颈动脉支架成形术详解
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颈动脉支架成形术详解
&&&&&&2016年北京介入学会在姜院长的带领下胜利召开。这个学会包含介入的各个亚专业，包括神经、心脏、肿瘤和外周血管介入。它将建立一个全新的平台，引领专业的发展。以下就北京大学第一临床医院邹英华教授的专家讲座作一读书笔记分享。&&&&&&&流行病史：颈动脉狭窄主要指颈总动脉和颈内动脉颅外段发生的狭窄，是导致脑缺血、脑梗塞的重要原因。在美国，50～60岁年龄段和80岁以上人群颈动脉狭窄(&50%)的罹患率分别为0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%一20%归咎于颈内动脉狭窄，缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%，其中脑梗由颈动脉狭窄原因引起的占30%-50%。在中国，随着人口的老龄化以及无创性影像技术的广泛开展，临床诊断的颈动脉狭窄病例大大增加。有症状与无症状颈动脉狭窄的自然病程相差甚远，采用准确、便捷和经济的手段对其进行鉴别，为选择最佳的治疗方法奠定了基础。&&&&&&&外科治疗：包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)。前者已经具有60余年的临床经验，被证实是一种有效的治疗颈动脉狭窄的方法，简单易行，治疗比较彻底。CEA从40年前产生开始就一直是颈动脉狭窄治疗中的金标准，但当前这一点正受到挑战。后者是近十年来开展的一种新的微创性、低侵入性介入治疗，手术成效高且施行简易。整个手术耗时不长，成功率超过98%，以其微创、快速、疗效确实、适用范围广泛、价格逐渐下降而不断得到采用，也在临床上取得了良好的疗效。1989年首例CAS至CREST试验结果报道（2010），历经20年，确立了CAS作为颈动脉狭窄治疗中可以选择的一线治疗方案。CAS手术的优势：住院时间短，对于年长、不适合大型外科手术的患者尤其适用。目前颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)二者的比较研究较多，目前看起来各有优缺点，二者互相弥补，可以治疗绝大部分颈动脉狭窄性疾病。&&&&&&&&&&&&&&CEA与CAS比较：&&&&&&&CEA与CAS比较研究可以确定的结论：1、发生率CEA显著高于CAS；2、管理方式并发症的发生率二进相近；3、围手术期之后CEA和CAS对于卒中预防的疗效相近，都具有持久性。&&&&&&&CEA与CAS比较研究争论最多的结论：关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近。关于术后再狭窄，目前这个问题尚没有大规模研究。术后再狭窄目前支架情况不乐观，但新材料的应用可能会改变现状。&&&&&&中国最新颈内动脉狭窄支架与剥脱手术的比较研究显示（RECAS），CEA和CAS的围手术期并发症是相当的；在CAS组更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血；大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血；CEA和CAS的结果与术者经验有关（或中心经验）。&&&&&&&&&&&&&支架成形术适应证：和CEA的适应证基本相同，另包括一些不适宜行CEA的情况。CAS的其他适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。(3)CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行。对于年龄&75岁且狭窄程度为70%一99%的无症状男性患者，如果手术相关风险&3%，则推荐进行cea。(4)cea对无症状颈动脉狭窄女性患者的益处明显不如男性患者，因此仅应在年龄较轻的合适女性患者中考虑cea。术中由于要游离及临时阻断颈动脉，可能存在、脑梗塞及颅神经麻痹(舌下神经、迷走神经等)、术后颈动脉闭塞、颈部血肿等风险，术中应采用脑电监测，升，并尽量缩短阻断时间。术前应进行全脑血管造影，了解颅内血管及代偿情况，围手术期给予抗血小板及他汀类药物治疗。& p=""&&&&&&&&CAS技术：CAS手术过程---手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。&&&&&&&通路准备：1、同轴选择技术（操作简便、减少交换过程中对颈总动脉斑志的触碰），推荐器材：8F MP guiding +120cmVTK/120cm MPA; 6F shuttle select sheath +6.5F slip-cath； 2、交换技术：目前作为备选，适用于管理方式迂曲病变，应选择适当硬度的交换导丝置入颈外动脉分支作为支撑，尽量避免对斑块的触碰。3、器材的比较：由于guiding外有鞘管，头端一般有预塑形扭控灵活更易于选择进入颈动脉，long sheath配合shuttle导管可以做到无缝过渡，防止头端切割斑块。4、注意事项：注意内径（ID）一般7F长鞘大于8F&guiding大于6F长鞘；近端止血装置，Y阀更佳。同轴技术&&&&&&&保护装置（EPD）的选择。目前的分类包括：1、近端阻断型，代表为MOMA，它可以完全阻断血流，可以任意选择导丝及各种器械，避免通过病变触碰斑块，保护期间不能行造影；2、远端阻断型，代表为percysurge，完全阻断血流，保护期间不能行造影，3、远端过滤型，代表为&angioguard,filterwire,spide,accunet NAV6，不完全阻断血流，更易耐受，保护期间可以行造影。&&&&&&目前尚无最为完美的设计，远端滤器型保护最为常用，总原则为综合考虑通过性，捕获率和回收性，应根据病变特点进行个体化选择。注意要点：路径图，头端塑形，释放（锚定）部位，全程的稳定性。MOMA 近端保护器&&常用的保护装置安装示意图&&&&&&&球囊使用。球囊特性lowprofile,Incompatible,rewrap；预扩与后扩；预扩的意义重大，尽可能不做后扩；球囊应充分覆盖病变长度，一般3CM最为常用；球扩时应充分准备应对血流动力学改变。&&&&&&&支架选择。开环支架与闭环支架；直形与锥形支架。闭环支架(Wallstent , Xact)，开环支架（precise,protege,acculink），开闭环混合支架。支架使用要点：1、目前缺少临床数据证实各种支架的优劣；2、可根据病变形态选择：迂曲病变--开环支架，易损斑块--闭环支架，颈内及颈总内径差距较大--锥形支架；3、任何支架应充分覆盖斑块。4、支架的稳定性：应先越过，后撤降低张力，这样可以减少支架前跳。闭环支架开环支架混合支架&&&&&&&总之，颈动脉支架术经过30年的发展，已经日益成熟，同时CAS技术与器材仍在不断地进步。当然目前的操作规范仍不统一，最优方案是在熟悉各种介入器械特性的基础上根据病变特点选择不同器械配合应用。应淡化学科之争，扩大宣传，让更多的患者受益。
TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&颈动脉内膜剥脱术和支架成形术治疗颈动脉狭窄的临床研究--《中华老年心脑血管病杂志》2013年03期
颈动脉内膜剥脱术和支架成形术治疗颈动脉狭窄的临床研究
【摘要】：目的探讨颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)治疗颈动脉狭窄的临床价值。方法选择颈动脉狭窄患者43例,分为CEA组20例和CAS组23例,分析比较CEA和CAS 2种治疗方法的疗效。结果 CEA组成功率为95%,术后随访2年,再狭窄率为10%;CAS组成功率为100%,术后随访2年,发生再狭窄率为13%,2组的手术成功率和术后再狭窄率比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论 CEA和CAS是治疗颈动脉狭窄的有效方法,两者在安全性和有效性方面相同。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R743.3【正文快照】：
动脉粥样硬化发生后,颈总动脉至颈内、颈外动脉的分叉处容易形成粥样硬化斑块性狭窄,从而导致短暂性脑缺血发作(transient ischimic attack,TIA)、脑梗死等。近年来,虽然在脑卒中的防治方面取得了显著进展,但在临床实际工作中仍较困难。颈动脉支架成形术(carotid angioplasty
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颈动脉狭窄的干预治疗：支架还是内膜剥脱
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颈动脉狭窄和闭塞是缺血性卒中的常见原因之一，缺血性脑卒中大约有15%-20%是由于颈动脉颅外段狭窄所致。据不完全统计，症状性颈动脉高度狭窄患者年卒中发生率高达10%-17%，颈动脉中度以上狭窄的患者年卒中发生率达2%。对于颈动脉狭窄的治疗，近几年采用的方法有内膜剥脱术和支架，但是究竟哪种方法更好，仍然是当今医学界所争论的一个热点话题。
1、针对CEA和CAS的循证医学研究
已经有大量的循证医学研究（包括NASCET，ACAS和ECST）都证实内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。近几年国际上也陆续公布了几组针对CEA和支架（CAS）的前瞻性随机对照研究，其中比较著名的有以下几组研究。
第一组为SAPPHIRE研究。这组研究是在高危CEA患者中比较了CEA和CAS的疗效，该项研究随机选择了334位CEA高危患者分别接受CEA或者CAS治疗。凡是符合如下条件之一者归为“高危患者”：① 临床明确患有心脏疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③ 对侧颈动脉闭塞；④ 对侧喉部神经麻痹；⑤ 先前颈部外科治疗或放疗病史；⑥ 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄；⑦ 年龄超过80岁。
其结果为：30天主要不良事件发生情况（包括卒中、死亡、心肌梗死发生率）在CEA组为12.6%，CAS组为5.8%。其中30天卒中/死亡率，CEA组为5.4%，CAS组为4.8%。该研究表明对于CEA高危患者，采取内膜剥脱术和支架治疗后两组患者近期死亡率和中风发生率是相当的，内膜剥脱术组患者在围手术期神经损伤和心肌梗死发生率方面高于支架组，但CAS并没有显示出比CEA有更多的优势。
第二组研究是最近公布的SPACE试验。这是在欧洲进行的一项试验，该试验选入了1200名患者，为TIA或轻度卒中180天内，随机分为颈动脉支架组（n=605）和颈动脉内膜剥脱术组（n=595）。所有入选患者经多普勒证实其颈动脉狭窄程度&50%。
研究的主要终点事件是30天同侧缺血性卒中或死亡，结果显示术后30天同侧缺血性卒中和死亡率支架组为6.84%，内膜剥脱术组为6.34%，二组间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显示出优势。
同样支持剥脱术治疗的临床试验还有2006年公布的EVA-3S研究。该研究随机选入了527例症状性颈动脉狭窄&60%的患者分别接受内膜剥脱术和支架治疗。由于安全性原因该试验被提前终止了，即发现支架组患者术后30天内卒中和死亡率显著高于内膜剥脱术组（支架组9.6%，内膜剥脱术组3.9%），治疗后6个月支架组患者的卒中和死亡率也较内膜剥脱术组高（分别为11.7%和6.1%）。另外该试验还证实了支架组应用与不应用远端保护装置之间亦存在显著差异：两者30天内卒中/死亡发生率分别为7.9%和25%。
以上几组试验均证实对于症状性颈动脉狭窄患者，支架治疗并不优于内膜剥脱术。
除此之外，目前还有一些大的随机对照研究正在进行当中，如CREST研究（颈动脉血管再通内膜剥脱术对比支架置入试验），也是针对症状性颈动脉患者进行的，其结果尚未公布。
美国AHA已经明确规定：对于症状性颈动脉狭窄患者应该首选CEA，只有当斑块在手术够不着的区域时或者手术危险很大时才选择采取支架治疗。
2、CEA和CAS的优劣比较
中美脑中风协作组在将近7年的实践中，共做过700多例CEA，100多例CAS，其结果也充分证明了对于症状性颈动脉狭窄患者，CEA的效果要优于CAS。
尽管如此，由于支架的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面仍然具有独特的优势。据有关资料统计，只有大约10%-15%的患者不适合接受CEA，10%-15%的患者不适宜做CAS，其余70%-80%的患者则两种方法都适合，要根据患者的综合情况进行评估和选择。
CEA相对于CAS具有以下几个优点：
& && &&&第一，CEA操作相对简单，创伤小，手术区域容易暴露；
& && &&&第二，手术本身已经很成熟，有50多年的历史，而且已经有大量的循证医学研究结果以及论文证实其有效性，只是目前在中国起步较晚，中国从90年代才开始开展CEA；
& && & 第三，经济方面：CEA和CAS需要的资源以及费用比较
— 外科手术器械
— 血管造影装置
— 导丝、导管、气囊、支架、保护装置
— 经过训练的外科医师
— 经过专门训练的介入医师
约13,389+4,937 （元）
约24,151+2,557 （元）
— 约70,000 （元）
两者的费用相差3倍多，而且，要降低CAS术的费用，主要是依靠降低设备的市场价， CEA手术则不同，我们可以调整缩短患者的住院时间来减少其手术费用。另外，CAS所需要的基础设施也要比CEA复杂得多。
& & 第四，由于颈动脉分叉的特殊解剖位置，有压力感受器存在，如果放入支架，一方面由于异物的刺激，容易刺激到压力感受器，引起患者的血压波动，导致心动过缓；另外一方面，由于颈部可以转动，因而外界的活动以及压迫容易影响到支架的稳定性。
之所以CEA在中国开展较慢，主要原因在于CEA是一种看似简单，但要求的技术水平却非常高的手术。它对手术人员有严格的要求，术者的经验至关重要。我们在几年的实践中，已经取得了很好的结果，所有700例CEA患者中无一例死亡，手术结果均符合美国AHA标准。今后我们的目标就是要在中国规范化地培训和推广CEA技术，使之更加普及，降低我国的脑中风发生率和死亡率。
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