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小儿结核病
　　小儿结核病是由什么引起的
　　结核病的病原菌为结核杆菌。因属于分枝杆菌属，又称结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis)。
　　一、传染途径：
　　(1)呼吸道传染：是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。
　　(2)消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。
　　(3)其他传染：经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。
　　二、分类：
　　1、原发综合征(primary complex)
　　病因：病菌由呼吸道传入肺部后，在肺泡内产生初染病灶。
　　部位：大都在肺上叶的下部，尤以右侧为多见，靠近胸膜。病灶多1个，偶可有2个或多个。原发综合征不仅见于肺部，也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。
　　表现：
　　①初染病灶呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现，中心有干酪样坏死，之后周边出现增殖性结核结节，病灶周围形成纤维包膜。
　　②干酪化淋巴结数个粘连，紧贴于支气管壁，形成支气管淋巴结结核。
　　③引起初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎，侵入肺门淋巴结
　　④引起初染病灶邻近的胸膜炎。
　　病情恶化表现：
　　①肺部初染病灶扩大，中间干酪化坏死，形成原发空洞，有时发生支气管、淋巴管或血行播散。
　　②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎，阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿。
　　③淋巴结病灶可引起血行播散而成粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。
　　小儿结核病特点：
　　①淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向
　　②愈合方式为钙化，表现为病灶周围形成纤维包囊，中心干酪化物质钙化。
　　2、续发性肺结核
　　多见于较大儿童或成年人，故称成人型结核。
　　病因：
　　①外来的再度感染：原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌，病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性，周围有多量渗出性组织变化。
　　②内在的病灶复燃：多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶，常见于肺尖部。亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。
　　特点：
　　①多发于肺尖，很少累及肺门淋巴结。
　　②容易形成空洞并沿支气管播散，在痊愈期有多量的纤维化，甚至有硬化现象，但钙化较少。浸润性病变易发生干酪样坏死，形成空洞，进行支气管播散。
　　③可因干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞，形成结核瘤，即充满干酪样物质的2～4cm的球形病灶。结核瘤多数位于肺上叶靠近胸膜处。
　　三、发病机制：
　　机体在感染结核菌后，致敏T细胞介导产生免疫力及变态反应。两个反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。
　　1.细胞介导的免疫反应
　　巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞)，巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌白细胞介素12(IL-12)，诱导CD4+细胞向THl细胞极化，分泌和释放&干扰素(IFN-&)。IFN-&进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化，产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN-&增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性，溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。
　　上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
　　2.迟发型变态反应
　　是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，以巨噬细胞为效应细胞。大多数情况下，迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。
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结核分枝杆菌由呼吸道进入肺内,并在此产生原发性渗出性病灶,病灶多位于上叶下部或下叶的上部的脏层胸膜下,局部引流的淋巴管受侵犯而引起结核性淋巴管炎,结核分枝杆菌可随淋巴管引流至肺门淋巴结,引发淋巴结结核.原发性肺结核的主要病变是肺内原发病灶,淋巴管炎和肺门淋巴结核,亦称原发综合征.
二 血行播散性肺结核
肺内原发病灶中的结核分枝杆菌侵入血流可引起全身播散性结核病,急性血行播散性结核病又称粟粒性肺结核,胸片CT表现为双肺弥漫性粟粒结节影,结节大小较一致,分布较均匀.当少量结核菌多次进入血流可引起亚急性血行播散性肺结核肺结核.
三 继发性肺结核
在原发性肺结核自愈或治愈后机体再次感染结核分枝杆菌引起的结核病.多见于成人.继发性肺结核的发病机制有两种观点,内源性复燃和外源性再感染.内源性复燃是指体内潜伏的结核分枝杆菌在适宜的条件下再次繁殖造成活动性病变,外源性再感染是指原发性结核已痊愈,再次由外界的结核分枝杆菌侵入机体而重新引发的结核病.
四 核性胸膜炎
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸.
五 其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名,如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等.
肺结核的临床表现多样化,早期可以没有症状,部分病人症状轻微,易误认为是感冒而忽略.典型的肺结核起病缓慢,病程较长,可以有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及咯血.但是多数病灶轻微,可以无症状,在体检时偶被发现.少部分患者有突出的中毒症状,多见于粟粒性结核病或干酪性肺炎.老年肺结核患者的症状容易被长年的慢性支气管炎症状所掩盖.
结核病的全身症状
1.乏力 全身乏力,没做体力劳动也感到疲倦.休息后也不恢复.伴有食欲不振,失眠.
2.发热 表现为午后低热,是结核病最显著的发热特点,多在下午4－8时体温升高,一般为37－38℃之间,多见于轻型结核病.部分患者体温达39℃,多见于急性、重症结核病人,如血播型结核病或干酪性肺炎.部分患者长期不规则发热,体温38-39℃,多见于慢性排菌者.
3.盗汗 入睡后出汗,醒后汗止称为盗汗,是自主神经功能紊乱所致,也是结核病的中毒症状之一.
4.原因不明的月经不调或闭经.
5.食欲不振、消瘦、体重减轻.
6.结核超敏反应：类风湿关节炎、结节性红斑等.
结核病的呼吸道症状
咳嗽、咳痰 为常见症状,反复出现,多为白粘痰,合并感染时可为脓性痰.少数病人可以咳出干酪样物质.合并感染时,咳嗽加剧,咳痰增多.支气管结核患者可有剧烈、频繁的咳嗽.
咯血 为肺结核常见症状,一般是痰中带血,肺部病变进展,侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血,当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大,甚至引起失血性休克或窒息.也可出现中量或大量的咯血状.
胸痛 一般胸痛部位较为固定,并为持续性胸痛,深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧,说明病灶邻近或侵犯胸膜.
呼吸困难 肺部组织受到广泛而严重的破坏,或有广泛的胸膜粘连,可出现气短,尤其在活动后加重.
肺结核为慢性传染病,其治疗也是一漫长过程,在治疗过程中须注意密切接触者的防护和患者个人的护理.
做好家庭消毒隔离,最好让病人独居一室,选择朝阳或通风条件好的房间.室内不能潮湿.病人的寝具、食具独用,并定期消毒.痰液最好吐在纸内,然后烧毁,切忌随地吐痰.病人不宜与儿童接触,尽量不到公共场所去,以免病菌扩散传染,影响他人健康.咳嗽和喷嚏时,用手帕捂住口鼻.被褥经常放在太阳下曝晒,餐具可作煮沸消毒.
肺结核病人往往胃纳较差,饮食宜清淡,易消化,注意适当补充蛋白质和维生素类.疾病好转时期,病人食欲改善,则要多吃一些瘦肉、鱼类、蛋品、豆制品和新鲜蔬菜.饮食要有规律,选择上不能偏食,以保证各种营养 成分的摄入.病人应戒烟忌酒.
病人发生少量咯血时,护理者首先要稳定他的情绪,因过度紧张、激动会增加咯血量,过分害怕咯血、拼命屏气则容易引起窒息.应让病人静卧,用冷毛巾敷额部或胸部.也可以吃一些冷饮以帮助止血.咯血刚停,不宜立即起床活动.
病人如突然大量咯血或咯血突然停止,并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗,甚至面色发紫,这是窒息的预兆,应立即让病人侧卧,鼓励和帮助病人将血块咯出,并立即将病人送医院抢救.
患者因患传染病 可能会影响家庭生活、工作及人际交往,因此会产生压力和情绪障碍,服药也会有很情绪多副反应,包括消化道反应、药物的肝肾毒性、失眠、兴奋甚或抑郁,因而需加强心理支持和安慰、鼓励.要树立战胜疾病的信心,消除焦虑、忧郁、孤独的心理,进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力,以消除不良心理.
结核病的基本病理变化
人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力,与结核病变的性质、范围,从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系.因此病变过程相当复杂,基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部.
(一)渗出为主的病变
表现为充血、水肿与白细胞浸润.早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞,以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替.在大单核细胞内可见到吞入的结核菌.渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时,亦可见于浆膜结核.当病情好转时,渗出性病变可完全消散吸收.
(二)增生为主的病变
开始时可有一短暂的渗出阶段.当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后,菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平,类似上皮细胞,称&类上皮细胞&.类上皮细胞聚集成团,中央可出现朗汉斯巨细胞.后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞,在其外围常有较多的淋巴细胞,形成典型的结核结节,为结核病的特征性病变,&结核&也因此得名.结核结节中通常不易找到结核菌.增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下.
(三)变质为主的病变(干酪样坏死)
常发生在渗出或增生性病变的基础上.若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈,渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖,使细胞混浊肿胀后,发生脂肪变性,溶解碎裂,直至细胞坏死.炎症细胞死后释放蛋白溶解酶,使组织溶解坏死,形成凝固性坏死.因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色,质松而脆,状似干酪,故名干酪样坏死.镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织.
上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史,但通常有一种是主要的.例如在渗出性及增生性病变的中央,可出现少量干酪样坏死;而变质为主的病变,常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成.
呼吸道感染是肺结核的主要感染途径,飞沫感染为最常见的方式.传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液.健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染.小于10&g的痰滴可进入肺泡腔,或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间,在室内通风不良环境中的带菌飞沫,亦可被吸入引起感染.感染的次要途径是经消化道进入体内.少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭.仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时,感染后才能发病.其他感染途径,如经皮肤、泌尿生殖系统等,均很少见.
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