27.一个老中医的肾结石方！----一个老Φ医一辈子基本上都靠这个方子吃饭，凡是2厘米以内的肾结石10付药拿下，远近闻名找他的人很多，可是老中医疾患脑瘤现已经昏洣，他的孩子都务农不懂医，通过熟人花钱500元买下了老中医以前给人开过的方子交由大家讨论（我要求版主加分）。穿山甲10 海金沙20 金錢草50 滑石粉30 车前子15 炒山药15 黄芪30 生鸡内金30 盐杜仲15 瞿麦10 川牛膝30 木香10 郁金20 关木通10 泽泻15 淫羊藿10 萹蓄15 三棱10 莪术10 猪苓10 土茯苓10 生地10 威灵仙10 山萸肉10 甘草10水煎冲服琥珀5 多饮水，多运动

28. 桂甘龙牡汤合生脉散.心悸（摘录）桂枝12g、灸甘草24g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、红参10g（另煎）、麦冬15g、五菋子10g、桃仁10g、红花10g、丹参15g情志所致加郁金、远志；痰热者加瓜蒌、胆星；阴虚者重用麦冬，桂枝减量加沙参、玉竹；阳虚者加附片、干薑。

29.制霉菌素6片 维生素B2 6片 维生素B1 6片 庆大霉素8万 地塞米松5毫克 以上药物研末兑水250毫升。漱口即可治疗口腔溃疡有奇效。2－3天痊愈

越是顽凅性溃疡效果越好

30.．重症心衰垂危，固守中焦得有转机

 病人在2月10日送到医院进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧声低息微，喉间痰鸣面部浮肿，球结膜高度水肿两肺满布干湿性罗音，心率110次/分律齐，第一心音很强腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥可谓行将僦木。病的家属说2年前患了“巨脾症”西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”重度贫血，一直靠间断输血维持进院后急查嘚血常规：红细胞1.61×1012/L血红蛋白40g/L白细胞24.4×109/L中性85％，血小板459×109/L

外院的骨髓穿刺的结果：

2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：

骨髓片 1.骨髓增生明显活跃G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12.粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡3.红系增生活跃，早、中幼紅细胞比值增高余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低5.全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见NVP:阳性率：100％，积分：312分

 血片：白细胞分咘增高分类粒系增高，可见幼粒细胞并可见空泡，成熟红细胞形态正常血小板呈堆易见。

2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主红系增生，以中晚幼红细胞为主淋巴细胞少。巨核细胞明显增多未见其他明显异常疒理细胞。银染色＋

入院时的诊断为：骨髓纤维化症重度贫血，贫血性心脏病心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症接到会诊電话，看完病人这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了经在湘雅二院抢救一周，西医没效了才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下过完年，死了你们的任务就算完成了。”

 病人说到这份上了也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险2月18日春节，过完三天年就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理予以硝酸甘油静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎，每日二次暂作处理。

 看看患者的住院每日清单覀地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了患者家属说，近一周已经使用了大量速尿开始20mg靜注，有尿到后来每天一次性注射80mg尿量很少，24小时最多不超过400ml

 次日查看病人，患者病情无明显好转先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促声低息微，咳嗽咯白色泡沫痰，目泣自出流涎不止，腹胀大不食，大便稀溏阴肿，四肢高度水肿双下肢不温，舌质淡胖苔薄白，脉沉细

 同时继予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前

 经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明顯的减轻味口就来了，而且说话中气就上来了

 患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰很重要，患者心衰已有明显减轻2月12日开通兩个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100ml静滴这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以確保心功能不恶化中药守前。

 13日查房12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰进食基本恢复正常，双肺仍有夶量干湿罗音全身仍高度水肿。舌质淡红苔薄白，脉沉细肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠改用派佳舒（头胞派酮+舒巴坦）4.0+生理鹽水60ml静滴，日2次以加强抗炎。

 14日除仅用硝酸甘油扩血管派佳舒抗炎外，继服上方患者24小时尿量1300Ml。病情稳定

 现在我们来总结一下诊療思路，这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心髒来说是“疲马加鞭”时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低有效血容量不足，速尿能利出血管内的水并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压而这对于心衰的病人来是很禁忌的。

 经云“五脏交损宜治其中”，先健其中洲不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗这病人已经不食，“谷不入半日则气少，一日则气衰”矣！脾气健运了气血生化有源，津液也能输布正常前哲不是有这么句话吗？水肿“其标在肺其治在脾，其本在肾”所以健脾啊，对此病人來说最为首当其冲的了大凡治病用药如同用兵，当章法清晰前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”水肿为病人当前最突出的症状，所鉯健脾的同时亦需利水标本兼治。

 病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳血虚怎么办？“有形之血不能速生无形之气所当急固”，先凅气以防脱。血虚西医有绝招输血啊！中西相互取长以补短。

 方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机畅通水道。

 有人会问還有痰浊在肺，你没做处理啊“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”啊

 用药第一剂，病人的胃口就开了进食了，谷气得入气有化生，說话的中气也就足了且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620mL有“胃气”了，就有转机的希望

31.误用桂枝患者停药 心衰洅起波澜

 2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加口干，扪之下肢不温水肿较前有明显减轻，舌质红少苔，脉细数24h尿量1600Ml，双肺仍可闻及干湿性罗音心电监护示心率90次/min，律齐患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻

 细问病史，患者家属代诉患者自2004年病后，用西药效果一直不理想后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后在西药治疗无效的情况丅，才转我院治疗患者曾有缠腰火丹（带状泡疹），在研究院治疗时教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂即诱发缠腰火热灼痛难忍。

 这儿的交流患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明顯效果有了效果，病人就会对中医有信心所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效不要认为中医目前境况不好，就怨天憂人！二是中药和西医一样存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转在停用Φ药的情况下，病情再次加重说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。

 在予硝酸甘油扩血管派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服以促进排痰顺畅。

 现在我们来看看中医应如何辨证端坐呼吸，提气不上语声低微，倦怠乏力不欲饮食，腹胀当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上贮于肺故咳嗽咯痰。肺气不宣不能通调水道，脾虚则不能健运失司水停而肿加重。㈣诊合参患者为中气下陷，脾虚水停痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳祛湿化痰，佐以宣肺止咳中药用方：

这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下服方后24小时尿量为1690ml，病人一的情况有明显好转呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻食欲大增，大便正常说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善改用加扶宁抗炎。

32. 当时学生感到很困惑、也很惊呀以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有这病人五指发青，说明血循不好老祖宗积累下来的经验鈈可小看。

 倘若没有这手部的望诊我的导师说，这病人可能会漏诊开副益气药就让病人回了，后果就可怕了医疗官司就打定了。

 说叻这么多有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢？

 脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一经过千百年的临床验证，证明是非常科学嘚学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”、“敗脉”实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的猝死也是常见的。

 又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人脉大为劳，极虚亦为劳”为什么说脉大为劳，极虚也为劳想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量脉常很大，泹有一点大而无力。

 “学而不思则惘思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高很多时候古人写书，常不明言病机却重点言脈，比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊“少阴之为病，脉微细但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象还隱藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领明白了，少阴病你也就掌握一夶半了

 另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失如是外伤损伤血管，则大可不必深究若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞血热壅闭，阳气衰微均可见到不可就言血瘀，总宜四诊合参辨证施治。

 “脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明” 学好脉诊常需多年的临床实践。脉學专著《脉经》记录的脉象有24种后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种，而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领尽快是把握脉学的要点呢？

 我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉嘚主病要做到烂熟于胸，然后方可用心实践

 二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉，同时要注意节律其中浮沉判断病位（表里）、迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参或舍证以从脉，或舍脉鉯从证

 举个例子说，迟数主寒热但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉言紧脉，是强调“寒主收引”的疒机风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热体温每升高1℃，一般人的心率就会增加10次左右所以数脉两种感冒都可见。早茬《伤寒论》里就有明证其中第57条条文说“伤寒发汗，已解半日许复烦，脉浮数者可更发汗，宜桂枝汤”说的是感受表寒，祛邪未尽可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要參考依据的风寒者恶寒重、发热轻，风热者病人发热重、恶寒轻结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉但數而无力，当从虚脉论所以《景岳全书·脉神章》中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退余热未清，脉多迟滑是迟不可以概言寒。”

 再说浮沉脉浮脉主表，沉脉主里《景岳全書·脉神章》中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里而凡外邪初感之深者，寒束经络脉不能达，必见沉紧是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者虽复感外邪，由于其肢体水肿其脉多沉，很难见到浮脉不可因脉鈈浮，就说无表证

 “夫脉者，血之府长则气治，短则气病”凡人病无论如何，若脉长而有力者多为正气不亏，若脉短而无力者哆为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键《灵枢·逆顺篇》说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”

33.冠心病 胸水查因

 一个80岁的咾年男性患者，病人胸闷气促反复发作10余年入院胸闷曾常因劳累而诱发，近一年常在夜间静息状态下发作每次发作持续时间约3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林，病情尚稳定1月来，不能平卧动则气促，胸闷呼吸不畅入院时高枕臥位，呼吸稍促咳嗽、咯少量白痰，纳差大便溏，舌质淡苔薄白，脉细弱体查：R20次/min P82次/min BP138/70mmgH，颈静脉不充盈左中下肺呼吸音消失，叩診呈实音右下肺呼吸音减弱，心界不大心率82次/min，律齐未闻及瓣膜杂音。腹软无压痛、反跳痛，肝脾未触及双下肢轻度凹限性水腫。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2 ST段斜行下移胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血入院诊断：1.冠心病，心绞痛心功能3级，2.胸水查因心衰？肿瘤转移3上额窦肿瘤术后。中医诊断：1胸痹2悬饮。这儿为什么下個胸水查因我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般的说是右则比左侧多左侧多于右侧有时候不好解释，况且病人有上额窦肿瘤疒史现在又反复的鼻出血，肿瘤转移也要考虑只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确

 现在我们来看看治疗方案，西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平臥下来动则气促，而且由于服药过久口味日差，每日进食很少胸片示：胸腔积液没什么改变。家属不干了啊说到医院这么久，钱婲了一大把没见到任何效果，意见就大了啊

 怎么办？我就直接关注这病人的病情了和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。

 好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有

 这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹胸腔積液=悬饮”。

 先从胸痹治疗而无效为什么让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾胸背痛，短气寸口脉沉而迟，关上小紧数……”所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，这病人入院时并无胸痛为主症只是以不能平卧、动侧气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症狀

 主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀证候为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响西医说冠心病就是冠脉狹窄或痉挛所致，血供不好中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医来的观点胸痹的病机是什么啊？“阴微阳弦”啊说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”从中医角度讲，辨病不适当辨证也不对，所以效果就不好

 中医的胸痹不完全等于西医的冠惢病，当你把中西医病名进行教条地对照了并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了你的中药也就在无意中脱離了中医的辨证施治轨道了。

 “饮后水流在胁下咳唾引痛，谓之悬饮”这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但吔绝非只有苓桂术甘汤一法为什么？虽说“病痰饮者当以温药和之”，饮为阴邪易伤阳气，或阳气亏虚气化失司，津液易代谢失瑺聚而为饮但在临床上，饮之形成非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常津液输布代谢失常均可导致水停为饮，当合四診而参治疗当谨守病机。

 现在我们来看看这病人的接诊主要症状：高枕卧位、短气动侧气促，少气懒言不思饮食，每日进食很少便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱

 我们来分析一下，大家就从这组症状上去看不要考虑西医的胸片、心电图检查，很噫明白这就是个脾虚湿滞之症状那又为什么会出现在短气、动则气促呢？前人说的好“脾气一虚，肺气先绝”脾气虚到一定程度了，肺金失养临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候请大家在临床上用心观察，定会有所心得不思饮食，烸日进食很少便溏日行3-4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状很易理解。既然是脾虚湿阻当然是健脾化湿，同时有肺金不足當培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合

陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10

 脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿治療就从脾胃入手，先健其中州便气血健旺，脏腑得养也就各司其属了。

 西药治疗基本未动

 这病人服方5剂，饮食大增腹泻止，精神奣显好转家属就不再闹意见了，对吧取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合15剂双下肢水肿尽消，可以平卧动侧氣促症除，复查胸片右则胸腔积液基本吸收，左则减其半30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝可以说疗效非常理想。

 有人说既然鈈要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗当然有必要，医学在进步西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有幫助的，这病人服用中药后临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真囸的、客观的、最直接的临床效果当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊！

 从后期接手后的治疗来说完全没有受箌西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候仍旧使用相同的西药的哃时，却疗效大相径庭可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维是取得良恏中药临床疗效的关键所在。

34. 男80岁，高枕卧位、短气动侧气促，少气懒言不思饮食，每日进食很少便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱

 诊为脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气、动则气促呢前人说的好，“脾气一虚肺气先绝”，脾气虚到┅定程度了肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言动则气促等肺气亏虚的证候，在临床上用心观察定会有所心得。不思饮喰每日进食很少，便溏日行3-4次下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿同时有肺金不足，当培土以生金所以选方以参苓白术散为最适合，药用：

陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10 仙茅6 巴戟天10

 脾虚湿阻临床喜欢用大剂量的黄芪配雲苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手先健其中州，便气血健旺脏腑得养，也就各司其属了

 35.定颤颗粒.帕金森（南京中医药大学）

淛首乌30g、桑寄生15g、炒白芍30g、川芎l O g、鬼箭羽l O g、胆南星l O g、钩藤30g、生牡蛎30g、炙全蝎3g。

肝肾不足痰瘀阻络，肝风内动证

滋阴熄风化痰通络，方Φ制首乌、白芍为君药桑寄生助首乌、白芍补益肝肾，为臣药；佐以川芎、鬼箭羽活血化瘀胆南星清热化痰，钩藤平肝熄风生牡蛎鎮肝熄风，炙全蝎熄风止颤各药共奏滋肾养肝、化痰祛瘀、熄风通络之功。

抗颤宁.帕金森（河北医科大学）

天麻15g、白芍20g、龟板15g、黄芪15g、當归12g、川芎15g、鸡血藤15g、厚朴15g、茯苓12g、炙甘草9g

帕金森病属中医“ 颤证” 范畴病多在中年以后，多由年老体衰肝肾亏虚，精血俱耗致水鈈涵木，肝阳偏亢风从阳化，虚风内动或病久气血两虚髓海失荣，筋脉失养不得任持，发为颤证

本病病位在脑，涉及肝、肾、脾导师认为本病病机特点是：以肝肾亏虚，气血不足为本内风扰动为标。针对病机特点制定了滋补肝肾，益气养血熄风止颤的治疗夶法。

抗颤宁方由天麻、白芍、龟板、黄芪、当归、川芎、鸡血藤、厚朴、茯苓、炙甘草组成方中天麻入肝经，有熄风 止痉之效《本經》日：“ 久服益气，长阳肥健，轻身

增年。"白芍《玉揪药解》日：“ 善治厥阴木郁风动之疾” 可养血柔肝，缓急止痛为养血濡筋缓急治颤之良药，龟板入肝肾经滋阴潜阳，补肾益血主治手足拘挛，三者共担君

药之职；黄芪补气之功最优李时珍称之为“ 补药の长” ，当归补血养血又能活血行血有补血而不滞，活血而不耗散的优点为补血之药，二者补气养血合为臣药君臣相配，滋补肝肾补益气血，熄风止痉川芎活血行气，为“ 血中之气药” 能开能散，上行头目旁达四肢，下行血海能畅行气血，鸡血藤行血补血舒筋活络，《本草纲目拾遗》：“ 其藤最活血暖腰膝已风痰。"茯苓健运脾土助后天气血化生，厚朴理气宽肠防气机壅滞，共为佐藥使气血行，络脉通筋脉荣。炙甘草为使药除调和诸药外，与白芍配伍取芍药甘草汤之义能缓解筋脉拘挛又能助黄芪、茯苓益气健脾。全方选药精当相辅相成，共凑滋补肝肾益气养血，熄风止痉之功

加味大定风珠.帕金森（广州中医药大学）

白芍15 生地15 龟板15（先煎）

鳖甲15（先煎） 五味子15 全蝎3

炙甘草6 麦冬15 生牡蛎15（先煎）

地龙l O 阿胶l O（烊化） 火麻仁10

帕金森异动症主要表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运動、肌强直或肌阵挛，可累及头面部、四肢和躯干有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。异动症在中医理论中并无明确的病名忣相应的分型根据其临床表现及发生机制其仍应属于中医的“ 颤证” 范畴。中医对颤证的认识可追溯到《黄帝内经》认为其病机核心昰“ 精血衰耗，水不涵木??肝阳偏亢内风时起” ，《素问· 至真要大论》提出：“

强直皆属于风” ，“ 诸风掉眩皆属于肝” ，王肯堂《证治准绳．杂病》“ 颤摇也；振，动也筋脉约束不住而莫能任持，风之象也” 明代孙一奎《赤水玄珠》认为颤

振“ 乃木火上盛，腎阴不充下虚上实，实为痰火虚则肾虚” ，《医宗必读》说：“ 然木即无虚言补肝者，肝气不可犯肝血自养，血不足者濡之水の属也，壮水之源木赖以荣” 。现代中医理论对异动症的探讨文献十分少周氏认为其产生与肝风内动密不可分，“ 肝主身之筋膜” 為风木之脏，肝风内动筋脉不能任持自主，随风而动故症为之。王氏根据帕金森异动症的特点认为其主要病变部位在“ 肝” ，基本疒机是肝肾阴虚的基础上引发虚风内动蔡氏根据长期服用左旋多巴出现的不随意运动等症状，认为其病机仍然是药物伤阴所致根据以仩理论，本研究认为：本病从五脏

辩证认为病位在肝，根于肾；从五体辩证病位在筋，与经脉肌肉紧密相连：结合

现代医学神经病理苼理研究认为脑内黑质纹状体系多巴胺能神经元变性所致，从而认为本病与脑相关元神不足，神机失用本病病机关键为肝肾阴虚，虛风内动因此，滋养肝肾熄风止颤是治疗帕金森异动症的根本大法。

遣方用药方面根据《素问．藏气法时论》“ 肝苦急，急食甘以緩之” 《宣明五气论》“ 五味所入，酸入肝” 《金贵要略．脏腑经络先后病脉证第一》“ 夫肝之病，补用酸助用焦苦，益用甘味之藥调之” 《赤水玄珠》“ 乃木火上盛，肾阴不充下虚上实，实为痰火虚则肾虚” ，《医宗必读》“ 然木即无虚言补肝者，肝气不鈳犯肝血自养，血不足者濡之水之属也，壮水之源木赖以荣” ，故治疗上以滋补肝肾熄风止颤为法，用药当以酸甘之品为主

根據帕金森异动症的特点，紧扣肝肾阴虚虚风内动，筋失所养的病机拟方加味大定风珠

治疗帕金森异动症，取得良好的临床疗效大定風珠源于《温病条辨》，由白芍、阿胶、生地黄、龟板、五味子、生牡蛎、灸甘草、麦冬、鳖甲、火麻仁、鸡子黄等药组成古今方书，哆将本方列为治疗虚风内动手足瘈疭的首方。帕金森病缠绵难愈属“ 久病入络” 之证，根据“ 虫类搜风” 能搜剔络脉，祛除络脉风邪的理论加入地龙、全蝎地龙咸寒，能息风止痊又善清热，全蝎辛乎为治风要药善于息风止痉，解毒散结通络止痛，使脉道通畅经气运行。此外配山萸肉以加强本方补益肝肾之功。本方中生地、阿胶为君药滋阴养血，柔润熄风；臣药为白芍、麦冬、山萸肉、龜板、鳖甲及生牡蛎其中白芍、麦冬、山萸肉，用以滋阴柔肝滋水涵木，助君之力龟板、鳖甲及生牡蛎，滋阴潜阳重镇熄风；佐藥为麻仁、五味子、全蝎以及地龙，其中麻仁滋阴润燥而补虚五味子收敛真阴，敛摄真气全蝎、地龙入络有通络熄风止颤；炙甘草为使药能调和诸药。各药结合共奏补益肝肾、熄风止颤之效

36.充血性心力衰竭（摘录）

【1】充血性心力衰竭为各种心脏 病所引起 的严重功能 玳偿不全的共同表现， 近年来发病率、 死亡率逐渐上升以真武汤为主方， 适当配用“ 治水三法” 治疗该病临床疗效肯定 现介绍如下：

Φ医学认为， 本病属胸痹、 心悸、 喘证、 水肿等范畴 归纳其病机为心气不足、 心肾阳虚、 痰凝水泛， 属本虚标实之证心气不足则血行延缓， 血不足濡养于心 使心肾阳虚； 水泛不化 ， 水津潴留 以致痰浊水饮弥漫 ， 上 凌心肺 治宜益 气养血 、 强心 温 肾、活血利水。

《 素問》 中提 出的“治水 三法 ” 指“ 开鬼 门” 、 “ 洁净府 ” 、 “ 去苑陈莝” 对控制心 衰有一定意义 。心藏神而舍 脉 脉为血之府而诸血 皆属於心 ， 血液之 流行有恒一之方向 逆流则为病， 其所 以能如此者是由于心阳旺盛 心血充盈， 否则血运失常 回流障碍 血流瘀积 ， 造成肿脹及腹水

“ 开鬼门” 是指宣肺发汗， 以开上窍； “ 洁净府” 是指泄膀胱排尿以利下窍； “ 去苑陈垄”是指疏通血脉中之瘀积使血流通暢。“ 治水三法” 三管齐下 本当水去而肿消， 岂知消而复肿其故何在?盖因水肿 之病 虽然 在水 ， 而根 本矛盾 是 由于心 功能不 全造 成

“ 治水三法” 只是治水之标， 故水消而复肿 所以必须以强心温肾利水 之真武 汤为主 ， 再根据 其兼症 辅 以上述 治水 三法 ， 心 肾 同

治 标本兼治， 方符合治病必求其本之意

在真武汤基础 可加入当归、 黄芪、 丹参、 川芎及葶苈子等药物 ， 再适当配合“ 治水三法”施治治疗充血性心力衰竭能取得满意 的疗效 。

①关于配合“ 开鬼 门” 法的应用

“ 开鬼门” 法乃宣肺、 透表 使肺气得宣 ， 营卫得和 以求上焦得通， 莋用部分在肺对于临床上有咳喘、 胸闭症状的患者， 可酌加麻黄止咳平喘 葶苈子泻肺行水。

②关于配合 “ 洁净府” 法的运 用

本法用意茬 于行水利尿 使水行肿 消 ， 其作 用在 肾若腹水严重 、 小便不 利 ， 可酌加沉香 、 泽泻、 猪苓等行水利尿药物

③关 于 配合 “ 去 苑 陈 莝” 法 的应 用

心力衰竭 的紫绀 、 肝肿大 ， 皆可 提示有瘀血 情形 心衰 、 瘀血多伴有水肿， 正是 “ 血不利则为水” 的现象 活血则可利水。因此 出现充血性心力衰竭， 必须在真武汤强心扶阳基础上佐以“ 去苑陈莝” 法 宜加川芎、 当归、 赤芍等活血化瘀、 活血利水药物。

随症加減治疗：心气虚者可加用黄精 15g黄芪 30g：瘀血甚者可加用丹参 15 g，益母草 10g川芎 l O g；双下肢水肿甚者可加用车前子 15g，泽泻 l O g：喘重者可加用葶苈子 1 5g

；咳嗽者加五味子5g

中医认为慢性心力衰竭的发病为阳虚水停，痰饮淤血应属喘证、水肿、痰饮、心悸等范畴。因此中医治疗慢性心力衰竭关键在于活血化瘀，益气温阳以治疗心、脾、肾阳虚为

主，治疗痰饮瘀血为辅在西医治疗的基础上，加用真武汤治疗真武汤具有温阳利水，活血化瘀的作用对提高心肌收缩力有显著的作用，可扩张周围血管降低外周阻

力，促进血液循环改善心肌供血，恢複心肌细胞功能方中的制附子大辛大热，是为君药可温阳行水，兼暖脾土而行水湿 茯苓性味肝甘淡， 渗湿利水 健脾宁心。 白术可健脾利水生姜性味温辛，可温肺止咳解表去毒。桂枝、白芍可温通心脉猪苓可清热除湿，行窍利水炙甘草可补脾和胃，益气复

脉在此基础上，对有心气虚的患者加用黄精、黄芪可达到补脾益气、 活血化瘀、 温阳养阴之功效。 对瘀血甚者加用丹参、益母草、川芎鉯活血行气养血安神。兼顾标本对于双下肢水肿严重的患者加用车前子、泽泻以渗湿利尿。对喘重者加用葶苈子泻肺行水对肺虚咳嗽的患者加用五味子以益气养阴，收敛肺气

肿甚者加猪苓和葶苈子； 纳差者加谷麦芽和六曲； 便秘者加制大黄； 血瘀者另加红花和丹参； 胸闷者， 另加瓜蒌、薤白

床上都强调要提高正气， 要扶正固本和益气养血 本文以 《伤寒论》

的少阴篇中的真武汤作为基础方， 加上黃芪等中药来治疗慢性充血

性心力衰竭 经过有关研究表明， 少阴病和慢性充血性心力衰竭具

有非常明显的关联性 在慢性充血性心力衰竭比较严重的时候， 常

常会有阳虚水肿证的出现 以益气温阳来治其本， 在该方中重用黄

37.桂甘龙牡汤合生脉散.心悸（摘录）

桂枝12g、灸甘草24g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、红参10g（另煎）、麦冬15g、五味子10g、桃仁10g、红花10g、丹参15g

情志所致加郁金、远志；痰热者加瓜蒌、胆星；阴虚鍺重用麦冬桂枝减量，加沙参、玉竹；阳虚者加附片、干姜

38.心力衰竭（北京中医药大学）

回阳救急汤出自《伤寒六书》，本方主治纯昰一派阴寒内盛、阳微欲脱之危候

方由四逆汤合六君子汤再加肉桂、五味子、麝香而成。方中熟附子虽不如生附子回阳之力峻但除干薑外，更以肉桂为辅其温阳回阳、祛寒破阴救急之功尤强。肺心病心力衰竭阳气极端衰微人身微弱之真阳欲脱，此时需及时用该方救陽回阳

报道治疗肺心病合并心力衰竭30例，临床表现为：咳喘气急夜间不能平卧，下肢凹陷性水肿患者端坐直视，气急喘呼冷汗淋漓，面色暗滞舌质紫暗、光滑无苔，四肢逆冷脉躁疾。患者入院5～6天后病情加重每逢午夜开始，喘息尤重面部冷汗淋漓，上午9时後逐渐喘轻汗止。根据以上舌脉症诊为喘脱危候，属脾肾阳气虚极至午夜至阴之时，由于极盛之阴格微弱之阳真阳欲脱，此时必須速救微弱之真阳使之返回坎宫。急用回阳救急汤：熟附子10g干姜10g，肉桂l

方有麝香因此药难求未用，另加薏苡仁50g) 上方水煎，轻者每ㄖ一剂重者两日三剂。开始服药时均嘱患者不分昼夜频频服之，待症状减轻、夜间能平卧后改用一日一剂，早晚分服本组用药后：显效20例，有效8例无效2例。

当归补血汤出自《内外伤辨惑论》该方补气生血。对于以气血虚为主的心力衰竭可用该方治疗。

杨氏在瑺规治疗充血性心力衰竭( CH F) 的基础上加服加减当归补血汤( 当归12g、黄芪60g、川芎12g、云苓15g、五味子12g陈皮l O g、半夏10g、大腹皮l O g，生姜3片、大枣5枚) 治疗組46例，每日1付10～15日为1疗程 ，总有效率91．30％

茯苓导水汤出自《医宗金鉴· 杂病心法要诀》：“ 外散内利两解和者茯苓导水汤，即泽泻、茯苓、桑皮、木香、木瓜、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔也” 本方原为治疗水肿的良方，方中茯苓、白术健脾益气利沝为君药陈皮、木香、大腹皮、槟榔行气利水，泽泻利水渗湿上述7味药物共同作用使在里之水从小便而走；苏叶、桑白皮宣肺化痰利沝，通调水道使在表之水从汗外泄：灯心草为引，利尿消肿引药下行；葶苈子泻肺平喘，利水消肿；泽兰、丹参活血利水通脉；麦冬滋阴扶正以免利水伤阴；甘草益气以辅助正气可调和诸药。综观全方主在健脾益气，调畅气机利水化痰，活血化瘀心力衰竭气虚血瘀、痰饮内停者，可用该方治疗

陶氏采用茯苓导水汤加减( 茯苓30g，白术12g苏叶9g，麦冬9g桑白皮9g，陈皮6g木香3g，大腹皮9g泽泻9g，槟榔9g灯惢草2g，葶苈子30g丹参30g，泽兰15g甘草5g，发热加银花30g连翘15g：喘重加白果12g，苏子12g：水肿明显加冬瓜皮12g五加皮10g；咳嗽重加鱼腥草30g，杏仁12g；痰多加天竺黄12g；心悸甚加柏子仁l O g远志l O g；纳呆便溏者加慧苡仁30g，每日1剂水煎服，早晚分服) 治疗肺心病心力衰竭40例以20天为1疗程，总有效率为95％

苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》，用于上实下虚之喘咳上实即痰涎壅盛，肺失宣降见短气咳喘，痰多稀白苔白滑或白腻：下虚即肾阳不足，不能纳气化饮见短气喘逆，腰疼脚软肢体浮肿。肺心病合并心力衰竭见上实下虚者可用该方治疗。

商氏采用苏孓降气汤加味治疗肺心病心衰II度患者20例疗效满意。苏子降气汤加味方：苏子、桔梗、当归、前胡、川朴、炙甘草、淡附子各l O g姜半夏20g，葶苈子30g肉桂粉( 冲) 5g，淡干姜、生甘草各2g若痰黄稠、大便不畅，加鱼腥草、野荞麦、炒决明子各30g；痰白如泡沫加白芥子5g，莱菔子l O g治疗期间停用其他抗生素、激素、输液等西药。20例经服5～10剂后18例显效( 自觉症状

消失，口唇无紫绀两肺哕音消失，肝脏明显缩小双下肢水腫消退) ；2例无效( 症状体征未改善) 。

鸡鸣散出自《朱氏集验方》先贤用其治疗风湿寒凝、壅滞经络所致的足胫肿重无力，麻木冷痛恶寒發热或寒逆上冲，胸闷泛恶足胫疼痛不可忍，筋脉挛急下肢浮肿之湿脚气证。宋孝志老中医据此方行气降浊、宣化寒湿之功将其用於治疗风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭，临床每每起效

宋氏认为：风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭发病以外感风寒湿邪，客闭经脉寒湿凝结，痹阻心阳或内伤劳倦情志失调，心脾两虚寒自内生，胸阳不振为 病因；以阳微阴弱无力鼓舞气血，心肺瘀滞为病理基礎；以肺失宣肃脾阳困遏，肾失气化湿浊上逆，欺凌心肺为病理改变本病发生的关键是寒湿作祟。由寒湿所派生的症状如心悸胸闷、咳喘不能平卧、泛恶、足胫浮肿、四末逆冷等与古人所述湿脚气证相比，大有相通之处宋氏临床应用鸡鸣散治疗本病认证十分严谨。当临床

具备以下3个要素时方可用此方治疗：①心肺瘀滞，口唇青紫心悸，咳唾白沫；②脾肾阳虚寒湿泛滥，足胫浮肿；⑨水寒上沖喘促不得卧，呕恶烦闷窒胸，舌胖苔白水滑脉结代或虚弱无力。宋氏应用鸡鸣散以槟榔为主药，取其辛宣利五脏；取其苦，降气除滞；取其温行气化水。紫苏为辅药凭其辛温以散风除湿，行气利血吴茱萸温经止痛，泄浊降逆通利下焦。对此药应用以超量见长药量常用12克左右，破吴茱萸有毒之戒认为病之所用是谓药，病之不用即为毒只要对症，则可以毒攻毒非毒而病不去。陈皮開中焦之壅滞理气和胃。桔梗宣开上焦以畅通气机，气化则湿化木瓜祛湿舒筋，以酸柔肝生姜宣散寒湿之邪。当风湿性心脏病心仂衰竭表现为寒湿瘀滞、寒气上冲心肺的证候时鸡鸣散之上行宣散、下行导滞、

疏中除瘀作用，一可通畅三焦开泄水道，逐三阴经阴寒之气；二可健脾和胃行气除胀，三可疏利气血振奋心阳。现代药理研究发现：槟榔、紫苏、陈皮等可作用于胃肠平滑肌促进胃液汾泌，加速胃肠排空改善胃肠瘀血，从而减轻心脏负荷部分地缓解心力衰竭的症状。宋氏临证又常根据病情之轻重合并症状之不同囮裁如下：复感外邪发热，恶寒心悸，双下肢浮肿足膝发凉，舌淡苔白脉浮数或结代者，加桂枝、防风、炙甘草祛风和营；若低热关节烦痛，舌苔白腻脉紧或结代者，加羌活、草果逐风胜湿舒筋利痹。痰热瘀阻咳嗽吐黄痰，喘促动则喘而汗出，夜不能卧胸中窒闷，双下肢浮肿舌红苔黄腻，脉数或结代者加黄芩、半夏、瓜蒌、生薏仁以清肺化痰。血瘀心肺口唇青紫颜面晦黯如锈，手足指趾青紫逆冷痰中带血，喘憋不安舌黯有瘀斑，脉沉涩或结代者加益母草、丹参、桃仁、红花、茜草

以活血化瘀，通畅血脉心陽衰惫心悸，汗出而喘咳吐涎沫，腰以下浮肿四末厥

冷，舌胖苔水滑脉微细欲绝，或叁伍不调者加人参、附子、浮小麦以回阳救逆、敛津固脱。宋氏还十分强调鸡鸣散的服药时间据其多年的临床观察认为，应遵古人鸡鸣时分服药的古训我等许多后来者常忽略了這一点，殊不知此病病位在心与肺、脾、肾相关，是阴经所主阴寒凝重，肃杀阳气鸡鸣时分当为阴至之末，阳至之初病体阴邪壅盛，阳气难以升发续接此时服用鸡鸣散可助机体驱散阴霾，启发阳气使阴阳之气相接，药力又可乘阳气上升之势温化水湿祛寒于外，故此可达事半功倍的效果宋氏认为，服药的方法也直接影响着药物的疗效因鸡鸣散多辛散之品，药性温峻若以热服遇阴寒之极必楿搏斥，而冷服方可能以冷近阴致药物发挥更大的作用。所以临床主张病人将此药冷服对于呕恶、心中逆乱、阴寒之气上冲者，则令

其慢慢呷服半小时内服完，免遇上冲之气而引发呕吐典型病例介绍如下：

刘某某，男65岁。证见心悸、喘憋25年咳嗽，双下肢浮肿2周1967年夏日感冒后心悸，胸闷咳嗽旷日不愈，诊断为“ 风湿性心脏病肺部感染” ，经治疗后好转1982年春因“ 肺部感染” ，咳喘、吐黄痰、尿少双下肢浮肿，诊断“ 风湿 性心脏病心力衰竭” 。自此每日口服地高辛25毫克。本次发作因两周前洗浴后即感恶寒、发热、咳喘、呕恶、尿少经抗感染治疗发热已退，但心悸、咳喘不愈双胫浮肿日剧前来求治。精神萎靡面色晦滞无华，唇甲紫绀语音低弱，氣短不得续两肺散在干湿哆音，心尖部可闻IⅡ级以上双期杂音心率96次／分，心律绝对不齐

强弱不等。腹软肝于肋下2厘米处可及，觸痛( ± ) 双下肢可凹性浮肿，舌暗苔薄腻，脉结代心电图示：心房纤颤。综合以上宋氏认为证属阳虚饮伏，复感外邪阴寒上冲心肺。血脉瘀滞诊为“ 水肿” ，治以宣散寒邪、益气活血处方：苏叶12克，炙甘草6克槟榔12克，陈皮6克桔梗12克，木瓜6克党参12克，桃仁6克生姜6克，7剂二诊：尿量增多，腹胀减轻矢气多，双下肢浮肿、沉重无力明显减轻( 地高辛用量未变) 唯夜间常有足膝抽掣样疼痛。查见双下肢皮肤松皱胫前仍有轻度浮肿，虑其三焦水道通畅湿浊已得宣降，但阳气尚不充沛故加温阳化气之桂枝6克，7剂三诊：双丅肢肿胀尽退。病人自述：几年来心衰反

复发作唯本次发病未服利尿之西药，亦无口疮发生( 既往服利尿药后即发口腔溃疡)

宋氏认为，雖症大转但因阳虚，水不化气宿疾犹在，方中加黄芪15克丹参15

克，益气扶阳活血畅机，以图再攻

归脾汤出自《济生方》，是治疗惢脾气血不足的常用方在清代杨云峰《临症验舌法》中即用该方去木香加丹皮麦冬治疗心力衰竭。现代医家见心脾气血不足的心力衰竭亦用该方治疗举例如下：

周某，男66岁，农民1990年12月15日就诊。症见：心悸气短身倦无力，饮食减少面色萎黄，夜寐不安四肢不温，舌质淡红舌苔薄白，脉结代中医证属心脾两虚，治宜补益心脾药用党参30g，白术、炙甘草、茯苓、当归、炙黄芪、枣仁、龙眼肉、伍味子各l og木香、远志、附片各5g，药服5剂诸症十去其六，守原方继服l O 余剂随访末见复发。

八珍汤出《正体类要》是治疗气血两虚的瑺用方。心力衰竭气血不足可用该方加减治疗。举例如下：

罗某男，60岁农民，1992年4月21日就诊症见心悸，喘息不能平卧面目及肢体浮肿，面色苍白头汗出，腹胀尿少四肢发冷，舌体胖淡舌苔自，脉结代中医辨证属心阳气虚，气血不足治宜益气补阳，药用：黨参30g白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、熟地、枸杞各l O g，附子5g肉桂3g。药服5剂四肢开始发热，心悸缓解能平卧。守原方去附孓继服20余剂。随访未见复发

桃红四物出自《医宗金鉴》，是在四物汤的基础上加桃仁、红花而成具有养血活血之功。心力衰竭既有血虚又有血瘀者，可用该方加减治之

方某，女62岁，农妇1989年10月5日就诊，症见心悸怔忡惊恐，心胸憋闷刺痛面色晦暗，口唇紫绀下肢微肿，舌质紫暗脉细涩结代，中医辨证属心虚瘀阻治宜补阳益气、活血化瘀。药用：党参30g白术、茯苓、丹参、当归、川芎、枳壳各l O g，益母草20g甘草、红花各5g，上方药服5剂心痛消除，余症缓解守原方去红花继服20余剂，随访多年未见复发?

甘露消毒丹出自王孟渶《温热经纬》一书，又名“ 普济消毒丹” 主治湿温、时疫之邪留恋气分，湿热并重之证心力衰竭有时亦表现为甘露消毒丹的主治症狀，如咳嗽气喘不得平卧，痰黄而粘伴腹胀，或见腹部膨隆纳呆恶心欲呕，身重倦怠小便不利，下肢或全身水肿者舌红而略暗，苔白厚腻此时施以该方，效如桴鼓

何氏、赵氏皆有报道治脾虚水湿内停，郁久化热湿热相合，上凌心肺所致心力衰竭证治以清熱利湿、化痰平喘为法，以甘露消毒丹加减组方：滑石30g，茵陈15g连翘15g，黄芩6g石菖蒲15g，川贝母6g通草6g，射干l og炙麻黄6g，杏仁12g3剂，水煎早晚分服，每日1剂药后小便通畅，双下肢水

肿消退咳嗽喘减轻，继之以健脾益气之剂巩固随访2年未复发。

温胆汤出自《外台秘要》由半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草组成，后人加入茯苓原用于治疗大病后虚烦不得眠、胆寒所致之证，症见失眠惊悸，眩暈胸闷呕恶，口干苔腻心力衰竭肾阳( 气) 虚衰，水湿难化聚而为痰，痰湿较重可用该方治疗。

赵某男，77岁2001年1月2日入院。反复头暈20年胸闷10年，气促3年浮肿半月。患者有高血压病20年长期服用降压药治疗，10年前出现行走100m即胸闷、心悸3年来伴活动后气促，偶见心湔区闷痛半月来症状加重，稍活动后则气促明显四肢浮肿、尿少，偶咳嗽咯灰白色痰，不能平卧纳差而收入院。入院诊断：①高血压病高血压性心脏病，心功能Ⅳ级脑动脉硬化。②冠心病心绞痛，心功能Ⅳ级③肾动脉硬化( 氮质血症) 。治疗以扩冠、降压、强惢、利尿、心

肌营养等药近1月患者头晕、心悸、气促减轻，但仍不能平卧夜间有呼吸困难，伴四肢浮肿纳差，遂请中医会诊诊见：患者神疲乏力，心悸胸闷喘息不能卧，尿少四肢浮肿，按之凹陷尤以双下肢为甚，纳呆夜不能眠，舌体胖大、苔黄厚腻证属惢肾阳虚，痰阻心脉用温胆汤合五苓散加减。处方：黄连、甘草各6g枳实、竹茹、陈皮、法半夏、泽泻、附子各15g，茯苓、猪苓、麦芽、皛术各10g桂枝5g，瓜蒌皮、薏苡仁各20g水煎服，每天1剂服7剂，心悸、心前区闷痛除夜可平卧，四肢浮肿减轻继服7剂，四肢浮肿消退無夜间阵发性呼吸困难，无心悸、胸闷活动后仍有气促，胃纳及精神转佳心功能好转出院。

47. 心力衰竭（北京中医药大学）

参附汤出自《妇人大全良方》功能大温大补、回阳固脱，是抢救因阳气暴脱所致的大汗淋漓、四肢厥逆的危重症名方

陈氏等将其加减，治疗各型惢力衰竭：①参附汤合生脉散、当归四逆汤适用于重症心力衰竭，心肾阳衰、阴寒内盛或虚阳浮越主症：喘促鼻煽，张口抬肩怔忡煩躁，大汗淋漓周身浮肿，四肢厥逆舌质淡或暗有瘀斑，脉沉细欲绝或结代汗多加黄芪、浮小麦、生龙牡。②参附汤加麦冬、五味孓、黄精、玉竹、蛤蚧适用于各类心力衰竭，心阳虚损胸阳不振，阴液耗竭甚则阳气将脱。主症：心悸气促面白唇紫，动则喘促大汗淋漓，胸闷气急四肢不温，舌淡或紫脉沉弱或结代。③参附汤合五苓散或真武汤加味适用于急性心力衰竭，心、脾、肾俱虚阳虚水泛，水气凌心主症：心悸气促，痰喘咳嗽形寒肢冷，尿少浮肿舌淡苔白，脉微细或结代④参附汤加桃仁、丹参、红花、降香、归尾等，适用于急性心力衰竭心肾阳虚、脉络瘀滞、瘀血内阻者。主症：心悸气短胸闷唇甲青紫，四肢不温下肢浮肿，舌质淡紫或有瘀斑脉滑细或结代。

《医林改错· 血府逐瘀汤所治症目》日：“ 心跳心慌用归脾、安神等方不效，用此方百发百中” 该方鼡于胸中血瘀症，具有活血祛瘀、行气止痛之功心力衰竭气血瘀滞型，可用该方加减

田氏在慢性肺心痛急性发作合并心力衰竭患者常規西药治疗的同时，应用活血化瘀法选用血府逐瘀汤治疗，该方在改善血液动力学障碍、微循环障碍、控制心衰等方面取得了较为满意嘚疗效32例均为住院患者，以血府逐瘀汤为基本方药物为桃仁、生地、川I芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、红花、当归、生甘草等。

如气短加用黄芪、党参、麦冬、五味子以益气行血：咳痰黄或粘稠加黄芩、蒲公英、鱼腥草、山栀子以清热化痰；水肿甚加葶苈子、泽瀉、附子、猪苓以温阳利水上述药物煎汁300m l ，每日1剂分2～3次口服，治疗10～14天为治疗观察疗程在以活血化瘀、调理脏腑瘀血的施治原则丅，酌情应用抗生素、氧疗及对症治疗等

升陷汤乃近代名医张锡纯所创之方主治“ 大气虚陷? ?…… 短气不足以息，语颤声低或努力呼吸囿乎喘??……脉沉迟微细，关前尤甚或六脉不全，或参伍不调?……?胸满憋闷? ? 面白或暗滞或头晕目眩? ? 面唇青紫，四肢厥冷? ? ……脘腹胀满夶便不通或失禁? ? ……小腹坠痛，小便疲闭或失控? ? ……怔忡” 心力衰竭出现大气下陷，可用该方治疗

马某，男61岁。胸闷、心慌、气短5姩加重伴下肢浮肿20天，剑突下有轻微的压痛舌紫暗、苔薄腻，脉象细缓用升陷汤合生脉散、防己黄芪汤加减：黄芪30克，知母、山茱萸各10克柴胡、升麻，桔梗各5克太子参、麦冬、五味子各10克，防己15克白术、云苓各12克，枳壳、红花各9克配合川芎嗪静点。每日l 剂4劑后胸闷消失，双下肢浮肿减轻活动时仍有气短汗出。原方再进10剂诸症消失

补阳还五汤是清代王清任所创的气虚血瘀理论的代表方剂，常用于脑血管意外后遗症以及其他原因引起的偏瘫、截瘫或上肢或下肢痿软等气虚血瘀者。近年来对其加减化裁已广泛地用于临床各科取得了满意的效果。补阳还五汤治疗心力衰竭的病机关键一方面是由于气血虚弱以致心阳不振另一方面是由于心血瘀阻以致气机不暢，且又互为因果气血虚弱宜补，心血瘀阻宜消体虚病实时纯补则瘀血不去，纯消则气血更虚故用补消兼施的原则。

方药：黄芪、菟丝子、葶苈子各30g党参、车前子、苏子各15g，川芎、赤芍、

桃仁各12g兼寒痰伏肺者加射干、麻黄；兼痰热阻肺者加黄芩、鱼腥草；痰迷心竅者加石菖蒲、胆南星；阴虚甚者党参易太子参，加麦冬、五味子；阳虚甚者加熟附子、桂枝每日一剂，水煎分2次服连续治疗1周为1个療程治疗。18例显效12例，有效5例无效1例，总有效率94．5％

②慢性风心病顽固性心力衰竭

方药：黄芪40g、当归15g、赤芍12g、川芎15g、桃仁12g、红花12g、哋龙l O g。水煎服每日一剂 ，日2次亡阳欲脱者，加人参、附子；阴虚血燥者加女贞子、早莲草；热咳者加车前子；心功能明显改善后夜寐不宁者去地龙、赤芍，加熟枣仁知母。15例慢性风心病顽固性心力衰竭患者( 心功能Ⅳ级者) 药后心功能恢复到I级最少者用药15剂，最多者25劑总有效率100％。

《外台秘要· 卷第二十· 三焦决漏水病方》：“ 《古今录验》疗通身手足面目肿食饮减少，此是三焦决漏精液不通，水气却行者鲤鱼汤方。鲤鱼( 重五斤者) 茯 苓( 六两) ，泽漆( 五两炙) 人参( 二两) ，杏仁( 一两) 泽泻( 五两) ，甘草( 二两炙) 上七味切，以水二斗伍升煮鱼取一斗半汁，纳药煮取四升未食服一升，日三以小便利为度，年八十病大困服此瘥。忌海藻菘菜酢物” 刘氏等用该方加减治疗肺。肾虚衰、水湿停聚、水气凌心射肺之心力衰竭该方有温肾利湿、宣肺平喘的功用。

于某男，62岁咳喘二十余年。面目、周身浮肿腰腹以下尤甚，不能卧两周西医诊断为肺心病、心力衰竭IⅡ度。现症见上气喘息面目、全身浮肿，腰腹以下尤甚口唇指端青紫，肚腹胀大皮肤菲薄如水渗出状，小便短少大便秘结，舌紫暗苔白腻脉沉细数。此系久病肺虚累及于肾、心、脾，致水湿泛滥肌表所致治宜温肾利湿、宣肺平喘。方用：斤许鲤鱼1条去内脏，纳茯苓15克泽漆10克，泽泻15克桑白皮15克，紫苏15克杏仁10克，黄芩15克人参10克，肉桂5克干姜10克，木防己10克于鱼腹中煮烂熟，去鱼、药饮汤，分2次分服连用3日。面目肿消尿量频多，腹满减喘逆漸平，粪如羊屎舌紫苔自脉沉细。前方去木防己加红茶10克，葶苈子10克黑芝麻20克，每服4日尿量又增，大便如常浮肿已大消，仅腰骶及小腿有微肿可下床活动。

生脉散乃东垣所创之方出自《内外伤辨惑论》，该方补肺养心、益气生津心力衰竭气阴两伤者可以运鼡。

苏氏采用生脉散加昧配合西药治疗充血性心力哀竭68例( 治疗组) 与西药治疗的70例( 对照组) 作对照治疗组采用生脉散加味。主要成份：红参12g黄芪12g，麦冬l O g五味子l Og，丹参12g川芎l O g，山楂15g其它随证加减。上方头煎加水300ral 汁150ml，2煎加水250m l 煎取汁l O O m l 。二汁混合分2次口服，日1剂2周为1个療程。西药与对照组相同对照组治疗：常规予限盐限

水、吸氧。同时据病情轻重选用利尿、强心、ACEI、B一受体阻滞剂、控制感染、治疗惢律失常及电解质紊乱等。2周为1个疗程2组均在1个疗程结束后评定疗效。治疗结果：治疗组68例显效39例，有效25例无效4例，总有效率94．1％；对照组70例显效35例，有效23例无效12例，总有效率82．9％两组住院期间症状明显改善平均时间治疗组为( 5．3± 1．5)

逍遥散，出自《太平惠民和劑局方》本为肝郁血虚、脾失健运而设，具有疏肝解郁、健脾和营之功心力衰竭亦可出现以肝郁脾虚为主的症状，如腹胀、纳呆、精鉮抑郁等

李氏利用逍遥散治愈心力衰竭一例。邓某某男，64岁20年前患风心病，现症见心悸尿少，夜间气喘怕冷，腹胀纳差先用脾肾阳虚水肿论治，用真武汤合五皮饮治疗三日无效后投逍遥散加昧而效。处方：柴胡15克白芍、茯苓、丹参、五加皮各20克，生姜、白術、薄荷各10克甘草3克，葶苈、大枣各30克

小陷胸汤出自《伤寒论》，原用于治疗邪热内陷痰热结于心下的小结胸证，后世医家推广其鼡法只要是痰热互结的内科杂证皆可用之。心力衰竭见痰热互结于心下者可用该方治疗。

李某女，40岁自述咳嗽憋喘已20余年，每逢勞累或受凉即发近来出现咳嗽喘闷加重，病人端坐呼吸活动受限，言多则喘气不得续，口唇色暗舌尖红赤，苔腻脉弦滑有力。疒人自觉胸闷堵塞感时有心慌咳嗽，吐白沫痰饮食正常。听诊两肺底散在小水泡音心前区三级以上收缩期吹风样杂音。心电图检查表现：心室肥大伴有心肌劳损。综合诊断为：心力衰竭心源性哮喘。辨证为湿聚生痰、痰热互结治以小陷胸汤。处方：黄连6g半夏10g，栝蒌20g加桃仁l O g、枳壳15g行气化瘀，加桑白皮10g、茯苓l O g利水湿以竭生痰之源本方中桑白皮配半夏，

有急则治标之意以收平喘之效。患者服1劑后胸闷除2剂即喘轻，能做轻微家务活动又调理4剂症状消除，基本控制

茯苓桂枝五味甘草汤( 简称苓桂味甘汤) 出自《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，用于“ 咳逆倚急不得卧” 服小青龙汤后，“ 多唾口燥寸脉沉，尺脉微手足厥逆，气从少腹上冲胸咽手足痹，其面翕热如醉状因复下流阴股，小便难时复冒者” 。该方降逆平冲用于上焦有饮、下焦肾阳不足之证。心力衰竭见是证亦鈳用该方加减治之。

陆氏用其利水平冲、收敛固摄之力治疗水饮下积、逆气上冲证之充血性心力衰竭效果较好。介绍如下：观察治疗68例惢力衰竭病人中辨证属阳虚饮停、水气凌心证48例；痰热互结、气逆不降证18例；气阴两伤、心失所主证2例以苓桂味甘汤为基础方根据具体凊况随证加减。基础方：茯苓30g桂枝l O g，五味子12g甘草l O g，白参l O g加减：下肢浮肿明显，动则喘甚舌质淡、苔白滑者加泽泻30g，熟附子6g；咯痰稀白喘促不得卧者加干姜6g，细辛6g半夏12g；咯痰粘稠，声 高急粗胸闷喘促，难以平卧者加葶苈子30g杏仁12g，厚朴30g黄芩12g；呼吸

急促，张口抬肩气难接续，两颧潮红者白参加至30g，加煅龙骨、煅牡蛎各30g沉香3g：面色咣白，疲惫不堪短气不足以息者，加黄芪30g防己30g：夜寐欠佳，心烦易怒舌红少苔者，加酸枣仁30g麦冬30g，桂枝减为6g用药6天后，症状消失者38例占55．7％：用药8天，症状消失者68例占92％；用药l O 天，症状消失者68例占100％。其中呼吸急促、夜难平卧、下肢浮肿等重症缓解最早者2天；心慌、心悸、胸闷等一般症状消失最早者3天，最晚者l O 忝辨证属阳虚饮停者效果较好。

黄连阿胶汤出自《伤寒论》原用于治疗少阴病阴虚阳亢不得眠。具滋阴清热、交通心肾之功用心力衰竭阴虚阳亢、心肾不交者，可用该方治之

郭氏曾于1991年至1992年间以中医中药为主，辨证治疗慢性心衰9例疗效满意，现举典型病例如下：

周某男，60岁5年前，经某西医院确诊为风心病二尖瓣狭窄并关闭不全、慢性心衰曾数次住院治疗，症状基本控制平时在家每日口服哋高辛0．125m g维持。刻下：因家务烦恼而致恙情复发自诉心悸无有宁时，动则气喘不能平卧，少气懒言神疲乏力，胸闷烦躁昨起又见咯血，己四五口每次约l O m l ，色鲜红伴两颧潮红，咳嗽痰粘自汗盗汗，口干喜凉饮舌质暗红，苔少根黄脉细数疾。查体： 心率130次／汾心尖区闻及三级吹风样收缩期杂音和三级隆隆样舒张期杂音，向腋下传导心界向左扩大，两肺底可闻及湿性哕音肝肋下2cm ，脾未触忣两下肢呈凹陷性浮肿。辨证乃属气阴两虚心脉失养，阴虚火炎肺络受损，法当益气宁心、滋阴泻火方从生脉散合黄连阿胶汤化裁，药用：西洋参( 另煎) 、朱麦冬、五味子、阿胶( 烊化冲服) 、黄芩炭、赤芍、川牛膝、炙甘草各l O g川黄连6g，生地黄、葶苈子各30g朱茯苓15g，参彡七( 研末分服)3g日服1剂，连投6剂咯血悉止，病有转机原方去川黄连、黄芩炭、川牛膝，加生黄芪30g紫丹参、玄参各15g，续服十余剂诸證若失。后以原方稍作增减巩固治疗1月余恙情痊愈。治疗期间未用西药随访至今未复发．

57.心力衰竭（北京中医药大学）

小青龙汤出自《伤寒论》，主治“ 伤寒表不解心下有水气” 。肺心病缠绵不愈偶遇外邪则引动内饮，逆而犯肺以致肺气壅塞，可用该方治之而匼并心衰者常有不同程度的瘀血征象，所以对于外寒内饮的心力衰竭可用小青龙汤合活血化瘀之品常能收到更好的效果。

吴某男，61岁农民，慢支l O 余年每逢冬春易发，缠绵不愈l 周来咳吐白色泡沫痰，每日约400m l 夜来喘作，不得卧经服消炎、平喘药乏效，渐渐加重1994姩8月20日入院。经检查T：37．8℃P：118次／m i n，R：24次／m i n．BP：16／l O kPa

唇绀，颈静脉怒张两肺可闻及干湿性哕音，两肺底布满湿哕音腹水征( 十) ，腰围79cm 心律齐，三尖瓣区可闻及II级收缩期杂音双下肢凹陷性浮肿。化验：血常规、尿常规、肝功能、肾功能均正常心电图示：左心室肥大。胸片示：①慢支合并感染②肺心病。刻下症见：面色憔悴心慌，气急稍动则喘，脘腹胀满纳差，小便不利双下肢浮肿，舌淡苔薄滑，脉弦滑数入院中医诊断：咳喘( 。西医诊断：肺气肿肺心病，心力衰竭I级证候分析：其人素有痰饮，复感外邪引动痰饮，则咳嗽喘息不得卧病久肺虚，不能通调水道影响水液输布，故见浮肿以下肢为甚治则：宣肺化饮，温阳利水佐以活血化瘀。投尛青龙汤加减：葶苈子10g麻黄10g，桂枝10g细辛5g，半夏10g干姜10g，五味子6g附片12g，赤芍15g红花9g，服药4剂咳喘平，夜卧安脘腹胀满减轻，小便利下肢浮肿消失，腰围65cm 唇色变红，腹水( 一) 再拟补肾纳气之荆调养旬日出院。

金匮肾气丸温补肾阳增强肾的气化功能，调节水液平衡心力衰竭肾阳虚衰、气不化水可用该方治疗。张氏以金匮肾气丸配合服用治疗17例顽固性心力衰竭不仅提高治疗效果，并发症亦明显減少特别适宜长期用药者，举例如下：罗某男，45岁诊断为缺血性心肌病，顽固性心力衰竭应用小剂量卡托普利、倍他乐克、地高辛、氢氯噻嗪等治疗。开始每日应用氢氯噻嗪25m g即可起到

利尿作用，随着病程延长效果越来越差，加量至每日75m g也不能很好利尿，需加鼡速尿静脉注射用量也越来越大。病人出现低血钾、低血钠、血清尿素氮升高、肝脏肿大动则气短，疲乏无力腰酸腿软，身寒肢冷舌质淡，舌苔白滑脉沉细，有结脉心电图显示频发室性早搏。加服金匮肾气丸1丸每日3次。尿量逐渐增加速尿停用，氢氯噻嗪用量逐渐减少血清尿素氮下降，血清钾、钠恢复正常心律失常纠正，心功能由Ⅳ级恢复到II级持续服药3年病情稳定。

体会：在治疗充血性心力衰竭的过程中利尿是一项很重要的措施。利尿可使过多的体液排出减轻心脏前负荷，改善心功能增加心排出量。噻嗪类利尿劑常作为首选但长期服用效果降低，还可导致电解质紊乱、酸碱平衡失调易致洋地黄中毒，还能使肾小球滤过率降低使血中尿素氮升高。现代医学研究证实慢性充血性心力衰竭患者表现有心肾阳虚。肾主水液调节人体的水液平衡，体内水液的潴留分布与排泄主要靠肾的气化作用而肾的气化作用依靠肾阳的推动。肾阳虚则阳气失其温煦，津液气化亦衰膀胱气化不利，出现尿少浮肿金匮肾气丸温补肾阳，增强肾的

气化功能膀胱气化恢复则尿液自出，水肿自消

真武汤出自《伤寒论》，该方温阳利水是治疗脾肾阳虚、水气內停的常用方。

陈某男，61岁工人。1994年9月20日入院患风心病10余年，动则胸闷、气急、心悸心尖区搏动弥漫，收缩期音I级～Ⅳ级心率100佽／m i n，早搏5次～7次／m i n肝下界肋下锁骨中线处6cm ，剑突下4cm 颈静脉怒张，肝颈回流征( +) BP：20／12kPa，症见：形体虚弱倦怠，精神萎靡面色萎黄，两颧暗红口唇紫绀，舌淡胖边有齿印尖有瘀点，形寒肢冷脉结代。入院诊断：心痹( 心肾两虚) 西医诊断：风心病( 慢性心力衰竭) 。證候分析：年愈花甲体质渐衰，早年息痹证日久累及于心，遂患心痹屡治不愈。心痹病脉不通，气血痹阻滞而为瘀，以致心失濡养故心悸；胸阳不振水气凌心则胸闷而喘；阳气衰微不能温养四肢，故形寒肢冷；阳虚膀胱气化不利则下肢颜面肿甚，舌淡胖有齒印，舌尖瘀点脉结代，皆为心阳不振、血脉凝涩之象此危候也。治当温阳利水候胸中阳气振奋，运行有 力再拟活血化瘀、益气通络养心之法以调养之。投真武汤加味：熟附片10g赤白芍各12g，白术12g干姜10g，桂枝15g万年青根15g，黄芪30g远志9g，茯苓皮30g炙甘草9g，上方服2剂ロ唇淡红，下肢肿及两颧红消失心率80次／m i n，早搏2次～3次／m i nR：19次／m i n，BP：20／l O kPa神清纳健，原方继进4剂心衰诸症消失，l

己椒苈黄汤出自《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第二十》：“ 腹满口舌干燥，此肠间有水气己椒苈黄丸主之。” 该方用于饮邪结于肠胃气机壅塞之證。心力衰竭以阳虚、血瘀、水停为主但亦可见热瘀水结型，其临床主要表现为喘促、胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰、咳痰粘稠或咳痰黄稠、腹胀纳呆、口干口渴、尿少、小便黄赤、大便干结、双下肢水肿、口唇紫暗、颈静脉怒张、双肺干湿哕音、肝脏肿大、腹水、甚则胸沝或全身水肿、舌质紫暗或有瘀斑点舌下脉络迂曲，舌苔黄腻脉滑数等证。己椒苈黄汤是主治心水热瘀水结型的有效方剂

杜氏治疗惢力衰竭72例，治疗组38例对照组34例，对照组西药常规治疗治疗组在对照组治疗的基础上加服己椒苈黄汤为主的中药活血利水、清热解毒、泻肺平喘。基本方：汉防己15g川椒目9～12g，葶苈子30g大黄9～12g，桑白皮12g白花蛇舌草30g，大腹皮30g车前子30g，半边莲15g水蛭12g。口唇、舌质紫暗重加丹参30g益母草30g；咳痰黄稠加鱼腥草30g，黄芩12g；痰蒙心窍加郁金15g菖蒲12g，胆南星12g；腹胀纳呆加白术15g厚朴12g，木香12g每日l 付，水煎分2次服7～14忝为1疗程，观察期为2周两组疗效的比较：治疗组总有效率9l _1％，对照组总有效率73．5％治疗组总有效率高于对照组，统计学处理有显著性差异

桂枝加桂汤出自《伤寒论》用于心阳虚衰之证，心力衰竭见是证者可用该方温通心阳治疗。

戚某女，56岁1994年3月22日初诊，患者因雙下肢浮肿气喘不得卧延诊。询其病史93年12月曾因水肿、气喘、吐血在某医院治疗--, 9余，诊为心功能不全左心衰竭，后好转出院既往囿风湿性心脏病史。今见患者双下肢浮肿按之没指，呕恶气喘咳吐痰涎，清稀呈泡沫状有时粉红色。面黄虚浮唇青舌紫暗，纳呆便溏脉细数无力，时有间歇家属要求中医诊治，已停地高辛等洋地黄类药处方：桂枝30g，赤芍15g炙甘草5g，生姜15g大枣4枚，制附子10g炙麻黄l O g，法 夏l O g三剂，药后诸证减复诊时去麻黄，加丹参30g桃仁l O g，桂枝加至45g后以此方调治，一周后水肿消退喘咳亦平。

薯蓣丸出自《金匮要略》仲景日：“ 虚劳不足，风气百疾薯蓣丸主之。” 薯蓣丸乃祛邪与扶正并用之方一般说来，气血阴阳皆虚之体易为外邪侵襲而内外俱病该方针对此而设。心力衰竭亦为气血阴阳皆虚之病可用该方治疗。

王氏等用该方( 薯蓣30份当归、桂枝、神曲、生地、豆卷各10份，甘草 28份人参7份，川芎、白芍、白术、麦冬、杏仁各6份柴胡、桔梗、茯苓各5份，阿胶7份干姜3份，白蔹2份防风6份，大枣百枚為膏共21味，炼蜜为丸每丸10克，每日3次每次1丸，黄酒或温酒送服两个月为一个疗程。用药期间停服治疗本病的其它药) 治疗心力衰竭69例，心功能II级33例Ⅲ级29例，Ⅳ级7例治疗结果：63例的心功能提高了I级上，占91．3％其中提高I级34

％) 。63例有效病例中服药一个疗程有效的24唎，两个疗程有效的27例三个疗程有效的10例，两例服药半年以上

木防己汤方出自《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“ 膈间支饮，其人咳满心下痞坚，面色黧黑其脉沉紧，得之数十日医吐下之不愈，术防己汤主之虚者即愈，实者三日复发复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之” 本方可用于治疗脾肾皆虚、水饮内停的心力衰竭。

楼氏等应用木防己汤加味治疗肺心病合并心衰38例治疗方法：木防己汤加味：木防己12g，桂枝30～60g生石膏309～50g，人参5g气血瘀滞者加红花、陈皮各l O g，丹参30g平地木20g；水肿者加茯苓20g，车前子、憇葶苈子各15g；咳嗽加浙贝母、姜半夏各10g；合并脑梗塞者加灯盏花30g，水蛭l O g；心动过缓者加细辛l O g；大便秘结，加芒硝l O g：心衰轻者用党参代囚参：心衰重用人参或别直参。水煎服每日1剂。心衰较重紫绀明显者给予持续低流量吸氧保持呼吸

道通畅，38例经12～63天治疗显效27例，占71％；好转9例占23．7％；无效2例，占5．30％；总有效率为94．7％

防己茯苓汤出《金匮要略》，主要用于治疗皮水而兼阳虚者心力衰竭阳虛水肿亦可用之。

穆某男，76岁1994年12月8日初诊，患肺心病史5年余常于外感或劳累后有胸闷、气喘、下肢浮肿等症。近因天气骤冷诱发宿疾。诊见：面色灰黯怕冷。双下肢高度浮肿小便量少，心悸气喘动则加重，舌体胖大苔白腻，脉沉细数

西医诊断：肺心病合並心功能不全。处方：黄芪30g防己30g，茯苓18g桂枝l O g，

服药4剂诸证大减。守上方继服6剂下肢浮肿消失，心悸、胸闷等症显著缓解能平卧叺眠。后用桂附六味地黄汤加减进一步调理

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，能活血化瘀、缓消癥块本用于治疗妇人瘀血留

结胞宫。心仂衰竭可出现心气不足血脉瘀滞，膀胱气化不利而为小便不利、腹胀癥块等症此时，可用桂枝茯苓丸加减祛除瘀血通利小便。

毛某某男，47岁患者罹风心病15年，现症见面色紫暗心中惊惕不安，气促动则尤甚，难以平卧腹部饱胀，右胁下可扪及瘸块小便短少，全身浮肿双下肢为甚，舌紫暗边有瘀斑脉细数结代。参合脉症当以通阳利水、活血祛瘀为急。用桂枝茯苓丸加味：桂枝8克茯苓15克，赤芍15克丹皮10克，桃仁10克丹参20克，泽泻15克炙甘草6克。嘱少量频服服三剂后，患者心悸、气喘大减小便量增多，腹胀及浮肿减輕后改用炙甘草汤加丹参、当归、苦参12剂，病愈出院?

五苓散出自《伤寒论》，本用于治疗太阳经腑同病之蓄水证具利水渗湿、温阳囮气之功用。心力衰竭出现水湿内停之水肿兼见小便不利可用该方治之。

陈某男，76岁心悸、喘咳、唇绀，胸脘痞闷全身浮肿，下半身肿甚按之凹陷，小便不利大便秘结，舌红、苔黄腻脉弦滑。证属水热互结、气化不利治以化气利水、通腑泻热。方用五苓散加味：桂枝、白术各6克猪苓、泽泻各l O 克，茯苓、生大黄( 后下) 、葶苈子( 包煎) 各15克水煎服，每日一剂服三剂，二便通利水肿、心悸、喘咳诸症均见减轻。续守方出入共服36剂诸症消失。

大青龙汤出自《伤寒论》用于太阳伤寒兼有内热证，功能外散风寒、内清郁热心仂衰竭出现伤寒兼有内热证，可用该方加减治疗

陈某某，男半岁。患儿曾因喘息性肺炎合并心力衰竭住院治疗因故未愈即出院。出院二天后又见发烧、气急、烦躁、呕吐等症，西医诊断为支气管肺炎合并心衰再次住院。经抗生素治疗十余天无效遂邀中医会诊。症见壮热、烦躁、皮肤干燥鼻煽而喘，喉中痰鸣口干引饮，舌苔黄黑相杂润而有津。断为风寒闭肺表寒里热。予大青龙汤解表清裏处方：麻黄2克( 去节另包，先煎去沫) 光杏仁6克( 打) ，桂枝4克石膏l O 克，红枣5枚生姜三片，甘草2克二剂。药后周身

微汗出热退喘减，后予定喘汤加味而愈

67.瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤

瓜蒌薤白白酒汤、．瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方皆出于《金匮要略》，皆可用于治胸痹都有通阳散结、行气祛痰的作用。枳实薤白桂枝汤通阳散结力量尤大并能下气祛寒，消痞除满用以治疗胸痹而痰气互结较甚，胸中痞满并有逆气从胁下上冲胸者；瓜蒌薤白白酒汤专以通阳散结、行气祛痰为主，用以治胸痹而痰濁较轻者：瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结之力较大用以治疗胸痹而痰浊较盛者。心力衰竭出现胸阳痹阻的证型用此三方加减。

黄某某男，63岁“ 肺心病” 、“ 心衰” 病史两年，现症见面色晦暗咳嗽吐白痰，气急动则甚，胸胁满闷右胁肋积块按之痛，下肢浮肿大便稀溏，小便短少舌质胖、暗淡、苔自腻，舌下青筋脉虚细。证属痰瘀闭阻心阳肺气失宣。治以通阳宣痹温化痰饮。处方：瓜蒌15克薤白10克，法夏10克桂枝9克，茯苓20克白术10克。葶苈12克苏子l O 克，杏仁l O 克丹参20克，泽泻20克3剂，水煎服日1剂，分2次服药后咳嗽消失。拟上方去泽泻加黄芪20克，5剂上方增损服至15剂时，咳嗽气短明显好转下肢浮肿消失，纳食逐增并能步登三楼。

68.麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤

麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均出自《伤寒论》温经解表，用于治疗太少两感证心力衰竭心肾阳虚，阴寒内盛若外感风寒，极易成太少两感证此时当用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤治疗。

陈某某女，49岁1980年发现风心病，近期加重症见心悸、气短、不能平卧、心痛、胸闷、腹胀、浮肿、尿少、形寒肢冷、时有血痰、脉结代。中医辨证为心阳不足、水饮犯肺予麻黄附子细辛汤合葶苈大枣泻肺汤治疗：炙麻黄l O 克，炮附子10克北细辛3克，云茯苓10克生白术10克，炙甘草10克葶苈予15克( 包) ， 大枣10克川桂枝10克。共进藥15剂诸症悉减，已能平卧不喘随改拟麻黄附子甘草汤，加益气活血之品：炙麻黄6克炮附子10克，炙甘草6克川芎6克，红花6克丹参l O 克，石菖蒲10克五味子10克，麦冬10克太子参10克，红人参3克( 另煎) 玄参10克。连续2l剂病情转佳，趋于稳定可参加一般家务。

苓桂术甘汤乃仲景所创之方用于中阳不足之痰饮病，功能温化痰饮健脾利湿。心力衰竭的病机为本虚标实本虚以心脾肾虚为主，标实以痰瘀内停为特点可用苓桂术甘汤温阳健脾、温化痰饮。

邓某男，65岁于2001年11月24日门诊。患者曾因急性下壁心肌梗塞伴左心衰竭在干疗科抢救治疗后恏转今就诊诉胸闷乏力，心前区不适纳差，眠差下肢浮肿，大便干结2天1次，口唇发绀舌质暗红夹青，苔白脉沉细。辨为心脾兩虚痰瘀互滞。予葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减处方：葶苈子、桂枝、枳实、五味子、炙甘草各l O g，炙黄芪、太子参、白术、茯苓各30g丹参、赤芍、合欢皮、麦冬各15g。日l 剂服用5剂后胸闷乏力、气喘诸症明显缓解。

大承气汤出自《伤寒论》主治阳明腑实，亦用于少陰三急下证《伤寒论》：“ 少阴病，得之二三日口燥咽干者，急下之宜大承气汤。” “ 少阴病自利清水，色纯青心下必痛，口幹燥者可下之，宜大承气汤? ‘少阴病，六七日腹胀不大便者，急下之宜大承气汤。” 心力衰竭发展过程中可能会出现少阴急下证此时当急下存阴，不能因为心力衰竭为本虚标实而放弃治疗所谓“ 有故无殒亦无殒也” 。

谢某男，66岁患慢性支气管炎20余年，咳痰喘息不能平卧伴周身浮肿。

诊断：慢支肺心病，心衰用抗生素及强心利尿药治疗20余日，病情如故并突发上腹胀痛拒按，不能进食用杜冷丁方可暂缓疼痛，如斯10余日病情日趋恶化转中医治疗，患者表情淡漠神疲乏力，l O 天未解大便舌质淡胖，苔黄厚脉细数无仂，证属气阴两虚兼阳明腑实应急下通腑益气养阴。处方：大黄12克枳实12克，厚朴10克陈皮12克，桔梗10克桑白皮15克，黄芪15克当归20克，熟地黄15克桃仁15克，玄参20克芒硝6克( 冲服) 。服药1剂便通痛解原方继服6剂，腹胀痛渐消咳喘也较前平稳，可下床活动后用清热宣肺、益气养阴法调治月余，除仍有少量咯痰外无其它不适出院。

71. 葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣泻肺汤出仲景《金匮要略》：“ 支饮不得息，葶藶大枣泻肺汤主之” “ 肺痈，喘不得卧葶苈大枣泻肺汤主之” 。该方攻邪下气利水确为攻伐之剂。攻伐之位非仅在胸胁亦在肺内，凡饮邪迫肺促急者均可选用临床多用其治疗左心衰竭而见肺水肿者，当归于“ 支饮” 范畴陈氏，张氏等应用该方治疗心力衰竭疗效显著，举例如下：

女，56岁既往有冠心病史10余年，近1年出现夜间阵发性呼吸困难入院症见：咳嗽，气急上逆端坐位，咯大量白色泡沫样痰汗出，唇青查体可见双肺满布湿哆音及哮鸣音，心电图示II度房室传导阻滞诊为冠心病并发急性左心功能不全，给予扩冠利尿、解痊等常规治疗而洋地黄选用似有疑问。经治时有反复后配以葶苈大枣泻肺汤加味。方药：葶苈子15g大枣4枚，附子、干姜各6g茯苓、泽泻、防己各l og。服7付诸症明显缓解，1月出院院外随访半年，未见

72. 心力衰竭（北京中医药大学）名老中医经验

赵淳教授认为慢性肺心病急性期中医辨病与辨证结合诊断总属本虚标实，以肺、心、脾、肾等脏虚损为其本由虚而生痰、酿瘀、水湿停聚为其标，痰瘀是貫穿病程始终的病理因素且随病程延长而加重。此期常因复感外邪而致痰热郁肺( 呼吸道感染) 诱发加重咳喘、水肿，病情严重阶段可出現神昏、抽搐、急性出血、厥脱等危险病候辨证常见肺肾气虚外感证( 呼吸道感染、呼吸衰竭) 、脾肾阳虚水气凌心证( 心力衰竭) 、痰浊闭窍證( 肺性脑病) 、肝风内动证( 呼衰合并呼吸性酸中毒

及代谢性碱中毒) 、热瘀伤络证( 上消化道出血或弥漫性血管内凝血) 、元阳欲脱证( 休 克) 等，由於本病急性期病情危重复杂多变预后较差，须中西医结合积极救治要将西医综合治疗如积极控制呼吸道感染，改善呼吸功能抢救呼吸衰竭，控制心力衰竭改善微循环与血液流态，防治并发症保护心、肺及改善心肌能量饥饿状态，防治呼吸肌疲劳维持内环境稳定營养支持、调节免疫功能疗法，与中医益气养阴、}