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膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用
作者：王凯&&&&作者单位：134702 吉林白山，白山市江源区人民医院
观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法
在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折86例。按Schatzker分类方法，Ⅰ型34例，Ⅱ型18例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例。结果
常规膝关节镜检查，发现半月板损伤58例，前交叉韧带部分或完全断裂23例，内侧副韧带损伤11例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论
胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野，有助于骨折的正确复位和固定，早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小，感染机会小，并发症少，住院日期短，能早期训练，有利于膝关节功能的恢复。
【关键词】& 膝关节镜；胫骨平台骨折；临床应用
&&& 胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理
&&& 比较困难，治疗方法也存在一定的争论［1］。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍［2］。近几年来，我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折，对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的同时，及时处理关节内的伴随损伤，取得较好的疗效。现报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1994年以来，应用膝关节镜处理胫骨平台骨折86例，男66例，女20例；年龄19～75岁，平均44岁。按Schatzker分类方法［3］，Ⅰ型：劈裂骨折（有移位和无移位）34例；Ⅱ型：塌陷骨折18例；Ⅲ型：劈裂+塌陷骨折21例；Ⅳ型：涉及胫骨嵴的平台骨折8例；Ⅴ型：内侧、外侧平台双骨折3例；Ⅵ型：胫骨平台和上1/3联合骨折2例。术前常规CT扫描，进行三维CT图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。
&&& 2& 关节镜检查和手术
&&& 2.1& 膝关节镜检查& 所有病例在2～7天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力正常，一般不做处理，若完全断裂，在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。
&&& 2.2& 根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料
&&& 2.2.1& 胫骨平台劈裂骨折处理& 在准备固定骨块处做皮肤纵形切口，如外侧平台骨折，一般在胫骨结节外侧腓骨小头的前方做切口，直达骨膜，稍做剥离。根据劈裂骨折移位方向按压骨折块，此时在关节镜下见骨折裂缝缩小，则在按压处选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔。螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。
&&& 2.2.2& 胫骨平台塌陷骨折的处理& 在塌陷平台下方3～4cm的非骨折区皮质处横行凿一扁孔，插入宽度0.8cm骨膜起子，轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行，可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，同时应用探针进行调整，直至恢复平台面平整，要求高度相差小于2mm。升起骨块下方的骨缺损处，应用自体髂骨或同种异体骨植骨。胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后，若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块，也可以不植骨。内、外侧胫骨平台骨折，有2例使用骨螺栓固定。
&&& 2.3& 及时处理镜下发现的关节内损伤& 半月板损伤58例，内侧31例，外侧27例。有35例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺损，镜下部分或次全切除。4例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌顿在胫股关节的间隙中，手术切除。3例内外两侧半月板均有损伤，纵向撕裂，游离于关节腔内，镜下次全切除外侧半月板，另做切口切除内侧半月板。3例半月板外1/3滑膜缘破裂，12例范围小，未做处理，1例撕裂1.5cm，半月板明显松弛，镜下行半月板缝合术。
&&& 前交叉韧带损伤23例，15例部分撕裂，纤维呈细丝状飘浮在关节腔内，韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试或做抽屉试验张力正常，未做修补。有8例前交叉韧带断裂，分别为韧带下1/3完全撕裂和附着处撕脱骨折，均行一期修复。还有相当一部分病例，镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见，呈挫伤迹象，未做处理。
&&& 内侧副韧带损伤11例，6例大部断裂，手术修补，其他病例是部分损伤，术中未做处理。
&&& 2.4& X线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据& 在本组病例中，有6例术前X线片未见胫骨平台骨折，而是在手术中镜下发现。例如4例膝关节急性损伤，术前X线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙，在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折，有鲜血流出，但骨折块无移位。
&&& 2.5& 手术结束前行X线检查& 手术结束前，必须施行X线摄片或&C&臂X线机透视，以证实骨折复位位置正确，固定良好。
&&& 2.6& 术后处理& 胫骨平台骨折Ⅰ～Ⅲ型，只要复位满意，固定确切，术后用大棉垫膝伸直位加压包扎。24h后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以抽除后继续加压包扎。72h在弹力绷带保护下进行被动运动，每日应用下肢功能训练器（CPM）2～3次，逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6周内禁止负重行走。Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折，术后长腿石膏固定，4～6周更换可控角度的下肢支架固定，允许在小范围内关节活动。10～12周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带手术，由具体情况决定手术后固定与训练时间。
&&& 3& 讨论
&&& 1979年Muller等［4］指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动，这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去50年中，已有300余篇文献讨论这个专题［5］。传统的方法，如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果［2］。Reilly等［6］认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。且在骨折同时常伴有关节内其他损伤。文献记载，胫骨平台骨折，有3.8%～10%合并内侧副韧带损伤，5.4%伴前交叉韧带损伤［7］。Jennings［5］报告21例胫骨平台骨折，镜下发现内侧副韧带损伤2例，前、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤1例，半月板损伤6例，1例没有移位的外侧平台骨折伴有半月板和内侧副韧带的损伤，都在关节镜下做了相应的手术。本组86例中，伴发半月板损伤58例，占67.4%，前交叉韧带损伤23例，占26.7%，内侧副韧带损伤11例，占12.8%，这些伴有的病理变化，如果按传统方法治疗，很难发现，如果为了发现这些问题而做大切口手术，广泛暴露，将带来更多术后并发症。O&Dwyer等［1］指出尤其是老年人，广泛的关节切开术可以引起各种并发症和关节僵硬，因软组织剥离而致骨块缺血性坏死。
&&& 关节镜监视下治疗胫骨平台骨折具有以下优点，是一种关节内骨折处理的理想方法：（1）直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗方案。（2）能基本保证骨折的复位，利用关节镜对平台骨折处的直接观察。也可以应用探针等器械协助骨片的复位，如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板，有利于复位。（3）直接观察固定以及拧入的松紧程度。（4）清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片。（5）同时处理关节腔内发现的其他损伤病变。（6）可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑。（7）整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复。（8）能早期功能训练，功能恢复良好。（9）并发症少。（10）住院时间减少。
&&& 本院曾随访35例在关节镜下松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，随访时间平均2.5年，根据Hohl膝关节功能评分法评定，总优良率达89.6%［8］。
&&& 本组病例中，无并发症发生。但值得注意的是，O&Dwyer等［1］指出，在冲洗时，关节腔内压力不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。Gruenwald［9］强调不能应用气体扩张关节腔，否则将有空气栓塞，造成死亡的危险。
【参考文献】
O’Dwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of
tibial plateau
fractures. Injury,.
C,Duus B, et al.Tibial plateau
fractures,a companison of conservative
and surgical
treatment.Jbone Joint Surg(Br),.
J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau
fractures.Clin
Muller ME，Allgower M,Schneider
R,et al.Manual
fixation. Beroin:Springerverlag, .
Jennings JE .Arthroscopic
management
of tibial plateau
frac-tures.Arthropscopy,.
JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic
Diagnosis and treatment
of intra-articular
fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,.
J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint.Acta
唐坚，侯筱魁，王以友.松质骨拉力螺钉治疗骨平台骨折
31例报告.骨与关节损伤杂志，.
JB.Fatal air
during arthroscopy. Jbone
Surg(Br), .
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