关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知 党中央有关部门，国务院各部委、各直属机构，全国人大常委会办公厅，全国政协办公厅，高法院，高检院，有关人民团体，有关企业，各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）、卫生厅（局）,新疆生产建设兵团财务局、卫生局：     为了适应医疗卫生事业发展和医药卫生体制改革需要，加强医疗收费票据使用管理，强化医疗收入监督检查，有效防治虚假医疗票据，规范医疗收费行为，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）以及国家有关医疗卫生机构财务、会计和财政票据管理制度相关规定，我们制定了《医疗收费票据使用管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。 医疗收费票据使用管理办法     第一条 为了适应医疗卫生事业发展和医药卫生体制改革需要，加强医疗收费票据使用管理，强化医疗收入监督检查，有效防治虚假医疗票据，规范医疗收费行为，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）以及国家有关医疗卫生机构财务、会计和财政票据管理制度相关规定，制定本办法。     第二条 医疗收费票据的印制、领购、核发、使用、保管、核销、销毁、稽查等活动，适用本办法。     第三条 本办法所称医疗收费票据，是指非营利性医疗卫生机构（以下简称医疗机构）为门诊、急诊、急救、住院、体检等患者提供医疗服务取得医疗收入时开具的收款凭证。     本办法所称医疗机构，包括公立医疗卫生机构和其他非营利性医疗机构。公立医疗卫生机构是指各级各类独立核算的公立医院和政府举办的基层医疗卫生机构。其中，公立医院包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院，以及具有医疗救治资质和功能的急救中心、妇幼保健院（所、站）等公共卫生机构；政府举办的基层医疗卫生机构包括政府举办的城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院等。其他非营利性医疗机构是指企业事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医疗机构、实行乡村卫生服务一体化管理的村级卫生室。     第四条 医疗收费票据是会计核算的原始凭证，是财政、卫生、社保、审计、监察等部门进行监督检查的依据。     医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。     第五条 各级人民政府财政部门（以下简称财政部门）是医疗收费票据的主管部门，按照职能分工和管理权限负责医疗收费票据的印制、核发、保管、核销、稽查等工作。     各级人民政府卫生部门（以下简称卫生部门）是医疗机构的行政主管部门，按照职能分工和管理权限负责指导和监督医疗机构规范使用医疗收费票据。     各医疗机构的财务部门是单位内部医疗收费票据管理的职能部门，统一负责本单位医疗收费票据的申领、保管、使用与缴销等工作，加强医疗机构内部票据管理。     第六条 各级财政部门应当将医疗收费票据的印制、核发（领购）、保管、使用、核销、销毁、稽查及收费信息等纳入财政票据管理信息系统，实行全程跟踪监管，全面提高票据信息电子化管理水平。 第二章 医疗收费票据的种类、内容和适用范围     第七条 医疗收费票据包括门诊收费票据和住院收费票据。省、自治区、直辖市人民政府财政部门（以下简称省级财政部门）可以根据需要增加医疗收费票据种类，并报财政部备案。     第八条 医疗收费票据一般应设置为三联，包括存根联、收据联和记账联，各联次以不同颜色加以区分。省级财政部门可根据管理需要，确定具体联次。     医疗收费票据的规格、式样等由财政部商卫生部统一制定。     第九条 门诊收费票据基本内容包括票据名称、票据编码、业务流水号、医院类型、开票时间、姓名、性别、医保类型、医保付费方式、社会保障号码、项目、金额、合计、医保统筹支付、个人账户支付、其他医保支付、自费、收款单位、收款人等。     住院收费票据基本内容包括票据名称、票据编码、业务流水号、医院类型、开票时间、姓名、性别、医保类型、医保付费方式、社会保障号码、项目、金额、合计、预缴金额、补缴金额、退费金额、医保统筹支付、个人账户支付、其他医保支付、自费、收款单位、收款人等。     第十条 医疗机构为门诊、急诊、急救、体检等患者提供医疗服务取得下列医疗收入，应当使用门诊收费票据：     第十一条 医疗机构为住院患者提供医疗服务所取得下列医疗收入，应当使用住院收费票据：     第十二条 门诊收费票据和住院收费票据应当按规定用途使用，不得串用。     （二）财政补助收入。即医疗机构从财政部门取得的补助收入。     （三）上级补助收入。即医疗机构从主管部门或上级单位等取得的补助收入。     （四）科教项目收入。即医疗机构取得的除财政补助收入外专门用于科研、教学项目的补助收入。     （五）其他收入。即开展医疗业务、教科项目之外的活动取得的收入。如，培训费、租金、食堂收费、投资收益、财产物资盘盈、接受捐赠等。 第三章 医疗收费票据的印制、领购和核发     第十四条 医疗收费票据由国务院和省级财政部门分别监（印）制。省级财政部门应当按照国家政府采购有关规定确定承印企业，并与其签订印制合同。     任何单位和个人不得伪造、变造医疗收费票据，不得存放、携带、邮寄、运输、买卖伪造或变造的医疗收费票据。     第十五条 印制医疗收费票据应当使用防伪专用纸张，设置全国统一的防伪标识，套印全国统一样式的财政票据监制章。     任何单位和个人不得伪造、使用伪造的财政票据防伪用品、标识和财政票据监制章。     第十六条 医疗收费票据由独立核算、会计制度健全的医疗机构向同级财政部门领购。京外中央医疗机构使用的医疗收费票据，由财政部委托所在地省级财政部门管理。     任何单位和个人不得私自买卖、介绍他人买卖医疗收费票据。     第十七条 医疗收费票据实行凭证领购、分次限量的领购制度。     第十八条 医疗机构首次申领医疗收费票据，应当按照规定程序先行办理《财政票据领购证》。办理《财政票据领购证》，应当向同级财政部门提出申请，提交申请函，详细列明领购医疗收费票据的种类、使用范围等；并提供单位法人证书、组织机构代码证书副本及复印件、卫生部门核发的《医疗机构执业许可证》、县级以上价格主管部门批准的收费文件复印件等资料。     财政部门依照本办法，对医疗机构提供的申请材料进行审核，对符合医疗收费票据管理规定的申请，予以核准，办理《财政票据领购证》，并发放医疗收费票据；对不符合医疗收费票据管理规定的申请，不予核准，并向申领医疗机构说明原因。     第十九条 医疗机构再次领购医疗收费票据，应当出示《财政票据领购证》，并提交前次领购医疗收费票据的使用情况说明，经财政部门审验无误后，方可继续领购。     医疗收费票据的使用情况说明应包括以下内容：医疗收费票据领购、使用、作废、结存等情况，取得的医疗收费收入情况等。     第二十条 医疗机构领购医疗收费票据实行限量发放，每次领购数量一般不超过本单位6个月的需要量。     第二十一条 医疗机构领购医疗收费票据时，按照规定可以收取工本费的，应当向财政部门支付财政票据工本费。 第四章 医疗收费票据的使用与管理     第二十二条 医疗机构应当严格按照本办法规定和财政部门要求使用医疗收费票据。     任何单位和个人不得使用非法取得、作废和虚假的医疗收费票据；不得转让、介绍他人转让、出借、代开、虚开、擅自销毁医疗收费票据；不得将医疗收费票据与其他财政票据、税务发票互相串用。     第二十三条 医疗机构取得门诊医疗收入和住院医疗收入，应当向付款方开具医疗收费票据，并加盖本单位财务章或收费专用章。医疗机构不开具医疗收费票据的，付款方有权拒绝支付款项。     第二十四条 医疗机构开具医疗收费票据时，应当全部联次一次、如实填写，做到字迹清楚，内容完整、真实，印章齐全，各联次内容和金额一致。填写错误的，应另行填写。因填写错误、医疗退款等原因作废的票据，应加盖作废戳记或者注明“作废”字样，并完整保存全部联次，不得私自销毁。     第二十五条 医疗机构应当建立医疗收费票据管理制度，设置管理台账，指定专人负责医疗收费票据的领购、使用登记、保管、核销等工作。     第二十六条 医疗机构应当妥善保管医疗收费票据，设置票据专柜或专库，做好票据存放库房（专柜）的防盗、防火、防潮、防蛀、防爆、防腐等工作，确保医疗收费票据存放安全。     第二十七条 医疗机构启用医疗收费票据时，应当检查是否有缺页、号码错误、毁损等情况，一经发现应及时交回财政部门处理。     第二十八条 医疗机构遗失医疗收费票据，应当及时在县级以上媒体上声明作废，并将遗失票据名称、数量、号段、遗失原因及媒体声明资料等有关情况，以书面形式报送原核发票据的财政部门核查、处理。     第二十九条 医疗机构应当妥善保管已开具的医疗收费票据存根，票据存根保存期限原则上为5年。保存5年确有困难的，应向原核发票据的财政部门提出申请，经财政部门审核后，可以提前销毁。     第三十条 对保存期满需要销毁的医疗收费票据存根和尚未使用但应予作废销毁的医疗收费票据，由医疗机构负责登记造册，报经原核发票据的财政部门核准后，由财政部门组织销毁。     第三十一条 医疗机构撤销、改组、合并的，应及时办理《财政票据领购证》的变更或注销手续，并对已使用的医疗收费票据存根及尚未使用的医疗收费票据登记造册，交送原核发票据的财政部门统一核销、过户或销毁。     第三十二条 省级财政部门监（印）制的医疗收费票据，应在本行政区域内核发使用，但本地区派驻其他省、自治区、直辖市的医疗机构在派驻地使用的情形除外。 第五章 监督检查与法律责任     第三十三条 财政部和省级财政部门应当定期对医疗收费票据印制企业的履约情况进行监督检查。     第三十四条 各级财政、卫生部门应当根据实际情况和管理需要，对医疗收费票据的领购、使用、管理等情况进行年度稽查或者不定期的专项检查。     第三十五条 各级财政、卫生等部门对医疗收费票据使用管理情况进行监督检查，应当按照规定的程序和要求进行，不得滥用职权、徇私舞弊，不得向被查单位收取任何费用。     第三十六条 医疗机构应当自觉接受财政、卫生、社保、审计、监察等部门对医疗收费票据使用管理的监督检查，如实反映情况，提供资料，不得隐瞒情况、弄虚作假或者拒绝、阻碍监督检查。     第三十七条 违反本办法规定领购、使用、管理医疗收费票据的，财政部门应责令医疗机构限期整改。     第三十八条 单位和个人有违反本办法规定行为的，依照国家有关财政票据管理的规定追究法律责任。     第三十九条 省级财政、卫生部门应根据本办法，结合本地区实际情况，制定具体实施办法，报财政部、卫生部备案。     第四十条 中国人民解放军和中国人民武装警察部队的医疗收费票据使用管理办法另行制定。

马鞍山市职工基本医疗保险政策问答

（一）医保电子凭证作为医疗保障线上应用的有效电子凭证，与医疗保险参保人一一对应，由国家医疗保障局平台统一签发，国家医疗保障局统一管理。是医疗保障信息平台中参保人的唯一标识。

（二）医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保服务平台APP、皖事通APP、支付宝、微信，或者通过中国工商银行、中国农业银行、中国银行的手机银行APP激活医保电子凭证。

（二）医保电子凭证标准全国统一、跨区域互认，参保人可以凭证在全国办理有关医保业务。

（四）医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保个人信息和医保基金使用安全。

（五）医保电子凭证可在医药机构扫码进行医保结算。

（一）社会保障卡是社会保险参保凭证，应持卡就医购药结算，并妥善保管，不得转借他人使用。

（二）社会保障卡具有加密功能，参保人员可在定点医疗机构和定点零售药店设定密码。因本人未设定密码被他人盗用造成的损失由参保人向盗用人、定点单位追责。密码遗忘请到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅清零。

（三）社会保障卡若遗失，参保人应立即到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅服务窗口或打电话挂失(电话：33)。

（四）挂失后，参保人应持本人身份证可到社保大厅二楼服务窗口办理临时社会保障卡，也可到相应的银行网点办理社会保障卡

职工基本医疗保险一个自然年度最高支付限额：统筹基金为8万元，医疗救助基金为20万元，公务员医疗补助和大病补充医疗保险补助上不封顶。

（一）职工个人帐户资金划入

（二）门诊规定病种医疗待遇

癫痫、冠心病、慢性肾脏病、帕金森病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏病、结核病、类风湿关节炎、肿瘤门诊随访期、强直性脊柱炎、心力衰竭、溃疡性结肠炎、克罗恩病、心脏冠脉搭桥术后、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、支气管哮喘、艾滋病、白癜风、银屑病、晚期血吸虫病	一、二、三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为：在职职工75%、70%、65%，退休人员80%、75%、70%。规定病种定点药店购药按照三级定点医疗机构；医疗救助基金比照住院支付比例。
糖尿病、高血压、青光眼、重度特应性皮炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症
慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、精神障碍、自身免疫性肝病、阿尔兹海默症（老年痴呆）、肝豆状核变性、特发性血小板减少性紫癜、重症肌无力
系统性红斑狼疮、肾病综合症、再生障碍性贫血、系统性硬化症、肿瘤巩固治疗期，多发性肌炎、皮肌炎、白塞氏病，干燥综合症、骨髓增生性疾病、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化症、肺动脉高压、ANCA相关血管炎、特发性肺纤维化、结节性多动脉炎
慢性丙型病毒性肝炎亚型、生长激素缺乏症、尼曼匹克病、肢端肥大症、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德-威利综合征、骨髓增生异常综合征
血友病，恶性肿瘤门诊放化疗，尿毒症门诊透析治疗，组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂	比照住院统筹和医疗救助基金支付比例。
备注：1、除恶性肿瘤门诊放化疗等四种大病外，同时患上述两种及两种以上病种的，在所办理的病种补助额度最高的一种基础上，每增加一种每年度增加补助1000元。 其中：高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、视为一种病种，即高血压病。 心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。 2、慢性丙型病毒性肝炎亚型,病种疗程时间为4个月,同时终止慢性活动性丙肝资格,治愈后,不再恢复慢性活动性丙肝门诊规定病种待遇,未治愈的,经有门诊规定病种鉴定资质的医师鉴定后,再恢复慢性活动性丙肝的门诊规定病种待遇. 3、RVO:使用地塞米松玻璃体内植入剂，每眼累计最多支付5支，每年最多支付2支。    AMD,DME,CNV使用康柏西普，每眼累计最多支付9支，第一年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普的药品支数合并计算。 AMD,DME使用阿柏西普每眼最多支付9支，第一年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普的药品支数合并计算。 AMD,DME,CNV，RVO使用雷珠单抗每眼最多支付9支，第一年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普的药品支数合并计算。

统筹基金最高支付限额以上
统筹基金最高支付限额以上至15万元	15万元以上至达到医疗救助基金最高支付限额
备注：一年度中第二次住院的起付线三、二级医院各降低200元，一级及以下定点医院降低100元，第三次住院起不再支付起付线。年度住院次数按出院时间计算，上年度入院次年出院的、住院次数计算在次年度。

（四）公务员医疗补助待遇

① 定限额以内的普通门诊和药店购药费用；②规定病种、住院起付线及起付线以上费用个人按比例负担的医疗费；③异地住院个人先支付10%或30%的费用；④部分付费诊疗项目应由个人先支付的费用；⑤超支付标准1倍以内的床位费；⑥规定病种限额补助标准以上的和超过年度基金最高支付限额以上的基本医疗费用。

备注：普通门诊和药店购药支付限额为在职45岁以下(含45岁)2000元、在职45岁以上3000元、退休人员4000元,其中药店限额为1000元。(补助含起补点费用)

（五）大病补充医疗保险待遇

纳入补助范围的个人承担医疗费用	起补点以上费用补助比例
①规定病种起付线、住院起付线及起付线以上费用个人按比例负担的医疗费；②异地就医个人先承担10%的一半费用纳入补助范围；③部分付费诊疗项目（含药品、血液制品、医用材料）应由个人先支承担费用的50%纳入补助范围；④超支付标准1倍以内的床位费；⑤规定病种限额补助标准以上的和超过年度基金支付以上的基本医疗费用。	8000元以上至1万元
注：参加我市基本医疗保险的按规定足额缴纳基本医疗保险费用的参保职工纳入补充医疗保险保障范围（按政策规定应享受公务员医疗补助待遇参保人员不能享受大病补充医疗保险待遇），大病补充医疗保险实行划卡结算实时补助。

（一）参保人员患病可携带本人社会保障卡在市区和当涂县、含山县、和县任何一家医保定点医疗机构就医，划卡结算医疗费用；也可持社会保障卡，直接在市区和当涂县、含山县、和县任何一家定点零售药店购买非处方药或持定点医疗机构医生开出的处方购买处方药，划卡结算费用。

（二）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用，划卡实时结算，优先使用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的或不配置个人帐户的，由个人用现金支付。

（三）除急诊抢救外，在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（四）参保人员不论个人帐户有无结存资金，均应划卡结算费用，一是便于个人就医购药信息保存和统计，二是避免造成应享受的医保待遇未得到兑现。

1、门诊规定病种共有63种。具体如下：高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、慢性肾衰竭（尿毒症期）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、脑卒中、癫痫、帕金森综合症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、肝豆状核变性、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、 青光眼、 黄斑性眼病、银屑病、白癜风、重度特应性皮炎、精神障碍、慢性乙型肝炎/慢性乙型肝炎（亚型）、慢性丙型肝炎/慢性丙型肝炎（亚型）、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎/类风湿性关节炎（亚型）、强直性脊柱炎/强直性脊柱炎（亚型）、系统性红斑狼疮、 白塞氏病 、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎 、ANCA相关血管炎 、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症 、普拉德-威利综合征 、脑瘫、尼曼匹克病、心脏瓣膜置换术后、 血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、血友病、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤（放化疗期、巩固期、随访期）。

其中：高血压并发冠心病、脑卒中、心力衰竭视为一种病种，即高血压。心力衰竭是指除高血压、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。

（二）门诊规定病种办理

1、市、县医疗保险经办机构负责办理各自区域内参保人员门诊规定病种申请和就医购药定点单位变更的业务，按门诊规定病种鉴定暂行标准等有关文件规定对参保人员申报的资料进行审核确认，并录入病种和定点单位信息。

2、参保人员患有上述疾病的，由本人或代理人到市、县医疗保险经办机构或二级及以上有鉴定资格的定点医疗机构（市人民医院、市中心医院、市十七冶医院、市中医院、市妇幼保健医院、市第四人民医院、解放军86医院、当涂县人民医院）医保办（医保服务窗口）领取并填写规定病种门诊审批表，由本市有鉴定资格的二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关专科医生填写鉴定意见，并附本市有鉴定资格的二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）半年以上门诊就医病历记录（或住院出院小结）相关检查阳性资料报医疗保险经办机构审核确认。

3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的，录入病种信息。不符合确认标准的，不予录入信息；资料不全的，补全材料后再办理。其中糖尿病、冠心病、心力衰竭、高血压、脑卒中5个病种由定点医疗机构集中受理上报，市医疗保险经办机构每月下旬组织相关医学专家进行集中鉴定，经鉴定符合标准的，录入信息系统，次月起享受门诊规定病种待遇。

4、恶性肿瘤门诊放化化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用免疫抑制剂、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、血友病、生长激素缺乏症、尼曼匹克病、肢端肥大症、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德-威利综合征、骨髓增生异常综合征只能选择一家有能力提供专业医疗服务的二级及以上定点医疗机构；眼血管病只能选择一家三级综合医院；类风湿关节炎亚型、强直性脊柱炎亚型只能选择市人民医院或市中心医院；慢性丙型病毒性肝炎亚型只能选择三级综合医院或第四人民医院；精神病只能选择市中心医院，市第四人民医院，解放军86医院，中爱精神病医院；活动性肺结核只能定点市第四人民医院，博望区可定点博望区新市镇卫生院；糖尿病、冠心病、心力衰竭、高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺病可任选一家具有门诊规定病种定点资格的医疗机构就医，其余病种只能定点一家二级及以上具有相关专科的医疗机构。确因病情变化或医疗机构技术条件所限需要变更的，本人（代理人）携带社会保障卡、参保人身份证到市、县医疗保险经办机构办理变更手续。

5、恶性肿瘤门诊放化疗、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、活动性肺结核实行年审制，每年11月1日至12月20日，需由本人或代理人携带年审表到选定的定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师提出下一步诊疗方案后，并附当年连续6个月以上就诊病历或当年2次以上出院小结等材料交至定点医疗机构医疗保险管理办公室（医保服务窗口）进行年审，逾期不办理年审手续的，门诊规定病种待遇将自动终止。

6、凡伪造病情资料，骗取医保待遇的，一经查实，将按有关规定处理。

（三）规定病种门诊就医和费用结算

1、参保人员应持社会保障卡在选定的定点医疗机构门诊就医，除恶性肿瘤放化疗，尿毒症门诊透析治疗，组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂，血友病、生长激素缺乏症、尼曼匹克病、肢端肥大症、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德-威利综合征、骨髓增生异常综合征、眼血管病、类风湿关节炎亚型、强直性脊柱炎亚型、慢性丙型病毒性肝炎亚型 14个病种外，可持选定的定点医疗机构相关专业有门诊规定病种处方权限的医师开具的处方在全市范围任一家门诊规定病种定点药店取药。

2、参保人员病情平稳无需调整用药方案的，一次开具的处方可以连续使用3个月，每月凭处方购药1次。第1次、第2次使用时，门诊规定病种处方应主动交给门诊规定病种定点药店工作人员盖章确认，第3次使用后交门诊规定病种定点药店存档备查。参保人员拒绝门诊规定病种定点药店盖章确认的或收留存档的，门诊规定病种定点药店应拒绝按门诊规定病种结算费用。门诊规定病种使用抗菌药物治疗的，每次购买抗菌药物必须持定点医疗机构医生书写的当次就诊病历和开具的处方。

3、门诊规定病种的门诊诊治和购药发生的符合各病种支付范围的药品、医疗服务项目的费用，由参保人员使用社会保障卡按规定与选定的定点医疗机构、零售药店进行结算，超过起付线以上的费用，个人按规定支付一定比例费用，余下费用由定点单位与中心结算。

4、参保人员不得要求门诊规定病种定点医疗机构和药店将治疗其它疾病的医药费用按门诊规定病种结算。

5、门诊规定病种审批前或在非门诊规定病种定点的药店和医疗机构就医购药的费用，一律不享受规定病种医保待遇，只能按普通门诊费用结算。

6、经查实门诊规定病种参保人员存在下列行为之一的，除按有关规定追回违规费用外，暂停其门诊规定病种定点药店结算期限1年，只能到选定的定点医疗机构就医取药。暂停期满，由本人或家属向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后，方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。

（1）将本人的社会保障卡出借他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；（2）提供虚假或非处方医师本人修改的处方，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；（3）参与串换药品、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；（4）超量、重复配购适应症相同药品，造成基本医疗保险基金不合理支付的；（5）拒绝按本通知规定将外配处方交门诊规定病种定点药店盖章和收存的；（6）有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。

（四）部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点

1、糖尿病、冠心病、心力衰竭、高血压、脑卒中5个病种，可由选择一家医疗机构和一家门诊规定病种药店调整为选择医联体一家社区卫生服务中心门诊就医，依托医联体实行门诊规定病种社区卫生服务中心就医管理。

2、医疗机构联合体组成名单：（1）市人民医院医联体：江东街道社区卫生服务中心、塘西社区卫生服务中心；（2）市中心医院医联体：湖东街道社区卫生服务中心、解放街道社区卫生服务中心、慈湖街道社区卫生服务中心、霍里社区卫生服务中心；（3）十七冶医院医联体：佳山乡卫生院、向山镇卫生院、银塘镇卫生院、安民街道社区卫生服务中心、雨山街道社区卫生服务中心、平湖街道社区卫生服务中心、采石街道社区卫生服务中心；（4）市中医院医联体：金家庄街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心。

3、门诊规定病种参保人员就医购药（包括上级定点医疗机构制定的检查化验项目、预约副主任及以上医师门诊诊察费）发生的属于门诊规定病种基本医疗保险支付范围的费用都在定点社区卫生服务中心结算，并按规定享受门诊规定病种待遇。经社区卫生服务中心同意到医联体上级定点医疗机构调整治疗方案和做相关检查的，社区卫生服务中心按上级定点医疗机构收费标准进行收费并负责预约专家和辅助检查，参保人员持上级定点医疗机构医师开具检查化验单和社区卫生服务中心收费票据到上级定点医疗机构进行就诊。

4、病种基金年度支付限额和职工基本医疗保险医疗救助金支付比例不变，试点病种统筹基金支付比例由在职职工的75%、退休人员的80%、其他居民的65%和在校学生的75%提高到在职职工85%、退休人员90%、其他居民75%和在校学生的85%。

5、对诊断明确、病情稳定、需长期服药的门诊规定病种参保人员，社区卫生服务中心医生可一次开具治疗性药物1—2个月的剂量。

6、患有试点病种参保人员自愿与社区卫生服务中心按照卫生计生行政部门有关政策规定进行签约。原则上一个自然年度内，不得无故退出定点就医管理，若退出则不再享受试点病种相关待遇。

参保人员若退出试点，必须向签约的社区卫生服务中心提出申请，参保人员（代理人）携社区卫生服务中心签字盖章同意书到市医疗保险经办机构办理就医信息变更手续。

7、自愿参加试点的参保人员，应在每年1月1日至1月20日与社区卫生服务中心签约，且当年未在其他定点医疗机构和零售药店发生试点病种费用。新确认的试点病种参保人员应在专家集中签定次月10日前与社区卫生服务中心签约，且未在其他定点医疗机构和零售药店发生试点病种费用。

1、参保人员因病需要住院治疗的，凭住院定点医疗机构入院通知书、社会保障卡，在住院部划卡办理住院手续。

2、办理住院手续时需交一定数额的预付金，一般不超过预计住院总医疗费用的40%（职工），出院结算时多退少补。

3、出院结算时，按政策规定由个人负担的费用，由个人帐户资金、预付金或补缴费用支付，余下费用由医疗机构和中心结算。参保人员应在出院或转院后的3个工作日内与转出医院办理费用结算手续，未及时办理费用结算手续的，造成的损失由参保人员个人承担。

4、未划卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。

5、参保人员因意外伤害住院，先按自费住院，并按规定如实填写意外伤害申请审批表，待查实符合医保支付的，补办医保入院手续，出院按医保结算费用，不符合医保支付的费用自理。

（1）参保人员因病确需住院治疗的，有权凭社会保障卡和入院通知单在就诊医疗机构入院处（科）划卡办理入院手续并按规定缴纳预付金，定点医疗机构不得拒收。如遇拒绝，参保人员可向该医疗机构医保办或中心投诉。

（2）参保人员在定点医疗机构住院期间因病情需要使用基本医疗保险不予支付的或自己要求使用基本医疗保险支付的诊疗项目（急救抢救除外），主管医生应填写《基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书》，告知参保人员或代理人并签字。否则，参保人员有权拒付发生的费用。

（3）根据马鞍山市卫生局、物价局〔2005〕131号文件规定，住院定点医疗机构要提供参保人员每日的费用清单或费用查询。

（4）参保人员出院时有权了解和核实本人住院期间费用发生情况。核实无误后方可签字认可，结算医疗费用。

1、参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人（代理人）要求转往其他定点医疗机构诊治的，由就诊科室主任填写转诊审批表，并经科主任签字同意后，按照以下情况分别办理：

①市内转诊，由转出医院医保办签字盖章即可，参保人员（代理人）持转出医院填写完备的转诊审批表到转入医疗机构医保办签字盖章，再按转入办理入院手续；

②市外转诊（非直接划卡结算），转出医院医保办审批后，即可转诊。急诊转市外的，可先转诊后审批，但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。转诊期间医疗费用由个人垫付的，出院后携盖章齐全的转诊审批表、住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料（详见转诊单背面转诊须知第四条、第五条），于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料不全不予报销。

③市外转诊（直接划卡结算），由转出医院医保办审批后，医院医保办上报市医保中心，医保中心备案上传国家异地就医平台完成转诊联网手续，参保人需持有最新的社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡），在异地已联入国家异地就医平台的医院办理入院手续，并直接结算住院医疗费用，按规定享受医保待遇，不能持卡直接结算的可回参保地经办机构报销。参保人员在跨省异地就医的定点医疗机构住院时发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。在跨省定点医疗机构出院时完成结算的，不允许因为待遇差等原因办理退费（人社部《规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知》）。

2、参保人员患病因本市医疗技术不具备诊治能力需转市外医院治疗的，由定点医院诊治医生提出转诊建议，填写《异地转诊备案表》；参保人员自行选择去外地医院治疗的，由参保人员通过电话、微信公众号“马鞍山医保中心”等通讯方式联系参保地经办机构备案。除长居异地、医疗技术转诊、异地急诊抢救等异地住院医疗外，参保人自行选择去异地就医的，符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付30%。

3、当年度医疗费用报销收件截止时间为次年元月31日。

1、参保人员在外地期间因突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的，可通过电话、微信公众号“马鞍山医保中心”等通讯方式联系备案。安徽政务服务网：;马鞍山市医疗生育保险管理服务中心官方网站：;电话：市区，当涂县/6798708，和县/5331651、含山县/4326606。是否享受相应的医保报销待遇具体视相关医疗文书材料决定。

2、异地住院医疗费用先由个人垫付，出院后携盖章齐全的住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料，于正常工作日到参保地医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料及盖章不全不予报销。

3、当年度医疗费用报销收件截止时间为次年元月31日。

4、下列情况视为急诊抢救住院：

①各种原因引起的休克、大出血；②急性脑血管意外、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)慢性心力衰竭、严重心律失常和其它主要脏器的血管梗塞；③急性胰腺炎、化脓性胆管炎、肝性脑病、肠梗阻、血气胸、急性化脓性阑尾炎；④甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒；⑤其它须就地住院抢救的疾病。

职工医保退休人员户口迁往外地；户口虽未迁往外地，但随子女在外地长期居住。

受单位委派驻外工作或在外地务工半年以上。

参加我市基本医疗保险的外地户籍来马就业、创业人员和大中专院校学生，因病或假期在原籍、父母务工地治疗的。

1、填写《长居异地就医备案表》；异地安置人员提交居住地户籍证明材料（户口本或居住证）复印件；单位派驻外地工作人员提供单位证明；务工人员提供劳动合同；其他人员提供户籍材料和疾病诊断书。材料齐全当场办结。

1、职工医保长居异地人员个人账户资金每年度集中提现，发放至参保人银行卡中。

2、长居异地人员患有39个门诊规定病种的，门诊应选定一家异地医疗机构就诊，医药费用由个人先行垫付。报销时需凭异地医疗机构就诊病历、医药费用发票、特殊药品使用相关阳性报告单等相关材料，于工作日到市县医疗保险管理服务中心（或异地代办点）按规定办理报销事宜。

 3、长居异地人员住院应在其选定的异地医保定点医疗机构就诊（在非定点医疗机构急诊抢救除外），否则所发生费用不予核报。按照以下情况分别办理报销：①长居异地持卡直接结算。长居异地参保人需持有二代社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡）、且其选定的医疗机构已联入异地就医平台。异地就医信息经医保中心备案上传异地就医平台后，方可实现异地持卡直接结算。②未能实现异地联网实时结算的，由本人或代理人携带盖章齐全的费用票据、费用明细帐单、出院小结等相关资料到参保地医疗保险管理服务中心（或异地代办点）审核报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和计费清晰，资料不全的不予报销。当年度医疗费用报销收件截止时间为次年元月31日。

（四）异地实时结算的注意事项

1、参保人员在跨省异地就医的定点医疗机构住院时发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。属于参保人员个人支付的部分，由参保人直接与异地就医定点医疗机构结算。

2、异地就医实时结算目前仅限于住院医疗，规定病种门诊医疗仍按原渠道报销。

3、由于省内或跨省异地就医结算系统正在完善中，遇有不能实时刷卡结算的情况，仍可按原渠道报销。

       4、在跨省定点医疗机构出院时完成结算的，不允许因为待遇差等原因办理退费（人社部《规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知》）。

（一）住院期间定点医疗机构暂缺某种医保药品，经医院医保办同意审批后可外购，所发生的费用由参保人员与定点医疗机构结算或携转诊手续、费用票据、社会保障卡等材料到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。（注：血液制品费用由所在医疗机构医保办集中报送）

（二）因病情确需进行某诊疗项目，但住院定点医疗机构又无条件进行的，由主管医生填写转诊申请审批表，经院医保办同意后，方可转外进行诊疗（急诊急救可先进行后审批），所发生的费用出院后由参保人员携转诊申请审批表、费用票据、报告单和社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。

（三）未按规定办理手续的费用自理。

（一）享受公务员医疗补助待遇的参保人员，一个自然年度内在定点医疗机构门诊、住院和定点零售药店划卡结算发生的基本医疗费用，个人自付（含个人帐户资金）的费用超过一定数额（即起补点）以后可以按规定享受医疗补助。

（二）公务员医疗补助实行划社会保障卡结算实时补助。一个自然年度内参保人员在定点零售药店购药发生的1000元（含1000元）以内的基本费用纳入公务员医疗补助范围；在定点零售药店购药超过1000元以上的基本费用不再纳入公务员医疗补助范围，由个人账户金或现金支付。

（三）长居异地公务员当年度异地门诊、住院发生的医疗费用最迟于次年度元月31日将票据、就诊病历（复印件）、社会保障卡报参保地医疗保险管理服务中心核报，逾期不办理，造成的损失由个人承担。

下列情况急诊抢救死亡发生的门诊医疗费用，视同一次住院医疗费用，按医保政策规定予以报销：

（一）急诊抢救门诊留观72小时内死亡发生的医疗费用。。

（二）住院24小时内死亡，住院前其门诊72小时内的抢救费用，住院和门诊视同一次住院。

符合上述情况的急诊抢救死亡发生的医疗费用，报销时需提供参保人的社会保障卡、医学死亡证明、门急诊抢救病历及费用发票，于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。

（一）参保人员使用单价200元以上（含200元）的体内置换人工器官、体内置放材料和一次性医用材料的费用实行分段分比例支付，即：0—2000元、2000元—6000元、6000元—1万元、1万元—2万元、2万元以上五段个人先自付比例分别为10%、20%、30%、40%、50%，余下费用再按基本医疗保险政策规定支付。

（二）部分医用材料设定基本医疗保险最高支付限额，限额以下费用按政策规定支付，超过限额以上的费用按规定纳入公务员医疗补助和大病补充保险补助范围。

首批纳入医保限额支付的医用材料目录及标准

一次性心脏射频电极套件

脑室分流套件（可调压/抗虹吸/抗感染等）

吻/闭合器（皮肤缝合器不支付）

非血管支架（包括消化、泌尿、呼吸系统等）

非血管金属支架（包括消化、泌尿、呼吸系统等）

（一）基本医疗保险旨在解决参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度，统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定参保人员的医疗待遇水平。参保人员按照政策规定享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构负责基金的筹集、管理和支付，其经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

（二）基本医疗保险支付范围包括“基本医疗保险诊疗服务项目目录”和“基本医疗保险药品目录”。超出目录和限定范围以及不按规定使用的诊疗服务项目和药品费用一律由个人负担，即使是治疗疾病必须也不例外。

（三）基本医疗保险不予支付的情况：

1、有责任人的伤害、因医用材料质量问题造成伤害所发生的当期及后续诊治的、违反法律法规规定造成的伤害所发生的当期及后续诊治的。

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的。

3、属于工伤保险和生育保险支付的。

4、在境外就医的费用（指中国内地以外的地区发生的就医行为），包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和在其他国家的就医行为。

5、应当由公共卫生负担的。

（四）我国基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、洲、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，实行属地管理。各统筹地区根据本地社会经济发展水平制定能够保障参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度。因此，各统筹地区间的医疗保险政策和待遇存在一定差异。参保人员在市外就医回本市报销发生的医疗费用其支付范围及支付比例仍按我市基本医疗保险政策规定执行。

附件1 《中华人民共和国社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附件2 全国人大常委关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的立法解释

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下 有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。（《最高人民法院、最高关于办理诈骗具体应用法律若干问题的解释》规定： 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。）

附件3 《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）

第八条  已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。

居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险；已在一地参加城乡居民基本医疗保险的，不得在另一地同期参保。

第十二条 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

第二十一条 参保人员就医或者购药，应当遵守下列规定：

 （一）持本人基本医疗保险凭证、身份证明就医购药；

 （二）按照规定办理异地转诊转院、急诊抢救手续；

 （三）关于基本医疗保险管理的其他有关规定

第三十三条 参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十八条 医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应依法移送有关机关查处。

附件4 《马鞍山市医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法——马医保〔2014〕28号》

第四条 参保人有下列行为之一的，除按照国家法律法规和本市医疗工伤生育保险政策及管理制度规定给予处理外，其行为将视为个人信用失信，并记入保险信用系统，实施重点监督管理，同时视情节轻重给予通报。

（一）伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的；

（二）以欺骗、胁迫等手段频繁就医、重复开药、超量开药的；

（三）转卖保险基金报销的药品谋取不当利益的；

（四）转借社会保障卡、工伤病历供他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；

（五）违反医生开具的处方使用药品，或明显超出药品法定说明书适应症（功能主治）和规定用量使用药品的；

（六）冒名住院、挂床住院骗取保险待遇的；

（七）享受保险待遇的条件发生变更或丧失享受保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；

（八）其他骗取保险待遇的行为。

附件5 《关于进一步完善我市门诊规定病种就医购药管理有关事项的通知》（马医保〔2018〕89号）

经查实门诊规定病种参保人员存在下列行为之一的，除按有关规定追回违规费用外，系统会自动显示其违规行为并拒绝门诊规定病种费用结算，只能到选定的定点医疗机构就医取药。暂停其门诊规定病种定点药店结算规定病种期限1年。暂停期满，由本人（家属）向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后，方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。

1、将本人的社会保障卡出借他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；

2、提供虚假或非处方医师本人修改的处方，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；

3、参与串换药品、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；

4、超量、重复配购适应症相同药品，造成基本医疗保险基金不合理支付的；

5、拒绝按本通知规定将外配处方交门诊规定病种定点药店盖章和收存的；

6、有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。

附件6 ：《关于公职人员带头遵守医保政策规定的通知》

公职人员在医保基金使用中要杜绝出现以下九种行为：

一、不准冒名就医、配药进行医保结算；

二、不准超量配药或虚构病情骗取药品进行医保结算；

三、不准涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇；

四、不准要求将生活用品、保健品等纳入医保结算；

五、不准变卖药品、医用耗材等套取医保待遇；

六、不准参与医保结算后返利、返现等活动；

七、不准长期无指征占床住院进行医保结算；

八、不准在报销时提供虚假票据、材料；

九、不准利用职务之便套取医保基金或为他人套取、骗取医保基金提供便利。

本宣传资料仅供参考，具体内容以文件为准