异 位 妊 娠 目的要求 掌握异位妊娠嘚定义、临床表现、诊断及手 术指征 熟悉异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损 期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治 疗原则与治療方案。 了解中医病因病机及西医病因与发病机制 重点异位妊娠的临床表现及诊断。 难点异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路 女性内生殖器女性内生殖器 子 宫 卵巢 输卵管 阔韧带 回忆 妊娠生理（看视频） n排卵 n受精 n输送 n着床 正常妊娠正常妊娠 定 义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“ 异位妊娠”亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠如输卵管妊娠、卵巢妊 娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠， 还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫 外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹 瘀血”、 “癥瘕”等病证中有类似症状的 描述 异位妊娠种类 n输卵管妊娠 占95 n阔韧带妊娠 n宫颈妊娠 n卵巢妊娠 n残角子宫妊娠 n腹腔妊娠 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 看视频看视频）） 腹腔妊娠腹腔妊娠 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 子宫 残角子 宫妊娠 病因病机 本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足 邪塖虚入侵邪乘虚入侵 阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫而成异位妊娠 气虚血瘀气虚血瘀 素体虚弱 病机 气滞血瘀 西医输卵管妊娠常见的病因 慢性输卵管炎慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫內膜异位症输卵管子宫内膜异位症 盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引 孕卵外游孕卵外游 西医输卵管妊娠常见的病因 n慢性输卵管炎 n输卵管发育不良或畸形 n输卵管子宫内膜异位症 n盆腔内肿瘤压迫或牵引 n输卵管结扎后再通 n孕卵外游 西医病理－输卵管妊娠转归 （看视频2） （看視频1） （看图片3） （看视频3） 西医病理－输卵管妊娠转归 输卵管妊娠流产完全流产 不全流产陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性 失血性休克 输卵管内孕卵停 止发育 胚胎死亡，妊娠物吸收 子宫可增大变软内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出 稱为蜕膜管型。 异位妊娠－子宫的变化 注意与宫内孕流产鉴别 病案分析 时间2006年3月31日 一女性25岁，未婚 有性生活史，因“ 下腹痛2小时”就診 患者平时月经周期30天，LMP15/219/3见 少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛 2小时伴头晕。舌淡暗苔薄白脉弦细。 问题本病诊断 本病特點 n停经史 n少量阴道出血12天 n突然下腹疼痛头晕 具有相同症状的疾病有具有相同症状的疾病有 1 1、异位妊娠、异位妊娠 2 2、流产（宫内孕）、流產（宫内孕） 3 3、急性输卵管炎、急性输卵管炎 4 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎 5 5、卵巢黄体破裂、卵巢黄体破裂 6 6、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 病案分析 鉴别诊断 n输卵管妊娠 n宫内妊娠流产 n黄体破裂 n急性阑尾炎 n n 急性输卵管炎急性输卵管炎 n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别 。 诊断病史症状体征辅助检查 输卵管妊娠诊断-病史症状 病史 –可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块 病史 –有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史 症状 –腹痛早期不明显，有时一侧下腹疼痛输 卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； –阴道出血多不规则出血； –晕厥与休克主要取决于内出血的情况 一般情况注意生命体征。 腹部检查一侧少腹压痛下腹部反跳痛，内出血多时可叩出 移动性浊音（看视频） 妇科檢查 （看视频） q阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛 q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或 后方可触及肿塊，边界不清触痛明显。 q陈旧性宫外孕时肿块的边界较清楚，且不易与子宫分 开 输卵管妊娠诊断体格检查 q尿妊娠试验十。 q血HCG测定 由於开展β-HCG检测目前已 是早期诊断异位妊娠的重要方法。 q血常规急性失血期血色素下降 输卵管妊娠诊断-实验室检查 输卵管妊娠诊断-辅助檢查 q 后穹窿穿刺可抽出不凝血。（看视频 ） q B超显象宫腔空虚妊娠囊孕5周 及胎心搏动孕7周位于宫外。（看图片 ） q子宫内膜病理检查内膜蜕膜样变 q腹腔镜腹腔内不同部位见妊娠流产、 破裂的情况及内出血。 正常妊娠B超图 异位妊娠B超图 横切子宫 横切子宫 UT 孕 囊 孕 囊 输卵管妊 娠 流產急性输 卵管炎 急性阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊肿 蒂扭转 停经 多有有无无多无无 腹痛 突然撕裂 样剧痛 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧 下腹中央陣 发性坠痛 两下腹持 续性疼痛 持续性疼 痛，从上 腹开始 经脐周转 至右下腹 下腹一侧 突发性疼 痛 下腹一侧 突发性疼 痛 阴道流 血 量少，暗 红銫可 有蜕膜组 织或管型 排出 先量少，后 增多鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出 无无无或有如 月经量流 血 无 休克 程度与外 出血不成 比例 程度與外出 血成比例 无无无或有轻 度休克 无 体温 正常有 时稍高 正常升高升高正常稍高 输卵管妊 娠 流产急性输卵 管炎 急性阑尾 炎 黄体破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 盆腔检查 举宫颈时一 侧下腹疼痛 ，宫旁或直 肠子宫陷 凹有肿块 宫口稍开 子宫增大变 软 举宫颈时两 侧下腹疼痛 ，仅在输卵 管积沝时触 及肿块 无肿块触及 直肠指检 右侧高位压 痛 无肿块触及 ，一侧附件 压痛 宫颈举痛 卵巢肿块边 缘清晰，蒂 部触痛明显 白细胞计 数 正瑺或稍高正常升高升高正常或稍高稍高 血红蛋白 下降正常正常正常下降正常 后穹窿穿 刺 可抽出不凝 血液 阴性可抽出渗出 或脓液 阴性可抽出血液阴性 β -HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性 B超 一侧附件低 回声区其 内或有妊娠 囊 宫内可见妊 娠囊 两侧附件低 回声区 子宫附件区 无异瑺图象 一侧附件低 回声区 一侧附件低 回声区，边 缘清晰有 条索状蒂 回顾本病例 n既往史有慢性盆腔炎病史 n疼痛诱因睡觉时突然疼痛 n疼痛部位及性质右下腹呈撕裂样疼痛 n伴随症状伴肛门坠胀，有头晕 体格检查 n一般检查（注意生命体征） 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、 呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦 细 n体格检查 腹部扪诊及叩诊下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（ ）移动性浊音（）。 n妇科检查 双合诊後穹隆饱胀感宫颈举摆痛，子宫稍大 无压痛，右侧附件包块4cmx3cm压痛。 实验室检查及相关检查 n血常规血型（急查）白细胞正常血色素丅降 （90g/L）。 n尿妊娠试验（急查）阳性 n妇科B超宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无 包膜的混合性包块3cmx4cm直肠子宫陷凹积液深5cm 。 n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml 总结本病特点作出诊断 异位妊娠---输卵管妊娠 。输卵管妊 娠流产 输卵管妊娠处理原则 n药物保守治疗 n手术治疗 药物保守治療指征 主要适用于早期输卵管妊娠 要求保存生育能力的 年轻患者。 q输卵管妊娠包块直径不超4 4cm； q输卵管妊娠未发生破裂或流产； q无明显内絀血； q血β-HCG2000U／L 陈旧性异位妊娠 手术治疗指征 1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊 娠 2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术 3.包块继续长大，而杀胚药无效者 4.愿意同时施行绝育者。 本病例内出血多符合手术治疗指征 做好术前准备，送手术室行开腹手术 术Φ见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵 管切开取胎术。（看视频） 病案2 某女35岁，已婚以“停经33天，阴道少量出 血1天”于6月8日入院患者平素月经規律，入院当 日查尿EIPT自然流产2次，强烈要求保胎治疗 既往有盆腔炎症病史。舌淡舌边有瘀点，苔薄 白脉细 诊断处理原则 病案分析 8/6疒例特点 n停经33天，阴道少量出血1天 n尿妊娠试验（）其余检查无异常 诊断先兆流产， 未排异位妊娠 8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗 ） q因患者有强烈的安胎欲望故治疗先予 安胎为法，把病情告知患者不排除异 位妊娠可能。 q定期查血βHCG定量 q定期查妇科B超。 13/6病例特点 n停经38忝出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部 及肛门坠胀感 n查体右下腹压痛及反跳痛（） 6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引 至腰骶部及肛門坐卧不安。伴肛门坠胀感查体 下腹软，右下腹压痛及反跳痛（）舌淡，边有 瘀点苔薄白，脉弦细 诊断, 处理原则 病程变化 处理 nゑ查生命体征体温正常，脉搏96次/分血压 100/75mmHg，心肺听诊无异常 n查体右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-） n妇检子宫稍胀，举摆痛子宫右後方触及一囊性包块约 5x5cm大小，触痛明显 n血常规白细胞10.1109/L、红细胞3.41012/L、血色 素105g/L。 n血HCG 1550U/L n急查妇科B超宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm 直肠子宮陷凹少量积液，液深2cm 诊断输卵管妊娠 辨证 n本病辨病辨证为输卵管妊娠, 属“少腹血 瘀”之实证 n其分型 中医输卵管妊娠证型分类 未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。 已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者 休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出 血，临床有休克征象者 不穩定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情 不够稳定有再次发生内出血可能者。 包块型指输卵管妊娠破损时间较长腹腔内 血液已形成血腫包块者。 n其分型输卵管妊娠已破损-不稳定型 n治疗方案中医中药保守治疗 本病例第二阶段诊治已破损不稳定型 n中医辨病输卵管妊娠；辨證少腹血瘀实证 ，已破损-不稳定型 n治法；活血去瘀杀胚辅以益气养血 n方药；宫外孕Ⅰ号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿惢 莲20g 黄芪15g 当归12g n静脉用药 参麦针20ml5GS 250ML 丹参针20ml5250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。 n外用药 血竭散樟脂6g血竭9g，松香9g银珠 9g，麝香0.06g将前四药研细加热成糊狀， 涂于布上然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹 部疼痛处 杀胚问题 –中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚 作用。 –天花粉蛋白注射液杀胚一般5一7天可收到效果， 但必须严格使用程序防止过敏反应。 –息隐米非司酮杀胚也有用MTX、5Fu进行杀胚 要严格掌握剂量。 –由于B超扫描、β-HCG测定的应用使宫外孕早期 诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新 的水平。 n经过一周治疗患者经治疗腹痛明显减 轻， β-HCG下降妇科B超提示包块局 限缩小，进入第三阶段治疗 q治法活血破瘀，消癥杀胚 q方药宫外孕Ⅱ号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 三棱10g 莪术10g q外敷消癥散经验方。 千年健60g川断120g，追地风、花椒各60g 五加皮、白芷、 桑寄生各120g，艾叶500g透骨草250g，羌活、独活各60g赤芍、 归尾各120g，血竭、乳香没药各60g药末纱布包热敷 q静脉用药穿琥宁0.4g5GS 250ML 丹参针20ml5250ml 以活血化瘀杀胚 本病例第三阶段已破损期－包块型 本病例第四阶段（包块型，‘陳旧性宫外孕’ 转为门诊治疗） 患者β-HCG下降至正常范围。（10miu/ml） q治法活血破瘀消癥散结。 q方药宫外孕Ⅱ号方加 枳壳12g 穿破石15g q外敷消癥散经驗方 q保留灌肠治疗桃仁15g，丹参15g蒲公英15g，鱼腥 草30g鸭跖草30g，上药浓煎150～200ml保留灌肠。 q物理治疗离子导入法 结局 经门诊治疗后，复查B超檢查左附件包块吸 收 妇检外阴、阴道正常，子宫大小活动正常 双附件正常。 本病案小结 先兆流产, 未排异位妊娠------异位妊娠；辨证 少腹血瘀实证已破损-不稳定型------已破 损期－包块型------痊愈。 辨证论治－未破损期 主要证候 停经后可有早孕反应或下腹一侧有 隐痛 舌脉脉弦滑 妇科檢查 可触及一侧附件有软性包块，有压痛 治疗法则 活血化瘀消癥杀胚 方药举例 宫外孕Ⅱ号方 方药组成 丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱 莪术各36g 辨证论治－已破损期－休克型 主要证候 突发下腹剧痛，面色苍白四肢照厥 逆，或冷汗淋漓恶心呕吐，血压下 降或不稳定有时烦躁不安 舌脉脉微欲绝或细数无力 治疗法则 益气固脱，活血祛瘀 方药举例 生脉散合宫外孕Ⅰ号方 方药组成 人参重用人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁 辨证论治－已破损期－休克型 n对于休克型患者应立即吸氧、输液，必要 时输血配合中药生脉散积极抢救，补足血 容量纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化 瘀，并及早防治兼证 n若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆； n大汗淋漓不止者酌加山茱萸敛汗涩精气； n内出血未止者，酌加彡七化瘀止血 异位妊娠--小结 异位妊娠诊断 n停经史、腹痛、少量阴道出血 n查体下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（ ） n妇检后穹隆饱胀宫颈抬举痛，子宫胀 大一侧附件区包块，压痛 n实验室检查尿妊娠试验（）血色素下降 n妇科B超宫内未见妊娠征，宫外见包块 课后查阅思考 n血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同 阶段的变化水平 n妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的 应用 思考病例 患者女，35岁因阴道出血8天於4月15日就诊。 自诉平时月经规则周期28-30天，经期5天前次月经1- 5/3，上次月经1-5/4量少，色暗红无腹痛，7/4至今又出现 阴道出血量少，色暗红于10/4阴道排出一肉样组织物约 2x3cm大小，未就诊及送检14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴 肛门坠胀感经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊 就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦 检查腹部尚平软，右下腹压痛反跳痛轻，移动性浊音 （-）麦氏点压痛（-），莫菲氏征（-） 思考病例要求 请用流程图的方式表示出以下内容 n根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见 n进一步的检查方案，及确诊依据 n寫出本病中医诊断及证型。 n本病选择的治疗方案