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鳃裂囊肿.ppt 27页
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包头市肿瘤医院放射科徐剑患者女48岁CT号：1154014主因：左侧颈部肿物渐增大一年入院。现病史：患者一年前无意中发现左侧颈部前区局部隆起，无局部红肿、疼痛、压痛、无寒战、发热、胸闷、憋气等症状。于北京肿瘤医院行彩超示左颈部占位，肿大淋巴结？未行诊治，近一年肿物渐增大现约3cmX6cm大小，质中，今患者于我院门诊就诊，门诊以“左颈部肿物”收住入院。术后首次病程记录：探查可见肿物位于胸锁乳突肌深面，约4.0cmX5.0cm，囊性，边界不清，内侧与颈内静脉粘连，用注射器抽取囊液20ml减压，为米汤样分泌物，考虑鳃裂囊肿，送病理回报：鳃裂囊肿。腮裂囊肿生长缓慢，本病可发生于任何年龄，但常见于20～50岁。以30岁左右多见，主要症状为颈侧或腮腺区无痛性肿块，大小不定，可缓慢生长，常合并有瘘管，继发感染常发热，疼痛。囊内大多数呈清亮黄色浆液，少数为白色乳状液或黄褐色粘稠液体。鳃裂囊肿上皮可癌变。鳃裂囊肿根据其发生部位分第一、二、三、四鳃裂囊肿。第二鳃裂囊肿是最常见的鳃裂囊肿，约占95%，鳃裂囊肿囊性肿瘤和肿瘤样病变甲状舌管囊肿囊性淋巴管瘤皮样囊肿和表皮样囊肿胸腺和气管囊肿喉气囊肿颈部间隙1、脏层间隙2、颈动脉间隙3、颈后间隙4、椎旁间隙5、咽后间隙6、颈前间隙淋巴管瘤表皮样囊肿伴感染实体肿瘤颈动脉体瘤神经源性肿瘤淋巴性肿瘤纤维瘤脂肪瘤（一）颈动脉体瘤1.较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。2.检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。3.颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。4.B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。颈动脉体瘤（二）神经源性肿瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤以交感、迷走神经多见神经鞘瘤易囊变坏死。颈动脉间隙解剖神经鞘瘤治疗根治的方法是手术彻底切除，如遗留残存组织，可导致复发。鳃裂囊肿为良性肿物，非手术治疗无效，一旦诊断确立，应予手术治疗，更不宜使用民间一些不明成份的药物内服外敷，少数并发感染者可先使用抗生素控制感染后再行手术治疗。谢谢！***多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。颈部间隙的划分?目前采用以舌骨为界?分为舌骨上区和舌骨下区?分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙?分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙?分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。（1）急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。（1）急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。。（一）甲状舌管囊肿1.本病属先天性疾病，故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。2.肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。3.穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。4.CT表现：光滑薄壁肿块，液体CT值10~18HU，CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化。1.发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。2.年龄：80－90%在2岁前发病，成人少见。3.病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。4.部位：75~80%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。（二）淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）5.临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。6.CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。可呈浸润性生长，有“见缝就钻”的特点，肿块常位于颈后间隙和颌下区。CT增强扫描：左侧颈部低密度肿块，位于胸锁乳突肌深面，颈后间隙区。淋巴水瘤：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。1.好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。2.肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型
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病因：为先天性鳃弓发育不全发生的畸形，若鳃裂口愈合而鳃裂不愈合，则发生鳃裂囊肿，若鳃裂口及鳃裂均未消失，则将形成鳃瘘。
发病机制：胚胎发育的第3周开始，在头下部颈侧方出现6对实质性的鳃弓和间隔于其间的5对沟裂，即鳃裂。鳃裂包括通向外方的鳃沟，其沟面为外胚叶上皮，以后形成皮肤；通向内方的咽囊，其为内胚叶上皮；鳃沟与鳃裂间的闭锁膜为中胚叶组织。各对鳃弓在以后的发育中逐渐形成面下部和颈部的各个器官和结构，鳃裂消失。如果在其发育过程完成后，鳃裂没有完全消失，有上皮组织残留，则残留的上皮组织就可能形成囊肿或瘘，通向皮肤的开口或通向咽部的开口未消失为不完全瘘；如瘘有闭锁膜的破裂，内外开口相通，即为完全性瘘，当鳃裂囊肿继发感染化脓，穿破皮肤或经切开引流后长期不愈合，则形成继发性鳃裂瘘。
2. 流行病学
鳃裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于20～50岁；来源于第一鳃裂者，年龄则常更小些。鳃裂囊肿位于面颈部侧方，根据其来源不同，位于面颈侧的不同部位。临床上以来源于第一和第二鳃裂的囊肿或瘘较常见。
第一鳃裂来源者瘘比囊肿更多见，国内有资料显示男性∶女性＝8∶5。
3. 临床表现
鳃裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于20～50岁；来源于第一鳃裂者，年龄则常更小些。鳃裂囊肿位于面颈部侧方，根据其来源不同，位于面颈侧的不同部位。临床上以来源于第一和第二鳃裂的囊肿或瘘较常见。
第一鳃裂来源者瘘比囊肿更多见，国内有资料显示男性：女性＝8∶5。其位置在耳垂下方至舌骨小角平面，更多见于腮腺区、耳后下方和颌下部，瘘亦可合并有中段囊性扩大或出现分支发生囊肿，呈圆形或卵圆形，质软，生长缓慢，通常无自觉症状，穿刺内容物为皮脂样，若为先天性瘘则在出生后可在皮肤上发现有小如针头的瘘口，可有极少量白色皮脂样物溢出或稀薄脓性分泌物溢出，继发感染后可出现红肿。有时沿瘘口向耳垂方向可扪及条索管道；瘘管向后上走行，可以紧贴面神经的浅面、深面或上方穿过，通向外耳道软骨，甚至在外耳道内的皮肤上也可有瘘口相通。
第二鳃裂囊肿在临床上最为多见，主要位于下颌角平面至肩胛舌骨肌平面之间的颈侧、胸锁乳突肌上1/3前缘附近，一般呈圆形，生长缓慢，无自觉症状，多有因上呼吸道感染而继发感染的病史，当继发感染后出现疼痛，囊肿突然肿大。囊肿质较韧，在病变较大时可出现波动感，穿刺多为白色水样液或合并脓液而成乳白色，少数呈黄色清液或混浊液，个别黏稠如蛋清样。囊肿大部分被胸锁乳突肌所覆盖，绝大部分位于颈动脉鞘浅面，少数位于其后部或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁；原发性第二鳃裂瘘的内口通向咽侧壁的扁桃体窝，外口位置一般较低，甚至可位于胸锁乳突肌前缘的中下1/3。
第三、四鳃裂囊肿最为罕见，多位于颈根部、锁骨上区，如为第三鳃裂瘘，则内口可通向梨状隐窝或食管上口处。因在胚胎发育过程中，第三咽囊形成胸腺咽管，故来源于第三鳃裂的囊肿也称为胸腺咽管囊肿(thymuspharyngeal tract cyst)，在其囊壁组织内发现含有胸腺及甲状旁腺组织。
鳃裂囊肿可发生癌变成为鳃裂癌，而原发性的鳃裂癌极为罕见。
鳃裂囊肿可发生癌变成为鳃裂癌，当鳃裂囊肿继发感染化脓，穿破皮肤或经切开引流后长期不愈合，则形成继发性鳃裂瘘。
不仅可以准确定位，而且对病变的范围、大小、是否合并感染等都能准确诊断。鳃裂囊肿通常表现为沿胸锁乳突肌上、下走行，类圆形或椭圆形软组织块影，中心密度低，不强化，但囊壁（边缘）可强化，境界清楚。若病变位于颈前三角区，第二鳃裂囊肿最多见。若囊壁增厚，边缘不光滑，强化扫描可见囊壁明显强化，与周围组织结构分界不清晰，囊内容物密度增高，提示囊肿有感染。
该检查同CT一样能够提供病变部位及范围等信息。根据其囊内容物性状（蛋白含量）不同而呈T1WI和T2WI不同信号值。一般在T1WI呈均匀低信号、边界清楚，T2WI呈均匀高信号；囊内信号升高或囊壁增厚，周围组织间隙欠清，T1WI呈稍低信号、T2WI呈稍高信号，增强后囊壁有强化，提示感染。
多于胸锁乳突肌上1/3深面及前缘，相当于下颌角水平的颈动脉三角内探及圆形肿块。显示内部无回声，后方回声增强；若囊肿合并感染时，囊内呈低弱回声暗区，分布不均。继发感染时，囊壁增厚，毛糙。
对孤立性囊肿或合并囊肿的瘘管可以采用针吸穿刺进行病检。既可了解肿块是否为囊性，又可通过抽出的内容物来判断性质。囊肿的内容物多样化，可为乳白色，灰白色，黄褐色，豆渣样，稀薄或黏稠，含或不含胆固醇结晶。
通常穿刺可抽出黄白色或灰黄色黏液或浓稠上皮样分泌物，病检常可见胆固醇晶体，如镜下见到鳞状上皮及其角化物或柱状上皮即可确诊。
鳃裂囊肿的诊断可根据反复感染的病史特点，病变的特定部位，临床表现特征及穿刺检查而明确，穿刺时可抽出黄绿或棕色、白色的清亮或混浊液体，涂片可查见胆固醇晶体，第一鳃裂囊肿或瘘内有皮脂样物。可用X线造影检查明确瘘管的位置及走行方向，以协助诊断，超声波检查可对囊肿的位置，大小及其与颈部血管的关系提供有价值的信息。
7. 鉴别诊断
鳃裂囊肿应注意与甲状舌管囊肿等鉴别。
甲状舌管囊肿与鳃裂囊肿皆为出现在颈部或面侧的隆起性软性肿块，前者较小(约蚕豆大小)，发生在舌骨水平的颈中线，能随吞咽上下活动；后者常较大(约鸡蛋大小)多见于颈侧部的动脉三角区，常有波动感。
甲状舌管囊肿多见于儿童，易感染而有疼痛感，也有以瘘管形式表现者，即位于舌骨水平皮肤上见一小口，常流出少量清亮液体。
鳃裂囊肿多见于青少年，由于上呼吸道感染可突然肿大疼痛，可因来源于第一、二、三、四不同的鳃裂而有肿块位置的上下改变。
鳃裂囊肿或瘘的治疗方法为外科手术彻底切除，如有囊壁组织残存，则极易导致复发，如继发感染者，则全身抗感染治疗，局部切开引流，待炎症消退后再行手术治疗，婴幼儿病人宜在2岁后手术。如为癌变者，则应按恶性肿瘤治疗。
手术方法：
位置表浅的鳃裂囊肿可在颈丛神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉下施术，位置深在及瘘管通向咽侧者和小儿病人宜采用全麻。
仰卧垫肩，头向后仰并转向健侧。
手术步骤及方法
鳃裂囊肿摘除术：
切口：平行于颈部皮纹。作跨越囊肿表面的皮肤横行切口；也可沿胸锁乳突肌前缘作纵行切口，分层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。
摘除囊肿：向两侧牵开皮肤及颈阔肌，结扎、切断经过的颈外静脉。分离胸锁乳突肌，向后牵引，暴露位于其深面的囊肿。沿囊肿四周，由下向上分离之。在剥离囊肿深面时，仔细钝分离，避免损伤颈内静脉，颈内、外动脉和防止损伤舌下神经及颈外动脉的分支。在分离囊肿后上极深面时，须注意防止损伤副神经。如囊肿过大，剥离困难时，可先抽出部分囊液后再继续剥离。在囊肿的前内份有面总静脉，必要时可予结扎切断。如囊肿突入颈内、外动脉之间，应仔细剥离至咽侧壁而完整摘除之，如囊肿有管道开口于咽侧壁，应切除管道，于咽侧黏膜上作荷包缝合。
缝合：冲洗创腔，彻底止血后分层缝合，并放置引流条。
鳃裂瘘切除术：术前应进行瘘管碘油造影，以了解瘘管的方向、深度与走行途径，或在术前1天向瘘管内注入1%～3%亚甲蓝。以显示瘘管走行。
切口：瘘口在颈部下1/3时，应采用两个水平切口即沿下颈部瘘口周围皮肤作包括瘘口的横向梭形切口，在颈总动脉分叉平面另作一更大的横行切口。当瘘口位置高时，也可只作一个横向切口。
剥离瘘管：先沿切口设计切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，用止血钳夹住包含瘘口的梭形皮肤，继而沿瘘管作锐性分离，从下向上至颈总动脉分叉处，在此平面作第2个横行切口，并将已分离的瘘管索状组织从此横行切口拉出皮肤外面。由于瘘管常从颈内、外动脉之间穿过，再折向咽侧壁，因此需小心将瘘管与颈内、外动脉分离后，将颈外动脉向前拉开，同时将二腹肌后腹和舌下神经向上拉开，再沿瘘管继续分离，直达咽侧壁。此时，助手应用手指从口内将咽侧壁向外推压，使瘘管变浅，以有助于分离。如操作有困难，可用探针自咽侧壁瘘管内口插入，并将已分离的瘘管下段切除，使探针从瘘管切口穿出，然后将瘘管的上段的下端紧紧结扎在探针上，再将探针缓缓自咽部抽出，将瘘管也随之从口腔内拉出。继而围绕瘘管内口，在咽侧壁黏膜上作一荷包缝合，再切除全部瘘管，收紧并结扎荷包缝合线。
缝合：冲洗创腔，彻底止血后，分层缝合创口，并放置橡皮引流条，术后颈侧轻加压包扎。
半流饮食2～3天，常规应用抗生素预防感染，给地塞米松以减轻局部水肿，并给予雾化吸入，术后24～48h拔除引流条，7天后拆线。
如遗留残存组织，可导致复发。工具类服务
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鳃裂囊肿的超声诊断
作者单位：
苏州大学附属第一医院超声科 215006
母体文献：
中华医学会第十三次全国超声医学学术会议论文集
会议名称：
中华医学会第十三次全国超声医学学术会议
会议时间：
会议地点：
主办单位：
中华医学会
在线出版日期：
万方数据知识服务平台--国家科技支撑计划资助项目（编号：2006BAH03B01）(C)北京万方数据股份有限公司
万方数据电子出版社（鳃裂囊肿和瘘）
鳃裂囊肿和瘘管应该做哪些检查？
向您详细介鳃裂囊肿和瘘管应该做哪些检查，常用的鳃裂囊肿和瘘管检查项目有哪些。
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颈部MRI检查用于诊...
食管钡餐透视用于检...
瘘管试验用于疑有迷...
鳃裂囊肿和瘘管检查
&&&&& 鳃裂囊肿和瘘管检查& & 1.X线检查(1)颈部X线摄片：示囊内含气。(2)食管钡剂造影：可见钡剂进入窦内。(3)瘘管造影：经瘘孔插入Fogarty管注入造影剂，符合鳃器行径的可以确定诊断。造影前先在局麻下将瘘孔作荷包缝合，以便显影剂沿瘘管扩散，然后加压注入碘油或碘水等。2.B超检查示颈前区出现无回声肿块，单侧发生或双侧同时发生。肿块位于舌骨上方，不能随吞咽上下移动。肿块边界清楚，有包膜，壁光滑。圆形，内部透声较差，可见弱光点。加压探头，肿块前后径减小(变扁)，并较长时间保留。
温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。
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鳃裂囊肿基本内容
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鳃裂囊肿基本内容：
[发生]多数认为由胚胎鳃裂残余上皮组织发展而成。
[性状]黄色或棕色的、清亮的，含或不含胆固醇的液体。鳃裂瘘可时有黏液样分泌物（第一鳃裂瘘可伴有皮脂样分泌物）溢出。
[临床表现]
1.鳞裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于20-50岁；来自第一鳃裂者，年龄则常更小些；
2.鳃裂囊肿位于面颈部侧方，颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源；
3.发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者为中份，多为第二鳃裂来源；
4.发生于颈根区者多为第三、第四鳃裂来源医|学教|育网搜集整理；
5.来自第三鳃裂者，因第三咽囊在胚胎时形成胸腺咽管，故亦称胸腺咽管囊肿；
6.临床上最多见的是第二鳃裂来源的鳃裂囊肿；其次为第一鳃裂来源；第三、四鳃裂来源比较少见；
7.肿块大小不定，生长缓慢，病员无自觉症状；
8.如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适；
9.若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区；
10.触诊时肿块质地软，有波动感鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘医|学教|育网搜集整理；
11.鳃裂囊肿可以恶变，形成鳃裂癌。
[诊断]病史+临床表现+穿刺检查+造影
[治疗]根治的方法是外科手术彻底切除。
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