CT导向下的微波消融联合无水乙醇瘤体内注射治疗经TACE治疗后的单发巨块型原发性肝癌--《中国(第七届)肿瘤微创治疗学术大会暨世界影像导引下肿瘤微创治疗学会成立筹备大会论文汇编》2011年
CT导向下的微波消融联合无水乙醇瘤体内注射治疗经TACE治疗后的单发巨块型原发性肝癌
【摘要】：目的探讨CT导向下微波消融治疗技术联合无水乙醇瘤体内注射在经TACE治疗后的单发巨块型原发性肝癌治疗中的意义。方法:2005年12月至2009年12月间,22例经TACE治疗后原发性肝癌患者,初诊时肿瘤最大径线10.8-14.9cm,中位径线值为12.6末次治疗治疗造影显示血供明显减少,或血管结构超选困难,或存在大的动静(门)脉瘘无法再次进行有效的TACE,其中接受TACE治疗1次的患者有1例,2次的有2例,3次的有4例,4次以上的有15例;患者肝功能Child-pugh分级:A级20例,B级2例。在CT导向下行PMCT治疗,在完成PMCT后立即对非保险区进行瘤体内无水乙醇注射术。结果肿瘤影像学评价,肿瘤完全坏死18例,占81.8%,不良反应包括发热和肝功能损害,均为可逆性改变;随访一年,仅3例出现转移或复发。结论 CT导向下PMCT技术联合无水乙醇瘤体内注射是治疗经TACE治疗后的单发巨块型原发性肝癌的安全、有效的方法 。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R735.7【正文快照】：
原发性肝癌(hePatocellular carcinoma，HCC)在中国、日本及欧洲部分地区有较高的发病率，与肝炎病毒及酒精损害有关11]。目前国际上对其分期及治疗方案尚缺乏统一的认识。巴塞罗那肝癌中心的分期及治疗方案有较高级别的询证医学证据支持，认同度较高12]。但并未被肝癌发病大
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经皮穿刺无水乙醇消融术治疗原发性肝癌及其肝外转移灶的临床...
王亚光 吕维富 肖景坤 鲁东 张正峰 张行明 王伟昱 施长杲
（安徽省立医院影介入放射科，安徽，合肥，230001）
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺无水乙醇消融术在原发性及其肝外转移灶治疗中的应用及意义。方法 回顾性分析67例原发性肝癌及部分伴有肺转移、腹腔淋巴结转移的患者临床资料。67例中，肝内病灶83个；肺转移灶53个（31例）；腹腔淋巴结转移22个（16例）。肝内病灶采用经皮肝动脉化疗栓塞术和/或无水乙醇消融术治疗，肝外转移病灶采用单纯无水乙醇消融术,术后三月复查CT平扫或增强以评价疗效。结果 全组肿瘤病灶有效率65.8%，肝内病灶有效率67.5%，肺转移灶有效率60.4%，腹腔淋巴结转移灶有效率72.7%，半年及一年生存率分别为83.5%和59.7%。结论 无水乙醇消融术在原发性肝癌及肝外转移灶的治疗中具有较好的临床应用价值。
【关键词】肝肿瘤；肿瘤转移；经皮无水乙醇注射
Clinical observation of percutaneons ethanol injection (PEI) for primary hepatic carcinoma and extrahepatic metastasis WANG ya-guang,LV wei-fu,XIAO jing-kun,LU dong,ZHANG zheng-feng,ZHANG xing-ming,WANG wei-yu,SHI chang-gao.Department of Radiology,Anhui provincial Hospital,Heifei 230001,China
Corresponding author:LV wei-fu
【Abstract】 0bjective To evaluate the clinical value and significance of percutaneons ethanol injection (PEI) for primary hepatic carcinoma and extrahepatic metastasis. Methods 67 patients with PHC were treated with PEI and the clinical data were retrospectively analyzed. 67 patients had 83 primary hepatic lesions, 31 patients had 53 lung metastasis, 16 patients had 22 lymphatic metastasis. The hepatic lesions were treated by combination with transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) and/or PEI. The extra-hepatic lesions were treated by PEI. The curative effect were evaluated through CT plain or enhanced scanning after 3 months.Results The efficient rates of hepatic lesions and lung metastasis and abdominal lymph node
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
基金项目：安徽省医学科研课题计划（09C222）
作者单位：230001 合肥 安徽医科大学附属省立医院影像科
通讯作者：吕维富，E-mail：
&metastasis were 67.5% and 60.4% and 72.7% respectively. The survival rate in 0.5 and 1 year were 83.5% and 59.7%. Conclusion PEI has confirmed clinical value for the palliative treatment of PHC with extrahepatic metastasis.
【KEY WORDS】 Liver neoplasm,Npercutaneons ethanol injection
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)发病率在我国居于第三位，治疗方法首选外科切除，但部分患者尤其是合并肝外转移者发现后已无外科手术指征。肺是肝外转移最常见的脏器，约占所有肝外转移的55%，其次为腹腔淋巴结（41%）[1]，对于此类患者临床上治疗较为困难。随着介入放射技术的发展，如经皮肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）及无水乙醇消融术（percutaneous ethanol injection,PEI）等综合治疗已获得较好的疗效。本文回顾性分析了2005年至2009年我科收治67例PHC及部分合并肝外转移患者的临床资料，均采用TACE和/或联合PEI治疗，以探讨该方法在此类患者治疗中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
&收集PHC及部分合并肝外转移患者67例，男47例，女20例；年龄37~83岁，平均57±2.1岁。对于67例患者83个肝内病灶中，除6例8个肝内病灶首次肝动脉造影时无明显肿瘤染色采用了单独PEI治疗外，其余均采用TACE联合PEI治疗（有23例34个肝内病灶为经过多次TACE治疗后肝动脉造影显示肿瘤供血动脉闭塞或出现无法栓塞的侧支供血动脉）。对31例合并肺转移癌（共53个病灶，单例均不超过3个转移灶）及16例腹腔淋巴结转移（共22病灶）均采用CT导向下PEI治疗。
1.2 材料与设备&
导引设备为GE Light Speed 16排螺旋CT，扫描条件为：层厚2.5~5 mm，层间距2~3 mm；穿刺针选择日本八光PEI酒精针，规格为：21G×150mm/200mm；无水乙醇为纯度99.9%医用乙醇；法国加柏48%超液态碘化油。
1.3 治疗方法
术前对患者予以盐酸吗啡10mg肌注，对精神紧张患者加用安定10mg肌注。患者取仰卧位或侧卧位，首先行CT平扫选择肿瘤最大层面，采用自制导管栅条标记定位以确定穿刺点、进针方向、深度后，常规消毒皮肤，铺无菌治疗巾。手术前嘱患者平静呼吸，用2％的盐酸利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导下分步将酒精针经皮穿刺到肿瘤最深面（即肿瘤远侧与正常组织交界约0.5 cm处），肝内病灶回抽无血及胆汁，肺内及淋巴结转移灶回抽无血及气体，CT扫描确认穿刺针位置无误后，缓慢注入碘化油与无水乙醇(比例为1：9)及丝裂霉素5~10mg组成的混悬剂，边后退边旋转穿刺针，直到肿瘤浅面。采取多点注射法及分次注射，并根据患者耐受程度及公式[2]V=4/3π(r+0.5)3（V为乙醇用量ml，r为肿瘤半径cm
）决定乙醇注射量。为使病灶尽量冲盈病灶，有时可适量超过计算用量。注射结束后，保留3~5min后退针。术后监测患者血压、呼吸等生命体征，予以止血及抗感染等处理。隔3~4周复行CT检查，根据病灶大小及碘油沉积情况评估是否需要重复治疗。
1.4 疗效评价标准&
以第一次治疗结束后3个月时病灶CT平扫或增强扫描结果作为影像学评价依据，根据碘化油于病灶内沉积情况判断乙醇消融范围。由于肿瘤消融治疗的特殊性，仅参考实体瘤疗效评定标准RECIST(1.1)评估疗效。完全缓解(CR):肿瘤组织完全消融，仅存在残余碘化油影像；‚部分缓解(PR):肿瘤消融范围超过30%及以上；ƒ稳定(SD):肿瘤消融范围小于30%或体积增大不足20%；④病变进展(PD):肿瘤体积增大超过20%，或出现新的病灶。同时对患者进行持续跟踪随访6~12月，评价平均生存期。
2.1 治疗效果
半年及一年生存率分别为83.5%和59.7%。具体疗效见表1
表1 67例患者治疗效果
腹腔淋巴结转移灶
2.2 不良反应及并发症&
处理肝内病灶时21例患者出现一过性转氨酶升高及5例患者出现重度醉酒样反应，均予以保肝及对症处理后缓解。肺内病灶在穿刺过程中9例出现少量气胸及肺出血，2例术中出现剧烈咳嗽伴少量咯血，完成手术后均缓解，术后予以止血等处理，3月后复查气胸吸收，均未出现严重并发症。对于腹腔淋巴结转移病灶，术后4例出现局部剧痛，予以止痛处理后症状均消失。
&&& TACE为失去外科手术机会的PHC的有效治疗手段。但对于胆管细胞癌等血供较差患者，常规行肝动脉造影难以发现肿瘤染色，并且对于经过多次TACE治疗后肝癌，随着治疗次数的增加，肿瘤供血动脉闭塞及侧支循环建立的发生率有明显升高，且单纯TACE的完全坏死率仅20％左右[3]，以上均为制约TACE治疗效果的不利因素。对于常见的肝外转移灶临床上则无更有效的治疗方法，尤其对于腹腔淋巴结转移，一般很容易引起患者腹痛、腹胀和腰背酸痛。另外，肿块若压迫胆道、幽门部、下腔静脉或腹腔神经丛等可导致黄疸、幽门梗阻、腹水、下肢水肿及麻痹性肠梗阻等一系列症状[4]。并且由于其大部分病灶靠近重要脏器及血运欠丰富，常规放疗及化疗难以取得良好治疗效果。
随着CT引导下微创穿刺技术的发展，经皮无水乙醇注射术已成为比较经济有效的治疗方法。无水乙醇引起肿瘤组织凝固性坏死，并可使肿瘤周围血管上皮细胞坏死，血栓形成，进一步促进肿瘤组织缺血坏死[5]。并且局部治疗对周围正常器官组织影响较小，尤其对于肝内病灶，可避免TACE术中化疗药物灌注导致患者加重及大量栓塞剂致肝功能衰竭等并发症的发生。
本组患者给予以无水乙醇注射治疗后，半年与一年生存率为83.5%和59.7%，达到良好的治疗效果。其中9例大肝癌患者（肝内病灶直径约5~7cm），采用TACE联合PEI治疗多个疗程后，病灶明显缩小，且患者腹胀、腹痛等症状明显缓解，AFP下降率较高，效果明显优于其他单一治疗手段。无水乙醇消融对肝外转移也有一定疗效，尤其对于腹腔淋巴结转移灶，无进展率（CR+PR+SD）达到86.4%。与国内文献报道，采用125I粒子置入治疗肝外转移灶相比（88.5%[7]），结果相近。对于肺转移灶，由于受到肺部特殊的解剖结构和病灶数目限制，收集入本组病例患者单例肺转移病灶均不超过3个，并且肺组织较疏松，注射过程中容易弥散至正常肺组织产生异位栓塞，术中患者如出现剧烈咳嗽或咳血时，应及时停止并密切观察针尖位置及碘油弥散情况，及时调整穿刺路径，以防出现更严重的并发症。部分条件许可的肺转移患者联合支气管动脉化疗栓塞可增加治疗效果。
本组病例均采用 21 G直针穿刺，在对于病灶体积较大或多个病灶时需多点穿刺及多次选择穿刺路径。但细针韧性较差，在穿刺合并肝硬化较重的肝内病灶及碘油沉积处时容易在体内弯曲，导致穿刺失败，增加不必要穿刺次数。多次穿刺有导致重要脏器损伤及肿瘤针道转移可能，多次、多角度穿刺为肿瘤针道转移诱发因素[9] ，本组病例尚未出现针道转移现象。有文献报道，利用弯针穿刺病灶可作为常规穿刺针的补充[7、8]，减少上述并发症的发生。对于肝癌合并骨、肾上腺转移等目前现有的治疗方法疗效均欠佳，文献[5]采用125I粒子置入方法治疗原发性肝癌骨转移取的较好的疗效。
&&&& 在注射无水乙醇过程中应缓慢，并密切监测病灶充盈情况及针尖位置，防止反流，无水乙醇的异位扩散可能会造成严重的损害，甚至有可能进入血液循环导致急性肾功能衰竭等严重并发症[10]。运用少量碘油进行标记可以观察乙醇在病灶弥散情况同时可以达到栓塞目的，在一定程度上减少异位扩散的情况发生，同时其具有一定粘附性，使化疗药丝裂霉素缓慢释放。并且无水乙醇中加入少量碘油后并不影响乙醇的理化性[11]。
&&& 对于肝癌及肝外转移的治疗方法多种多样，需采用联合、优化治疗方案，以达到尽量延长患者生存期及提高生活质量为目的。无水乙醇消融术安全性高，且经济可重复性强，局部治疗对全身影响较小，在PHC及肝外转移的辅助治疗中有一定的意义。
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发表于： 17:20
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