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论肝门部胆管癌行计划性肝切除术后并发症的护理
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　　肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCcA)或称为近端胆管癌、Klatskin瘤仍然是最常见的胆管癌，起源于肝管的左右分叉部，约占胆管癌总体的6O 9／6～7O 9／6_1]。根治性切除是目前最有效的治疗方式，但其常向周围组织侵犯，累及肝门部大血管，大约85 的病人出现肿瘤肝侵犯，常需联合扩大的肝切除才可达到根治，总体预后不佳。目前，肝门部胆管癌根治切除率、长期生存率有所提高，一些大型医院肝门部胆管癌切除术的手术死亡率已降至3 ～5 。然而，应该重视的是，术后并发症率也在增高。高达30 ～4O 的手术并发症发生率是该手术死亡率高、费用高和住院时间长的重要原因。回顾分析我科2007年3月～2012年3月以根治性切除为目的的142例肝门部胆管癌的术后并发症和生存期情况，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1．1 一般资料 本组患者142例，男97例，女45例，男女比例为2．16：1；年龄35～72岁，平均年龄55．9岁。临床确诊主要依靠病理切片及影像学资料(CT、MRCP，ERCP、PTC)等。5例病人曾在外院接受过局部切除和高位胆肠吻合术，12例在外院手术探查或T管引流，经开腹获得术中诊断支持。
　　1．2 方法 人院后首先进行肝功能评估，肿瘤评估，决定治疗及护理方案。对于准备联合行大部肝切除的患者，按照计划性肝切除的理念，执行以下术前准备程序。经皮经肝胆道置管引流(Percutane―OUS transhepatic biliary drainage，PTBD)选择标准：黄疸(总胆红素≥51．3 mol／L)或预保留肝叶胆管扩张。首选预保留肝叶(Future liver remnant，FLR)选择性胆道引流(Selective biliary drainage，SBD)，引流FLR，在FLR对侧出现胆管炎后改为全肝引流。次选全肝引流(Total biliary drainage，TBD)：包括双侧引流、Bismuth I型左右肝管交通。
　　PTBD 后记录胆汁引流量，胆汁引流量超过300 ml／d，放置三腔喂养管回输胆汁，加强口服营养，必要时增加管饲，每周至少复查肝功能两次。门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)选择指征：无肝硬化且黄疸时间&2月、预保留肝叶占全肝体积比例&5O 、TB&150 mol／L；有肝硬化或黄疸时间≥2月、预保留肝叶占全肝体积比例&60 、TB&85．5／lmol／L。栓塞预切除肝叶，根据手术肝切除策略，决定栓塞范围，经皮经肝穿刺路径，栓塞材料为钢圈 ]。术后2～3周后行联合大部肝切除的根治切除手术，手术时机：无肝硬化且黄疸时间&2月者，TB≤8O ttmol／L；FLR无胆管炎；一般情况好。有肝硬化或黄疸时间≥ 2 月者，TB≤51．3／~mol／L；FLR无胆管炎；一般情况好。本组病人术前共121例(85．2 )行PTBD 术，43例(30．3 )行术前预切除肝叶的门静脉栓塞。
　　1．3 结果PVE并发症4例，其中2例胆漏、2例钢圈移位，未对治疗产生不利影响。本组患者联合左半肝切除89例(70．6 )，包括扩大的左半肝切除23例，左三叶切除3例；联合右半肝切除37例(29．4 )，包括扩大右半肝切除17例，右三叶切除2例。共126例(88．7 )获得根治性切除。术后24例(19．0 )患者出现严重并发症，其中9例患者出现2种以上并发症，包括胆漏6例、胸腔积液7例、腹腔脓肿5例、一过性肝功能不全6例、腹腔出血3例、肝创面坏死积液感染4例、功能性胃排空障碍3例、死亡3例(2．4 )，其中2例于术后第7天、第15天死于肝功能衰竭，另1例于术后第42天死于原发性肝功能不全并肾衰、腹内大出血。其余病人顺利出院。
　　2 术后并发症的护理
　　2．1 出血不同部位的出血仍然是肝门部胆管癌手术最主要的并发症。主要原因有：(1)血管结扎线脱落，尤其是切肝时可能涉及的血管，包括肝动脉、门静脉、肝静脉、肝短静脉；(2)渗血，大多为肝功能不良，黄疸严重，凝血机制障碍，创伤大，创面广泛渗血；(3)止血方法不妥；(4)腹腔感染，血管被腐蚀而破裂出血；(5)胆管壁撕裂，导致胆管出血；(6)消化道出血，多由应激性溃疡或胆肠吻合口出血引起。预防措施包括术前、术后常规应用维生素K ，以改善凝血机能，并给止血药，加强生命体征、腹部情况、腹腔引流液性状和量的护理观察，术后常规给制酸药物，如耐信、洛赛克。如出血量较大、速度较快，出现循环不稳定或血压下降，常规加快输液速度、输血和应用止血药，若估计无法停止者，应尽早考虑行DSA或手术探查。
　　2．2 胆瘘术后胆瘘主要发生于肝断面胆管瘘、胆肠吻合口处瘘等[。]。与手术切面胆管条件、胆肠吻合具体操作细节、术后营养状况及组织愈合情况有关。护理措施：(1)术后密切观察腹部体征的变化，注意有无腹膜刺激征；(2)保持腹腔引流管引流通畅，严密观察引流液的性质、色、量，如出现黄褐色粘稠样腹液且量较多，腹液胆红素升高，即考虑胆瘘；当外渗量较多时，改用双套管持续负压吸引；(3)保护切口周围皮肤，经常更换敷料，以防皮肤受腐蚀和糜烂；(4)遵医嘱加强抗炎及支持治疗；(5)加强营养支持，促进瘘口愈合。发生胆瘘时，如胆汁渗漏量较少，可在2周左右停止。外渗量较多时，经双套管持续负压吸引，绝大多数均能愈合。
　　2．3 肝功能衰竭 肝功能衰竭是导致肝门部胆管癌术后死亡的主要原因之一。肝门部胆管癌本身均有不同程度的梗阻性黄疸，并进一步损害肝功能，常合并低蛋白血症，前白蛋白低下，加之伴随肝脏切除的创伤、出血、应激、麻醉、肝门阻断等因素，术后可出现急性或慢性肝功能衰竭，而肝功能衰竭重在预防。术前、术后常规给予保肝治疗，重视供氧充分，保证肝脏氧供，每日静滴极化液、谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸和维生素K 、维生素B。和维生素C等，可减少蛋白分解和降低血氨．并促进肝细胞的合成代谢。病情较重时给予白蛋白、血浆支持治疗。术后密切观察病人的神经精神变化，如病人出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病先兆，或出现黄疸且逐渐加深、肝功能各项指标不见好转，应考虑肝功能衰竭；慎用镇静剂、安眠药及对肝脏有损害的药物；有肝性脑病先兆表现者，应注意血氨的测定，保持大便通畅，避免便秘；对术后3 d仍未排便者，给予乳果糖15 ml口服或开塞露40 ml纳肛。
　　2．4 功能性胃排空障碍 发生功能性胃排空障碍原因主要有：精神、神经因素，手术创伤，贫血，营养不良，低蛋白血症，腹腔严重感染，吻合口重建时间较长等l4]。术中操作轻柔，提高手术技巧，采用合理术式；术后给予营养支持，预防腹腔感染。术后一旦进食或拔除胃管后出现上腹部胀满、呃逆、恶心呕吐大量胃内容物，可含或不含有胆汁，吐后症状减轻或暂时缓解，予留置胃管可引出胃液800～l 500 ml／d。体征：上腹膨隆，有轻度压痛，可闻及振水音。行上消化道造影，可见造影剂滞留于胃内，胃蠕动减弱甚至消失，考虑有功能性胃排空障碍发生。给予禁食、胃肠减压，经胃管灌注高渗盐水；加强胃肠外营养支持，注意水电解质及酸碱平衡；适当使用促胃肠动力药，如根据医嘱从胃管内注入吗丁啉、西沙必利等药物，缓慢静脉滴注红霉素，或肌肉注射新斯的明；必要时配合针灸、中药治疗；拔除胃管后给予病人正确的饮食指导，防止无节制的饮食而加重病情，以少量多餐、逐渐增加为原则，进食后30 rain内切忌平卧，出现呕吐时暂时禁食，给予静脉输液补充热量，使胃休息，预防蠕动无力。
　　2．5 肾功能衰竭 本组患者并发肾功能衰竭仅为1例，虽然对其机制仍不清楚，但肾脏低灌注是肾功能损害的基础已得到公认。其诱因很多，包括术前血容量不足、术中出血、术中血压大幅度波动等。此外，内毒素血症、氧自由基及细胞因子、内皮素和一氧化氮等直接的毒性作用以及再灌注损伤也是造成肾功能衰竭的一些主要原因。影响恶性梗阻性黄疸患者术后发生肾功能不全的高危因素包括：术中低血压时间、术中出血量、手术前后尿素氮的变化率和手术前后血肌酐的变化率。重视围术期肾功能维护，完全可避免肾功能衰竭。尤其强调，术前黄疸严重者注意减黄，短期内迅速纠正水电解质及体液的平衡紊乱，纠正酸碱失衡，改善患者的营养状况，可使用乌司他丁减少炎性介质，提高手术耐受性；术中确保血压平稳，可使用sJ~tJ量多巴胺或凯时、速尿提高肾脏的血流灌注；术后检测肾功能变化，扩张肾血管，利尿，保证血容量，严重者行血透治疗。
　　2．6 胸腔积液胸腔积液是肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症，其发病机理为：(1)肝叶切除术后腹水经膈肌的缺损(或小孔)进入胸腔后形成胸水；(2)肝叶切除术后炎性刺激的结果；(3)术后胸腹水造成大量蛋白丢失，余肝合成的蛋白能力低，造成低蛋白血症，低蛋白血症又加重胸腹水，形成恶性循环；(4)术后并发肺部感染可产生胸腔积液。术前指导患者深呼吸、有效咳嗽，戒烟等；术后血压稳定后给予半坐卧位，雾化吸入，督促深呼吸、咳痰等，密切观察生命体征的变化，注意有无气促、胸闷及体温波动。对于术后出现血氧饱和度下降、呼吸困难的患者，应考虑有无胸腔积液。确认为胸腔积液后，对积液量少，不影响呼吸的患者，不作常规胸腔穿刺；对于积液较多的患者，需留置胸腔引流管，穿刺部位敷料予定时更换。留置引流管的患者，需妥善固定引流管，保持引流管通畅、密闭，准确记录引流液的颜色、性质和量。
　　2．7 腹腔感染 腹腔感染的发生多与腹腔引流不畅、胆瘘合并感染、免疫机能下降等有关。术后尽早协助患者采取半坐卧位或坐位，充分的肝下引流防止渗血、渗液的积聚，合理使用抗生素，加强营养的摄入，增加机体的免疫力，能有效防止腹腔感染的发生。持续腹腔双套管冲洗加引流，冲洗液可用生理盐水500 ml加庆大霉素16万u。如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧张，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可能，应行B超检查及时作出诊断，一旦确定膈下积液或感染，应抽出脓液送细菌培养加药敏试验，以便针对性地使用抗生素。
　　3 小结
　　我科自2005年提出了计划性肝切除治疗肝门部胆管癌的治疗理念，即通过系统性术前评估和严密的术后护理，根据患者实际情况，结合最新的护理进展，制定并实施护理方案，使患者手术根治切除率明显提高，术后并发症的发生率降至19．8 ，30 d死亡率控制在1．4 ，明显改善了患者的生存期和生活质量，同时肝胆外科专科护理质量也明显提高。
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