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异常妊娠介绍，什么是异常妊娠
妊娠剧吐1、什么是妊娠剧吐？妊娠期少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，导致营养障碍，水电解质平衡失调，威胁孕妇生命时，称为妊娠剧吐。其发生率约为4‰左右。2、妊娠剧吐的原因是什么？迄今尚不十分清楚。鉴于早孕反应的出现和消失恰与孕妇体内绒毛膜促性激素（HCG）值变化相吻合；多胎和葡萄胎孕妇血中HCG 值明显增高，发生妊娠剧吐者也显著增加，而在终止妊娠后，症状立即消失，均提示本症与 HCG关系密切，但症状轻重不一定和 HCG 值呈正比。有些神经系统功能不稳定、精神紧张的孕妇，妊娠剧吐多见，说明本症也可能与植物神经功能紊乱有关。3、妊娠剧吐需要做哪些检查？（1）血液检查血常规及血球压积，以了解有无血液浓缩，有条件者可检查全血粘度和血浆粘度。血清电解质、二氧化碳结合力或血气分析以判断有无电解质紊乱及酸碱平衡失调。肝肾功能检查，包括胆红素、转氨酶、尿素氮、尿酸和肌肝等。（2）尿液检查测定尿量、尿比重、尿酮体及尿三胆。（3）心电图检查此项尤为重要，可及时发现有无低血钾或高血钾所致的心律失常及心肌损害。4、如何诊断妊娠剧吐？根据病史和临床表现，诊断并不困难。首先要明确是否为妊娠，并排除葡萄胎和消化系统或神经系统等其他疾病引起的呕吐，如孕妇合并急性病毒性肝炎、胃肠炎、胰腺炎、脑膜炎、尿毒症等，尤其是胃癌、胰腺癌等恶性肿瘤虽属罕见并发症，但一旦漏诊，将贻误患者生命，也应予以考虑。5、妊娠剧吐要如何治疗？对妊娠剧吐患者，应该住院治疗。（1）禁食2～3日，每日静脉滴注葡萄糖液和葡萄糖盐水共3000ml，但需根据患者体重酌情增减。同时应根据化验结果决定补充电解质和碳酸氢钠溶液的剂量，输液中加入维生素C及B6。每日尿量至少应达到1000ml。贫血严重或营养不良者，也可输血或静脉滴注复方氨基酸250ml。尿酮体阳性者应适当多予葡萄糖液。在此期间，医护人员对患者的关心、安慰及鼓励是很重要的。（2）一般经上述治疗2～3日后，病情多迅速好转。呕吐停止后，可以少量多次进食及口服多种维生素，同时输液量可逐日递减至停止静脉补液。输液期间及停止补液以后，必须每日查尿酮体早晚各一次，阳性者恢复原量输液。若效果不佳包括复发病例，可用氢化可的松200～300mg加入5%葡萄糖液内缓慢静滴（皮质激素在人类应用尚无致畸报告）。同时进行静脉高营养疗法，每5～7日监测体重以判断疗效。（3）若剧吐后出现青紫窒息，应考虑是否有胃液吸入综合征；若剧吐后出现胸痛、呕血，应考虑是否有 Mallory-Weiss 综合征，即由于剧吐引起的食管和胃交界处粘膜破裂出血，该征必须紧急手术治疗。（4）经上述治疗，若病情不见好转，而出现①体温增高达38℃以上，卧床时心率每分钟超过120次；②出现持续性黄疸和/或蛋白尿，肝肾功能严重受损者；③有多发性周围神经炎及中枢神经病变经治疗后不见好转者；④有颅内或眼底出血经治疗后不见好转者，应考虑终止妊娠。流产1、什么是流产？妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。前者较为多见。流产又分为自然流产和人工流产。本节内容仅限于自然流产，其发生率约占全部妊娠的15%左右。有些医学发达国家和地区，将妊娠不足20周，胎儿体重小于500g终止者称为流产。妊娠已满20周，不足28周终止，体重500～1000g的胎儿称为有生机儿。2、流产的原因是什么？流产的原因较复杂。自然流产的胚胎和胎儿55%伴有形态上的异常，1/3有染色体的异常，大多数是由于母体环境因素和胚胎内敏感的遗传物质之间相互影响的结果。还有很多病例发生流产的病因不明。其一、染色体异常通过对自然流产胚胎的检验，发现22～60%有染色体异常，多发生在早期妊娠，以及产母年龄过小或过大者。90%的染色体异常流产有三种类型，即三体型，45，X异常及多倍体。可能与其双亲的染色体异常有关，亦可能双方染色体都正常，而在其配子形成时的减数分裂过程中，或胚胎发育早期的有丝分裂过程中，染色体的组合发生差错，导致数目异常或结构异常。流产时妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。其二、母体因素（1）母体患有严重中毒性感染疾病，如肺炎或伤寒。高热和细菌毒素对胚胎有致命的影响。 （2）病毒感染母体感染风疹、生殖道疱疹、巨细胞病毒等疾病，病毒可通过胎盘传染胚胎及胎儿。 （3）孕妇服用某些细胞毒素药物，能使胎儿发生异常。服用避孕药6个月内妊娠时，胚胎组织结构紊乱明显增加，出现形态异常。 （4）母体内分泌功能失调黄体功能不足，甲状腺功能低下者往往影响蜕膜、胎盘，或胚胎发育不良而流产。 （5）生殖器官疾病孕妇因先天性子宫异常（如纵膈子宫及子宫发育不良），复发性子宫肌瘤，影响胎儿的生长发育导致流产。宫颈内口松弛或损伤，妊娠时胎膜破裂发生晚期流产。 （6）创伤妊娠期外伤或施行卵巢肿瘤和阑尾手术等，特别是在妊娠早期，可刺激子宫收缩引起流产。 其三、胎盘内分泌功能不足，妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素，bHGG，HPL及雌激素的主要场所。早孕时，当卵巢妊娠黄体的功能逐渐为胎盘所代替而胎盘内分泌功能不足，上述激素值下降，妊娠将难以继续。 其四、免疫因素妊娠犹如同种移植，母儿免疫系统相互影响，若互不适应，则可引起排斥而致流产。母体有抗精抗体则多为早期流产。如母子Rh血型不合，ABO血型不合，可引起死胎，多为晚期流产。 其五、外界不良因素某些有害的化学物质（如铅、有机汞、镉、DDT、酒精及烟草等）和物理因素（如噪音、放射线、高温等），可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害而流产。&&3、流产的病理表现有哪些？早期流产时胚胎先停止发育，绒毛分泌雌、孕激素减少，底蜕膜血管形成血栓，发生坏死、出血，绒毛与蜕膜层剥离。已剥离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。妊娠8周内，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，流产时妊娠产物多可完全剥离而排出，出血不多。在妊娠8～12周，胎盘绒毛发育繁盛，深植蜕膜中，发生流产时，胎盘往往不易完整剥离排出，残留宫腔内影响子宫收缩，出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产过程与足月分娩相似。一般胎儿死亡后两周内自然排出，但少数情况下，胎儿已死，绒毛与蜕膜之间逐渐被血液浸润，羊水被吸收，胎囊被凝固的血块包围，稽留于宫内，发生反复的出血。4、何如诊断流产？&其一、流产的主要症状是什么？流产为停经后出现阴道流血及腹痛。根据流产过程的不同阶段，临床上将流产分为下列几类，即流产的发展过程，简示如下： 继续妊娠先兆流产完全流产 难免流产 不全流产各类流产除具有上述主要症状外，临床过程尚存在差异。 （1）先兆流产 是流产的初期阶段。停经后出现少量阴道流血，有时伴有轻微下腹痛。检查时子宫颈口未开，羊膜囊未破，子宫与停经月份相符。仍有可能继续妊娠。 （2）难免流产由先兆流产发展而来，继续妊娠已不可能。阴道出血量超过月经量，下腹阵发性剧痛或出现阴道流水（胎膜已破）。检查宫颈口已开大，有时可见羊水流出，胚胎组织或胎囊堵塞宫口，子宫大小与停经月份相符或略小。 （3）不全流产 胎儿已排出，部分或全部胎盘潴留在子宫腔内，影响子宫收缩，以致阴道出血不止，大量出血时可引起休克。检查时可见已扩张的宫颈口内不断有血液流出，部分妊娠产物堵塞于宫口或已排于阴道内。子宫小于停经月份。 （4）完全流产通过先兆和难免流产过程，胎儿、胎盘已完全排出，阴道出血逐渐减少，腹痛随之消失。检查时子宫颈口已关闭，子宫大小基本正常。&其二、流产中的特殊问题有哪些？（1）稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。孕妇通常曾有先兆流产症状，此后子宫不再长大，反渐缩小。至妊娠中期，无胎动。检查宫颈口未开，子宫小于停经月份，质地不软。如死胎长期稽留于子宫内，胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连不易完全剥离，流产时可出现大量出血，偶而发生胎盘自溶产生凝血活酶，进入血循环引起DIC。（2）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，临床症状与一般流产相同。早期习惯性流产的原因常为染色体异常，内分泌功能不足。晚期最常见的原因为宫颈内口松弛，子宫畸形及子宫肌瘤。（3）流产感染：各型流产均可并发感染，最多发生于不全流产。宫腔内胎盘组织残留，手术时无菌操作不严或非法堕胎及流产症状出现后仍有性交等均可引起感染。感染可局限于子宫腔，亦可蔓延至盆腔。检查体温升高，脉搏增快，阴道分泌物有臭味，子宫及附件有明显压痛。严重时并发腹膜炎、败血症，甚至引起感染性休克，危及生命。其三、流产都涉及哪些辅助检查？ （1）妊娠试验采用酶联免疫法测定尿内HCG，对诊断妊娠有意义。放射免疫法定量测定血HCG含量，可以进一步了解流产的预后。 （2）B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的有无和形态，有无胎心和胎动，判断流产的类型并指导正确的治疗方法。 （3）其他激素测定主要有HPL、E2及孕二醇等的测定，可以协助判断妊娠是否能继续或需终止。&其四、流产需要和那些疾病相鉴别？可以通过临床症状和检查可以和功能失调性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤进行鉴别。5、应该如何治疗流产？流产为妇产科常见病，治疗分保胎及清除宫腔两方面。其一、保胎适用于先兆流产或习惯性流产者。估计胚胎尚存活，有可能继续妊娠。（1）卧床休息，禁止性生活。减少不必要的阴道检查。（2）安定情绪，给予心理治疗和适当的镇静药物，如鲁米那0.03克，每日三次，或利眠宁10毫克，每日三次。（3）内分泌治疗黄体功能不足者，肌肉注射黄体酮20mg，每日一次，可连续7～10天。维生素E50mg，每日一次。甲状腺功能低下者，可服甲状腺素片0.03～0.06g，每日1～2次。（4）腹痛剧烈者，用杜冷丁50mg肌肉注射。或舒喘宁4mg，每日2～3次。经上述治疗二周后，阴道出血不止或增多，腹痛加重，应当停止保胎，检查妊娠能否继续。其二、清除宫腔难免流产、不全流产及稽留流产时，妊娠已不能继续，应及时清除宫腔以防止出血、感染和凝血功能障碍。（1）难免流产早期难免流产应及时清宫，并将刮出物送病检。晚期难免流产，因子宫较大，可考虑药物引产等，如用催产素10单位加葡萄糖500ml内静脉滴注，促使子宫收缩，排除妊娠产物，其后如仍疑有组织残留宫腔内，需及时清宫。（2）不全流产一经确诊，及时清宫。流血多有休克者应先输血输液待血压上升，情况好转立即清宫。术后给以抗生素预防感染。（3）稽留流产因胚胎组织机化，有可能与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；亦可能发生凝血机制障碍。处理前，应常规检查血常规、出凝血时间、血小板、血纤维蛋白原凝血酶原时间及3p试验等。如有异常，应先纠正，可输新鲜血及适量肝素等；如无异常，用己烯雌酚5mg，每日3次，共5日，提高子宫肌对催产素的敏感性。清宫前做好输液输血准备，有条件者，应在B超监护下刮宫，防止子宫穿孔。一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，可静滴催产素，也可用利凡诺或米非司酮等进行引产。其三、完全流产一般不需特殊处理。其四、习惯性流产应于再次怀孕前查找流产原因，如夫妇双方染色体、血型及男方精液、女方生殖道的检查等。能纠治者积极治疗，如宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，或于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。原因不明者，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10～20mg肌注，直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份。其五、流产感染首先控制感染，再行刮宫。若流血量多，静脉注射抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，使出血减少。不可用刮匙全面刮宫，以免造成感染扩散。待感染控制后再行彻底刮宫。流产感染易引起败血症及中毒性休克，死亡率较高，应予重视。若感染严重或盆腹腔有脓肿形成时，应手术引流，甚至切除子宫。异位妊娠1、什么是异位妊娠（宫外孕）？异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见急腹症之一。分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右，其发生部位：壶腹部占60%，峡部占25%，伞部及间质部妊娠少见。异位妊娠的发生率近年有上升趋势。国外异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1980年的1：71；国内由1：167～332上升至1：56～93。2、引起异位妊娠的原因有哪些？其一、输卵管因素(1)慢性输卵管炎为其常见病因。如淋菌及沙眼衣原体感染常导致输卵管粘膜炎，流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎，均影响受精卵的运行。结核性输卵管炎多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。(2)输卵管发育不良，如过长、肌层发育差，憩室等或输卵管功能异常，包括蠕动、纤毛活动、上皮细胞的分泌异常等。(3)输卵管手术后包括绝育术后瘘管或再通；或输卵管成形术、复通术后管腔狭窄。(4)其他输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫，可影响输卵管的通畅。输卵管子宫内膜异位，致使受精卵在该处着床。宫内节育器（IUD）的使用可能致输卵管炎症或逆蠕动，若IUD避孕失败则异位妊娠机会较大。其二、卵子因素一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，称为受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，通不过相对狭窄的输卵管腔。此外，生殖助孕技术的广泛开展，IVF-ET多个受精卵移植，着床错落，合并异位妊娠者时有报道。3、异位妊娠的病理表现有哪些？（1）输卵管妊娠流产输卵管内膜蜕膜反应差，肌层薄，当受精卵种植在粘膜皱壁内，一定时间后，囊胚可突破包膜与管壁分离，引起出血，经伞部流入腹腔，称为输卵管妊娠流产。多见于壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。（2）输卵管妊娠破裂受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，当囊胚的绒毛侵蚀输卵管肌层及浆膜层，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。短期内可发生大量腹腔内出血，使患者陷于急性失血性休克。（3）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，反复内出血停止，胚胎死亡或吸收，盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。（4）继发腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎排至腹腔，如尚存活，且从周围组织获得血供，则可形成继发腹腔妊娠。（5）子宫的变化异位妊娠时，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。当激素分泌减少或停止时，蜕膜可以分次以碎片状或一次如三角状蜕膜管型自宫腔内剥落，从阴道排出。子宫内膜亦可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)反应。4、如何诊断异位妊娠？&（一）异位妊娠的临床表现有哪些？（1）停经大部分患者都有停经史，输卵管间质部妊娠停经时间较长，约3个月左右。20%～30%患者无明显停经史。（2）腹痛为90%的患者就诊时的主要症状，大多突然发作。胚胎在输卵管内逐渐增大，使输卵管膨胀，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样痛，严重时伴头昏眼花、晕厥。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可引起下坠及排便感。血液刺激胃部引起上腹疼痛，刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛，偶有误诊为上消化道急诊。若腹腔出血不多，疼痛可于数小时后减弱而消失，以后可以反复发作。（3）阴道出血系子宫蜕膜剥离所致。常为不规则阴道出血，少量、深褐色，可伴有蜕膜管型或碎片排出。少数出血量较多，类似月经。（4）晕厥与休克由于腹腔内急性大量出血而致休克，与阴道出血量不成比例。此时面色苍白，出冷汗，脉微弱而数，血压下降。（5）腹部检查腹肌一般不紧张，下腹患侧压痛及反跳痛。内出血多时，腹部隆起，移动性浊音阳性。（6）盆腔检查阴道内常有少量血液；宫颈轻度着色，摇举痛明显；后穹窿饱满及触痛；子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，触痛明显，病程较长时，血块机化，与子宫粘连，质地较硬。（7）其他体征：贫血，内出血可致不同程度贫血；低热，血液被吸收，体温可略高，一般不超过38℃。（二）实验室检查妊娠试验是早期诊断异位妊娠的重要方法之一。（1）尿酶联免疫法测定尿HCG和 bHCG。（2）放射免疫法测定血HCD和bHCG。阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。bHCG阴性一般可以排除异位妊娠。（三）特殊检查（1）超声诊断 B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一。异位妊娠的声像特点：①子宫腔内空虚，无妊娠环。②宫旁有稠密的光点及光斑围绕即双环征，若该区查出胚芽及原始心管搏动，可诊断异位妊娠。超声检查若能结合临床表现及HCG测定，更有助于诊断。（2）阴道后穹窿穿刺是常用的重要辅助诊断方法。用16～18号长针头经阴道后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血，可诊断腹腔内有出血。（3） 诊断性刮宫仅适用于阴道流血量较多者，以排除宫内妊娠流产。刮出物病理检查，若未见绒毛有助于诊断异位妊娠。（4） 腹腔镜检查适用于早期异位妊娠，患者血液动力学状况稳定者。有助于提高异位妊娠诊断的准确性，及与原因不明的急腹症鉴别。腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。腹腔内大出血伴休克者禁作腹腔镜检查。（四）鉴别诊断输卵管妊娠应与流产，急性输卵管炎，急性阑尾炎，黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转，刮宫后宫颈粘连阻塞、经血倒流鉴别。&5、异位妊娠该如何治疗？异位妊娠一经确诊应即积极采取下述方式治疗。1、手术治疗(1)输卵管切除术异位妊娠内出血多、休克者，在积极纠正休克的同时，迅速开腹切除患侧输卵管，控制出血，抢救生命。其他如要求同时绝育手术者，异位妊娠非手术治疗失败者、并发感染不能控制者，均可施行该手术。自体输血，在缺乏血源的情况下是有效的抢救措施之一。指征是：妊娠<12周，胎膜未破，内出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%。每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布或20um微孔过滤器过滤，即可输回体内。(2)保守性手术适用于有生育要求的妇女。伞部妊娠可行输卵管挤压术将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，将胚胎取出；峡部妊娠行病变切除及显微外科技术断端吻合术。(3)腹腔镜手术上述输卵管切除术及保守性手术，均可经腹腔镜进行手术。2、非手术治疗(1)中医治疗主方为丹参、赤乌、桃仁，活血祛瘀，消瘀止血。根据个体差异，根据中医辩证施治，随证加减。如有严重内出血或保守治疗效果不佳者，应及早手术。(2)化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力者。其病灶直径<3cm，未破裂或流产，无明显内出血，血bHCG，3000u/L。常用氨甲喋呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。全身用药为MTX0.4mg/kg/d，5日一疗程，间隔5日，根据病情可用1～2疗程。局部用药可采用在B超引导下穿刺异位妊娠囊或在腹腔镜直视下穿刺，将MTX10～50mg注入其中。用药期间应注意病情变化及药物的毒副反应；用B超和bHCG监测治疗效果，若用药后1～2周，临床症状缓解或消失，bHCG迅速下降，连续3次阴性为显效。本法简单易行，疗效确切，疗程短，副反应小，应用前景广阔。高危妊娠1、什么是高危妊娠？妊娠期母婴有某种病理因素或致病因素可能危害母婴健康与生命，或导致难产者称为高危妊娠。具有高危因素的孕妇为高危孕妇，具有高危因素的围生儿为高危儿。2、引起高危妊娠的因素有哪些？ 高危妊娠几乎包括所有的病理产科。为了判断高危妊娠的程度，可对高危妊娠进行评分。一般因素：(1)孕妇年龄35岁；(2)孕妇未行产前检查；(3)身高<140cm，体重85kg。孕产因素：有以下孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、难产、胎儿畸形、先天性遗传病史、围生儿死亡史、新生儿溶血性黄疸。妊娠并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、双胎、胎位不正、胎儿宫内发育迟缓、胎心及胎动异常、过期妊娠、巨大胎儿、产道异常。妊娠合并症：心脏病、高血压、糖尿病、肾脏病、肝炎、血液病、甲状腺功能亢进。3、高危妊娠应该如何监护与诊断？其一、病史：以上高危因素的病史。其二、确定胎龄：由末次月经第一日推算，共40周(280天)。末次月经不详或月经周期不规则时可参考早孕反应时间(孕6周左右)、胎动时间(孕18～20周)及子宫大小判断。用B型超声检测确定胎龄是可靠的方法。所以，当临床判断胎龄有困难时应行B超检查。由于早期妊娠时胎儿大小的个体差异较晚期妊娠时小的多，故应在妊娠早期确定胎龄。其三、胎儿发育情况：（1）子宫底高度和腹围：孕妇排空小便后平卧，用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离和腹周径。于妊娠20周开始，每4周1次，孕28周后每2周1次，孕36周后每周1次。（2）B型超声：可测量胎头双顶径、胎头周径、胸腹径及股骨长度来判断胎儿生长发育，并可观察羊水和胎盘情况间接反映胎儿状况，如胎儿宫内生长迟缓时常合并羊水量少和胎盘老化。其四、胎儿畸形、先天性遗传性疾病的监测（1）B型超声：由于B超是安全、可靠、无损伤、经济、重复性强的监测技术，目前已成为诊断胎儿畸形的首选方法。腹部B超可于孕14～16周诊断胎儿畸形，而阴道B超于孕11～12周即可诊断胎儿畸形。其中包括唇裂、无脑儿、脑积水、脊椎裂、小头畸形、食道、十二指肠、小肠及肛门闭锁、胸腹腔积水、脐疝、腹裂、心脏房室间隔缺损、肾缺如、多囊肾、输尿管或尿道闭锁、联体双胎、双胎无心无头畸形及四肢畸形。中枢神经系统和消化道畸形常合并羊水过多，泌尿生殖系统畸形常合并羊水过少。（2）染色体检查：孕中期羊膜穿刺取胎儿细胞进行染色体核型分析。并可测定羊水中酶的含量诊断代谢性疾病。孕早期和中期经宫颈或经腹部取绒毛进行染色体分析诊断遗传性疾病。（3）母亲血中胎儿细胞的检测： 60年代就有学者企图从孕妇静脉血中寻找胎儿细胞。70年代，国外学者发现母血中存在单个XY的男性细胞，推测其来源于男性胎儿。80年代末，由于相关技术的发展，从母血中分离纯化胎儿细胞获得初步成功。目前认为母血中存在三种胎儿细胞，即有核红细胞、淋巴细胞和滋养细胞。利用母血中胎儿细胞进行胎儿性别和遗传性疾病的诊断属非创伤性产前诊断方法，有广阔的前景。（4）经皮脐静脉穿刺采血法：在B超指导下采脐静脉血，可诊断染色体异常、基因异常、血红蛋白异常、血凝异常及遗传代谢缺陷。母亲血清生化指标：母血中α～FP升高作为胎儿中枢神经系统畸形的诊断指标已应用了多年。而母血α～FP，hCG和uE3作为胎儿先天愚型的筛选参数已得到证实。此方法即无创伤又经济，为进一步的羊水、绒毛和母血中胎儿细胞的检测提供高危候选人群。 其五、胎盘功能检查（1）胎动：尽管孕妇对胎动的主观感觉受孕妇的敏感程度、羊水量、腹壁厚度等因素的影响，但胎动仍是反映胎儿宫内健康状况的较可靠指标，其与胎盘功能密切相关。孕妇妊娠18～20周开始感觉胎动，并逐渐增多，孕28～32周达高峰，以后下降至足月，过期后胎动明显减少。胎盘功能减退时，胎儿处于慢性缺氧状态，胎动减少甚至消失。胎儿在宫内有自己的醒─睡规律。孕妇可凭自己的感觉计数胎动，其方法为：早、中、晚各计数胎动一小时，将三次胎动相加乘以4，便为12小时胎动次数。正常胎动次数为>10次/12小时，>3次/小时。因胎动的个体差异大，故应自己与自己相比，如胎动突然减少50%，应考虑胎盘功能不良，胎儿严重缺氧。（2）雌三醇(E3)：妊娠雌三醇是由母体的胆固醇在胎盘内转换为孕烯醇酮，然后进入胎儿，在胎儿肾上腺转变为脱氢表雄酮后再经过肝脏的羟化作用后返回胎盘，在胎盘内芳香化后转变为E3。所以E3代表胎儿胎盘功能单位。E3正常值为15mg/24h尿，15。（3）催产素激惹试验(OCT)：催产素静脉点滴诱发有效宫缩，即每10分钟有三次宫缩，每次持续30秒。OCT阳性是指胎心晚期减速在10分钟内持续出现3次以上，提示胎盘功能不良。其六、胎儿成熟度：孕周≥37周，体重≥2500mg为成熟胎儿。临床根据宫高、腹围、羊水多少及腹壁的厚度估计胎儿大小，并可进行B超检测，BPD≥8.5cm提示胎儿成熟。胎儿脏器成熟度需抽羊水检查：（1）卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：比值>2提示胎儿肺成熟。（2）肌酐与葡萄糖：肌酐≥2mg%，葡萄糖<6.56mmol/L提示胎儿肾脏成熟。（3）胆红素类物质：胆红素△OD45<0.02提示胎儿肝脏成熟。（4）脂肪细胞：脂肪细胞达20%提示胎儿皮肤成熟。其七、胎儿监护：胎心率主要受迷走神经的调节。正常胎心率在120～160次/分，胎心160次/分或胎心不规则为胎儿缺氧。（1）听诊法：用胎儿听诊器是简便的方法，可指导产妇的丈夫听胎心1次/日，1分钟/次。尽管听诊法难以早期发现胎儿窘迫，但其仍为配合胎儿电子监护的不可缺少的手段。（2）胎心率电子监护：胎心率电子监护分为内监护和外监护两种。内监护是将螺旋形胎心率电极置于胎儿头皮上。内监护不受孕妇体位及腹壁厚度的影响。外监护将胎心探头和宫缩探头分别置于胎心处和宫底下3cm。外监护结果可受各因素的影响，但方便、无损伤、重复性强，目前国内已广泛应用。其可持续观察胎心率及胎心与胎动、胎心与子宫收缩的关系。胎心率的监护包括产前监护和产时监护。对高危妊娠者（如延过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓、妊高征、羊水少、胎动减少等）应进行产前监护来预测胎儿宫内状况。临床常进行无应激试验(NST)。产时监护包括胎心入室试验和选择性间断胎心监护。即对所有临产孕妇在入院1小进内进行20～40分钟的胎心率监护，然后根据是否为高危妊娠及产程图的情况对部分产妇进行重复的胎心监护是早期发现胎儿窘迫的可靠手段。 A.基线胎心率：指一定时间内(>10分钟)无宫缩或宫缩间歇时的胎心率。正常基线胎心率为120～160次/分，且伴有基线的变异，即每分钟胎心波动≥6次，波动范围为10～25次/分。基线160次/分为心动过速，基线变异减弱或消失提示胎儿宫内窘迫。 B.周期性胎心率：指宫缩时的胎心变化。加速：宫缩时胎心加快，15～20bpm为正常。表示胎儿躯干和脐静脉暂时受压。早期减速：胎心减速几乎与宫缩同时发生。宫缩后很快恢复正常，下降幅度<40次/分。早减与胎头受压有关，表示脑血流量一过性减少。一般认为对胎儿无损害。 C.晚期减速：宫缩开始30秒后胎心才开始减速，下降缓慢，持续时间长，宫缩恢复后30～60秒胎心才恢复，下降幅度一般<50bpm。晚减速提示胎盘功能不良，胎儿宫内窘迫。 D.变异减速：胎心减速与子宫收缩的关系无规律性，下降幅度>70bpm，恢复也快。变异减速提示脐带受压。 E.无应激试验(NST)：NST是指胎心对胎动的反应性。正常情况下，胎动时胎心率会加快，监护20分钟内至少有3次胎动，伴胎心率加快≥10次/分，持续15秒种以上，此为NST阳性。如果胎动减少或消失或无胎心加快，应进一步寻找原因。如果胎儿不是处于睡眠状态，排除了药物因素，应行OCT试验。&其八、胎儿生物物理监测：生物物理监测包括5项指标。正常的生物物理相为：无应激试验为反应型，胎儿呼吸运动在30分钟内≥1次，胎动在30分钟内>3次，胎儿肌张力好，羊水暗区垂直深度≥2cm。其九、胎儿心电图：胎儿心电图检测有直接法和间接法。其原理与成人心电图相同。胎儿早期缺氧时，胎心率加快，P～R间期缩短。随着缺氧的加重，胎心率减慢，P～R间期延长，ST段压低或升高，T波振幅增大。（1）直接法：将二个电极分别置于胎先露(经阴道)和母体会阴部，无关电极置于母亲大腿内侧。此方法准确，不受其它因素干扰，但易发生感染。（2）间接法：将二个电极置于母体腹部，一电极位于宫底部，另一电极位于胎先露处，而无关电极置于母亲大腿内侧。间接法受母体心电及外界的干扰，但简便、无损伤，适合于推广应用。其十、胎儿头皮血pH值测定：胎儿头皮血血气分析是判断胎儿缺氧酸中毒的重要指标。正常pH值为7.25～7.35，pH值<7.20应考虑胎儿严重酸中毒。其十一、羊膜镜检查：羊膜镜插入宫颈可观察前羊水的颜色、量、有无胎粪污染。对早期发现胎儿窘迫提供依据。如羊膜镜直视胎儿头发可诊断胎膜已破，而胎膜紧贴胎头对应考虑羊水过少或胎膜高位破水。4、高危妊娠该如何治疗？高危妊娠的范围很广，根据病因不同而选择适当的处理方案。预防为主、严密监护、早期诊断及积极处理是提高围生质量的关键。（1）加强营养、注意休息：孕期饮食应富含蛋白质、维生素、钙、铁及微量元素。左侧卧位可减轻子宫对椎前大血管的压迫，纠正妊娠期右旋的子宫，从而改善子宫胎盘血流量。（2）吸氧：间断面罩吸氧，2～3次/日，15～30分钟/次。（3）适时终止妊娠：根据高危妊娠的病因，母亲全身状况，胎儿成熟度，胎盘功能决定终止妊娠的时间。（4）产时处理：产时应严密监护胎儿心率及母亲的情况，发现问题及时处理。同时作好新生儿抢救工作。高血压综合征1、什么是妊娠高血压综合征（妊高征）？妊娠高血压综合征（妊高征）常发生于妊娠20周后，表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重者可发生抽搐，甚至发生母婴死亡。其病因尚未明了，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。2、妊娠高血压综合征（妊高征）分哪几类？（1）轻度妊高征：血压高于或等于18.7/12Kpa(140/90mmHg)，或较基础血压升高4/2Kpa(30/15mmHg)，可伴有轻度蛋白尿和（或）水肿。（2）中度妊高征：血压超过轻度范围，<21.3/14.6Kpa(160/110mmHg)，尿蛋白+，或伴有水肿，无自觉症状。（3）重度妊高征：（先兆子痫及子痫）先兆子痫：血压高于或等于21.3/14.6Kpa(160/110mmHg)，尿蛋白++～+++，或（和）伴有水肿，有头痛等自觉症状。子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷。3、妊娠高血压综合征（妊高征）的病因和病理？（一）病因：妊高征的病因至今尚未明了，发病有关因素有以下几种学说。（1）子宫胎盘缺血学说：此学说1918年由Young提出，认为临床上本病易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多。由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。（2）神经内分泌学说：肾素—血管紧张素—前列腺素系统平衡失调可能与本病的发生有关。近年来已证实妊高征患者血浆内肾素—血管紧张素AII较正常孕妇低，特别重度妊高征患者更低。因此认为妊高征的发病可能与机体对血管紧张素AII的敏感性增强有关。前列腺素E2具有对抗血管紧张素AII在血管壁肌纤维而使血管扩张及前列腺素F2 具有较强的血管收缩作用外，近年来又发现两种新的前列腺素类似物即前列环素（PGI2）及血栓素A2，对妊高征的发病可能更具有重要意义。PGT2具有抑制血小板聚集及扩张血管作用；而TXA2则具有诱发血小板聚集和增加血管收缩作用。正常妊娠时，二者的含量随妊娠进展而增加，但二者保持平衡。妊高征时，PGI2明显减少，而TXA2量增高，从而使血管收缩，血压升高并可能引起凝血功能障碍。资料表明PGI2的减少可能参与了妊高征的发生。（3）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定。从免疫学观点出发，认为妊高征病因中胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点相似。有资料表明妊高征患者组织相容性抗原（HLA）抗体的检出率明显高于正常妊娠。但不是每一例妊高征患者均能检出HLA抗体。因此，本病与免疫的关系仍未完全明白。（4）慢性弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊高征时，特别是重度妊高征有出血倾向，有各种凝血因子不同程度减少及纤维蛋白原降解产物（FDP）明显增高。肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性DIC所致的改变。但DIC是本病的病因还是结果，尚未明了。（5）其他：近年对妊高征的病因研究有了新的进展，如内皮素钙、心钠素以及微量元素等，其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为受关注。（二）病理：妊高征以全身小动脉痉挛为基本病变。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，渗透压增加，体液及蛋白质渗出，临床表现为血压升高，蛋白尿，水肿及血液浓缩等。全身各器官组织因缺血及缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等病变可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑溢血，心肾功能不全，肺水肿，肝细胞坏死及被脑下出血，胎盘绒毛退行性变，出血及梗死，胎盘早期剥离及DIC等。4、妊娠高血压综合征（妊高征）如何诊断？其一，病史：孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象。主要临床表现：（1）高血压：血压达到18.7/12Kpa(140/90mmHg)则可作出诊断。尽可能了解基础血压并与测得的血压比较。若测得血压未达到上述标准，但较基础血压升高4/2Kpa(30/15mmHg)，则应视为达到诊断标准。（平均动脉数值）（2）蛋白尿：凡24小时尿蛋白定量>0.5g为异常。尿蛋白的多少反映肾功能受损的程度，应予重视。（3）水肿：水肿的轻重并不一定反映病情严重的程度，但体重于一周内增加>500g，应予重视。（4）自觉症状：诊断为妊高征后，若出现头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐等症状，表明病情在发展，应及时作相应检查与处理。（5）抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病严重阶段的表现，应特别注意，及时抢救处理，否则有导致母儿死亡的危险。其二、辅助检查：（1）血液检查：红细胞压积，血小反计数，纤维蛋白元，出凝血时间，GPT、BUN及电解质等检查。（2）眼底检查：眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志，对估计病情有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4。严重可出现视网膜水肿，视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，患者可出现视物模糊或突然失明。（3）其他检验：如心电图、B超等。4、妊娠高血压综合征（妊高征）的并发症有哪些？ 脑卒中（脑梗塞，脑出血）、妊高征心脏病、肾功能衰竭、胎盘早期剥离、凝血功能障碍、 Hellp综合征（即溶血（H），肝酶升高（EL），低血小板（LP））、胎儿宫内生长迟缓（IUGR）、胎死宫内、产后血液循环衰竭。5、如何治疗妊娠高血压综合征（妊高征）？（一）轻度妊高征：主要是增加产前检查次数，防止病情发展，保证充分休息，取左侧卧位，增加营养，补充铁和钙剂，必要时可给予镇静剂。（二）中、重度妊高征：治疗原则：解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。（1）解痉：硫酸镁（2）扩容：合理扩容可改善重要器官的血流灌注，改善病情。其指征为： a、红细胞压积>35； b、 全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6； c、 尿比重>1.020。常用扩容药物是低分子右旋糖500～1000ml/天。（3）镇静（4）降压：适用于血压过高，特别是舒张压>14.7Kpa(110mmHg)可应用降压药物。（5）适时终止妊娠：是治疗重度妊高征极为重要的措施之一。指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者。②先兆子痫孕妇胎龄>36周，经治疗好转者。③先兆子痫孕妇胎龄不足36周，但胎盘功能减退，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。④子痫控制抽搐后6～12小时的孕妇。剖宫产指征：①有产科指征者。②宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者。③引产失败者。④胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者。（三）子痫的处理：原则：尽快控制抽搐，早日发现预防及处理并发症。（1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时给予强有力的镇静剂降低颅内压，可用20%甘露醇快速静滴。（2）加强护理：注意生命体征：T、P、R、Bp、尿量，记出入水量，避免干扰。（3）严密观察病情，及早处理并发症。6、妊娠高血压综合征（妊高征）的预后如何？ 妊高征患者产后是否会遗留高血压或肾脏持久性损伤，至今尚未统一意见。有些人认为，妊高征产后血压持久不能恢复正常，因而成为永久性高血压，从而引起机体持久不可逆病理过程。蛋白尿可称为妊高征后遗症。另亦有人认为，妊高征患者在产后仍有高血压，可能与原有高血压──隐性高血压或家族性高血压史有关；他们认为：先兆子痫与子痫病变是完全可逆的，产后并无高血压或肾脏损害等问题。前置胎盘1、什么是前置胎盘？正常妊娠时，胎盘附着于子宫体的前壁、后壁或侧壁。如果胎盘部分或全部附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，处理不当，可威胁母婴安全。2、引起前置胎盘的原因有哪些？ 前置胎盘与子宫内膜炎症、损伤及子宫发育不良有关。故减少宫内操作(如人工流产、剖宫产)，避免宫内感染及做好计划生育工作是预防前置胎盘的关键。3、前置胎盘的病理表现如何？妊娠晚期或临产后，子宫下段逐渐伸展，随着宫颈管消失扩张，附着的胎盘从宫壁上剥离，血窦破裂而出血。4、前置胎盘分哪几类？（1）完全性前置胎盘：子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。（2）部分性前置胎盘：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。（3）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，其下缘不超越宫颈内口。5、如何诊断前置胎盘？ 其一，症状：妊娠晚期无痛性的反复的阴道出血是前置胎盘的典型症状。初次出血量常不多，且自行止血，偶尔可有第一次便大量阴道出血，产妇于夜间醒来，发现自已睡在血泊之中。阴道出血常常反复发生，出血量一次较一次多。出血的时间、量和次数与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘是最严重的一类，其初次出血常发生在妊娠28周左右，反复出血的次数多，量也多。边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，常在妊娠37～40周，量较少。部分性前置胎盘介于两者之间。 其二，体征：&(1)　阴道出血可使产妇贫血，甚至休克。(2)　腹部检查：腹软，子宫大小与妊娠月份相符。先露常高浮，可发生胎位异常。在耻骨联合上方可听到胎盘杂音。出血多时，可发生胎儿宫内缺氧、甚至胎儿死于宫内。(3)　阴道检查：因阴道检查可使胎盘剥离引起大量阴道出血，故国内对前置胎盘产妇基本上不行阴道检查。(4)　超声检查：B型超声检查已成为诊断前置胎盘最常用的手段。其可确定胎盘的位置，并可清楚地判断胎盘与子宫颈内口的关系，故可诊断前置胎盘的类型，为临床提供可靠的依据。目前，B超诊断前置胎盘已代替了其它方法，其准确率达95%。我们见过完全性前置胎盘的产妇在妊娠晚期无阴道出血，由于其它指征行B超检查发现前置胎盘，足月后择期剖宫产使母子平安。(5)　产后检查胎盘及胎膜：阴道分娩后检查胎盘，如果胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为前置胎盘。 其三、鉴别诊断前置胎盘应与胎盘早期剥离，胎盘边缘窦破裂，帆状胎盘前置血管破裂，宫颈炎症及宫颈癌相鉴别。仔细地询问病史和体检有助于鉴别诊断。如有困难，可行B超检查。胎盘早剥时，B超可发现胎盘增厚，胎盘后血肿，胎盘边缘窦破裂时，胎盘位置正常。如果B超发现胎盘位置正常，可行阴道窥诊，直视宫颈有无病变。帆状胎盘前置血管破裂为胎儿出血，由于血管的位置异常，在胎膜发生破裂时血管亦发生破裂，突然出血，胎儿迅速死亡，对母亲危害不大。5、如何治疗前置胎盘？ 前置胎盘的处理应根据 ①阴道出血的量， ②孕周大小 ③前置胎盘的类型， ④胎儿是否存活， ⑤是否临产来决定方案。其一、期待疗法期待疗法是为延长胎龄，减少早产儿，降低围生儿的死亡率和病发率。期待疗法适合于孕妇一般情况好，阴道出血不多。孕龄<37周，胎儿体重<2300g，胎儿存活。(1)产妇入院，绝对卧床休息，要求左侧卧位。(2)定时间断吸氧。(3)配血，必要时输血。(4)镇静剂和宫缩抑制剂：25%硫酸镁20～40ml溶于5%葡萄糖液250～500ml，iv dirp (1g/1h)；舒喘灵2.4～4.8mg tid(5)胎心监护，每周一次。(6)B超检查，每7～10天一次。其二、终止妊娠当胎儿已成熟，或大量阴道出血威胁母亲时，应终止妊娠。(1)剖宫手术：剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘必须行剖宫产，部分性或边缘性前置胎盘也倾向行剖宫产。手术多选择子宫下段切口，适当选择切口的位置，尽可能避开胎盘。若切口无法避开胎盘，应推开胎盘破膜，迅速娩出胎儿，加强子宫收缩，减少产后出血。(2)阴道分娩：边缘性前置胎盘，出血不多，估计短时间可结束分娩者可考虑阴道分娩。(3)术后、产后应预防感染、纠正贫血。&胎盘早剥1、什么是胎盘早剥？七、胎盘早期剥离妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥起病急，进展快，若处理不当，可危及母儿生命。2、引起胎盘早剥的原因有哪些？ 胎盘早剥可能与以下因素有关： 1.血管病变：妊高征，慢性高血压者易发生胎盘早剥。 2.机械性因素：外伤，羊水过多破膜时羊水流出过快，臀位行外倒转术时。3、胎盘早剥的病理表现有哪些？ 胎盘早剥的病理变化为胎盘后底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如果胎盘边缘与子宫壁剥离，血液经宫颈流出，称为外出血。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，称为内出血。内外出血可同时发生，称为混合性出血。内出血不断增多时，由于局部压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，丧失收缩力，称为子宫胎盘卒中。严重胎盘早剥可导致凝血功能障碍。4、如何诊断胎盘早剥？其一、病史：常有妊高征(约占40%)、慢性高血压病。胎盘早剥史(复发率10%)、外伤史。其二、症状：(1)阴道出血：轻型，以外出血为主。重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。(2)腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。(3)体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。(4)超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法，也是鉴别晚期妊娠出血有价值的方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚，胎盘后液性暗区或混合性包块图像。(5)实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。5、胎盘早剥的并发症有哪些？胎盘早剥可并发DIC与凝血功能障碍、产后出血等。6、如何治疗胎盘早剥？其一、纠正休克：输液、输血、补充血容量。其二、及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度，是否临产，胎儿宫内状况决定分娩的方式。(1)剖宫产胎儿存活或胎儿窘迫而不可能迅速从阴道分娩者，严重的早剥无论胎儿是否存活都应立即行剖宫手术。(2)阴道分娩产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母胎的情况。其三、子宫胎盘卒中时，应尽可能地按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如子宫收缩乏力，出血多甚至血液不凝，应行子宫切除术。其四、防止产后出血催产素10u im或iv；麦角新碱 0.2im 5.凝血功能障碍 (1)输新鲜血 (2)纤维蛋白原，2～4giv (3)输新鲜血浆早产1、什么是早产？早产妊娠满28周至不满37周之间终止妊娠者称早产，此时出生的新生儿，体重小于2500g，约占分娩总数的5%～10%，新生儿死亡率较高。2、引起早产的原因有哪些？&（1）孕妇合并全身急慢性疾病，例如，病毒性肝炎、严重贫血、心脏病等。（2）子宫畸形：双角子宫、子宫纵膈、双子宫等、宫颈机能不全、子宫纵膈、子宫肌瘤等。（3）妊娠并发症必须提前终止妊娠者，例如重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘等。（4）始儿因素：双胎、羊水过多，胎膜早破、宫内感染、母儿血型不合等。3、如何判断早产的发生？早产的临床表现主要为孕满28周～37周以前，产妇发作分娩，常常有早破水征象，分娩出的新生儿体重小于2500g。4、早产的治疗有哪些？孕妇若出现早产征象，若胎儿存活，胎膜未破，应行期待疗法，尽量抑制宫缩，促使妊娠继续，若胎膜已破，早产已不可避免，应尽量使胎儿存活。（1）卧床休息。（2）抑制宫缩： ⑴β－肾上腺素能受体兴奋剂：这类药可激动子宫平滑肌中的β－受体，抑制子宫平滑肌收缩而延续妊娠：①羟苄羟麻黄硷：150mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持0.15～0.35mg/min滴速。滴至宫缩消失后，至少持续12小时。以后改为口服10mg，每日4次（此药应用过程可出现心慌等不适，不必担扰）；②硫酸舒喘灵：每次2.4mg～4.8mg口服，每4小时重复1次；③硫酸镁：直接作用子宫肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩作用。一般用25%的硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液100ml中静滴，以每小时2g速度滴注，直到宫缩抑制，用硫酸镁滴注前应注意病人膝反射存在，呼吸、尿量正常。（3）镇静药：不能抑制宫缩，且对胎儿不利，对孕妇高度紧张者可为辅助用药，已临产者不用。 4.预防新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松10mg/日，2～3日，促进胎肺成熟。 5.分娩后早产儿应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。5、如何预防早产的发生？（1）加强孕期宣教和监护。（2）注意孕期营养、卫生、减少并发症。（3）极积治疗妊娠合并症，减少早产因素。过期妊娠1、什么是过期妊娠？凡平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5%～12%。其围产儿死亡率约为足月分娩者的3倍。围产儿死亡中35%为死胎，45%为死产，20%为新生儿死亡。2、引起过期妊娠的因素有哪些？分娩动因尚不清楚，多数认为与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。（1）无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体－肾上腺轴发育不良所致。（2）胎盘缺乏硫酸酯酶，是一种罕见的Ｘ性连锁遗传病，均见于怀男胎病例。（3）同一妇女往往出现多次过期妊娠，或过期妊娠易见于某一家族，提示可能与遗传有关。（4）内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。3、过期妊娠如何分类？过期妊娠分为生理性病理性。（1）生理性过期妊娠胎盘功能正常，胎盘结构与正常妊娠足月胎盘结构无异，胎儿继续发育，体重增加，可发育成巨大儿。（2）病理性过期妊娠胎盘功能减退，胎盘内绒毛血管床减少，间质内纤维化增加，合体细胞节形成增多，胎盘进行有效的物质交换和运输能力均下降。4、如何诊断过期妊娠？（1）核实预产期⑴详细询问平时月经是否规则，有无服用药物等因素使排卵延迟，出现以上情况者应以排卵期推测预产期更为准确。⑵根据早孕反应日期、尿ＨＣＧ试验阳性时间、早孕期妇科检查子宫大小与停经时间是否相符判断最后一次月经的可靠性。⑶根据胎动出现时间来初步判断，其可靠程度低。⑷孕早期根据超声检测孕囊直径、胎儿坐高、胎儿头臀长等结果推算预产期。⑸孕中、晚期可根据双顶径、股骨长度、腹围、胸围等综合指标判断计算预产期是否可靠。⑹产前检查时根据子宫底高度、增长的速度等判断孕周。（2）判断胎盘功能⑴胎动计数胎儿活动度与胎盘血管状态有关，胎动减少提示胎儿在宫内处于缺氧状态。方法是让孕妇左侧卧位，在早、中、晚3个固定时间自计胎动1小时，3次数相加乘4即为12小时胎动数。一般认为12小时胎动数最低为10次，或每小时3次为最低限，或者动态观察，胎动当天减少30%～50%时提示胎盘功能不良。⑵ＮＳＴ试验为过期妊娠首选的非侵入性客观指标。我们推荐Krcbs评分法。&&⑶ＯＣＴ或ＣＳＴ试验方法祥见高危妊娠的监护。以上两种方法都有一定的假阴性率，并有较高的假阳性率，意义有限。⑷胎儿生物物理相监测我们建议采用Manning评分法，满分为10分。&⑸脐动脉血流图采用超声多普勒测定脐动脉血液动力学变化，根据收缩期最高点S和舒张期末最低点D的比值来判断脐血管阻力，S/D≥3.0为异常。或采用彩色超声显像直接测定每分钟脐静脉血流灌注量或子宫动脉血流灌注量来判断胎儿宫内血流灌注情况。&⑹羊膜镜检查直接观察羊水的性状，对过期妊娠者应每2天观察一次，发现粪染，立即处理。⑺其它检查方法如胎儿心电图、孕妇尿雌三醇含量及尿雌激素/肌酐比值等详见高危妊娠。（3）了解宫颈成熟度采用Bishop评分法对宫颈成熟度进行评估，3分以下引产成功率较低。5、过期妊娠如何治疗？由于过期儿病率和死亡率均高，故应尽量避免过期妊娠的发生，并及时正确处理。对已确诊为过期者，应根据以上检测方法确定胎儿是否宫内窒息、胎儿大小、母体产道情况以及母体全身情况进行综合考虑。（1）产前处理对有以下情况之一者应立即终止妊娠： ⑴宫颈已成熟者； ⑵胎儿大于4000g或IUGR； ⑶胎动12小时小于10次或NST无反应型；⑷Manning评分小于6分； ⑸24小时孕妇尿E3值<10mg，或下降50%； ⑹合并羊水过少或羊水粪染； ⑺合并有妊高征。（2）分娩方式的选择具有以下条件者可从阴道试产： ⑴无明显头盆不称； ⑵NST试验阳性，Manning评分大于6分者； ⑶宫颈条件好，Bishop评分在7分以上者引产成功率高； ⑷羊水无粪染，羊水指数大于8cm者； ⑸无明显母体合并症者。（3）产时处理过期妊娠时，胎儿虽然有一定的储备能力，使得产前胎心监护结果无异常发现，但随着产程进展，宫缩强度与频率逐步增加，超过了胎儿的储备能力，从而出现隐性胎儿窘迫甚至胎儿死亡，尤以羊水过少时更易发生，故产时胎心连续监护十分重要，及时发现问题，采取应急措施，适时终止妊娠。剖宫产指征有： ⑴引产失败。 ⑵产程中出现胎儿窘迫征象。 ⑶破膜后羊水少、粘稠、粪染。 ⑷头盆不称，梗阻性难产。 ⑸巨大儿，臀位伴骨盆轻度狭窄。 ⑹高龄初产妇。（4）新生儿处理过期妊娠时由于胎盘功能减退，氧气和营养成份供应相对不足，胎儿不再继续生长，表现为：Ⅰ期过度成熟，胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松驰且多皱褶，身体瘦长，头发浓密，指（趾）甲长，容貌如“小老人”；Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松驰，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带绿染；Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，皮肤呈鲜黄色，脐带和胎膜呈黄色或黄绿色。以上Ⅲ期中以第Ⅱ期最为严重，胎儿及新生儿死亡率高。故过期妊娠新生儿应做好积极的新生儿复苏，尤其对合并羊水少，羊水粪染严重者。同时及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及酸中等并发症。羊水过多及过少1、什么是羊水过多？凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者称羊水过多，最高可达2000ml，慢慢增多为慢性羊水过多，经期或数日羊水急剧增加称急性羊水过多，发生率约0.5%～1%。2、引起羊水过多的原因有哪些？ 确切原因不十分清楚，临床上常见原因如下。（1）多胎妊娠：双胎、三胎等。（2）胎儿畸形：消化道畸形（食道闭锁等）、神经管畸形等。（3）孕妇及胎儿的各种疾病：妊娠合并糖尿病、贫血、母儿血型不合等。（4）胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着等。（5）胎盘脐带羊水过多，约占30%，妊娠妇女和胎儿等无任何明显异常的羊水过多。3、如何诊断羊水过多？通常羊水量超过300ml才出现症状。（1）急性羊水过多：孕20～24周出现较多，子宫迅速增大，数日内子宫增至足月大，孕妇极度难受，呼吸困难不能平卧，甚至下肢、外阴水肿、腹壁静脉曲张。（2）慢性羊水过多，约占98%多发生在28周～32周，羊水增加缓慢，孕妇比较适应，常常在产前检查时发现。（3）胎心遥远、轻。（4）Ｂ型超声检查可以确诊：羊水平慢，最大超过7cm，羊水指数检查大于18cm，有人提出指数大于20cm方可诊断。（5）胎儿状况的诊断：Ｂ超可以诊断胎儿个数及神经管畸形，胎儿或羊膜腔造影可以诊断胎儿是否有消化道畸形。（6）羊水及母血甲胎蛋白检查了解胎儿是否畸形。4、如何治疗羊水过多？（1）急性羊水过多：应根据孕妇的症状和胎儿有无畸形，多数终止妊娠。（2）慢性羊水过多：孕妇一般情况好无心肺压迫症状，胎儿无明显畸形，严密观察。可以继续妊娠，否则应引产。（3）终止妊娠方法：⑴引产：①羊膜腔注射利凡诺50～100mg；②高位破膜，控制羊水缓慢流出。若24小时无宫缩可静滴催产素引产，同时应用抗生素预防感染。⑵慢性羊水过多，症状不明显，近37周可以引产终止妊娠。（4）引产出胎儿若无畸形，可存活按早产儿处理。5、羊水过多应该注意些什么？ 羊水过多引产过程中：注意羊水栓塞、胎盘早剥等严重并发症的发生，高位破膜一定要细针头、慢慢释放羊水。若胎儿可存活应注意脐带脱垂的发生。6、什么是羊水过少？羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少，妊娠早、中期羊水过少多至流产，发生率0.5%～4%，严重影响围产儿的预后。7、引起羊水过少的原因有哪些？（1）胎儿畸形：肾发育不全、肾缺如等。（2）过期妊娠：胎盘功能不良、胎盘老化。（3）胎儿宫内生长迟缓（ＩＵＧＲ）。（4）羊膜病变。8、如何诊断羊水过少？（1）临床表现：发现腹部较小，常有不规则宫缩。（2）产前检查：宫高、腹围增长缓慢或停滞不前。（3）Ｂ超可以明确诊断：Ｂ超检测羊水池最大平段小于2cm，≤1cm为严重过少，若测羊水指数≤8cm，≤5cm为羊水过少绝对值。9、如何治疗羊水过少？妊娠晚期羊水过少，提示胎儿宫内环境恶劣，应进一步诊断胎儿宫内的安危，若胎儿无畸形，应选择剖宫产为宜，若宫颈口已扩张，可采用羊膜内灌注生理盐水，以缓冲宫缩对胎儿的压迫，降低围生儿病发产后死亡率。胎儿宫内生长迟缓1、什么是胎儿宫内生长迟缓？胎儿宫内生长迟缓(IUGR)是围产期主要的并发症之一。IUGR是指胎龄准确，妊娠≥37周，胎儿体重<2500g，或体重处于同龄胎儿平均体重的第十百分位数以下或低于平均体重的两个标准差者。IUGR儿的围产期死亡率约为3～10%，其发病率与死亡率比正常儿高6～8倍，如与早产同时发生，其近期常并发胎粪吸入综合征、先天畸形、颅内出血、坏死性小肠炎等；存活者可有远期智力发育低下及运动神经障碍，有报道，其中枢神经系统重要异常者为4～12%。2、哪些原因会引起胎儿宫内生长迟缓？胎儿宫内生长迟缓分哪几类？IUGR的病因及发病机理至今尚不十分清楚。临床上可将其分为对称型和非对称两类。（1）内因性均称型宫内发育迟缓其病因主要由于染色体基因异常或于妊娠早期的病毒感染或放射线影响所致。往往于妊娠早期(胚胎期) 发生，属原发性发育不良，其特点为：胎儿身高、头围、体重呈均衡发育但小于正常胎儿；外表似无营养不良，器官成熟度与孕期相符；各器官的细胞数目减少；胎盘较小；胎儿无缺氧现象；约50%有先天畸形。（2）外因不均称型宫内发育迟缓 其病因主要为胎盘功能不良、妊高征、糖尿病和过期妊娠等。胎儿早期发育正常，到妊娠晚期(孕28周以后)生长发育才受危害因素的影响，为继发性发育不良，又称营养不良型宫内发育迟缓 。其特点为：胎儿身高和头围与孕期相符，仅体重减轻；新生儿外表呈营养不良或过成熟状，皮下脂肪菲薄，有过多的皮肤皱折；可有胎儿缺氧现象，OCT试验阳性，S/D值升高；胎盘体积一般正常，常有病理改变(胎盘梗死，钙化等)；各官细胞数正常，但体积缩小，以肝脏为显著；新生儿出生后多有低血糖；部分新生儿可由于围产期缺氧发生神经损伤。（3）混合型宫内发育迟缓 上述两型兼而有之，又称外因性均称型 。其原因为重度营养不良，尤其是叶酸、氨基酸、微量元素缺乏或有害药物的影响，且在妊娠早期或中期已发生作用所致。其特点：同内因性均称型宫内发育迟缓的有体重、身长、头径相称，均小于正常；胎盘小，重量轻，外表无异常；宫内缺氧不常见；新生儿多有生长与智力障碍。类似于外因不均称型宫内发育迟缓的有：外表存在营养不良的表现；各器官体积均缩小，尤以脑、肝、脾。常见妊高征、慢性高血压、贫血；吸烟、酗酒；缺氧、多胎妊娠、TORCH宫内感染、营养因素等。又称胎儿营养不良型。约占60%。3、如何诊断胎儿宫内生长迟缓？（一）询问病史（1）认真询问孕产史，遇有引起IUGR因素，应警惕IUGR的发生。（2）核对预产期如末次月经不准或不详者按以下五项综合估测预产期⑴早孕反应出现的时间(一般于停经40天左右)。⑵妊娠试验阳性出现的时间(一般于停经40天左右)。⑶首次妇科检查子宫大小是否与孕月相符。⑷初次听到胎心时间一般在18～20周。 ⑸初次胎动时间一般在18～20周。（二）产前检查（1）宫高、腹围的测定若宫高、腹围连续两次(相隔1周以上)测量小于第十百分位，应疑为IUGR。（2）体重的测定 连续3次检查体重不增加，孕末期每周体重不增加反而减少，应注意有无IUGR。（三）超声检查（1）B型超声波可疑IUGR对象，即系列测量胎儿双顶径(BPD) 头围(HC) 腹围(AC)和全子宫容积(TIUV)⑴BPD 孕36周前，胎儿BPD每两周增长4mm可排除IUGR。(疑为IUGR者每两周测一次)。&⑵HC/AC 此值>1.18为IUGR，32周后，若AC小，疑不对称型；若AC HC均小于正常为对称型IUGR⑶TIUVTIUV=子宫长× 宽× 高× 0.52IUGR时TIUV小⑷其他 羊水量极少时，半数以上为IUGR；或测胎儿肝大小(测腹围间接测胎肝)。（2）超声多普勒脐动脉和子宫动脉血流速度波异常时，应高度怀疑IUGR。（四）生化测定 ⒈尿雌三醇(E3 )的测定⑴不对称型IUGR直到孕27周， E3 值和正常值相符，以后不再增长，到孕38周，曲线尚在两个标准差以下，提示有严重代谢功能不足。⑵对称型IUGR E3 曲线位于正常值和两个标准差之间，呈平行状态。 ⒉蛋白激素酶的测定 ⑴甲胎蛋白(α-FP) α-FP如果>3SD，在孕37周前IUGR发生可能性为5.8倍于正常，为<2500g低体重儿4.7倍 ⑵妊娠特异蛋白(SP1 ) SP1 在孕24周以后，IUGR中有78.56%是小于第十百分位，有一定的预测价值。（3）碱性核糖核酸酶的测定有报道，羊水中碱性核糖核酸酶和尿酸含量升高对诊断IUGR有一定帮助。总之，IUGR产前诊断率较低，多数报道认为不到50%，而单靠临床估计胎儿大小仅35%，利用超声检查加临床估计，结合胎盘功能(尿E3 )测定，可使产前诊断率提高到70%。4、如何治疗胎儿宫内生长迟缓？IUGR的治疗越早越好，最佳时间在30-32周。在36周以后，胎盘逐渐老化，绒毛间隙渐渐关闭，即便此时再给母体治疗，也无法通过胎盘传递营养物质的途径，来达到纠正宫内胎儿发育迟缓的状况，要排除染色体异常引起的对称性IUGR，对对称性IUGR治疗，具体措施如下：（1）卧位休息 左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复至正常状态，从而改善子宫胎盘循环。（2）补充营养⑴食物 补充富有营养，高热量(热卡增加到2450g)，高蛋白(97g优质蛋白)，高维生素饮食。⑵药物 10%葡萄糖1000ml或麦芽糖500ml 静滴 qd 5～7天为一疗程(以麦芽糖为好)；复方氨基酸 250ml 静滴 qd 疗程同上。一般用2疗程后观察宫高 腹围及B超胎儿各生长曲线。⑶其他间歇给氧 15～30分钟，tid；维生素C 2.0加入葡萄糖静滴，长期使用可增加子宫血流量和环磷酸腺苷；硫酸锌糖浆10ml tid（3）纠正原发病 积极治疗内科和产科合并症，防止疾病加重和并发症的发生。（4）改善子宫胎盘血流⑴纠正血凝异常肝素25mg加丹参5支溶于低分子右旋糖酐500ml qd，7天为一疗程，出血倾向者禁用。⑵β-类兴奋剂 可选用舒喘灵等β-类兴奋药物，以扩张血管，改善子宫胎盘血供。口服舒喘灵，2.4～4.8mg 每日4次 其他扩管药如氨茶碱、静滴硫酸镁也可增加21～45%的子宫胎盘供血量。⑶活血化瘀药我们选用青心酮 80～160mg 肌注或加入5%葡萄糖500ml静滴 (配以10%葡萄糖500ml+维生素C+肌苷0.4 静滴)治疗IUGR，临床取得较好疗效；复方丹参200ml静滴等。（5）胎儿宫内监测⑴胎动计数⑵胎心监护⑶胎儿成熟度⑷胎儿心电图⑸超声多普勒⑹羊膜镜检⑺胎儿头皮血（6）适时终止妊娠针对病因视孕周及胎儿成熟度决定处理方针⑴IUGR经过治疗后，无内科或产科合并症，追踪宫高、B超胎儿各生长曲线提示继续增长，胎盘功能良好，胎动正常，可继续妊娠，但不宜超过预产期。⑵IUGR治疗效果不佳，合并内科或产科合并症，胎盘功能继续下降，排除胎儿畸形，预测胎儿宫内危险，可考虑剖宫产终止妊娠。⑶如孕36周前终止妊娠，应行羊水检查测胎肺成熟度，并可羊膜腔注入地塞米松10mg，促进胎肺成熟。⑷决定阴道分勉者，严密观察产程 宫缩 胎心变化，如有产程停滞或胎儿窘迫立即行剖宫产。死胎1、什么是死胎？妊娠超过20周，胎儿在子宫内死亡，称为死胎。如胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，亦是死胎的一种。约80%死胎死亡2周左右自然娩出。若死亡3周以上仍未排出，退行变的胎盘和羊水释放凝血活酶进入母血循环，导致弥漫性血管内凝血(DIC)，甚至可引起分娩时的严重出血。2、引起死胎的原因有哪些？（1）胎盘因素：如前置胎盘、胎盘早剥、帆状胎盘血管前置、急性绒毛膜炎、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂等。（2）胎儿因素：如畸形、多胎、胎儿宫内生长迟缓、感染等。（3）孕妇因素：如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、中毒性休克等。子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强 子宫旋转过度、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂、产妇仰卧位子宫压迫下腔静脉使子宫血液回流不畅等。约半数以上死胎均由上述各原因引起胎儿宫内缺氧所致，但仍有一部分死胎原因不明。3、如何诊断死胎的原因？（1）孕妇自觉胎动停止，子宫不在继续增大，甚至缩小，体重下降，乳房缩小，胀感消失；胎死时间较长时，孕妇感口臭，食欲不振，低热，乏力。（2）腹部检查触不到胎动，听不到胎心。（3）B超或超声多普勒探测胎动、胎心搏动消失为确诊依据。如死亡过久B超可见胎头塌陷，颅骨重叠 胎头变形，脊柱弯折。（4）腹部X线拍片，如胎儿浸软则有颅骨重叠，脊柱成角弯曲等征象。（5）24小时尿雌三醇<3mg，提示胎儿可能死亡。4、如何治疗死胎？（1）一旦确诊死胎，立即排出妊娠产物，引产方法有：⑴RU-486引产空腹或进食后2小时首剂口服米非司酮2片，当晚再服1片，以后每隔12小时服1片，第3天晨服1片(共6片)后1小时，服前列腺素3片，待发动宫缩分娩。如1小时后无宫缩可继续加服前列腺素1片，依此反复用药3-4次。⑵羊膜腔穿刺引产羊膜腔穿刺注入利凡诺尔100mg，待其自然发动宫缩分娩。⑶阴道用前列腺素E2 栓引产。⑷催产素静脉点滴引产催产素10-20单位加入5%葡萄糖500ml静滴，根据宫缩调滴速，直至诱发正规宫缩分娩。滴注前，可用乙烯雌酚5mg，口服，每日三次，连服三天；或苯甲酸雌二醇4mg 肌注，每日二次，连用三天，提高子宫对催产素的敏感性。（2）胎儿死亡超过4周未娩出者应做有关凝血功能的检查，以明确有无DIC并发症。若纤维蛋白原<1.5g/l，可用肝素治疗，剂量为每次0.5～1mg/kg，每6小时一次，用药期间以试管凝血时间监测。一般用药24～48小时后，纤维蛋白原和血小板可恢复到有效止血水平，然后准备新鲜血再引产。（3）临产后应配新鲜血备用，分娩时及时注射宫缩剂预防产后出血。产后应给抗菌素预防感染。（4）分娩结束后应仔细检查胎儿、胎盘、胎膜、脐带，发现病因， 如肉眼无法判断者可送病理检查，以明确死胎原因。（5）多胎妊娠如其中一胎先死于宫内，一般可观察等待，孕妇常有一过性纤维蛋白原及血小板降低，其后又自行恢复正常。（6）产后及时退奶。口服乙烯雌酚5mg，每日3次，连服一周；肌注苯甲酸雌二醇4mg，每日二次，连用三天。亦可用炒麦芽1两，煎水代茶饮。多胎1、什么是多胎？一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠。人类多胎妊娠以双胎多见，三胎少见，四胎以上罕见。本节主要讨论双胎。2、多胎分哪几类？（1）双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎妊娠中的2/3。此类双胎与种族、遗传、用药有关。胎儿性别可以相同也可不同，血型亦可相同或不同，其容貌相似程度与一般兄弟姐妹一样。（2）单卵双胎由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠，约占双胎中1/3，不受种族、遗传、药物等因素影响，原因尚不明。胎儿性别一致，容貌雷同。一般在受精7天内分裂，分裂越晚，畸形儿越高。3、如何诊断多胎妊娠？临床表现主要为早孕反应较重，子宫增长快速，明显大于妊娠月份，常常出现羊水过多、妊高症等症状。诊断主要是早期诊断问题，一般分娩前诊断占87%，自从Ｂ型超声波问世后双胎诊断率大大提高，并且孕早期可以看见宫腔两个孕囊。（1）病史家族中（夫妇双方）有双胎妊娠史，或接受过促排卵药物治疗，就要想到双胎妊娠的可能。（2）产前检查腹围、宫高明显大于孕龄，腹部触诊可触及较多肢体和两个胎头，在腹部不同部位可听及两个节律不同的胎心，同时计数两个胎心率1分钟相差10跳以上。（3）辅助检查主要是应用Ｂ超检查，孕早期可见2个孕囊，中期以后可见2个胎儿征象，甚至可以发现其中一个死亡的枯萎卵或纸样儿，据报导双胎受孕率较高而成功较低，约有40%左右的双胎其中一个死亡吸收，最后为单胎分娩。4、多胎妊娠会出现哪些可能的并发症？（1）早产22%～54%，多在孕20～35周分娩。（2）IUGR12%～34%，多为营养性。（3）胎膜早破15%左右，多为羊水过多，宫内压力高所致。（4）贫血10%～14%，缺铁和叶酸所致。（5）羊水过多24%～12%，可多达3～4升。（6）妊高征。（7）产前出血1.5%～6%，多由前置胎盘引起。（8）产后出血6%～22%，子宫过大，收缩乏力。（9）脐带脱垂2%～5%，胎位异常，羊水过多胎膜早破容易引起。（10）围产儿死亡率、发病率高，早产多，新生儿出生体重低、肺不成熟或成熟率低，单卵双胎而发生胎儿输血综合征，无论是供血胎儿或受血胎儿均有不良危害，死亡率高。5、多胎如何治疗处理？妊娠期明确诊断，特别要诊断胎儿是否有畸形，以便早期处理；妊娠晚期应诊断胎盘功能，了解胎儿的安危；预防早产，注意休息和营养，若宫颈机能不全应于孕中期进行宫颈缝合；注意胎位和并发症积极治疗之。定期进行围产监护，到有条件的医院分娩。分娩期双胎妊娠从阴道分娩，围产儿死亡率约2%～12%，Apgas评分0～3分占7%,而剖宫产围产儿死亡率约5.7%，双胎剖宫产率占60%。无论是剖宫产或阴道分娩应注意以下几点： ⑴注意胎位第一个胎儿娩出后助手注意腹部，扶正第二个胎儿（使第二个胎儿成纵产式）。 ⑵立即断脐第一个胎儿娩出后应立即钳夹脐带以预防胎儿失血或继续受血。 ⑶预防产后出血第二个胎儿娩出后注射催产素，协助胎盘娩出，按摸子宫；促使子宫收缩，减少出血，胎盘娩出后可用麦角新硷。 ⑷检查胎盘、核实胎盘进一步鉴别单卵双胎或双卵双胎。 ⑸双胎儿若体重低，应送到新生儿监护中心治疗，提高成活率。母儿血型不合1、什么是母儿血型不合？母儿血型不合常见的有两种类型：Rh血型不合和ABO血型不合。由于我国人群中99.7%为Rh阳性，故因Rh血型不合所造成的新生儿溶血很少，然而由于ABO血型不合所造成的新生儿溶血在我国的发生率明显高于Rh血型不合，所以本节主要阐述ABO血型不合。2、母儿血型不合是如何发生的？ 在所有妊娠妇女中，发生ABO血型不合者约有20～25%，其中约2%左右发生溶血。 ABO血型不合多发生于母亲为O型血(ii)，与一纯合B型(IBIB)或纯合A(IAIA)型男性婚配后，其后代中都将具有B型(IBi)或A型(IAi)血型。婚后第一次妊娠中，胎儿的B型或A型所共有的抗原C通过胎盘进入母体，刺激母体产生抗A或抗B抗体，抗原与抗体结合后可发生胎儿或新生儿的溶血反应；此外，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体血液循环，刺激母体产生更多的抗A或抗B抗体，母体的抗A或抗B抗体随血液循环再次回到胎儿的血液循环中，与胎儿红细胞结合，在补体的协同作用下，导致新生儿溶血。分娩过一次ABO血型不合的新生儿溶血症后，随后的新生儿均将发生新生儿溶血症，仅是症状的轻重不一，其概率分别为：1/3较第一胎症状严重，1/3症状与第一胎相似，1/3较第一胎症状轻。3、母儿血型不合会有哪些临床表现？ 主要症状是黄疸，一般在出生后第二天开始，第七天达高峰，随后迅速消退。部分病情重者，黄疸可在产后24hr内出现，同时还合并高胆红素血症或胆红素脑病。贫血症状大多较轻，偶而可见胎儿水肿。肝脾肿大不明显。4、如何诊断母儿血型不合？ 根据病史，如兄妹中曾有ABO血型不合史，父母血型，以及新生儿出生后的症状，体征和血液检查，诊断并不困难。5、产前咨询中如何考虑母儿血型不合？ 育龄男女，尤其是O型血女性妊娠前应进行正规的血型分析和抗体效价测定，如抗A或抗B抗体效价大于1：64，提示有发生胎儿ABO溶血的可能，应积极给予治疗并密切监视胎儿情况；如果抗A或抗B抗体效价大于1：152，则提示病情严重，结合患者的情况，原则上考虑终止妊娠，进行严格的治疗。6、发生母儿血型不合后如何治疗？(一)新生儿治疗新生儿由于ABO血型不合而发生新生儿溶血症的最佳治疗方法是换血疗法，如母亲为O型血，新生儿为A型或B型血时，最好采用AB型血浆与O型红细胞混合进行换血；如没有AB型血浆，则应选择抗A或抗B抗体效价很低的O型血进行换血。对症状轻的新生儿溶血症可采用光线疗法或与中药联合治疗。(二)产前孕妇治疗产前孕妇治疗以中药如茵陈，大黄，黄芩，甘草治疗至分娩。脐带异常1、什么是脐带异常？脐带异常包括脐带先露、脱垂、缠绕、脐带过长、过短、打结和帆状附着，下面仅介绍临床上常见的脐带先露和脱垂。脐带位于胎先露前方或一侧，胎膜未破，称为脐带先露，也称隐性脐带脱垂。若胎膜已破，脐带进一步脱出于胎儿先露的下方，经宫颈进入阴道内，甚至到外阴部，称为脐带脱垂其发生率约0.4%～10%。2、引起脐带异常的原因有哪些？ 骨盆狭窄、头盆不称、臀先露、横位、羊水过多、脐带过长等。3、脐带异常对胎盘有哪些影响？ 隐性脱垂、宫缩不强时可能危害不大。若宫缩强，先露下降、脐带受压严重、可至胎心明显减速，若脐带脱垂，已有宫缩，胎儿严重缺氧，脐血流阻断7～8分钟，胎儿即可死亡。4、如何诊断脐带异常？ 有上述脐带脱垂原因时，应随时想到有脐带脱垂的发生，如果胎膜未破，胎心出现减速（变异），尤其改变体位胎心恢复者应考虑脐带先露，若胎膜已破，胎心异常应即肛门指诊，是否能触及宫口异物，并触及是否有血管搏动，可以诊断脐带脱垂或确诊胎儿是否存活。有时阴道可直视脐带。5、如何治疗脐带异常？ 一旦发现脐带脱垂，胎心存或基本正常若宫口未开全，应抬高臀部，立即剖宫产；若宫口已开全，先露较低应立即产钳牵拉娩出胎儿，若臀先露应立即行臀牵引。若胎心消失时间较长，应按死胎处理。隐性脐带脱垂，应选择剖宫产。6、如何预防脐带异常？脐带异常我们该注意什么？（1）胎膜破裂者应立即卧床转送医院。（2）臀先露、胎头高浮胎膜早破应卧床，床足抬高处头低位。（3）双胎、羊水过多、胎头高位、破膜时应高位穿剌，缓慢释放羊水。（4）脐带脱垂不主张还纳术，除非转送过程，仍应臀高头低位或手术进阴道推举胎先露，避免脐带受压。（5）不管以何种方式娩出的胎儿，要作好抢救和转院准备。胎膜早破1、什么是胎膜早破？胎膜早破（PROM）是指临产前胎膜破裂。胎膜早破的发生率占妊娠总数的10%～15%左右，是妊娠晚期常见的并发症，它使早产率、围产儿的死亡率、宫内感染率、产褥感染率均升高。临床上，及时诊断并有效处理该并发症非常必要。2、引起胎膜早破的原因有哪些？胎膜早破的原因尚未完全搞清，但认为与以下因素有关：（1）宫颈的病变：如先天或后天原因致宫颈内口机能不全常导致妊娠中期胎膜早破。（2）头盆不称或胎位不正：如臀位致前羊水囊压力不均；另羊水过多、双胎妊娠使羊膜腔内压力过高。（3）生殖道感染：近年国外大量研究证实破膜前患者生殖道潜在的感染如宫内感染或细菌性、病毒性阴道炎均会波及羊膜导致羊膜组织本身因炎症而变脆弱。（4）其它：如性生活、咳嗽、负重、创伤等因素均可为胎膜早破的诱因。3、如何诊断胎膜早破？（1）临床表现 孕妇突感较多液体从阴道流出，继而少量间歇排出，腹压增加如咳嗽、负重时阴道排夜增多。肛查时，触不到羊膜囊，如向上推胎头或按压宫底见到阴道流液量增多，则可明确诊断。但羊膜破口位置较高（高位破膜）时，阴道流液不明显则给正确诊断造成困难，同时阴道流液也应与阴道炎溢液、尿失禁相鉴别，故须行辅助检查。（2）化验检查 ①阴道液酸碱度检查正常阴道液pH值为4.5～5.5；羊水为7.0～7.5；尿液为5.5～6.5。若用硝嗪纸测试，pH值≥7.0偏碱性，则为阳性，可诊断胎膜早破。该方法较简便，但若高位破膜，阴道残存羊水量少或阴道中混有血性粘液（也偏碱性），则影响准确性。 ②阴道液涂片检查 吸取后穹隆液体，置一滴于清洁玻片上，文火烘干后镜检。如为羊水则可见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少量小十字形透明结晶体。或将所取阴道液离心，沉渣涂片干燥后，用0.5‰美蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤及毳毛；用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒，用0.5%硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞。上述方法虽较试纸测定pH值可靠，但很不简便，临床少用。（3）羊膜镜检查已破膜者，看不到前羊膜囊，可直视胎儿先露部，即可诊断胎膜早破，有时还能及时发现羊水性状，对临床诊断及处理均有一定帮助。（4）其它国外近年采用检测宫颈分泌物中胎儿型纤维粘连蛋白或胰岛素样生长因子结合蛋白等生物活性物质的含量来诊断胎膜早破，具有很高的特异性，但价格昂贵，临床尚未广泛采用。4、胎膜早破对母儿有什么影响？胎膜早破可诱发早产并增加宫内感染和产褥感染的机会。破膜距分娩开始时间越长，宫内感染机会越多，破膜48小时后分娩者，产妇感染率为5%～20%，败血症率为1：45，产妇死亡率为1：5500。而胎儿吸入感染的羊水同时也会发生胎儿性肺炎、胎儿窘迫；产时如头盆衔接不良，宫缩时伴随羊水涌出，可发生胎儿脐带或肢体脱垂；羊水流尽可导致干产，子宫壁紧裹胎儿身体引起子宫收缩不协调，胎血循环受阻，发生胎儿窘迫以致死亡，胎膜早破诱发早产，也会导致围产儿死亡率增加。因此，胎膜早破导致的围产儿死亡占全部围产儿死亡的10%。
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