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髓外与髓内固定治疗股骨粗隆间骨折
导读：股骨粗隆间骨折的现状，分析其可能出现的并发症，阐述了各种方法的适应症，并分析其特点以及利弊等，并认为手术治疗是老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方法。
&&& 股骨粗隆间骨折是指发生于髓关节囊线以外至小粗隆下方区域的骨折，是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，并且由于股骨粗隆间骨折患者必须长期卧床，而并发肺部感染、尿路感染、褥疮等，可危及老年人生命，病死率为15%~20%。近年来，随着手术技巧的深入研究，固定材料的不断改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗水平不断提高。本文着重对应用髓外和髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的适应征、方法、优缺点等方面作一些比较讨论。
　　１应用解剖
　　股骨粗隆位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。
　　２创伤机制
　　，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。
　　３诊断分型
　　患者受伤后，髋部有疼痛、肿胀、疲斑、下肢不能活动等表现。体征为股骨粗隆部压痛、下肢呈外旋畸形，可达90度，有轴向叩击痛，并可出现下肢短缩。明确诊断主要依靠放射学检查，标准的患肢髋关节正侧位X线片尤为重要。为消除患肢外旋畸形所造成的影像重叠，应对患肢施加轻度内旋牵引。极少数患者由于骨折无移位而X线检查显示阴性，但主述髓部疼痛并查体高度怀疑时应行CT或MRI检查。从而对骨折线方向，小粗隆是否累及，骨折粉碎和移位的程度作出正确判断。标准的侧位像可显示后侧骨折块及移位情况。
　　股骨粗隆间骨折有多种分型，己经得到公认的分型标准有：Evans分型 （l949）、Boyd一Griffin分型 （1949）、Ender分型（1970）、Tronzo分型（1973）、Jensen分型（1975）和AO分型（1981）。目前临床上常用的是AO分型和Evans-Jensen分型。
　　AO分型将股骨粗隆间骨折划分至股骨近端骨折A型：
　　31-A1简单的二部分，内侧骨皮质仍有良好的支撑。
　　31-A2骨折粉碎，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。
　　31-A3骨折时，外侧骨皮质也有破裂（逆向骨折）。
　　Jensen对于Evens分型进行了改进，认为应进行如下分型：
　　Ⅰ型 为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。
　　Ⅱ型 在Ⅰ型的基础上发生移位，和并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。
　　Ⅲ型 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。
　　Ⅳ型 伴有大，小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。
　　Ⅴ型 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
　　Evans-JensenⅠ,Ⅱ,A1属稳定性骨折，Evans-JensenⅢ,Ⅳ,Ⅴ,A2,A3属不稳定性骨折。
　　4手术治疗
　　4.1 髓外固定系统
　　4.1.1 多枚斯氏针或空心钉内固定 主要适用于高龄、身体状态差，难以耐受麻醉或较长时间手术操作者。具有手术创伤小、操作简单等优点。其缺点为固定强度较低，易发生退针及髓内翻等并发症。对于骨质及身体状况良好的患者及严重粉碎性骨折患者不适用此法。胥少汀等报道用4枚直径3.smm的斯氏针固定粗隆间骨折患者80例，骸内翻并发症发生率为16.3%，原位愈合率 83.7%，无不愈合及内固定失败患者。由于多枚斯氏针易发生退针现象，梁雨田、唐佩福等认为可用3枚空心钉代替斯氏针，其适应症与斯氏针相同。
　　4.1.2 外固定支架固定 主要应用于严重的多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的稳定型骨折的患者。外固定架具有手术操作简便、时间短、创伤小的特点，老年人经简单术前准备多能耐受，骨折愈合后在换药室即可行外固定架拆除，无须麻醉及二次手术风险，减轻了患者经济负担。其缺点是钢针外漏，支架沉重、携带不便及固定针松动、退出、针道发生感染、患膝屈伸功能活动受限等并发症。
　　 4.1.3 角钢板内固定 角钢板由AO学派首先倡导使用，具有足够的强度及抗旋转能力，缺点为创伤大、出血多，且术中很难达到钢板与近端股骨的贴附，且对骨折断端无加压作用，术后容易出现钢板的松动和断裂情况。随着对内固定技术要求的提高，近年来角钢板用于治疗股骨粗隆间骨折已逐渐减少。
　　4.1.4 股骨近端解剖钢板内固定 适用于对不同颈干角要求的骨折复位及避开骨质差的区域。解剖钢板根据股骨近端的解剖形态所制作，手术时无需塑形即可与股骨外侧较好贴附，并具有较强的抗股骨颈旋转作用，同时松质骨螺钉有加压作用，使其固定牢固，符合生物力学固定要求。
　　4.1.5 动力髋螺钉系统（DHS） DHS是稳定型股骨粗隆间骨折的首选内固定方法，具有静力及动力性加压作用，可使骨折端严密加压，负重后压力可直接传导至全骨，有利于骨折复位及愈合。DHS缺点主要有股骨颈内骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易发生断钉现象。且对于粗隆下、逆粗隆间骨折及股骨近端外侧骨皮质纵裂破碎，且伴有严重骨质疏松的患者，有螺钉易穿透股骨头或松动、髋内翻、旋转畸形、关节疼痛及功能障碍等并发症。对于不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以下骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗。
　　4.1.6 动力骸螺钉（DCS） 使用DCS固定对粗隆部的条件要求较高，其绝对适应征为逆粗隆间骨折及骨折线在大粗隆下2~3.5cm的粗隆间骨折。林石明等[l2]通过临床观察认为，股骨近端singh指数3级以上、大粗隆完整或大粗隆骨折不超过1/2的不稳定型粗隆间骨折、反粗隆间骨折或伴有粗隆下骨折，应用DCS可取得较好疗效。DCS具有与DHS相似的力学效果，而且DCS螺钉的螺纹较深，可以在一定程度上克服疏松骨质对内固定物的把持力不足。其缺点是创伤较大，钢板与套筒连接处因所受较大折弯应力而易断裂。
　　4.2 髓内固定系统
　　4.2.1 Gamma钉 由法国Grosse教授于1989年首先应用于股骨粗隆间骨折，尤其适用于不稳定型骨折和粗隆下骨折。Gamma钉由1根滑动螺钉、1根主钉及1根防旋螺钉组成。其优点：①有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复。②有效的防止旋转畸形。③骨折闭合复位髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率。④中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。⑤手术创伤小，患者术后下地时间较早。sadowski等通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%。由于上述优点，Gamma钉一经出现即被广泛应用于各种粗隆间骨折。但其设计上的缺陷是钉的远端应力过于集中，主钉与远端锁钉距离较近，可至继发股骨干骨折、加压螺钉穿出股骨头等较严重的并发症。Geabler等报道Gamma钉内固定并发症高达10%。
　　 4.2.2 股骨近端髓内钉（PFN） AO、ASIF对Gamma钉进行了力学改造，在Gamma钉基础上开发研制了股骨近端髓内钉（PFN），不但继承了Gamma钉力臂短、弯距小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。祝敬华等认为PFN最适合粗隆部粉碎性骨折，有较多小碎块，即使进针部位骨质粉碎者也适用。
　　4.2.3 股骨近端防旋髓内钉（PFNA） 股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是 AO/AsIF对股骨近端髓内钉（PFN）的改进，其最大特点是基于PFN用1枚螺旋刀片取代了2枚股骨颈螺钉。较之PFN不仅可以增大与松质骨的接触面积，而且还可以对股骨颈内松质骨进行加压，从而有效保留了骨量，显著增强其旋转稳定和成角稳定性，进而有效延缓骨折端的旋转及内翻塌陷。
　　手术己成为老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方法。目前手术方法甚多，但还没有哪种方法可以适用于所有类型的骨折。我们应根据骨折类型、患者年龄、健康状况、骨质疏松程度、家庭经济条件等因素选择适当的手术方式。其中动力髓螺钉、股骨近端解剖钢板及股骨近端(防旋)髓内钉己经成为临床治疗股骨粗隆间骨折应用较为普遍的内固定物。对于稳定型的股骨粗隆间骨折首选DHS，而对于不稳定型骨折，特别是逆粗隆间骨折，髓内固定则更加适合，应列为首选。对于高龄、身体状况差、明显骨质疏松、骨折类型属于不稳定的患者可以选用置换，应严格掌握适应证。微创治疗以其自身的优势正日渐成为股骨粗隆间骨折的发展方向。
　　参考文献
　　[l]刘奕，朱炯.DHS和PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析[J]中国矫形外科杂志，):913
　　[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版,
　　[3]王亦璁.AO骨折分类法.见:王亦璁主编.骨与关节损伤,第三版,北京,人民卫生出版社,-458
　　[4]杨志明.股骨转子间骨折.见：吴在德主编.外科学,第五版,北京,人民卫生出版社,-871
　　[5]胥少汀，李健民，邹德威.股骨粗隆间骨折的生物学固 定[J].中国创伤骨科杂志，)：166-167
　　[6]梁雨田，唐佩福.老年靛部骨折.北京:人民军医出版社，2009
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科室：外科
并发症：骨折的并发症
骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时予以正确处理。
（一）早期并发症
1．休克& 严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。
2．脂肪栓塞综合征& 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为是由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。
3．重要内脏器官损伤
（1）肝、脾破裂：严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血，导致休克。
（2）肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，而出现气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难。
（3）膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致（见图61-4），引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。
（4）直肠损伤：可由骶尾骨骨折所致（见图61-4），
图61-4& 开放性骨折
1．充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎& 2．腹膜外膀胱破裂后，尿液流入耻骨后间隙（斜线示意图）& 3．耻骨骨折伴有后尿道破裂& 4．尿外渗浸润耻骨后直肠前间隙（小黑点示意图）& 5．尾骨骨折可引起直肠破裂
而出现下腹部疼痛和直肠内出血。
4．重要周围组织损伤
（1）重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤；胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤（图61-13）。
图61-13& 肱骨髁上骨折损伤肱动脉
（2）周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。
（3）脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段（图61-14），
图61-14& 脊柱骨折脱位时损伤脊髓
出现损伤平面以下的截瘫。目前，虽有不少关于脊髓损伤再生的研究，尚未取得突破性进展，脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。
5．骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）& 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭（图61-15），
图61-15& 前臂骨筋膜室综合征发展过程示意图
（1）早期肌的毛细血管血液循环开始受压& （2）若骨筋膜室内张力继续增加，肌的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。所以临床上不能以此作为安全的客观指标
形成缺血—水肿—缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致：
①濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。
②缺血性肌挛缩——较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。
③坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。
（二）晚期并发症
1．坠积性肺炎& 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。
2．压疮& 严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。
3．下肢深静脉血栓形成& 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。
4．感染& 开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。
5．损伤性骨化& 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。
6．创伤性关节炎& 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。
7．关节僵硬& 即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。
8．急性骨萎缩（acute bone atrophy, Sudeck's atrophy）& 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼，促进肿胀消退，预防其发生。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。
9．缺血性骨坏死& 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死（图61-16）。
图61-16& 关节囊内股骨颈
骨折后，股骨头因缺乏血液供给而发生缺血性骨坏死
10．缺血性肌挛缩& 是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残废。典型的畸形是爪形手（图61-17）
图61-17& 前臂缺血性肌挛缩后的典型
畸形——爪形手
和爪形足。
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（fracture）即骨的完整性和连续性中断。
（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类
1．（closed fracture）
骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
2．（open fracture）
骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折（图61-4）。
开放性骨折
1．充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎
2．腹膜外膀胱破裂后，尿液流入耻骨后间隙（斜线示意图）
3．耻骨骨折伴有后尿道破裂
4．尿外渗浸润耻骨后直肠前间隙（小黑点示意图）
5．尾骨骨折可引起直肠破裂
（二）根据骨折的程度和形态分类
1．不完全骨折
骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：
（1）裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。
（2）青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。
2．完全骨折
骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为（图61-5）：
（1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。
（2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。
（3）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。
（4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。
（5）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内（图61-6）。
（6）压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨（图61-7）。
（7）：骨折片局部下陷，多见于颅骨。
（8）骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。
（三）根据骨折端稳定程度分类
1．稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。
2．不稳定性骨折
骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
骨折段移位
大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有以下五种，并且常常几种移位可同时存在（图61-8）。
骨折段五种不同的移位
①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。
②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。
③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。
④分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。
⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。
造成各种不同移位的影响因素为：
①外界暴力的性质、大小和作用方向（图61-9）；
由于暴力的大小、作用方向及性质而引起的骨折段移位
②肌肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位（图61-10）；
因骨折部位不同，由肌牵拉力而引起的不同移位
（1）骨折在胸大肌止点之上
（2）骨折在胸大肌止点之下
（3）骨折在三角肌止点之下
③骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；
④不恰当的搬运和治疗。
暂无该项数据。
大多数一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。
（一）全身表现
1．& 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上（图61-11）。
图61-11& 各部位骨折的失血量（ml）
严重的或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。
2．发热& 骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折，出现高热时，应考虑的可能。
（二）局部表现
1．骨折的一般表现& 为局部、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色（图61-12）。
图61-12& 四肢长管骨骨干骨折纵剖面图
骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。
2．骨折的特有体征
（1）畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。
（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。
具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。值得注意的是，有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。
暂无该项数据。
骨折的急救
骨折，特别是严重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。因此，现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理。
骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。
1．抢救休克& 首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。
2．包扎伤口& 开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。若在包扎时，骨折端自行滑入伤口内，应作好记录，以便在清创时进一步处理。
3．妥善固定& 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。
骨折急救固定的目的：
①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤；
②减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；
③便于运送。固定可用特制的夹板，或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时，上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。
4．迅速转运& 病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。
骨折的治疗原则
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。
1．复位& 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。
2．固定& 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3．康复治疗& 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。
一、骨折的复位
（一）复位标准
1．解剖复位& 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。
2．功能复位& 经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是：
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。
③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。
④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。
（二）复位方法& 骨折复位方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。
1．手法复位& 应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。
手法复位的步骤为：
（1）解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺入深处，当进入骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2%普鲁卡因10ml（需先作皮试）或0.5%利多卡因10ml注入血肿内，即可达到麻醉目的。
（2）肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位（图61-24），以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。
（3）对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动。因此，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。
（4）拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引（图61-24），
图61-24& 前臂骨折施行拔伸牵引
图示伤肢各关节处于肌松弛位。用固定于墙钩上的宽厚布带圈套于上臂远段作对抗牵引。在布带圈的两段间撑一木板，防止布带圈钳夹上臂。助手一手执握伤员拇指及大鱼际，另一手执握示、中、环指作手力牵引
也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引（图61-25）。
图61-25& 胫排骨干骨折进行螺旋牵引
术者用两手触摸骨折部位，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。
2．切开复位& 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。
（1）切开复位的指征
1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；
3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；
4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；
5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。
（2）切开复位的优缺点
优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。
缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视。主要有：
1）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应（图61-26），
（1）&&&&&&&&&& （2）
图61-26& 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况
（1）胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后（虚线所示处），损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部原已受损的血液供应& （2）胫骨上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应
如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。
2）增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。
3）切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。
二、骨折的固定
骨折的固定（fixation of fracture）方法有两类，即外固定——用于身体外部的固定，和内固定——用于身体内部的固定。
（一）外固定& 外固定（external fixation）主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。
1．小夹板固定& 是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，在适当部位加固定垫，绑在骨折部肢体的外面，以固定骨折。
小夹板固定的指征
（1）四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；
（2）四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；
（3）四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。
小夹板固定的优缺点
（1）优点：能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位；由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正；一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，防止关节僵硬。具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。
（2）缺点：必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果。特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩，是骨折最严重的并发症，常导致严重的残废，应注意预防。
2．石膏绷带固定& 是用熟石膏（无水硫酸钙）的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上，做成石膏绷带，用温水浸泡后，包在病人需要固定的肢体上，5～10分钟即可硬结成形，并逐渐干燥坚固，对患肢起有效的固定作用。近年来采用树脂绷带固定者日渐增多。
石膏绷带固定的指征
（1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前；
（2）某些部位的骨折，小夹板难以固定者；
（3）某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；
（4）畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；
（5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。
石膏绷带固定的优缺点
（1）优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间。
（2）缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节活动功能锻炼，易引起关节僵硬。
石膏绷带固定的注意事项
（1）应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀；
（2）包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡；
（3）石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断；
（4）石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期；
（5）观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽；
（6）肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换；
（7）石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。
3．外展架固定& 将用铅丝夹板、铝板或木板制成固定或可调节的外展架用石膏绷带或粘胶带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位（图61-27）。
图61-27& 外展架固定
患肢处于抬高位，有利于消肿、止痛，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位，如肱骨骨折。
外展架固定的指征
（1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法或切开复位，小夹板或石膏固定后。
（2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。
（3）臂丛神经牵拉伤。
（4）肩胛骨骨折。
（5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。
4．持续牵引& 牵引既有复位作用，也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引（图61-28）。
图61-28& 下肢持续皮牵引胶布条粘贴法
骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨，通过螺旋或滑车装置予以牵引（见图61-25）。
图61-25& 胫排骨干骨折进行螺旋牵引
持续牵引的指征
（1）颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引或颅骨牵引；
（2）股骨骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；
（3）胫骨开放性骨折——跟骨牵引；
（4）开放性骨折合并感染；
（5）复位困难的肱骨髁上骨折——尺骨鹰嘴骨牵引。
持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。其牵引重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大，可产生骨折分离移位。
5．外固定器& 即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定（图61-29）。
图61-29& 骨外固定器
适宜于治疗开放性骨折，便于处理创口& （1）双边外固定器& （2）单边外固定器
利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。
外固定器适用于
①开放性骨折；
②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；
③骨折合并感染和骨折不愈合；
④截骨矫形或关节融合术后。
外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。
（二）内固定& 内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉（图61-30）、
图61-30& 接骨板、螺丝钉内固定
可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉（图61-31）
图61-31& 髓内钉内固定
（1）髓内钉内固定& （2）带锁髓内钉固定
和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。
有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。
三、康复治疗
康复治疗是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下，充分发挥病人的积极性，遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则，鼓励病人早期进行康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。
1．早期阶段& 骨折后1～2周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行康复治疗。
2．中期阶段& 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加，并在医务人员指导和健肢的帮助下进行，以防肌萎缩和关节僵硬。
3．晚期阶段& 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物薰洗，促进关节活动范围和肌力的恢复。
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