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案例医院感染爆发调查实例-李群PM
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【讨论】如何防止医院感染
对于在医疗活动中的感染发生情况，无论是医务工作者还是患者都不是我们所希望的，如何做到防止医院内感染的传播有许多指南可以参照，比较有名的是美国CDC的指南，对于传染科医生来讲，我们有一些确实有效的办法来阻止或者减少医院内感染的发生，我就几点谈谈粗浅看法：1、&&手部消毒，指南规定，医生在检查（有身体接触病人）时候应该进行手部消毒，这种手部消毒的方法曾在非典期间广为流传，最著名的几步洗手法，但这应用于检查身上显得过于繁琐和复杂，有几种代替办法，一种是有消毒的手套（虽然简便，但比较昂贵），一种用消毒液体（不用水来冲洗以缩短时间）都是有效的，最后离开病房时候用肥皂洗手就可以了。2、&&屏障保护：口罩有几种标准，恐怕现在没有几个人会不知道N95口罩了，也有N99、外科口罩等（各种规定名称不同，但内容基本相同），还有一些面具（类似于防毒面具），而我国常用的若干层棉布口罩并不能有完全保护作用，目前基本已经淘汰，同样棉布帽子也是基本要淘汰的，对于有血液传染可能的疾病，应用手套防止感染是必要的，对于有传染可能的疾病，一次性隔离衣是必要的。3、&&区域保护：对于一些传染疾病，区分污染、半污染、清洁区是必要的，在清洁区的事情不能进入污染区，污染区的物品与清洁区不交叉，各有物流通道也可以在一定范围内保护医务工作者，在各区域之间有缓冲间，并有自己的操作规程（具体可见指南），但对于肝炎等血液传播疾病设置此种区域是没有必要的。4、&&医疗用品管理：所有有可能污染或者已经污染的物品和一次性用具要就近销毁或者处理，也就是说，在病人床旁应该有处理这些物品的装备，减少医疗人员在转移这些物品时发生感染可能。5、&&医疗通风和医疗空间：这些都是有具体规定的，对于呼吸道传染病来讲通风是非常重要的，就像我们所知的负压病房一样，可以明显减少医务人员发病率。这些只是一些粗略方面，对于医院感染来讲，有很多方面，我在此抛砖引玉，欢迎大家提问讨论。洗手步骤：>国外研究发现，临床抗菌药物的使用与病原菌耐药水平之间存在着一种宏观的量化关系，临床抗感染治疗中适当加大某些抗菌药物（如含酶抑制剂类抗菌药物）的比重，可在一定程度上降低病原菌的耐药水平（耐药菌株分离率）；我们通过对某外科病区抗菌药物使用量和病原菌耐药水平的相关分析也发现，含酶抑制剂以及其它某些种类抗菌药物的使用量与病原菌耐药水平呈负相关。上述结果提示，在临床抗感染治疗中有计划地调整抗菌药物的使用（不是单纯限制或减少抗菌药物的使用）有可能达到降低病原菌的整体耐药水平的目的。这可能是通过调整抗菌药物使用降低病原菌耐药水平，从而达到有效防止医院感染目标的一条新的有效途径。加强对ICU内医护人员的管理，合理安排ICU内医护人员工作量， Fridkin 研究证实，ICU内患者同护士比例为1.2时，患者危险系数为 3.95, 1.5时为16.6, 2时为 61.5。加强对工作人员的教育培训，洗手、带手套、穿隔离衣的必要性，减少致病菌在ICU内水平传播。&&现有抗生素定期轮换应用。头孢他定在停用一段时间后其细菌敏感性在逐渐回升。&&非抗生素策略防治ICU获得性感染⑴加强全身支持治疗，加强营养支持，早期实施肠内营养，补充谷氨酰胺等。⑵保持患者半卧位，尽可能实施经空肠肠内营养，减轻胃潴留，如无适应症减少抑酸剂的应用，防止吸入性肺炎的发生。⑶在非禁忌的情况下首选无创正压通气，保护气道完整性，减少肺炎的发生。⑷减少镇静剂和镇痛剂的使用，避免过度镇静抑制咳嗽反射。⑸缩短血管内导管的体内留置时间。医院感染是个很大的题目，泛泛的说些东西，大家似乎都有映象，具体操作起来又有些茫然，这里我来谈谈对于我们每天都要穿的白大褂的“功能分区”吧。医生穿的白大褂无论男式女式一般都只有3个口袋，上面一个、下面两个。现在请大家回忆一下你在病房中你的三个口袋有明确的分工吗？具体又是怎么分的呢？一般来说，大家倾向于在上面的口袋里别几只笔，袋沿上别胸卡，下面的两个口袋一个装听诊器，一个装笔记本、便笺簿、处方之类的东西，是吗？从我实习传染科开始，我的老师就告诉我：传染科医生白大褂上的这三个口袋是有“功能分区”的，也就是说分为“清洁区”、“半污染区”和“污染区”，具体是：上衣口袋属于“清洁区”，在未洗手的情况下不要碰触，一般用于放置帽子、口罩等物品；装各种笔、本子和处方等与日常医疗文书有关的东西的口袋属于“半污染区”，在接触病人后需洗手后再从里面拿东西较好；装听诊器、叩诊锤等检查器械的口袋属于“污染区”，除非检查病人，一般不要在洗手后触摸它们。这么些年来，我一直保持这个习惯，每样不同的东西分门别类放好，为自己好也为别人好。医院感染的确是一个大家需要非常重视的问题，我是一名ICU医师，谈谈对住院患者院内感染的认识：1充分认识院内感染的高发诱因：（1）：患者自身机体免疫功能减退，包括高龄、糖尿病、呼吸系统慢性疾病、白细胞及中性粒细胞减少，以及全身各器官、系统严重的原发基础疾病，可导致免疫功能受损，内环境平衡破坏。（2）：外界引起的易患因素，包括应用广谱抗生素，应用激素和免疫抑制剂、留置各种导管、气管切开、使用呼吸机、血液透析、反复多次输血、长时间胃肠外营养、以及各种侵入性诊疗措施。针对以上高危因素，我们在临床诊治过程中应注意：1、积极治疗患者原发疾病，纠正营养不良，提高自身免疫力；2、在行侵入操作中严格遵守无菌观念，尽量做到轻柔、迅速、准确；3、合理应用抗生素、激素及免疫抑制剂；4、定期更换各种导管并送标本培养检查；简而言之，提高患者自身抵抗力是基础，减少外界的诱发因素同等重要。如以上几位前辈所言，如何防止医院感染是一个很大的课题，要如何着手来进行 依个人浅见：1、政策方面：从上级主管机关的政策拟定，如医院评鉴制度中，院内感染控制所占的配分比例加重，让一般医院提高对院内感染控制重视程度；提高感染科专科医师的权责，能专责院内感染控制的业务；规范抗生素使用的合理性。2、医院方面：成立院内感染控制权责单位，负责相关业务与教育训练计划，确实执行；全院员工定期体检，应遵守防护规定，高危险单位人员如产科、儿科应施打疫苗如乙肝或德国麻疹等；感染控制单位与细菌室要密切配合，有可疑情形应立即通报；高传染性疾病应有适当隔离措施。3、医护人员：提高院内感染警觉性，侵入性医疗行为应严守无菌技术，强调洗手的重要性；。4、个人方面：院内医疗技术单位上下班应做好清洁与消毒工作，建立良好卫生习惯；一般民众没事勿到医院闲晃，医院确实是百病之源。5、计算机信息应用：依据统计报表随时可发现群突发的状况，可立即隔离管制。的确都是泛泛而谈，这个题目太大了医院感染管理的核心内容之一就是要防止医院感染，可想而知这里面内容的广泛。现在从国家到省到市基本上都已建立或正在建立医院感染管理专业委员会，这应该算是一门单独的学科了。目前正在从事医院感染管理，很高兴能和大家交流。医院感染中很大部分是因为耐药菌感染，尤其是多重耐药菌。但是如今resistance这么严重，跟spread或者说transmission又有很大关系，因为传播使感染范围扩大，医生用药级别加大，耐药性加强，传播的危险性又加大，如此环环相扣，resistance ＋ spread，真的是非常恐怕。抗生素合理应用也提了很久，但是现状仍然是滥用，即便是在合理应用，效果也确实难以看到。当然不是提倡滥用抗生素，本人的重点只是在于，即使耐药菌尤其是全耐药菌使抗生素选择范围缩小甚至无药可选，但是人为（哪怕是无意识的不重视）的造成耐药菌的传播实在让人难以忍受。但是现在耐药菌的流行比比皆是，也许国内的报道少，可能与政策、奖金制度之类的有关，但是实际情况中耐药菌的流行爆发实在太多太多。简单的但是严格的洗手，戴手套，无菌观念，消毒隔离等等，都可以降低交叉感染的机会。但是真正做到规范的很少。什么时候这些日常工作的小动作做好了，医院感染率也许不会这么高了。thornbird wrote:什么时候这些日常工作的小动作做好了，医院感染率也许不会这么高了。就目前来说不可能实现，越是高等级医院感染率越高，这是必然的。欧美等发达国家的医院感染率也都在6%左右，国内很多医院报出的感染率不是高了，而是明显低了，因为漏报太多。至少综合性三甲医院我觉得应该在4%以上，如果低于这个数字，那就应该是有漏报了。好多医院报出的1%左右的数字，实在难以理解！~我的意思可能特指的是暴发，因为整体上的感染率涉及面太广，单纯防止交叉感染并不一定就能降低感染率，但是短期内同一科室或多个科室同一种病原体明显增多，交叉感染实在太过明显，有时候统计的数据实在让人目瞪口呆，到处都分离到耐药菌的病人还能活么？！每个新来的病人后来都会分离到相同的菌株，病人是不懂，可是临床上一线医生和护士，难道没觉察么？也许中国的医疗环境恶劣（对于医护人员），但严重交叉感染现状着实令人痛心。目前整体上对医院感染的认识应付检查的居多，实际上的行动很少，真希望医院感染能被医疗同行和普通人所重视！医院感染管理工作的核心内容之一主要是防止交叉感染，但牵涉到医院的方方面面，与各职能部门之间关系密切。本人从事专职医院感染管理工作，有时感到心有余而力不足，要想把这项工作做到位，就要花费医院的钱，但医院无经济效益增长，我也于心不忍。医院感染管理确实是一个系统工程。本人现从事疾病预防控制工作，与医院感染管理科业务联系较多。从防止手术医院感染方面来看，引入洁净技术确实是降低手术后切口感染的好办法。近年来空气洁净技术越来越普遍的应用到医疗行业，从血透室、ICU、手术室以及其他相关科室，大大降低了空气菌落含量，而且较好的调节了室内微小气候，尤其是正压和负压概念的引入，大大降低了从事高度感染操作的危险性。因此从提高医疗质量出发，引入空气洁净技术是降低和防止医院感染的有效办法。
当然，医院感染控制不仅需要硬件投入，对于具有能动性的医务人员来说，人的因素是第一位的。无菌操作、各项消毒隔离措施的落实都需要一个系统的管理和规范。医院感染的预防与控制，确是是一个大的系统工程，必须由职能部门和临床科室的密切配合， 有完善的管理体系，规章制度和切实可行的预防措施，再加感染科专职人员的不懈努力，才能有预防医院感染的发生。
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如何早期发现、治疗和预防肺癌
全网发布： 23:16
& & 是最常见的恶性肿瘤之一。近年来，的发病率和病死率均迅速上升，已成为对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。提高治愈率的关键在于早期诊断、早期手术治疗，而的早期诊断是提高生存率的关键。&一、的早期信号&&& 早期的临床症状不具有特异性，这就需要人们提高警惕，尤其是在出现以下情况时，一定要引起足够的重视：&&& 1.长期反复咳嗽：45岁以上长期反复咳嗽特别是有吸烟史的患者；40岁以上患者突然发生刺激性咳嗽，持续２周以上，经积极治疗无效；慢性咳嗽患者咳嗽性质发生改变。&& &&2.痰血：间断性反复痰中带血。如痰血持续数月以上，即使X线胸片未见异常，也应引起足够重视。&& & 3.其他：(1)不明原因的持续性胸痛。(2) 同一部位反复发生的肺部感染，特别是局限性。(3)难以治愈的肺脓肿，症状明显以及咳出大量脓痰，抗炎治疗疗效不明显。(4)原因不明的四肢关节疼痛及指端膨大。(5)在有效抗痨治疗过程中，病灶已趋于稳定，又突然出现新的病灶。&& &&特别是高危人群如长期吸烟者、工矿职工、长期接触放射性物质以及有家族肿瘤病史者，每半年至1年应进行一次彻底检查。二、的诊断&&& 的诊断包括以下几个方面：&&& 1.临床表现：出现上述早期信号的患者应该及时到医院就诊。尤其是中老年并且吸烟的男性，当出现咳嗽、痰中有血、呼吸急促等症状时应及时就诊。&& &&2.辅助检查：&&（1）胸部X线：是诊断最常用、最简便的重要手段之一。&&&（2）胸部CT：CT是肺部疾病首选的影像学检查手段，能发现一般X线检查难以发现的病变。&&（3）支气管镜检查：诊断的重要措施，支气管镜在临床得以广泛应用后，、尤其是中央型的确诊率有了非常显著的提高。可直接窥察支气管内病变，行活检病理学检查以明确诊断和判定组织学类型。&&&（4）其他细胞学检查：①痰细胞学检查简便有效，对发生在支气管树内的肺鳞状细胞癌最敏感。②转移病灶细胞学检查：浅表淋巴结转移，可活检或穿刺细胞学检查，以明确诊断。③胸水或心包腔积液细胞检查也可确诊。&三、的治疗&&&& 1.外科治疗为主& & 的治疗是外科手术治疗为主的综合治疗，手术是唯一可以治愈的治疗方法，其不但彻底切除了胸腔内所有病变和可疑病灶，还可为下一步的治疗提供指导，是否需要放疗或化疗等。手术切除适用于大部分病人。凡非小细胞尚未发现远处转移，全身情况良好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。小细胞早期也应积极进行手术治疗。高度可疑、或不能排除的（缺乏病理细的）肿瘤，有条件者也应手术，明确诊断并作相应的治疗。&&&& 2.其他辅助治疗& &&包括中医治疗、免疫治疗以及基因治疗等治疗方法。中医药在癌症治疗中起辅助性治疗作用；免疫治疗尚处于探索阶段，基因治疗尚处于临床试用阶段，还有待于进一步研究完善。&&&&&3.治疗的新方向& &&&靶向治疗是一种相对较新的治疗方法，可以定位于肿瘤发生的特定分子靶点。这类药物与传统的化疗不同，仅仅攻击肿瘤内部激活的特异性信号通路，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，避免了对正常细胞的杀伤。就像现代战争中的巡航导弹，能自动寻敌精确定位杀灭癌细胞。因此，靶向治疗相对于传统的肿瘤治疗毒副作用更小而疗效更强。现已有研究证实手术治疗后参加靶向治疗患者的存活率是接受化疗患者的三倍，对于有些病人也可在术前进行靶向治疗，称为靶向新辅助治疗，是一种较新的治疗方式。&& & 的治疗方法取决于患者的全身状况、病变部位、大小、范围、病理类型、病程以及肿瘤是否已有转移扩散等情况。治疗方法的选择决定了患者的治疗效果、生存机率以及生存质量。近年来综合治疗已成为治疗总趋势方案。患者可能接受的就是不止一种治疗，如化疗与手术的关系，化疗不仅可以在手术前或手术后，也可在放疗前进行，或者与放疗同步或放疗后。因此，全面的评估、准确的诊断、个体化的治疗将是患者延长生存时间、提高生活质量的关键所在。四、的预防& & 的发生与发展是由多种因素共同作用所导致的：吸烟、大气污染、职业因素、肺部慢性疾病（、矽肺、尘肺等）还有人体内在因素（家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等），那么该如何预防呢？&&& （1）定期检查：定期行胸部X线、胸部CT等检查，可以早期发现病变，为进一步治疗争取充分时间。&&& （2）提倡戒烟：80%以上的病例与吸烟有关，控烟、戒烟是预防的关键因素之一。&&& （3）养成良好的生活习惯，避免熬夜以及过度劳累、规律饮食、适量锻炼，可以提高身体免疫力，更好的抵御外来有害因素的入侵。& &&（4）善于调节生活、工作压力，平和心态，保持良好情绪。&五、欢迎到我院咨询和接受手术治疗& &&&欢迎广大患者到我院诊治，我们会针对您的病情制定个体化的最佳治疗方案，采用各种新技术、新的治疗方案包括靶向治疗更好地为您治疗。廖永德教授专家门诊时间：每周一下午、周三下午、周四上午，地点：武汉同济医院门诊大楼5楼。住院地址：同济医院外科大楼12楼东区（胸外科III病区）。
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