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试题解析：
试题答案：B
考点：胃大部切除术后并发症
　　1.胃出血　 胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。
　　2.十二指肠残端破裂 　这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二 指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残，大网站收集端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔（图2－52）。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。
　　3.胃肠吻合口破裂或瘘　　多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。
　　4.胃大部切除术后的梗阻现象　胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。
　　（1）吻合口梗阻　 发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。
　　（2）输入空肠袢梗阻　 在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻（图2－53A）。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内（图2－53B）。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。
　　以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式，特别近端空肠过短，肠系膜牵拉过紧，形成一条索带，压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢，且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔（图2－53C）。有时过长的输入空肠袢，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，也可发生绞窄（图2－53D）。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。
　　（3）输出空肠袢梗阻　 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
　　5.胃大部切除术后倾倒综合症　倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。
　　（1）早期倾倒综合症　 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往考，试大网站收集往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚，但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合症的原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少，即透渗压改变因素。
　　（2）晚期倾倒综合症　 性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。
　　预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。
　　6.吻合口溃疡 　吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、穿孔。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。
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血性腹膜炎体征
腹膜炎的主要体征是腹部压痛、反跳痛、肌紧张既往看书时好像见到血性腹膜炎的体征有所区别，但是分不清其与炎性腹膜炎的体征，请老师指导
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nginx/1.2.9腹腔结核(肠结核,结核性腹膜炎,腹水,结核,腹腔结核)
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[腹腔结核(肠结核,结核性腹膜炎,腹水,结核,腹腔结核)]理论要点之内科学：腹腔结核第一节　 肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故…… [关键词:肠结核 结核性腹膜炎 腹水 结核 腹腔结核 腹泻 结核杆菌]…
理论要点之内科学：腹腔结核
第一节　 肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。
一、病因和发病机制
肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90%以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。
结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：
①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；
②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。
③结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。
协和习题.肠结核最常见的感染途径是（答案：C）
A.直接蔓延
B.血行播散
C.经口感染
D.淋巴结扩散
E.以上都不是
二、病理改变
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。
本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。
（一）溃疡型肠结核　肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。
真题..肠结核最好发的部位是 （答案：E）
A.直肠、乙状结肠
协和习题.肠结核的好发部位是（答案：B）
E.乙状结肠
真题..肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）
A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行
B.口小底大烧瓶状
C.不规则地图状
D.呈带状，其长径与肠长轴垂直
E.火山喷口状
（二）增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。
三、临床表现
本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：
（一）腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
协和习题.肠结核腹痛多位于（答案：D）
（二）腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2～4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。
在增生型肠结核多以便秘为主要表现。
协和习题.溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）
A.粘液脓血便
C.里急后重
协和习题.增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）
（三）腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。
协和习题.肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）
A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎
B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连
C.增生型肠结核
D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核
E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核
协和习题.女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm×5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mm／h，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）
A.肠结核（溃疡型肠结核）
C.右侧卵巢囊肿
E.阑尾周围脓肿
（35—36题）
A.腹泻，便呈糊样
C.便血极常见
D.钡灌肠透视呈铅管征
E.易并发中毒性巨结肠
协和习题.溃疡型肠结核常见（答案：A）
协和习题.增生型肠结核常见（答案：B）
共用题干（29～30题）
女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛
协和习题29.为确定诊断，应做哪项检查有助诊断（答案：C）
C.肠镜检查
E.腹试验性穿刺
协和习题30.最大可能是哪种疾病（答案：B）
A.右侧结肠癌
D.溃疡性结肠炎
E.血吸虫病性肉芽肿
（四）全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。
此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。
四、实验室和其他检查
（一）常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血，在无并发症的病人白一般正常。红细胞沉降率多明显加速，可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。结核菌素试验呈强阳性者对本病的诊断有帮助。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般不混有粘液脓血。显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。
（二）x线检查x线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。
在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为x线钡影跳跃征象（stierlin sign）。回肠末段可见钡剂积滞。病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。
协和习题.女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。x线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是（答案：B）
B.增生性肠结核
C.右半结肠炎
D.慢性阑尾炎
E.溃疡型肠结核
协和习题.对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断（答案：A）
A.纤维结肠镜检查
B.便细菌检查
C.便细菌培养
（三）结肠镜检查重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断有极其重要价值。用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的略带弯曲的细长杆菌
真题1.用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是
A.为紫色的栅栏状排列杆菌
B.为红色的粗大杆菌
C.为紫色的略带弯曲的细长杆菌
D.为红色的略带弯曲的细长杆菌
E.为红色的竹节状排列杆菌
真题..对肠结核最有诊断价值的检查是 （答案：C）
A.K线钡餐检查发现肠腔狭窄
B.结肠镜检查示回盲部炎症
C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿
D.结核菌素试验强阳性
E.大便中查到结核杆菌
女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛
真题..最具诊断意义的检查是（答案：C）
C.结肠镜检查
D.X线钡剂透视
E.诊断性腹腔穿刺
试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
真题..最有可能的是（答案：B）
C.克罗恩病
D.溃疡性结肠炎
E.肠血吸虫病
试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。
协和习题.女性，55岁，3个月来腹胀，食欲不振，低热。查体：腹饱满，移动浊音（+），抗结核治疗2周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查（答案：C）
A.腹水常规
C.腹腔镜+活检
D.全胃肠钡透
E.剖腹探查
可根据下列要点进行诊断：
①青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；
②临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等；
③有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻；
④胃肠x线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。
六、鉴别诊断
应考虑下列有关疾病：
（一）Crohn病（克罗恩病）：本病的临床表现与x线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势；③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④x线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见；⑥抗结核药物治疗无效；⑦临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。
（二）右侧结肠癌　发病年龄大，常在40岁以上，无肠外结核证据。病程进行性发展，一般无发热、盗汗等结核毒血症表现，但消瘦、苍白等全身表现反较明显。腹部肿块开始出现时往往可被推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛不显，质地较坚硬，表面有结节感。x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠，结肠镜检查配合活检常可确诊。
（三）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿　病变累及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，直肠乙状结肠镜检查多可证实诊断，相应特效治疗有明显疗效。
（四）其他肠结核有时尚应和下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应和溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤鉴别；慢性腹痛牵涉上腹者应和消化性溃疡、慢性胆囊炎与胆石症鉴别；有稽留热者应和伤寒、副伤寒或其他感染性疾病鉴别。
肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症。早期病变是可逆的，因此强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理、规范的抗结核药物治疗，也难以完全避免并发症的发生。
（一）休息与营养休息　营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核需卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。
（二）抗结核化学药物治疗　抗结核药物的常用治疗方案与毒性反应参阅“肺结核”节。过去一般以链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸为首选，进行长程标准化疗，疗程为1～1.5年。
目前为使病人早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月，一般用异烟肼与利福平二种杀菌药联合。常在治疗开始1～2周即有症状改善、食欲增加、体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加强化学药物的联合应用，一般加吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇三药联合2个月，以后继续用异烟肼与利福平联合治疗7个月。
（三）对症治疗腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的病人，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。
（四）手术治疗适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。
第二节　结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1.8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。
协和习题.结核性腹膜炎起病方式最多见的是（答案：A）
A.缓慢起病
B.急骤起病
C.隐袭，尸检时发现
D.以急腹症起病
E.以发热起病
【答疑编号：针对该题提问】
一、病因和发病机制
本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5／6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。
感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。
协和习题.结核性腹膜炎最主要的感染途径是（答案：C）
A.血行播散
B.淋巴播散
C.腹腔内结核病灶直接蔓延
D.呼吸道播散
E.泌尿道播散
C.经淋巴液
D.腹腔病变直接蔓延
E.腰椎病变直接蔓延
真题..肠结核的主要感染途径是（答案：A）
真题..结核性腹膜炎的主要感染途径是（答案：D）
二、病理改变
根据本病的病理特点，可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见，渗出型次之，干酪型最少。本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。
（一）粘连型　有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。与肠袢或其他脏器相互粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块，严重者腹腔完全闭塞：本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
（二）渗出型　腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡红色血性或乳糜性腹水。
（三）干酪型　以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。
协和习题.结核性腹膜炎的最主要病理类型是（答案：B）
D.渗出型+粘连型
E.粘连型+干酪型
（37—41题）
A.腹腔内结核病灶直接蔓延
B.血行播散
协和习题.形成结核脓肿（答案：E）
协和习题.形成窦道及瘘管（答案：E）
协和习题.可见少量或中等量腹水（答案：C）
协和习题.结核性腹膜炎主要感染途径（答案：A）
协和习题.结核性腹膜炎次要感染途径（答案：B）
（42～45题）
D.可确定结核性腹膜炎
E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值
协和习题.腹水动物接种阳性（答案：D）
协和习题.腹腔镜+活性（答案：D）
协和习题.结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B）
协和习题.结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C）
三、临床表现
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。
多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现可以归纳如下：
（一）全身症状　结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（二）腹痛　早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
（三）腹部触诊　腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
（四）腹水　以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出，一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。
（五）腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。
协和习题.结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B）
A.大小不定
C.边缘不整
D.表面不平
E.多有压痛
协和习题.结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）
A.急性穿孔
B.慢性穿孔
D.腹腔脓肿
协和习题.对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E）
A.发热，乏力
C.消瘦，贫血
D.腹胀，腹痛
E.腹膜炎体征　
协和习题.女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B）
A.结核性腹膜炎粘连型
B.结核性腹膜炎并肠梗阻
C.结核性腹膜炎并胃炎
D.结核性腹膜炎并神经性呕吐
E.结核性腹膜炎并消化性溃疡
协和习题.女性，26岁，3个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛，近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C）
A.胆囊肿大，伴炎症
C.结核性腹膜炎
（六）其他　腹泻常见，一般每日不超过4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。
四、实验室和其他检查
（一）血象、红细胞沉降率与结核菌素试验　部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白多正常或稍偏高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素（OT，5U）皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
（二）腹水检查： B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0.5×109／L，以淋巴细胞为主。
协和习题.女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mm／h，腹水常规Rivalta（+），细胞数600×106／L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D）
B.结核性腹膜炎渗出型　　
C.结核性腹膜炎粘连型
D.结核性腹膜炎混合型
E.卵巢癌并腹膜转移
协和习题.女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦。闭经。查体：移动性浊音（+），腹水为洗肉水样，最可能的疾病是（答案：E）
A.肝硬化，失代偿
B.原发性肝癌，腹膜转移
C.卵巢囊肿
D.肝硬化并自发性腹膜炎
E.结核性腹膜炎
协和习题.结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B）
E.介于渗出与漏出液之间
协和习题.结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A）
A.确定腹水常规性质
B.腹水浓缩找TB菌
C.腹水TB菌培养
D.腹水动物接种
E.腹水涂片找TB菌
协和习题.女性，23岁，腹胀，腹痛3个月，近1个月发热，盗汗。查体：移动性浊音（+）。腹水常规：比重l.018，蛋白定量37g/L，白细胞580×l06／L，淋巴细胞0.80，HBsAg（+），肝功正常，最可能的疾病是（答案：A）
A.结核性腹膜炎
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝硬化并结核性腹膜炎
D.卵巢囊肿
协和习题.女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块，移动性浊音（+）。腹水检查：比重1.018，蛋白37g／L，细胞数580×l06／L，淋巴细胞0.80，最可能的疾病是（答案：D）
A.肝炎后肝硬化
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝癌并腹膜转移
D.结核性腹膜炎
E.卵巢癌腹膜转移
协和习题.女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音（+），为明确诊断立即检查（答案：B）
B.腹水常规
C.腹水细菌培养
（三）x线检查作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。
协和习题.女性，24岁，诊断结核性腹膜炎已3年，近3月频繁呕吐，右下腹可见肠形，需首选哪种检查（答案：B）
B.立位腹平片
C.钡餐透视
D.腹腔镜检查
（四）腹腔镜检查　一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
真题.女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0.30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
A.结核性腹膜炎
B.原发性腹膜炎
C.癌性腹膜炎
D.巨大卵巢囊肿
E.肝静脉阻塞综合征
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因
不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
真题..女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是（答案：A）
C.中毒性肠麻痹
E.腹腔脓肿
试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。
真题11.女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
B.结核菌素试验
C.腹膜活检
D.腹水细菌培养
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
真题12.对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
B.结肠镜检查
D.腹水常规
E.腹腔镜检查＋腹膜活检
　六、鉴别诊断
（一）以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。
（二）以腹水为主要表现者　若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。
（三）以腹痛为主要表现者可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症加以鉴别。
（四）以腹部肿块为主要表现者腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。
治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避免
复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况.增强抗病能力。
（一）抗结核化学药物治疗　抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见“肺结核”及 “肠结核”节。在结核性腹膜炎的应用需注意以下各点：
1.抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度，故不易控制病变发展，应加强抗结核化疗的联合应用。一般用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。
2.结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已 产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，作为用药的参考
3.有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。
真题8.结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
A.腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
B.大量抽腹水
C.手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
D.全身联合强化抗结核药物治疗
E.营养和休息
真题..渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 （答案：A）
A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
E.异烟肼、利福平
（二）手术治疗手术适应证包括：
①并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；
②肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经(antibiotic)治疗而未见好转者；
③肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者；
④诊断有困难、腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
协和习题.结核性腹膜炎手术指征错误的是（答案：D）
A.完全性肠梗阻
B.肠穿孔引起腹膜炎
C.肠瘘经内科治疗未闭合
D.不全肠梗阻内科治疗好转
E.难与急腹症鉴别时，可剖腹检查
共用题干（33～34题）
女性，20岁，因低热，腹痛就诊。查体：移动性浊音阳性，右下腹及脐下触及不易推动肿块，确诊为结核性腹膜炎
协和习题.最常见的并发症为（答案：A）
B.慢性穿孔
C.急性穿孔
D.消化道出血
E.腹腔脓肿
协和习题.什么情况下并用肾上腺糖皮质（答案：B）
A.在抗结核药物治疗前
B.严重结核毒性症状
C.停用抗结核药物治疗后
D.并肠梗阻者
E.诊断未确定者，可试用看疗效
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