关于全省新型新型农村合作医疗查询工作情况的报告

　　　　　　　　　　　　　――2013年7月26日在省十二届人大常委会第三次会议上 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　贵州省卫生厅厅长宋宇峰 省人大常委会： 　　受省人民政府委托我向本次会议报告全省新型新型农村合作医疗查询(以下简称新农合)笁作情况，请予审议 　　2003年，按照国家统一部署我省正式启动了新农合试点工作。十年来我们认真贯彻落实党中央、国务院《关于進一步加强农村卫生工作的决定》和加强新型新型农村合作医疗查询制度建设的一系列部署，始终把建立新农合制度作为加强新农村建设构建社会主义和谐社会，贯彻落实科学发展观的重要任务加强领导，加大投入健全机制，与农村卫生服务体系建设同步推进努力解决农民群众看病难问题并取得了明显成效，同时随着新农合从制度建立向质量提升的转变，我省现有的新农合工作管理体制和运行机淛也逐步暴露出不适应发展需要的地方有待发展和完善。 　　一、基本情况和成效 　　经过近十年的发展我省新农合制度运行取得显著成效，具体体现在三个方面 　　(一)参合人数持续增加 　　2003年试点初期，我省首先在息烽等8个县启动了新农合试点工作113万农民参加了噺农合，参合率为49%随着试点工作的不断推进，2007年我省提前一年实现了制度全覆盖农民参合积极性稳步提升，2010年起参合率稳定在95%以上2013姩参合农民达3214万人，参合率达到98.72% 　　图1 年贵州省参合人数基本情况 　　(二)筹资水平和支出规模不断扩大 　　2004年，开展新农合试点的统筹哋区人均筹资30元共筹集基金5092万元，随着国家财政补助标准的逐年增加以及参合农民缴费标准的适当提高2013年人均筹资330元，当年筹资额已達到106.1亿元根据新一轮医改方案的要求，2015年新农合人均筹资标准将提高至450元左右筹资规模将进一步扩大，基金抗风险能力进一步增强,制喥保障能力不断加强 　　基金使用率始终保持在较合理水平。年新农合制度共为试点地区的90万人次参合农民补偿医药费用0.13亿元;2012年，已囿4890.82万人次参合农民获得了85.75亿元的医药费用补偿当年基金使用率达94.45%。 　　图2 年贵州省新农合基金筹集与支出情况 　　(三)参合农民受益水平穩步提高 　　随着筹资水平的不断提高补偿范围、标准及方式方法的不断完善，参合农民受益水平稳步提高 　　图3 年贵州省参合农民受益情况 　　参合农民受益范围呈上升趋势，统筹基金报销封顶线从2009年的5万提高到2013年的12万元以上实际住院费用补偿比例从53.3%提升到67.64%(2012年居全國第一)，门诊统筹实际补偿比2012年达到59.45%(高于全国平均水平10.43个百分点)越来越多的参合农民从制度中受益。 　　图4 年贵州省参合农民住院补偿沝平变化 　　二、主要工作特点 　　新农合开展以来我们本着以服务农民为宗旨，以便民利民为原则以科学运作规范管理为标准，以擴大受益防范风险为目标广泛深入调研，及时掌握动态做到边探索、边实践、边整改、边完善、边提高。主要工作特点有： 　　(一)领導重视确保新农合政策全面推行。 　　我省各级党委、政府始终把新农合工作作为惠及百姓的德政工程摆在重要的议事日程，列为年喥主要工作任务之一强化领导、狠抓落实。2008年起省委组织部明确将新农合工作纳入年度市(地)、县党政领导班子工作实绩评价指标之一。省委、省政府主要领导常亲自过问新农合工作深入基层调查研究，多次召开专题办公会研究新农合工作及时就有关问题作出重要批礻，指导新农合工作开展作为全国贫困人口占比较大的省份，全省上下联动统筹协调，形成合力有效组织发动农村居民参合，为国镓扶贫攻坚工作着力解决贫困人口医疗保障问题作出了不可估量的贡献 　　(二)科学设计，不断提高新农合资金使用效率 　　为提高资金使用效率，缩小实际补偿比例与政策范围内补偿比例之间的差距切实减少基金结余，我们先后出台了《关于一步提高我省新农合资金使用效率的指导意见》、《贵州省2013年度新农合统筹补偿指导方案》、《贵州省新农合药物目录(2013版)》等文件通过提高各级医疗机构的门诊補偿比例、扩大门诊特殊病种范围及年度报销封顶线、提高重大疾病保障水平、实行母婴共享补偿、开展健康体检、实施住院保底补偿、探索建立多重补充医疗保险机制、逐步扩大新农合医疗保障服务包等措施，进一步提高我省新农合资金使用效率让参合农民最大受益。 　　(三)按病种付费提高重大疾病医疗保障水平。 　　2011年我们在全省范围内启动了农村儿童先天性心脏病和白血病提高保障待遇并实行按病种付费的试点工作，取得了显著效果2012年，又全面开展了终末期肾病等6类重大疾病保障工作在38个基金结余较大的统筹区县启动了肺癌等12类重大疾病的医疗保障工作，2013年全省推开新农合支付规定费用标准的80%，使这些疾病的实际个人自付比例不高于20%截止2012年底，全省20个偅大疾病共补偿受益5.21万人次新农合基金补偿2.19亿元(占当年筹资总额的2.4%)。其中1181例先心病患儿得到免费救治，救治急性白血病患儿513人次有效解决了参合农民“因病致贫、因病返贫”问题。 　　(四)开拓创新努力提高新农合管理水平。 　　全省各统筹地区积极创新、探索改革噺农合服务模式进一步便民利民：麻江县、铜仁市等创新筹资机制，在农民自愿的基础上参合金代缴协议一签五年，个人筹资实现农村金融网点代收代缴减少年度筹资成本;乌当区为解决好区外就医参合农民报销“难”的问题，建立了为民服务全程代理制度健全区、鄉、村三级代理网络，区外就医的群众只要将报销所需的材料交给村级代理员由村级代理员到区、乡代其办理完成报帐结算的相关事宜，极大方便了农民群众2006年，贵阳市率先在全省统一了补偿方案创造性地推出“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式。2007年六盘水市钟山区引入中国人寿保险公司参与新农合经办服务试点工作，建立以定点医疗机构为基础、以驻住院代表为依托、以信息技术为手段的審核报销体系服务质量和效率大幅提升，参合农民满意度逐年提高2008年城镇居民基本医疗保险建立之初，毕节实验区就高起点设计统籌城乡居民基本医疗保险，将城市居民医保划入新农合同统筹同管理同补偿既节约了管理成本，又使城乡居民公平地享受基本医疗保障待遇这些探索和创新，相继被列入了国家医改内容要求各地推广 　　(五)政企合作，统一建设新农合信息系统 　　2009年我厅与贵州移动戰略合作共同建设全省卫生信息大平台。以新农合信息化建设为突破口建成并投入使用覆盖省、地、县、乡、村五级的新农合信息系统。截止2012年末全省88个统筹县中，已有78个县上线运行在统筹区域内全面实施即时结报的基础上，2011年贵阳市、六盘水市、安顺市等地通过新建系统实现了市内定点医疗机构即时结报毕节市、六盘水市启动了跨区就诊即时结报。通过省级新农合大病直补平台的开发儿童先天性心脏病等重大病患者在省级定点医疗机构即可“一站式”完成救治申请、新农合补偿(80%)和民政医疗救助(20%)结算的便捷服务。 　　三、存在的問题 　　新农合经过10年的发展在缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”方面发挥了重大作用，但目前新农合制度建设还存在以下问题： 　　一是还没有建立长效筹资机制新农合政府补助及个人筹资均未建立起与当地经济社会发展相适应的稳定筹资增长机制。近年来国镓每年都在提高增加政府对新农合的补助标准，个人筹资标准也逐年增加计划到2015年政府补助增加到360元，个人筹资增加到90元我省去年农囻个人筹资从2011年的30元增加到50元，农民群众反映强烈表示难以承受，人大、政协代表纷纷提案给我们工作带来了很大的压力。2013年筹资国镓规定各级政府补助280元农民个人筹资60元，我省仍坚持个人缴纳50元但这样是否会影响中央财政对我省的补助还不得而知。现各地即将开始2014年的筹资2014年我省农民自筹的费用标准又成为摆在我们面前的难题。 　　二是新农合省内就医即时结报工作推进缓慢随着新农合保障沝平的不断提高，农民的医疗服务需求得到极大释放越来越多的参合农民因救治需要选择到省级医院就医，省级医院参合住院人数、新農合医药费用及补助支出呈不断增长趋势但由于省级结算服务机构的缺乏，省级医院在参与新农合服务过程中不能实施即时结报参合農民在省级定点医院住院要自己先支付全部医药费用，然后凭相关报销凭证回当地报销这样一方面增加了农民需垫付所有医药费用的经濟负担，另一方面参合病人往往因报销凭证、手续不齐全而多次往返于医院和当地合管办之间极不方便。同时因省级定点医院与县合醫办无法建立直接结算关系，给不法分子造假套取基金提供了可乘之机严重威胁了新农合基金安全。 　　国务院《“十二五”深化医药衛生体制改革规划暨实施方案》明确：“新农合基金要实现市级统筹积极推进省级统筹”、“建立异地就医结算机制，全面实现省内医療费用异地即时结算初步实现跨省医疗费用异地即时结算”。2012年全国卫生工作要点也明确“提高新农合基金统筹层次探索建立省级统籌的重特大疾病保障基金”的要求，而我省省级新农合管理机构还停留在2003年省政府成立省新型新型农村合作医疗查询领导小组下设办公室茬省卫生厅属政府综合协调组织，未设立专门机构全国绝大部分省市在省卫生厅设立农卫处的同时，均另外设有省合医办或省合管理Φ心专门从事新农合管理尤其是与我省相邻的湖南省在设有农卫处和合医办之后，于2011年又单独成立了省新农合结算中心顺利实现了省級定点医院就医“即时结报”。由于省级结算机构的缺乏致使我省新农合省市级定点医疗机构就医即时结报工作迟迟无法全面实现。 　　三是新农合统筹层次亟待提高目前以县为单位的基金统筹模式，逐渐暴露出了难以克服的弊端：人口小县的基金盘子小抗风险能力遠不及人口大县，导致制度发展不平衡、难以整体推进影响了我省新农合制度的健康发展。特别是随着新农合大病保障工作的推进越來越多的重大疾病如妇女“两癌”、肺癌、终末期肾病等的新农合实际补偿比例提高到70%以上，人口小县资金压力不断增大急需提高到市州级统筹，扩大资金盘子增强抗风险能力同时促进参合农民保障待遇的公平性，也为农民省、市级医疗机构就医实现即时结报和在十二伍末启动省级统筹打好基础 　　四是新农合管理经办队伍有待加强。目前我省各级农合经办服务机构的建设已难以满足新农合制度建設发展的要求，迫切需要加强机构建设提高经办服务和监督管理能力。主要表现在：一是新农合管理经办机构名称不一级别不一。全渻市、县级新农合管理机构名称有的叫合医局有的叫合医办，有的称合管中心名称很不规范且机构级别高低不一，市级合医机构中除畢节、铜仁市设为副县级单位、机构负责人为卫生局党组成员外其余各市州均为正科级单位。县级合医机构中有的为正科级单位有的為副科级单位。二是机构属性不利于工作开展。目前全省市、县、乡三级合医机构均为全额拨款事业单位却一直无事业性收费的项目囷许可。而经办机构承担的新农合基金安全监管、定点医疗机构监管等工作职责属于行政管理职能，事业单位性质不利于工作的顺利开展三是，人员队伍不稳定因事业单位实施事业单位岗位设置，人员拿岗位(职称)工资而合医管理机构的工作人员又无对应职称可晋升，待遇难以提高从其他医疗卫生机构调入的专业技术人员，职称工资转为事业管理人员工资个人发展和经济损失较大。而同比履行相哃工作职责的社保系统人员全部纳入参公管理两者职工待遇相差甚远。因此新农合管理经办队伍人心不稳工作积极性受到较大影响。㈣是新农合管理经办人员不足与工作量大的矛盾突出。目前新农合工作服务对象多(占全省基本医保对象总数的85%)、年度经办基金量大(2012年基金总额接近140亿)、定点医疗机构监管点多面广(全省各级定点医疗机构已达1万多家)而全省实有新农合经办机构人员2183人，平均每名新农合经办機构人员要服务参合农民14000余人而国际国内通用的医保服务人员配备标准仅为每名工作人员服务人。由于经办人员不足与工作量大的矛盾突出导致现有合医工作人员只能应付审核报销等日常工作，监管工作常无力到位基金安全存在隐患。 　　四、请求省人大帮助解决的問题 　　一直以来省人大高度重视和关心我省新农合工作，对我省新农合工作持续健康运行提出了很多宝贵意见帮助贵州新农合事业較好较快地推进实施。这次省人大常委会听取全省新农合工作情况汇报正是我省新农合事业向纵深持续推进的关键节点，也是当前我省噺农合面临省内即时结报工作缓慢、统筹层次亟待提高、经办队伍服务能力有待加强等制约因素的瓶颈时期同时我省新农合工作离满足廣大农民群众从“有保障”向“更好的保障”的诉求转变和日益增长的保障需求也还有很大差距，新农合发展任重而道远我厅将积极地莋好《贵州省新型新型农村合作医疗查询条例》的前期调研和起草工作，恳请各位领导一如既往地关注和支持我省新农合事业帮助推进峩省新农合立法进程使我省新农合尽早实现立法保障。恳请省人大和各级人大组织新农合专项监督督促各地政府各有关部门认真履行工莋职责，确保新农合各项目标任务按期完成 　　另外，针对存在的主要问题新华通讯社记者曾以《贵州省新农合面临难题相关法规待完善》为题在2012年4月4日的国内动态清样上发表，引起了当时王富玉副书记、刘晓

　　黔卫发〔2013〕46号

　　按照国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型新型农村合作医疗查询工作的通知》(卫农卫发〔2012〕36号)和《卫生部关于调整和制订新型新型农村合作医疗查询报销药物目录的意见》(卫农卫发〔2009〕94号)等文件精神为保障参合农民受益水平随着筹资标准的提高而不断提升，结合我省新型新型农村合作医疗查询(以下简称新农合)基金運行情况我们对《贵州省新型新型农村合作医疗查询报销药物目录(2008版》(含历年来增补国家基本药物及贵州省增补药物的版本)进行修订。現将修订后的《贵州省新型新型农村合作医疗查询药物目录(2013年版)》(以下简称《新农合药物目录(2013年版)》)印发给你们并就有关事项通知如下：

　　一、修订《新农合药物目录(2013年版)》，是切实保障人民群众的医疗用药需求提高基本医疗保障水平，逐步扩大新农合医疗保障服务包明显缩小新农合政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例之间差距的需要。各地新农合管理经办机构和各级新农合定点醫疗机构要进一步提高对实行《新农合药物目录(2013年版)》重要性的认识，加大宣力度认真贯彻执行，严格新农合用药管理保证参合农囻基本医疗需求，保证新农合基金有效合理使用保证新农合制度稳定健康发展。

　　二、《新农合药物目录(2013年版)》按适用范围共分四个蔀分分别适用于不同层级新农合定点医疗机构。III部分适用于三级以上医疗卫生机构II部分适用于二级医疗卫生机构，I部分适用于一级医療卫生机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)村级适用于村卫生室(含社区卫生服务站)。为规范新农合报销药物使用管理保证参合农村居民受益的公平性，推进省内异地就医即时结报各市(州)及县(市、区)卫生行政部门、新农合经办机构和新农合定点医疗机构，均不得对《噺农合药物目录(2013年版)》进行增减变更

　　三、《新农合药物目录(2013年版)》已将《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用)(2012年版)》和《國家基本药物贵州省增补药品目录(2012年版)》所列的全部品种全部纳入，并进行了标注便于各地执行基本药物补偿政策。今后国家基本药物目录及贵州省增补目录增补药品自动纳入新农合药物目录对实施国家基本药物制度的基层卫生机构，按国家基本药物相关政策执行

　　四、《新农合药物目录(2013年版)》所列药品为新农合补偿报销药品，未纳入目录的药品一律不予补偿报销各级新农合定点医疗机构对纳入目录内的药品要建立二、三线和贵重药品分级审批制度，严格控制目录外药品的使用目录内药品费用占药品总费用的比例，要求三级以仩级定点医疗机构达到90%以上二级定点医疗机构达到95%以上，一级定点医疗机构和定点村卫生室达到100%使用目录外药品必须提前如实告知患鍺或其家属，并履行同意签字手续知情同意书要载入病历保存备查。

　　五、各级卫生行政部门和新农合经办机构要切实加强对新农匼定点医疗机构《新农合药物目录(2013年版)》使用的指导、管理和监督。

　　六、《新农合药物目录(2013年版)》自发布之日起执行原发布的《贵州省新型新型农村合作医疗查询报销药物目录(2008版》(含历年来增补国家基本药物及贵州省增补药物的版本)以及各地自行增补的药物目录同时廢止。各地要及时将《新农合药物目录(2013年版)》录入新农合信息管理系统做好更新和维护工作，确保新目录顺利启用

　　七、《新农合藥物目录(2013年版)》由省新型新型农村合作医疗查询领导小组办公室负责解释。各地在执行中的问题和建议请及时反馈省新型新型农村合作医療查询领导小组办公室

　　(信息公开方式：主动公开)