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外伤性视网膜色素上皮撕裂并出血1例
作者：唐敏&&&&作者单位：（510095）中国广东省广州市第二中医院眼科
【关键词】& 撕裂
　　1病例报告
　　患者，女，26岁。5d前从约1.6m高处跌下致伤，右眼视力下降来我院就诊。眼科检查：右眼视力0.1，且加镜无助；左眼视力1.5。右眼睑皮肤淤血，球结膜下大片状出血，角膜透明，前房（?），瞳孔圆，约3mm,对光反射迟钝，玻璃体混浊，眼底可见视网膜前下方有出血，呈扁平半球状，黄斑区有长约3PD大小的半月形裂痕，无色素,病灶上部分隐约可透见视网膜血管(图1)，中心凹光反射消失。眼底荧光血管造影( fundus fluorescein angiography, FFA )示（图2，3）：造影早期出现弱荧光区,但在低荧光中可以见到残留的脉络膜粗大血管,脉络膜背景荧光清晰可见，部分出血处呈荧光遮蔽。随着时间的延长，视网膜色素上皮撕裂区域荧光进一步增强，低荧光更明显。造影晚期，脉络膜和其下的巩膜相继荧光着染，色素上皮撕裂呈高荧光。
　　视网膜色素上皮撕裂（tear of retinal pigment epitheliam）在临床上并不常见。国外Hoskin等[1]于1981年首次报告，之后国外陆续有所报道，但国内报道较少。可造成视网膜色素上皮撕裂的原因有老年性黄斑变性、中浆病、脉络膜新生血管及其激光治疗后[2]和外伤等。其中外伤性视网膜色素上皮撕裂多由于冲击力和眼球本身的反弹力两个力的作用结果。眼球前方来的冲击力,使眼球前后轴变短,而水平轴扩张,相对有弹性的视网膜及巩膜可耐受此种冲击力而不破裂,相对无弹性的 Bruch膜则易于破裂,视网膜色素上皮层和其下的脉络膜血管层亦随之破裂。在视轴和眼球后极，尤其是黄斑,易受外力冲击,故撕裂多发生在视盘颞侧和黄斑区，呈弧形凹，面对视乳头。外伤性色素上皮撕裂发生在黄斑部时易发生新生血管，中心视力会永久丧失。对外伤性色素上皮撕裂目前暂无有效的治疗办法。伤后早期可卧床休息，以期减少出血量。该例患者经对症支持及中西结合活血化淤治疗4d，眼底出血明显吸收（图4），但视力仍无明显改善。本病重在预防，其治疗有待于临床进一步更深入的研究。
　　图1右眼黄斑区视网膜色素上皮撕裂灶及出血（略）
　　图2FFA早期黄斑区撕裂灶呈现弱荧光区,但在低荧光中可以见到残留的脉络膜粗大血管（略）
　　图3FFA晚期荧光素渗漏巩膜着色呈高荧光,视网膜下方由于出血呈荧光遮蔽（略）
　　图4治疗4d后右眼眼底出血已明显吸收（略）
【参考文献】
& 　　1 Hoskin A, Bird AC, Sehmi K. Tears of detached retinal pigment epithelium. Br J Ophthalmol):417?422
　　2 Cantrill HL, Ramsay RC, Knobloch WH. Rips in the pigment epithelium. Arch Ophthalmol):
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论文写作技巧眼底出血/眼底出血
眼底出血眼底出血不是一种独立的眼病，而是许多眼病和某些全身疾病所共有的特征。常见于、糖尿病及肾病引起的视网膜病变。视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视盘血管炎以及血液病引起视网膜病变，眼外伤性眼底出血。由于各种不同的病因导致相同的病理损害，如视网膜出血，渗出,微血管瘤、新生血管等。本病由于病因复杂，所以病程长，易反复发作，严重影响视力，引起诸多严重的并发症。如黄斑病变（黄斑囊样水肿、黄斑变性），新生血管性青光眼、玻璃体积血、视神经萎缩、增殖性视网膜病变、，如不及时有效的治疗，常可导致失明。
眼底出血症状/眼底出血
（1）突然眼前一片漆黑，仅见手动或仅有光感。（2）骤然间眼前如有圆的黑影遮住，不随眼转动而漂浮，正中方向注视物体完全不见，两旁物体则模糊可见。（3）突然眼内有如线条状黑影向某一方向直射，进展迅速，且逐渐加多，最后终至遮住眼前，视物一片模糊，无法分辨。（4）骤然眼前出现红光闪闪，逐渐加多，以致红光满目，视物不明。（5）发病先兆，多数有眼胀，眼珠跳动等感觉。（6）多数反复发作，每次发作，亦有以上某些症象，即使积血不退，当继续出血时，还可能有以上的某些感觉。由于眼底出血的原因及部位不同，预后及对患者视力的影响也不一样，依照出血量的多少，出血部位不同而产生不同的症状。如出血量少，位于视乳头及视网膜周边部，可以没有明显的症状，如出血量多，患者感到眼前有黑影浮动，视线被部分或完全遮挡，仅剩光感的视力。如出血位于视网膜中心（黄斑区）患者中心视力丧失，即中心区视物不清有暗影遮挡，周边尚有部分视力。
眼底出血的病理特征/眼底出血
主要以毛细血管病变最为常见，尤其是来自静脉方面的出血，多发生在患者出现局部或全身病变，由动脉方面发生的出血比较少见，主要由于毛细血管内膜损害，渗透性增加，使血液渗出，血液动力学的改变，血液粘稠度高，静脉血流迟缓或滞留，静脉血栓，静脉壁的炎症等。动脉主要见于动脉血管壁局部粥样硬化或血管栓塞等情况。目前，西医对本病的治疗主要采用激光疗法，、抗血小板凝聚剂等方法治疗。在临床上有一定的效果，这些可以治疗已经存在的新生血管和控制病情，但不能阻止新的新生血管的形成，对瘀血的进一步吸收，恢复视力，预防病情反复发作，远不如中医药理想，可以在采用激光及西药的同时，以及在病情恢复的过程中，争取更多的机会运用中药以达到标本兼治的效果。眼底出血的发病机理与治疗 本病根据出血的多少以及部位属中医“”，“云雾移晴”和“暴盲”等范畴。眼底出血是临床常见致盲眼病之一，是指眼内血液不循常道而溢于络外的眼疾，临床比较多见。由于病因复杂，又易反复发作，往往造成严重的视力障碍，成为眼科领域中的一个热点和难点。眼底出血是全身疾病的局部表现，故眼内出血必有所因，临床当审证已求因，审因已论治。我院眼科主张按西医的诊断方法，确定病名病因，再按中医辨证施治的方法给予治疗。两者结合的方法可以取长补短。贵在辨证准确理法方药合宜。我院眼科在多年的临床实践中，结合眼底出血的中医理论并通过多年的临床实践，认为眼底出血的病因病机与热、气、瘀三者密切相关：热：《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也未有不因为热之所发”。火热有六气化火，五志之火，也有阴虚内热化火，火热上炎灼伤目络，而血溢脉外。气：气血相互为用，若因精神因素致气机不利，郁于目络，造成气滞血瘀，或气血升降失常，气行逆乱，上冲目络，则络破血瘀或气虚不能慑血。血溢脉外，或气虚无力推动血液，血行缓慢，致气滞血瘀，瘀则血泛溢于目络。瘀：凡血行受阻，皆可为瘀，血受寒则凝，受热煎熬成块，气虚推动无力而血瘀，气滞及外伤致目血运行不畅而凝滞，或痰瘀目络血壅冲击，使，逆经出络而外溢，造成出血。根据眼底出血的时间，血的颜色以及改变规律，分为出血期、瘀血期，吸收与机化期，每一期各有病理上的特点，所以在辨证论治的基础上，还要分期论治，以求迅速全效。一、出血期：采用止血化瘀法 特点：出血开始或有反复出血倾向，发病时间多在15天内，视网膜上点片状出血或以视乳头为中心，放射状出血，颜色鲜红。二、瘀血期，采用活血化瘀，行气通络特点：发病于出血后的15-45天之间，无新鲜出血，眼底可见暗红色出血及渗出灶。治疗以活血化瘀，行气通络为主。三、吸收与机化期采用，活血化瘀，利湿散结特点：发病于45天以后，病积日久，眼底出血黯黑，有黄白色渗出病灶 ，黄斑束样水肿，视网膜色泽呈暗黄秽浊，或见脉络膜闭塞呈白线状，有增殖机化物。四、宁血益气，标本兼治特点：是治疗血症的第四大法宝，根据气为血帅，，气行则血行的理论。宁血益气的目的是为了消除病因，因而它不是用于消瘀之后，而是用于本病治疗的全过程。是为了防止眼底反复出血，所以用药安之，此法对尤为重要，因为视网膜出血是以反复出血为特征。很多病例首次出血，吸收较快，视力恢复也较明显，但以后由于反复多次出血，不仅瘀血难治，而且可发生严重并发症，视力无法恢复。用宁血益气法，可以标本兼治。目前中医采用活血化瘀法治疗许多疾病，对眼底出血的治疗也起到了很好的疗效，但用之不当，会发生副作用，眼睛乃弹丸之地,结构精致而脆弱，祛瘀之药，可消除离经之血，但易引起再次出血。我院眼科根据眼底反复出血的中西医理论，确定了眼底出血的治疗大法，组方选药以中医辨证施治为主,结合现代中医药研究药理，根据病情的不同，病程的长短，采用调和五脏六腑，塞流止血，活血化瘀，行气通络等方法，由于活血化瘀药有两重性，少用能活血，多用能破血，对血管脆弱与动脉硬化严重的病例，以及反复出血的视网膜血管病，在应用活血药的同时佐以止血药以监制。多年临床研究表明，我们所采用的中药，具有降血糖，降血压、降血脂，调节神经内分泌，增强免疫功能等对病因的治疗。同时具有抗缺氧，抗氧化改善微循环的作用，可防止自由基对细胞的损害。保护视细胞，稳定和提高视力，对阻止病情的复发，瘢痕的修复，阻止另眼病情发展起决定性的作用，许多中药专长于活血化瘀，利水消肿，调整人体的机能，并且毒副作用极小，即可促进眼底出血的吸收，防止新生血管形成，又可防止眼底反复出血，增殖性视网膜病变。新生血管性青光眼等眼部严重并发症的发生，促进视力快速恢复，体现了标本兼治的特点，临床收到了理想的治疗效果。多年临床研究表明，我们所采用的中药，具有降血糖，降血压、降血脂，调节神经内分泌，增强免疫功能等对病因的治疗。同时具有抗缺氧，抗氧化改善微循环的作用，可防止自由基对细胞的损害。保护视细胞，稳定和提高视力，对阻止病情的复发，瘢痕的修复，阻止另眼病情发展起决定性的作用，许多中药专长于活血化瘀，利水消肿，调整人体的机能，并且毒副作用极小，即可促进眼底出血的吸收，防止新生血管形成，又可防止眼底反复出血，增殖性视网膜病变。新生血管性青光眼等眼部严重并发症的发生，促进视力快速恢复，体现了标本兼治的特点，临床收到了理想的治疗效果。
眼底出血的预防/眼底出血
预防眼底出血宜用眼适度，不要长时间看书报、电视，建议看过40分钟后休息2～3分钟，不要过度兴奋、疲劳、激动或恼怒，保持良好和充足的睡眠。此外要少吸烟、少饮酒，少吃有刺激性的食物，禁喝浓茶或咖啡。&　　平时注意：1.睡眠充足有助于滋润眼睛，减少眼睛的血丝&　　2.清洁眼睑，以免因残屑、油脂、细菌、化妆品等尘屑导致眼睛发炎，布满血丝&　　3.使用好视力眼贴减少干涩眼睛里本来就是有血丝的，&　　早点睡，不要等到12点睡，那已经很晚了，最好是10点之前。睡眠时间以8小时为宜。放松点，多做点户外活动。眼底出血的食疗办法1、双耳汤：取黑白木耳各10克，冰糖30克，木耳洗净泡发，放入碗中，加冰糖和水，隔水蒸1小时，熟后食用。有滋阴补肾、活血化瘀功效。可治疗眼底出血、血管硬化、高血压等。2、谷精旱莲银耳汤：银耳10克，谷精草、旱莲草各9克。水煎服，每日1剂，每剂煎2次，上、下午各服1次。有凉血止血作用。可辅助治疗眼底出血、视力减退。3、菊花决明汤：用茶菊花10克，槐花6克，决明子10克。水煎，1日3次分服。有清肝凉血之功。尤其适用于高血压所致的眼底出血。4、新鲜番茄1~2个，温水烫洗，去皮切薄片，白糖少许拌匀，每日晨空腹吃，15天为1疗程。适用于高血压所致的眼底出血。&5、苦瓜午餐肉：用苦瓜250克，洗净断头，掏去瓜瓤，装入午餐肉250克，充填紧实，上笼蒸熟，佐餐食。能清热凉肝、明目润脾。适用于热伤营血、眼内出血。
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视网膜震荡与挫伤
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视网膜震荡，是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。
视网膜震荡与挫伤概述
受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1。一些病例在3～4周水肿消退后，视力恢复较好。而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的还伴有视网膜出血。
视网膜震荡与挫伤检查
检查视力、视野、光定位、眼压、屈光情况等，查视网膜电流图。用裂隙灯及三面镜详细检查角膜、虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜，注意玻璃体有无脱离、浓缩、液化、混浊、条索形成等。必要时做眼底荧光血管造影,巩膜投照试验或超声检查。
视网膜震荡与挫伤临床症状
在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1。一些病例在3～4周水肿消退后，视力较好。而有些存在的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力减退，有的患者还伴有视网膜出血。
视网膜震荡与挫伤治疗
可应用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类，但其疗效尚未肯定。
对视网膜震荡与挫伤，可服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类，但这些药物的疗效尚未肯定。对视网膜出血可卧床休息，伤后早期使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位。
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健康咨询描述：
外伤导致视力下降，医院查了说是视网膜出血，CT能不能看到？
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想得到怎样的帮助：CT能不能看到？
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陈医生爱心医生
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&&&&&&病情分析：&&&&&&大的血肿是可以看到的，出血不多的话比较难。&&&&&&指导意见：&&&&&&脉络膜裂伤可以FFA检查。也就是眼底造影可以观察。
怎么处理呢
18:08医生回答：
先解决有没有伤口，出血不大的话自己会吸收。
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