眼（未受累眼）没有显著改变。右眼FFA显示黄斑区下半部分多处荧光素渗漏，累及中心凹，晚期染料pooling（图4）。中心凹外渗漏也可见。左眼（未受累眼）可见多处RPE窗样缺损。右眼OCT显示中心凹处神经感觉层浅隆起，黄斑区下半部分显著隆起（图4）。TTT激光参数为：250mW能量；5.0mm光斑大小和30秒间期，右眼。一个月后，他右眼的视力是20/25，N6，黄斑区浆液性隆起治愈（图5）。OCT显示视网膜下液消退以及中心凹外形正常（图5）。这个状态到第3个月末时仍一直维持。
慢性CSCR的结果通常都不是很好。其病理生理学存在于视网膜色素上皮层和其上的视网膜神经感觉层囊样变性，结果导致光感受器萎缩[2,3,8-10]。
近来PDT在治疗CSCR已显示出了效果[15,17,19,20]。和热激光治疗时光斑大小仅仅覆盖荧光渗漏区域不同，治疗CSCR时PDT的光斑大小覆盖了整个隆起的视网膜神经感觉层。在TTT我们使用了类似的策略。然而PDT是昂贵的，在欠发达国家（如印度）较难负担的起。我们的试验研究表明慢性CSCR患者可能从TTT的小心使用中获益。在我们的研究中，78.6%（11/14眼）黄斑区浆液性隆起完全消退，85.7%（12/14眼，图1）视力提高到20/40或更高。
治疗间期是随意选择的，不过随机化可能会更好。这是为了了解与治疗脉络膜新生血管（CNV）的60秒相比，改变了的间期是否会导致副作用损伤和治疗效果提高。光斑大小主要取决于ICG血管造影上脉络膜高通透性的范围和FFA上是否存在如图3a上显示的黄斑区指定区域的多处渗漏。光斑大小的计算是在血管造影机器上以一种类似于PDT计算最大线性直径（GLD）的方式进行的。所用的光斑大小为与TTT裂隙灯适配器上可获得的大小最接近的光斑大小。最重要的难题是能量的选择。表1显示根据不同的光斑大小，能量变化如下：
1.0mm：90mW（一例为150mW）
1.8mm：140－150mW（一例为220mW）
3.0mm：140－200mW
5.0mm：250mW
能量还受到较短的激光曝光间期的影响，因此避免了更多的热量产生。如果看到RPE受到的影响更加扩散，这在FFA上经常可见，那么能量将被调低。我们随意设置了这个能量。也许，一种&
将来可以制作一个中等灰度的试验光斑，在治疗预定区域时将能量减低50%。然而，这还需要未来的研究证实。这次研究已给了我们这样的概念，TTT可以减少脉络膜高通透性，这样在大多数的病例会导致CSCR的消退。
我们随访了这些患者3个月，将治疗的效果和疾病的自然病程相比较。很明显，我们无法评论3个月以后TTT治疗慢性CSCR的效果。我们知道如果在治疗期间可见视力改变那么TTT可能导致了视网膜神经感觉层的间接损伤。动物试验已经显示阈下治疗也会使光感受器发生短暂的改变[12]。因此，我们使用30秒或45秒的治疗间期取代了治疗脉络膜新生血管膜推荐使用的60秒。我们还使用了低激光能量。阈下激光的使用和长脉冲间期的减少是一种在激光水平减少不良损伤的努力。然而，我们非常赞同需要长期的随访来寻找RPE水平有效治疗和副作用的维持。
14例眼中有3例视力没有显示提高并且OCT上可见持续的神经感觉层脱离。在这3位患者中不存在特异的我们认为会影响到结果的临床特征。然而，到了第6个月末的时候这3例眼的情况都解决了。这可能是由于6个月末时自然病程使其消退了，也可能是偶然的治疗效果延迟单独引起的。
为了解决对CSCR有效的TTT的决定因素这个问题，将需要一个样本更大的，随机对照临床试验。
虽然这个试验研究展示了TTT在治疗慢性CSCR选择性病例的安全性和有效性，但还是需要一个更大的研究来解决以下问题：⑴治疗的有效能量和间期，⑵治疗结果的可预测性，基于临床，血管造影（荧光素和吲哚菁绿血管造影）和断层（OCT）图像，和⑶至少1年以上的对结果和副作用变化的长期随访。
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for treatment of chronic serous chorioretinopathy. A pilot
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北方区免费咨询电话：800-810-5667&&& 南方区免费咨询电话：800-820-0302CNV神经上皮浆液性脱离咋回事发展结果怎样
健康咨询描述：
左眼视物发暗两周
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：如何治疗该病（感谢医生为我快速解答——该。）
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时间： 19:36:52
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病情分析：CNV神经上皮浆液性脱离,全部症状：左眼视物发暗指导意见：你好,这种病是老年人常见疾病,建议去医院眼科检查,明确诊断,再决定下一步治疗.
帮助网友：16966称赞：1360
病情分析：AMD）,为黄斑区结构的衰老性改变.主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降,结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中,并向细胞外排出,沉积于Bruch膜,形成玻璃膜疣.由于黄斑部结构与功能上的特殊性,此种改变更为明显.玻璃膜疣也见于正常视力的老年人,但由此继发的种种病理改变后,则导致黄斑部变性发生.本病大多发生于45岁以上,其患病率随年龄增长而增高,是当前老年人致盲的重要疾病. 笔者：何种原因会导致老年性黄斑变性? 章淑华：本病的病因尚未明了,可能与遗传,先天性缺损,慢性光损害,营养不良,中毒,药物作用,免疫异常以及心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关.现大多数人认为本病可能是多种原因综合作用的结果.本病根据其临床表现不同分为萎缩型和渗出型两型.萎缩型（又称干性或非渗出性）主要为脉络膜毛细血管萎缩,玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等引起的黄斑区萎缩变性.渗出型（又称湿性或盘状）主要为玻璃膜的破坏,脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管,发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离,最终成为机化瘢痕.有人观察萎缩型亦可转变为渗出型. 笔者：老年性黄斑变性有那些症状? 章淑华：患者常诉中心视力减退,视物模糊或变形.萎缩型者视力下降缓慢,甚至达数月.渗出型者视力急剧下降,伴有出血者,眼前黑影或视力障碍.眼底所见：萎缩型：黄斑部色素紊乱,色素上皮萎缩,中心凹反光减弱或消失,散在玻璃膜疣.渗出型：黄斑部视网膜下新生血管,典型表现为黄斑区中心凹或中心凹旁有一不规则的类圆形病灶,呈灰白色或黄白色.位于神经上皮下.病灶周围或表面有出血及反光晕.眼底荧光血管造影：萎缩型：黄斑区玻璃膜疣及色素脱失处早期显窗样缺损的高荧光,随背景荧光而增强,减弱及消退.有的造影后期着染,或有小的色素上皮脱离.病程较长者,黄斑色素上皮萎缩区内可出现脉络膜毛细血管萎缩,闭塞,荧光造影可见此处呈现低荧光区,其中有残余的脉络膜大血管.渗出型：黄斑区脉络膜新生血管,荧光渗漏,或出血遮挡荧光.脉络膜新生血管在荧光血管造影中可分为典型性和隐匿性两种类型.典型性脉络膜新生血管：造影早期见边界清晰的强荧光,后期荧光渗漏,积存于色素上皮下或神经上皮下,形成局限性强荧光.隐匿性脉络膜新生血管：分为血管性色素上皮脱离及血管性色素上皮病变.血管性色素上皮脱离：造影早期出现一个小而不规则的色素上皮下强荧光区,几分钟内荧光逐渐增强,后期视网膜下组织染色或染料渗漏.血管性色素上皮病变：造影早期无边界清晰的典型脉络膜新生血管性强荧光出现,后期有不规则或边界欠清的色素上皮下渗漏,并伴视网膜下出血遮挡荧光,又称不明来源的晚期渗漏. 吲哚青绿血管造影（ICGA）：渗出型黄斑变性的眼底病变特征是黄斑下CNV的形成.在ICGA晚期CNV显示弱荧光渗漏.采用ICGA可弥补FFA的不足,ICGA能有效发现FFA不能诊断的隐匿性CNV,有利于发现黄斑出血所掩盖的CNV,ICGA较FFA发现的cNV多,并显示较清晰,范围较大,而且数量较多,极大的提高了隐匿性CNV的诊断率. 光学相干断层扫描术（OCT）：OCT检查有助于了解脉络膜新生血管（CNV）的有关情况,如CNV与视网膜色素上皮（RPE）的位置,RPE本身的状况,视网膜层间,CNV上下的积液,有无黄斑囊样水肿等. 笔者：如何治疗老年性黄斑变性? 章淑华：对于本病的治疗,目前尚无特效疗法,在治疗中可采用下列辅助疗法：微量元素锌剂：口服葡萄糖酸锌每次50mg ,每日两次.有人认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展. 抗氧化剂：口服维生素C和维生素E,可防止自由基对细胞的损害,保护视细胞,起到视网膜组织营养剂的作用. 中医中药：中药有抗衰老及改善微循环的作用,对本病萎缩型有较好疗效.对阻止渗出型瘢痕修复后复发,防止另眼病情发展方面也有一定作用.本病的早期阶段,眼底以玻璃膜疣,色素紊乱改变为主,视力下降较轻者.根据情况给以补益肝肾或气血双补等方法,对眼底视网膜色素上皮,神经上皮浆液性脱离,采用健脾方法,兼以祛湿化痰,对出血性脱离者,则兼以止血化瘀,对大量瘢痕形成,则兼以滋补肝肾,软坚散结的方法. 激光治疗：用激光所产生的热能,摧毁黄斑区的异常新生血管.激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管,并不能阻止新的新生血管的形成,是一种对症治疗.同时,激光稍一过量,本身可以使脉络膜新生血管增生,且对附近的正常组织也产生损坏,视功能将受到大的影响,必须警惕. 经瞳温热疗法（TTT）：此法是采用810nm波长的近红外激光,在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少,使靶组织缓慢升温10℃左右.但低于传统激光光凝产生的局部温度,非特异性的作用于CNV,对周围正常组织损伤较小.治疗后,CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合,并促进出血和渗出的吸收,同时还相对保留一定的视功能.因此,TTT适合治疗各种CNV,包括隐匿性和典型性CNV. 光动力疗法（PDT）：是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中,当药物循环到视网膜时,用689nm激光照射激发光敏剂,从而破坏异常的新生血管,而对正常的视网膜组织没有损伤.所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV,特别是中心凹下的CNV.该疗法是目前国际上方便,安全和有效的方法.
指导意见：手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除,黄斑转位术,视网膜移植等.已为本病的治疗带来了希望.
您好!大夫：黄斑区成旧性病变需要治疗吗?
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病情分析：CNV神经上皮浆液性脱离,本病大多发生于45岁以上,其患病率随年龄增长而增高,是当前老年人致盲的重要疾病. 指导意见：治疗最好的方法是放松精神,休息好,建议您吃点血塞通胶囊和长春胺缓释胶囊,有助于您的治疗~
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