■创新启示录
&&&&□&李燕燕&卢天胜
&&&&医院要抓合理安全用药，是医药体制改革的必经之路。可是“大处方”、随意开药却屡禁不止，能否像管驾照一样来管用药？第三军医大学西南医院医疗科科长张宏雁在学驾驶时突发灵感向医院提出建议。在经历了一系列调研论证和制度建构后，2013年底，西南医院在国内率先对医生用药实行“驾照式”管理模式。时至今日，在整个医院“生态”中，这个从“管药”入手的小动作究竟能发挥了多大作用，笔者进行了一次调研。
&&&&从人心入手：
&&&&“掣肘”医师处方权
&&&&“相信每个人都注意到电视上经常报道‘驾照式’记分管理严处违章行驶的有效性。”已身为医院医教部副主任的张宏雁，在今年11月下旬举办的全军“驾照式”合理用药管理演示会上“开门见山”。
&&&&对比“交通”和“管药”可以发现，交通法规驾照管理突出特点就是违章行为分级分类、处罚逐渐累加周期记分、与个人驾照持有直接关联。西南医院郭继卫院长认为，管药管医生与管车管驾驶员有相似、相通之处，尤其是交通法规中对机动车通行规定及对驾驶证记分管理，给予我们极大启示。
&&&&交通治理中对驾照的管理，兼顾了“小错心理”和“累犯恐惧”平衡，既满足了“容错式管理”的人性化原则，又设定了12分“限制性天花板”条件，简单的讲，就是容忍犯小错、但是不能容忍反复犯小错；可以允许犯错、但是不能无限制、没有度的犯错。“驾照式”合理用药管理，正是从人心入手，以紧扣“医师处方行为”这个关键来进行设计。
&&&&实施过程中，院方发给医生的记分卡好比开药“驾照”。&这张卡借鉴驾照扣分模式，总共有12分，根据医生不合理用药的程度，将错误用药分为一类、二类和三类。一类错误扣0.5分，主要包括处方书写不规范、疗程不符合一般规定等；二类错误扣1分，包括用法、用量不适宜，疗程偏长等；三类错误扣2分，主要指超常规用药，例如无正当理由开具单张金额大于1500元的处方。
&&&&根据扣分的多少，该院将对医生进行相应等级的处罚：扣分在6分以下为一级，医院将发短信提醒医生，并通报科室主任；扣分满6分为二级，医生将暂停处方权一周，参加合理用药知识补习班，并自付培训班费用，考试合格才能恢复处方权；扣满12分的医生将受到最严重的三级处罚，面临降级、停岗等处理。
&&&&数据显示，西南医院共有医生近千名，用药“驾照式”管理实行两年多来，共有760余名次的医生因为用药不合理被记分，累计扣分近1000分，取消处方权1人，对75人暂停处方权。
&&&&有罚亦有奖。医院以合理用药更优秀的医师为标尺，让医师之间比起来。对合理用药率靠前的前10位医师，向全院公示表彰，余者则提醒式警告；比用药金额排名，对全院药品使用情况进行排序，用药体现治疗性。
&&&&“我们希望所有医生都能明白，用药产生的不良反应，对患者来说无疑也是一种风险，合理用药不一定能完全避免风险，但不合理用药一定会增加患者的风险。”郭继卫院长说。
&&&&从系统入手：
&&&&各项机制联动治理
&&&&西南医院的门诊每天开出处方9000多张，住院部则要开出近一万条的医嘱，为使“记分卡系统”能真正管住医生手中的笔，西南医院配套开发了一套合理用药监控软件和审方软件，辅助药师实时监控医生开出的每一张医嘱和处方。如遇到疑似不合理用药处方或医嘱，系统将第一时间通知药师调阅判断是否合理。在“驾照式”合理用药演示会上，笔者见到了这一系统，方便快捷、一目了然。而此系统只是整个“大联动系统”的一个组成部分。
&&&&类比交通规则和行车规范，医院制定驾照式合理用药管理规章制度和系列用药规范。完善医师处方权授权规范，配发处方章，分类分级管理处方权。明确责任组医师管理规范，将药占比管控沿着“院级—科级—责任组医师”推进。
&&&&类比交通警察，医院扩充壮大以药师为主体的“驾照式”合理用药监控中心队伍。在“驾照式”记分管理流程中，掌握“生杀大权”的是医院以临床药师组为主体的驾照式合理用药监控中心，负责审查判定医师用药是否合理。
&&&&类比摄像监控电子眼等执法手段，医院研发了系列智能管药软件形成信息化系统。那套“驾照式合理用药监测系统”，每天可从20000多条医嘱以及7000张处方信息中筛选出可疑不合理用药供药师审核；前置审方和PASS系统嵌入到医师工作站，能提前预警不合理用药；“合理用药驾照记分卡系统”，可分年度管理和存档全院医师合理用药缺陷记录；“移动药师工作站”，可以让药师实现移动查房；“临床路径信息化系统”，可通过临床路径实施标准化用药治疗；“驾照式合理用药手机APP”，可让医师通过手机查询不合理用药提醒、进行申诉。
&&&&类比路况整治，医院对药品使用不断进行清理优化，像限车流一样限药流，防止进入医院药品过多过滥。医院淘汰药品定了“两条红线”：即临床用量异常增长、不合理使用滥用现象突出、耐药严重的予以淘汰，质量无法保证的药品予以淘汰。近三年共淘汰808个品规，将辅助性中成药从690多种降到了241种，砍掉了近2/3。对于使用量特别巨大、排名前14位的辅助药品，予以暂停在院使用。
&&&&从克难入手：
&&&&让制度标准刚性运行
&&&&“驾照式”安全用药管理出台伊始，便有不同的声音响起，医师们普遍抵触情绪较大。
&&&&合理用药并无统一标准，但是要制定扣分质控标准却需要有一个统一的标准，国内无可参考对象，可归纳为“无法可依”，相当于无交通规则，这该怎么办？
&&&&年轻的药师怎么能指导从医几十年、临床经验极为丰富的医师？口腔科有一位教授，与药师发生激烈争执，他认为口腔科手术基本上都是三类手术，因此在围手术期用药上不服药师的点评。
&&&&制度设计者们明白，如果不能妥善解决这些问题，那么这套制度很快就会“形同虚设”。从2013年到2015年，“驾照式”管理模式一边攻坚克难，一边坚决施行。医院系统梳理了近十年的不合理用药监控记录，从数万条监控处罚记录中归纳，总结出医院常见的不合理用药问题，然后进行分类；参照了《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件，根据错误大小类别，进行分级分类，赋予“驾照分”和“质控分”权重；组织药事管理与药物治疗学委员会以及临床专家对初步制定的扣分质控标准进行多轮次专家审议；将临床药师分别按照分片包干，强化培训考核，研发了网上驾照合理用药考试系统，同时，壮大临床药师队伍。
&&&&近期，医院组织了“驾照式”合理用药管理专题问卷调查，发放全院各级医师共计220人份。调查结果显示，超过90%的人认为该种管理模式能够主动引导医生规范用药行为，77.2%认为“记分”管理必要的，88.8%认为其管理严格，95%的医师认为，现在他们会主动学习用药知识，主动管理自己的处方，愿意并积极接受药师等管理部门的指导。
&&&&两年来，在“驾照式”合理用药管理模式的推行中，西南医院药事管理成功实现了从“物”向“人”的转型，即以药品供应管理为中心，转向以病人为中心，保证了病人安全、有效、经济合理用药。武汉市中心医院“驾照式”管理用药 推行合理用药降低药占比
人民网武汉6月14日电 为积极推进公立医院改革，促进合理用药，武汉市中心医院推行医师合理用药记分制管理，不合理用药不仅面临扣分处罚，要是扣满12分，医生还将被暂停处方权。
今年以来，武汉市中心医院推行医师合理用药记分制考核制度，制定相应的考核标准，将合理用药情况作为医师处方权动态管理的重要内容，医生的处方权就好比驾照，每人每年12分，根据医生不合理用药的严重程度，分为四档进行扣罚，最严重的违规将被扣掉6分至12分，扣1000元，主要包括未取得麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方资格而开具处方，存在特殊人群用药禁忌症，用药错误导致严重不良事件等。
医院成立了处方点评小组，建立了处方、医嘱点评制度，药师每周、月对门诊处方、住院医嘱进行合理用药点评；每月对排名前十的药品及排名前十的医生进行用药合理性点评等，切实将合理用药记分制管理落到实处。在实施过程中，临床药师通过“合理用药检测软件”随机抽取处方、医嘱进行点评，复核审定后确认不合理用药，临床药师每周会一对一发短信提醒医生，避免类似的错误再次出现，每月向合理用药交流群推送不合理用药提醒信息。此外，纪检监察部门对合理用药情况开展常态化监督，对医保智能审核系统反馈的违规医生进行集中约谈、函询。每月药学部及医务处在院周会通报合理用药考核结果；监察科在医院内网-曝光栏公示合理用药考核结果；经管办对不合理用药进行扣罚，与医师绩效挂钩。
之前就有名医生将维生素C与肌苷两种药配伍使用，结果被扣掉6分，罚款1000元。武汉市中心医院药学部主任邓艾平介绍，维生素C注射液和肌苷注射液存在配伍禁忌，维生素C注射液呈酸性，肌苷注射液呈碱性，二者同时使用会产生酸碱中和反应，导致疗效降低或稳定性显著下降。通过培训学习和合理用药记分制管理，这名医生改变了原来的用药习惯。
武汉市中心医院副院长杨国良介绍，药占比可以反映出一个医院合理用药的情况，降低药占比是推进公立医院改革的重要方面。通过推行合理用药记分制管理，临床药师深入临床查房，指导医生合理用药，不仅从源头上避免不合理用药，确保患者的用药安全，还有效降低了患者的医疗费用。为了做好合理用药管理，医院先后建立了合理用药电子预警管理平台、抗菌药物监管平台、合理用药管控平台等信息化软件系统，对合理用药做到事前提醒、事中控制、事后分析的全流程监控。
据统计，合理用药记分制推行5个月以来，成效明显，医院药占比从37.26%降至28.16%，达到了国家卫计委要求的药占比低于30%的要求。门诊和住院患者人均药品费用均有所下降。抗菌药物使用强度等各项指标均已达标。处方医嘱不合理率逐月下降。（张沛黄征宇 刘姗姗）
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“驾照式”管理医生用药靠谱吗？（时事点评）
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（原标题：“驾照式”管理医生用药靠谱吗？（时事点评））
为让开药更谨慎，重庆一医院在全国首推“式”医生合理制度。医生的处方权就好比驾照，实行记分制，不合理用药的医生将受到扣分，一旦被扣满12分，就可能受到降级、停岗等处罚。（12月9日《工人日报》）采用“驾照式”管理规范医生合理用药，处罚不合理用药的医生，听起来很新鲜。扣分式的医疗管理创新，有着强烈的现实需求。以“驾照式”管理来约束医生乱用药，符合患者的殷切期盼。细看重庆这家医院的详尽扣分标准，也让人觉得，“驾照式”扣分管理具有可操作性：一类错误扣0.5分，主要包括处方书写不规范、疗程不符合一般规定等用药情况；二类错误扣1分，包括用法、用量不适宜，疗程偏长等；三类错误扣2分，主要指超常规用药，例如无正当理由开具单张金额大于1500元的处方等。这比以往许多医院对医疗质量只满足于粗放型管理，出台几条干瘪瘪的条文，无疑要用心、进步得多。如若执行到位，也能实现为患者排除风险、降低医疗费用以及缓解医患矛盾的良善初衷。不过，执行“驾照式”管理医生用药的最关键问题在于：认定不合理用药的事实，该由谁来把关？据报道，这家医院组成了一个临床药剂组，由具有很强的药学知识的年轻药师组成，像“交警”一样，对医院每位医生和每张处方予以审查，使处方监督常态化，扣分和处罚具体化；据说还研发了智能管药软件，像交通电子眼一样，监测医生用药情况；还像限车流一样限“药流”，防止进入医院的药品过多过滥，对临床用量异常增长、不合理使用滥用现象突出的药品和质量无法保证的药品予以淘汰。
事实上，无论是设立临床药剂组，还是采取技术手段，以及限制“药流”，都不过是医院的内部监管，能否真正斩断利益链，处理不合理用药的医生，值得打个大大的问号。为何在政策频出之下，医疗“大处方”至今仍难绝迹，原因正在于医院或主管部门“既当运动员又当裁判员”，大大削弱了监管与惩罚力度。要依靠“驾照式”管理来根治医生乱开药、多开药、长疗程、大处方，需要鼓励患者积极举报不合理用药，需要第三方机构来把关与认定。在美国，处于第三方立场的医师协会，对从业人员具有强大的约束力，一旦医生被鉴定连续开出不合理处方，最高惩罚可吊销行医执照。“驾照式”管理医生用药，不妨将事实认定权，交给医师协会之类的机构。没有医师协会，也有必要设立医院、患者之外的第三方团队，组织第三方力量来监督医疗机构的医疗质量。（据《广州日报》）&
本文来源：人民网-人民日报海外版
责任编辑：王晓易_NE0011
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[我财经]崔书文:“驾照式”用药管理无法全国推广
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【播报】据了解，驾照式管理试行5个月以来，西南医院的门诊和住院药费都出现了大幅下降，明显不合理用药、大处方等现象也基本杜绝，可见这一管理模式，对制止乱开药的作用明显。但是，驾照式管理也遭遇了一些人的质疑，有的医生病人多、病情复杂，需要联合用药，因此有可能踩到处方红线。对于来自外地的慢性病患者而言，他们来一次不容易，也希望打破常规多拿些药。该怎么去平衡，可能还需要些智慧。目前来看，您觉得这种用药管理模式适用于在全国推广吗？崔老师。
【播报】网罗财经热点，聚焦消费话题，欢迎收看我财经。我是郭枞枞，大家也可以通过扫描屏幕右下方二维码，收看我们节目的精彩视频。以下是今天节目主要内容：1、【导视】我国事业单位人员工资7月起即将松绑，3100万人有望涨薪。稍后请评论员崔书文带来点评。【播报】综合十大财经网站，“财经今榜”第二到五位的新闻是：2、【导视】“松绑”传闻再起，但有媒体认为，目前、等至少10城市不能放松限购。3、【导视】俄罗斯总统普京在与中方会晤时表示，中方在天然气谈判中，喝了俄罗斯不少血。4、【导视】三桶油接连开始混合制改革，其中中海油开放了惠州乙烯扩建项目。5、【导视】协鑫集团宣布与“中民投”合作建立100亿元基金，业内分析称，该基金会投资于光伏应用市场。6、【导视】为缓解医患矛盾，医生用药的驾照式管理应运而生。这样的管理模式效果如何？爱财经稍后关注。【播报】首先，来看财经今榜的头条新闻。再过1个月的时间，我国3100多万事业单位在编人员有望迎来涨薪。因为7月1号，《事业单位人事管理条例》即将实施。作为我国第一部系统规范事业单位人事管理的行政法规，《条例》呈现出了多个改革亮点。比如在工资收入方面，《条例》提出了工资的正常增长机制问题，也就是说，未来事业单位的工资将和机关体系松绑，将主要面向社会，包括和企业同类人员以及公务员进行比较，也可以根据每年物价上涨的幅度和社会平均工资的增长幅度，适当做些调整。对此，多位专家表示，事业单位人员的工资将走入长期平稳增长的通道。【追问1】在社会保险方面，这次的《条例》也是提出事业单位及人员将依法参加社会保险。但是中央财经大学社保系主任褚福灵提出一个疑问，他认为很多事业单位人员虽然参保，但实际上并没有足额缴费，缴费年限也是按照“视同缴纳”来处理，所以他认为这会成为社保基金的一块“隐性债务”。您觉得存在这种问题吗？【追问2】说完事业单位，这里还有一条国企方面的消息，《新京报》报道说，目前在一些国企当中依然存在就业的“内部优惠”，有人认为“子女接班”是一种激励机制和人文关怀；有人则质疑这是一种变相“世袭”。您对于这两种说法怎么看？【播报】继续来看财经今榜第二位的新闻。近日，有关“北上广深外，住建部将允许地方对限购政策进行调整”的传闻，引起了社会各界关注。不过截至目前，住建部并没有对相关的报道作出公开回应。而人民网也援引其他媒体消息指出，2010年以来，全国共有45个城市实施了楼市限购政策，但在目前的格局下，除了北上广深四个一线城市以外，像厦门、南京等涨幅仍较快的城市也不应放松限购，否则房价仍会继续高涨。新华社发文认为，就在一年多以前，调控的目标还是让房价回到合理区间，然而当房价真的开始掉头向下之时，地方政府却无法“淡定”面对。在市场终于回归到它既定的轨道之时，对于涨跌变化，政策制定者应该保持基本的定力。【追问】对于房价来说，无法“淡定”面对的不光是地方政府，我们看到《证券日报》报道说，在河北燕郊，目前部分投资客已经扛不住市场低温，直降10万元以上开始抛售。我们关心的是，在接下来的一段时间，二手市场会不会出现大面积的集中抛售现象？【播报】继续来看今天财经今榜第三位的新闻。虽然中俄天然气东线谈判已尘埃落定，但关于中俄天然气“世纪大单”的议论仍在继续：有人说形式大于内容，还有人说政治大于经济；有人说俄罗斯人占了中国人便宜，也有人说中国人逼俄罗斯人让了步。可谓是众说纷纭。近日，俄罗斯总统普京自己也“爆料”称，他23日在同到访的中国国家副主席会晤时就曾说：“中国政府的谈判代表们，在天然气合同谈判期间喝了不少我们的血??中国人是非常了不起的谈判者。”《中国青年报》文章评论认为，中俄签订天然气大单，少了虚幻的浪漫主义，多了互惠的务实主义；少了一厢情愿的尴尬，多了两情相悦的默契；俄罗斯天然气正进入“中国季”。路透中文网则指出，中俄天然气协议已经为全球市场立下了新标杆。【播报】继续来看财经今榜第四位的新闻。今年以来能源改革力度似乎正在不断加大。中国经济网消息显示，近日国家发改委公布了80个项目鼓励社会资本参与，其中能源项目多达60个。而不得不提的是，三桶油也再次开放了多个项目引入民资，包括中石油的西气东输三线中段工程、中海油广东惠州百万吨乙烯扩建项目等。据了解，自从2月份中石化公布计划在油气销售领域推行混合所有制改革以来，中石化和中石油就如同赛跑一般不断向前推进，如今中海油也加入了改革大军。业内评论认为，这应该算是社会参股的第一个正式的百万吨级乙烯项目，有市场准入信号的意味。也有分析师表示，能源改革根本的逻辑是改革，并非单纯的削弱中石油、中石化等央企，而是通过建立公平竞争的市场环境，加上更为市场化的央企考核机制来倒逼石油、石化提升效率，最终释放整个能源体系的制度红利。【播报】接下来，来看榜单第五位的新闻。一个月前，史玉柱在微博中晒出中国民生投资股份有限公司已经创立的消息，仅仅一个月后，中民投的第一单就呼之欲出。据《证券日报》消息，近日，中国最大的非公有制电力公司??协鑫集团宣布其与“中民投”合作建立100亿元基金，虽然合作的细节尚未公布，但业内认为，这只规模达百亿元的基金会投资于光伏应用市场。目前，协鑫集团也正在试图通过一种新的模式促进分布式光伏应用的拓展。对此，有业内人士指出，光伏电站本身就是资金密集型的投资项目。在政府强力推动光伏产业发展的当下，像中民投这样大体量的企业，率先投资光伏项目，应该说极有战略眼光。毕竟投资大、回报稳，政策兜底，这些都利好项目未来的回报。　　【播报】财经视角解读新闻事件，欢迎收看“爱财经”。【播报】乱开药、多开药、长疗程、大处方，一直是引发医患矛盾的重要因素。对此，重庆第三军医大学西南医院想到了一个解决办法，在全国首推医生用药的驾照式管理办法，也就是说，一旦某个医生被发现药开多了，开错了，就要被扣分，扣到六分，医生将被停止处方权一周，并且重新接受培训，一旦十二分扣满，就要就地停职。那么，这种驾照式用药管理到底推进得如何呢？我们先来看一段短片。【短片】（1分27）【播报】据了解，驾照式管理试行5个月以来，西南医院的门诊和住院药费都出现了大幅下降，明显不合理用药、大处方等现象也基本杜绝，可见这一管理模式，对制止乱开药的作用明显。但是，驾照式管理也遭遇了一些人的质疑，有的医生病人多、病情复杂，需要联合用药，因此有可能踩到处方红线。对于来自外地的慢性病患者而言，他们来一次不容易，也希望打破常规多拿些药。该怎么去平衡，可能还需要些智慧。目前来看，您觉得这种用药管理模式适用于在全国推广吗？【播报】谈起“以药养医”这个在中国饱受诟病的话题，不少的热心网友也在我们的官方微信平台上分享了不同的观点。网友“索索”表示：“以药养医”其实是“药价虚高”的替罪羊。近年来国家推行药品零差价、医药分离制度，我觉得不合适，指甲长了是要剪，但不该把指甲盖也拔了。网友“X教授”也直言：我认为所谓“以药养医”并不是推高医疗价格的幕后黑手，或者说，如果中国不“以药养医”，又该“以什么养医”呢？您怎么看这两位网友的观点？【播报】用药实现驾照式管理后，医生开药如开车一样谨慎，不敢轻易开大处方、吃回扣，犹如驾驶员不敢醉驾和飙车一样。虽然这样的管理模式还存在诸多争议，但我们期待更多类似的尝试，来给病人带来益处，也让医德医风更加端正，从而聚沙成塔，最终解决看病难题。【播报】新闻热点，财经解读，以上是本期节目的全部内容，您也可以通过扫描屏幕右下方二维码，收看我们以往节目的精彩视频，再见。
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