（本文仅供学习、参考。文中所述配伍、方剂，须在专业人士指导下借鉴、应用！）　　 本文理论依据：《中医内科学》、《中医方剂学》、《中医病因病机学》、《实用中医风湿病学》　　 你好，我是中医人，文君然。　　 我常常说，学习中医最好的方法，就是认真阅读前人的医案，精心体会前人的验方。　　 因为中医是经验医学。你不去继承经验，怎么能站在巨人的肩上，从而看得更高、更远呢？　　 现在，我给你讲一讲，中医老前辈治疗痛风的案例、验方和经验。我敢说，从这里面，我们会长一些见识的。　　 故事的主人公，是杏林前辈段富津教授。　　　　 段师生于1930年，卒于2019年，他生前是黑龙江中医药大学的终身教授，也是我国第二届国医大师称号获得者。段师在中医方剂学的研究、教学方面，在全国范围有重要影响，被誉为“一代方宗”。他从19岁开始悬壶济世，历时70载，积累了丰厚的临床经验。　　 有一次，段师遇到一个患者。这个患者很有意思。　　 此人为男性，年52岁，形体肥胖。这一天，他应朋友之邀，来到某饭店吃火锅。大家吃喝尽兴以后，来到户外。当时正值5月，风挺大。这人刚刚因为吃饭出了一身汗，现在又被风一吹，感觉到十分凉爽舒适。　　 但是，回到家以后，问题就出现了。他多个关节走窜性疼痛，尤其是自己的右侧腕关节，疼痛非常剧烈。同时，感觉到身体发热。　　 “坏了，是不是痛风犯了”？此人琢磨着。因为他早些年，就曾经被诊断为痛风，但是经过治疗后有所好转。　　 后来，此人求治于段师。刻诊，见舌红，苔黄，脉滑数。　　 段师斟酌再三，写了一张配伍。方见——　　 茵陈20克，茯苓20克，羌活15克，秦艽15克，苦参15克，薏苡仁30克，葛根15克，川芎15克，防风15克，汉防己15克，威灵仙15克，海桐皮15克，炙甘草15克，姜黄15克，5剂，水煎服。　　　　 结果，患者用药以后，浑身走窜性疼痛大大减轻，而且右侧手腕关节肿痛消失。　　 后来，段师根据上方，稍作加减，前后经过2个月的调治，诸证悉平，而且未曾复发。　　 这个验案，老实讲，我写得还算是简单了。我们就从这个简单的叙述中，找一找宝贵的经验。　　 其实，我最初拿到这个经验的时候，脑海中第一个反应，就是它太符合当下痛风患者的真实情况。　　 临床观察，有大量的痛风患者，其发病，就是在一顿吃喝以后，来到室外，被风这么一吹，受环境影响而发病。　　 什么意思呢？首先，这类人体内是有湿热之邪的。这个湿热，在平时可能还没有兴风作浪。但是当人体为外部的风湿之邪所侵袭的时候，就会引动内部的湿邪，两者相呼应，湿热之邪就不老实了，充斥到筋骨经络，形成关节剧痛。同时，外受的风邪又会导致肢体的走窜性疼痛。这样一来，就形成了类似上文患者的状态。　　 此类人，因为体内有热，所以舌红苔黄，脉数。因为有湿，故而脉滑，苔可能会发腻。湿热蕴于肌体，所以可能会感受到身体发热。　　 总之，就是外头的风湿之邪，引动了体内的湿热之邪，两者里应外合，让患者发病。　　 我之所以把这番道理强调出来，原因是当下正值冬季，吃火锅这个事儿，挺普遍。这里头，就有大量的痛风患者。吃完了，一身汗，出来再被风一吹，就容易出问题。有很多人就是这么发病的。我们一定得注意这个事儿，警惕这个事儿。　　 那么，面对这个情况，段师是如何应对的呢？我再把段师用到的配伍复述一下：茵陈20克，茯苓20克，羌活15克，秦艽15克，苦参15克，薏苡仁30克，葛根15克，川芎15克，防风15克，汉防己15克，威灵仙15克，海桐皮15克，炙甘草15克，姜黄15克。　　 这个配伍，其实是当归拈痛汤的加减化裁。当归拈痛汤是中医的老方子了，源于《医学启源》。它的特点，就是外散风邪，内消湿热。就段师的组方来看，就是防己、茵陈、苦参、薏苡仁、茯苓来清内部的湿热，羌活、秦艽、葛根、防风来驱散外部的风湿。这就是内外分消。　　　　在这个基础上，姜黄、川芎活血化瘀、海桐皮和威灵仙祛风止痛。这就是基本意图。　　 当然了，我说这个，还是比较简单的。这里有一些更细致的学问，我来不及说了。比如说这里头威灵仙和羌活两味药，就有学问。这两味药，都是对上肢比较敏感的，所以用于治疗患者手腕疼。你看说《金匮钩玄》里就说：“在上者，加羌活、灵仙”。　　 这个配伍， 我写出来，供大家参考借鉴。这是一个临床的经验，通过内外兼顾之法，对体内蕴有湿热，同时又外感风邪的痛风患者较为有效。它比单纯地清热利湿之剂，更符合患者的病因病机。非专业读者，务必在中医师辩证指导下来借鉴、应用。　　 最后，我再啰嗦一句——冬天吃点热乎的，高热量的，这很正常。但是对痛风患者，以及尿酸较高的人来说，就一定得悠着点。除了要控制饮食外，更需要在饭后避风、避寒、避湿。上文医案里的患者，就是一个活生生的例子，一个反面教材。　　 好了，就说这么多吧。}

图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授据2017年数据显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7% 的年增长率迅速增加。预计2020年，痛风人数将达到1亿。赵进喜教授根据痛风的发病特点与原因，结合“三位一体”辨证法，对痛风的治疗有深入的思考与独特的治疗手段，并在临床取得显著的疗效。今天，小师妹将赵进喜教授临床诊治痛风的方法方药与医案一则整理如下，供临床中医师参考学习。痛风发病特点痛风病，今之医者多将其归在痹证之类，不知痛风发病，实不同于一般“风寒湿三气杂至，合而为痹”的痹证。元代名医朱丹溪在《格致余论·痛风论》中指出：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”丹溪翁在此一语道破痛风病的发病特点，即“夜则痛甚”，常在夜间突然发作，而且疼痛特别严重，常常令患者难以忍受。这种发病特点，显然与普通痹证之肢节疼痛、沉重、伸屈不利不同。至于痛风病何以具备此发病特点，朱丹溪认为是因为病属阴分，存在血热。痛风的发病原因“病属阴分，存在血热。”血分本自有沸腾之热，所以一旦遇到涉水寒冷刺激，居处潮湿，或劳倦当风，寒湿导致污浊凝滞，自然就会猝然发作。临床观察发现：痛风病急性发作，确实常有湿热蕴郁血分的基础，而遭遇各种应激因素，诱发急性发作。痛风之病，岂可以寻常痹证视之耶？明代医家龚廷贤的《万病回春·痛风》更指出：“治痛风症，羌活、苍术（米泔浸）、黄芩（酒炒）、当归、芍药（炒）、茯苓（去皮）、半夏（姜汁炒）、香附各一钱半，木香（另研）、陈皮各七分，甘草三分，上锉一剂，姜三片，水煎服。风痛加防风，湿痛加苍术，热痰痛倍酒芩、瓜蒌、枳实、竹沥，血虚痛加生地黄，上痛加白芷、威灵仙，下痛加黄柏、牛膝，痛甚加乳香，发热加柴胡，小水短涩加木通，手臂痛加薄、桂。凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络，与痛风同治法。若医迟不散，则成脓矣，外用敷药。一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉。肉属阳火，能助火，食则下有遗尿，内有痞块，虽油炒热物鱼面，切以戒之。所以膏梁之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶毒、痈疽者最多。肥人多是湿痰，瘦人多是痰火。”明确指出痛风病多发生于膏梁之人，乃因过嗜醇酒、肥肉，导致了湿热内生，阻痹经络气血而成。此即痛风病饮食所伤，内伤发病之说。结合西医学认识，痛风即高尿酸血症，乃因嘌呤代谢紊乱或（和） 尿酸排泄障碍（异常）导致的疾病，发病与体质因素及过食肥甘厚味、煎炸醇酒，脾胃受伤，运化失常，痰湿、湿热内生，久则阻滞经络气血之运行，或加之外受风寒，寒性凝涩，或居处潮湿，湿性黏滞，或外伤损伤气血，内外合邪，导致气血经络运行受阻所致。因湿性下注，故以脚部关节多发。湿性粘滞，故本病留恋不去，易于复发，病久伤及肝肾，致筋骨失养，关节废用。湿热日久，煎熬尿液，砂石内生成石淋。病久损伤肾元，致肾元虚损之肾劳，以致关格之变。所以，痛风的治疗与寻常痹证重视祛风散寒除湿不同，或应重视清热利湿，或应重视泄浊解毒，关键在前后分消湿热浊邪。临床上赵进喜教授常用四妙丸、芍药甘草汤加虎杖、金钱草、土茯苓、萆薢、秦艽、秦皮、威灵仙、白芷、忍冬藤、鸡血藤、川牛膝、怀牛膝、木瓜等治疗痛风急性发作，就是基于痛风病内伤湿热致病说，配合大黄粉、黄连粉、黄柏粉、冰片等，用醋、蜂蜜，或水调和，局部湿敷，常有佳效。痛风的三位一体辨证治法临床证候学研究发现：痛风病多于太阴、阳明、少阳者。太阴体质者，素体脾虚，容易内生湿热；阳明体质者，多体质壮实，肌肉丰满，食欲亢进，消化功能好，能吃能睡，工作效率高，过嗜甘肥，或煎炸炙博之物，为湿热蕴结实证；少阳体质者，多性情忧郁，发病表现为胸胁苦满、抑郁心烦、口苦咽干等。痛风病一般可分为急性发作期、缓解期与并发症三部分进行辨证论治。急性发作期，湿热痹阻者，当治以祛风通痹、清热利湿，方用宣痹汤、四妙丸加减夹有风寒，湿热痹阻者，当治以祛风散寒、清热除湿，方用当归拈痛汤、上中下统治通风汤加减。缓解期，湿浊痰瘀，肝肾亏虚者，当治以化湿祛瘀、滋补肝肾，方用身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减。湿热留恋，脾肾不足者，当治以清热利湿、健脾补肾，方用四妙丸、五子衍宗丸加减。并发症期，表现为湿热下注，尿石阻结者，当治以清热利湿、化石散结，方用四逆散、三金二石汤加减。湿热内伤，肾元虚损者，治以清热化湿、化浊和胃、补肾培元，方用四妙丸、升降散、五子衍宗丸加减。临床具体辨证用药：首先要结合体质辨证用药。太阴体质者应注意健脾和胃，阳明体质者则应通便泄热，少阳体质者应治以疏肝理气。其次，高尿酸血症总以湿为基础，多因过食肥甘，于阴冷湿热天气诱发，多症见局部关节红肿疼痛，口中黏腻，胸脘痞闷，头昏困重，肢体沉重，大便黏腻不爽，选用薏苡仁、虎杖、金钱草、茯苓等利湿之品。再次，考虑到本病各期的病机不同，治疗侧重点也有所不同，发作期以邪实为主，治法侧重于祛风通痹、清热利湿、化痰除湿、活血除湿等祛邪之法为主；缓解期虚实夹杂，祛瘀化湿的同时注重补益肝脾肾；并发症期在浊毒内停的同时多伴有元气亏虚，在化浊和胃、化石散结的同时注重培补肾元。另外，根据临床症状，随证选用相应方药，也很重要。如大便不爽者，可加熟大黄消滞通便；嗜酒诱发者，可加葛花、枳棋子、焦山楂醒酒化滞；风寒湿痹，关节冷痛者，可加威灵仙、白芷、独活，甚至制川乌、制草乌、细辛、桂枝祛风散寒、温经止痛；腰膝酸痛、腿脚抽筋者，加杜仲、川续断、桑寄生、狗脊、木瓜、白芍、赤芍、甘草等，以补肾壮骨，缓急解痉；久病瘀血，肌肤甲错者，可加炮山甲、莪术、三七粉、土鳖虫活血化瘀。痛风性肾病，肾元虚衰，浊毒内蕴者，常可用当归补血汤、升降散合方，益气养血、泄浊排毒。验案一则提要：本病例为痛风急性发作伴高尿酸肾病肾功能不全患者，应用四妙丸加味方治疗，体现着内治与外治相结合的思路与前后分消湿热浊邪的思想。王某，男，45岁，住北京市怀柔区。2012年2月22日初诊：主诉及病史：右足踝及右拇趾疼痛2周。患者曾就诊于当地医院，口服碳酸氢钠片、别嘌醇、双氯芬酸钠肠溶片，症状无缓解。刻下症：右足踝及右拇趾红肿热痛，体型肥胖，大便偏干，质黏。舌脉：舌红，舌胖大，苔腻，脉沉检查：Cr 189.6μmol/L，BUN 8.63mmol/L，UA 623.6umol/L。中医诊断：痛风（湿热阻痹）西医诊断：高尿酸血症、慢性肾功能不全治法：清热利湿，开痹止痛，前后分消湿热之邪。方药：四妙丸加减。处方：白术15g，苍术15g，黄柏12g生薏苡仁30g，怀牛膝15g川牛膝15g，虎杖30g金钱草15g，秦皮15g土茯苓30g，萆薢30g，秦艽15g白芷6g，威灵仙12g，白芍30g赤芍30g，忍冬藤30g鸡血藤30g，姜黄12g熟大黄9g，穿山龙30g14剂， 水煎服。外治法：大黄粉9g，黄连粉9g，水调湿敷患处。医嘱：低嘌呤饮食，避免劳累、负重。2012年3月14日二诊：右足踝及右拇趾疼痛较前减轻，咽痒咳嗽，舌红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉。Cr 240umol/L，UA607μmol/L。处方：生黄芪15g，当归12g，川芎12g丹参25g，白芷6g，白术15g苍术15g，黄柏12g，川牛膝15g怀牛膝15g，虎杖15g金钱草15g，秦艽15g威灵仙12g，秦皮15g土茯苓30g，萆薢30g白芍25g，赤芍25g穿山龙30g，蝉蜕12g僵蚕12g，姜黄12g，熟大黄9g薄荷9g，钩藤15g14剂，水煎服。并给予海昆肾喜2粒，每日2次；配合苯溴马隆50mg，每日1次。2012年3月28日三诊：右足踝及右拇趾疼痛较前明显减轻，咳嗽，舌红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。Cr 148umo/L，UA 47umVI方药：上方加鸡血藤25g，忍冬藤25g。14剂水煎服。配合海昆肾喜2粒，每天3次；金水宝5粒，每天3次。2012年4月11日四诊：右拇趾疼痛、咳嗽已愈，右足踝仍述轻微疼痛，舌红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。方药：上方去薄荷、钩藤，14剂，水煎服。2012年4月26日五诊：足部疼痛已愈，大便日行3~4次，质稀，舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。处方：生黄芪30g，当归12g，川芎12g虎杖15g，金钱草15g，白术15g苍术15g，黄柏12g，生薏苡仁25g川牛膝15g，怀牛膝15g木瓜15g，萆薢30g，炒白芍30g土茯苓30g，秦艽15g威灵仙12g，白芷6g，甘草6g鸡血藤25g，忍冬藤25g秦皮15g，熟大黄9g其后，患者坚持门诊随诊，肌酐、尿酸逐渐下降，脚痛未再复发，病情长期稳定。赵进喜教授勤于临床，更勤于思考、勤于笔耕，临床不忘刻苦读书，读书不忘思考临床。为理论联系实际之典范，对中医学者与临床工作者，必有裨益。看完文章，大家是否对痛风的治疗，及“三位一体”辨证法在临床的应用有更深的理解呢？欢迎大家在文末留言，与全国各地的中医人一起交流，取长补短，共同进步~本文方药仅供中医经方学习参考，不能自己试用。
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