中晚期帕金森病,尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂,其中有疾病本身的进展,也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗,一方面要继续力求改善患者的运动症状;另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
(一)运动并发症的治疗
运动并发症(症状波动和异动症)是帕金森病中晚期常见的症状,调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状,手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。
1.症状波动的治疗(图2):症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。
剂末恶化的处理方法为:
①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量,而适当增加每日服药次数,减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提),或适当增加每日总剂量(原有剂量不大的情况下),每次服药剂量不变,而增加服药次数;
②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间,更适宜在早期出现剂末恶化,尤其发生在夜间时为较佳选择,剂量需增加20%~30%(美国指南认为不能缩短“关”期,为C级证据,而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用,但不作为首选,为B级证据);
③加用长半衰期的DR激动剂,其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据,卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据,溴隐亭不能缩短“关”期,为C级证据,若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂;
④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂,其中恩托卡朋为A级证据,托卡朋为B级证据;
⑤加用MAO-B抑制剂,其中雷沙吉兰为A级证据,司来吉兰为C级证据;
⑥避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,宜在餐前1h或餐后1.5h服药,调整蛋白饮食可能有效;
⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益,为C级证据。对开一关现象的处理较为困难,可以选用口服DR激动剂,或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂(如麦角乙脲等)。
2.异动症的治疗(图3):异动症(AIMs)又称为运动障碍,包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。
对剂峰异动症的处理方法为:①减少每次复方左旋多巴的剂量;②若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用DR激动剂,或加用COMT抑制剂;③加用金刚烷胺(C级证据);④加用非典型抗精神病药如氯氮平;⑤若使用复方左旋多巴控释剂,则应换用常释剂,避免控释剂的累积效应。
对双相异动症(包括剂初异动症和剂末异动症)的处理方法为:①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症;②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂,可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动,目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为:睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂,或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂;对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS,可获裨益。
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