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全麻病人带管返回病房后患者烦躁的正确处理?
昨天下午五时十分接班患者男63岁,术前诊断胆道休克,入室后监护仪测得血压137/70MMHG(估计不准),患者烦燥不安,意识不清,血氧95%,发热,患者之前在我院门诊就诊具体不详.当时我科有主任、行班医生及本人三人，于五时十五分开始诱导，用药：咪唑安定５ＭＧ，芬术尼０．１ＭＧ，异丙酚６０ＭＧ，仙林４ＭＧ．五时二十五分时测不出来（原先袖带扎在毛衣外面剪开衣袖重新包扎袖带后仍测不出来），听诊心音不明显，颈部、桡动脉及足背动脉无动，双侧瞳孔散大且变形，此时开始切皮无出血，告之主任并叫她听一下她不听，只在那里挤点滴，更想不通的是开了一瓶麻黄素让她顺手滴下去，她竟说药不满另开一瓶（可能开瓶时有些药水撒出外面的原因），晕！我说有多少先给多少。（不知道此时血压都没有了挤那点点滴有什么用，后来听刚才那位行班医生说以前她们有一次危重病人手术时她也是这样一个劲地挤点滴。）接心电图示心率110次/分，其间给麻黄素两次，仍无血压，血氧也测不出，间隔1分钟给多巴胺4ＭＧ三次后，并给多巴胺静滴，血压80～120/20～65MMHG，心率90～140次/分，脉50～90次/分，瞳孔较前缩小，颈部有动。在手术不到三十分钟时，血氧一直在0～90％的情况下主任怕患者呼吸回不来，开始坐在麻醉机旁捏皮球让患者恢复自主呼吸，我跟她建议就怕真的是低血氧不是机的原因最好还是机控，她还是说怕术后呼吸回不来。我说用点保护脑的药她也说不用，弄不懂！手术在七时二十分左右结束，在血压血氧都不清的情况下带管返回病房。病房护士手测血压测不出来，在告之外科手术医生后叫我们主任过来看，她却说病人送到病房后说让他们去处理了，我们不可能一直在那里，她这样说，借给他们一支麻黄素后我也就走了。晚上11时左右外科医生叫我去拔管，当时病人烦躁，体动无意识，心电图示心率120次/分，血压据外科医生说机测收缩压100多一点，血氧也测不出，瞳孔散大，就没有拔管，给安定针5ＭＧ稀释后静注，病稍安静下来。在这上了一年的班还是第一次发生这种情况，而且我们正在谈工资的时间，这还不说我最怕的是医院会把责任推到我身上。回去睡觉却怎么也睡不着，不知道那5ＭＧ安定的量会不会过大，因为以前没碰到过这种情况的病人，以前进修的地方也没苏醒室什么的，翻书也没找到确切的数据。所以凌晨三时又起来去看那个病人，而护士在凌晨二时又遵医生的口头医嘱静注了5ＭＧ安定，病人于今天早上6时左右死亡。尽管该病人是很危重但我也知道术中的处理很乱，主任是位退休的女医生，很多时候也很保守，我刚来时她曾说在这里做事就要按这里的规矩做事。不好意思写的很乱，我想请问一下这个病人应该怎样处理？怎样进行脑保护？全麻病人带管返回病房后患者烦躁的正确处理?那5ＭＧ安定会是致死的原因吗？因为那5ＭＧ安定我没请示主任我怕医院会把责任推到我身上。谢谢！欢迎大家对此医疗过程中的各种问题进行讨论。你们主任的做法真让人无法理解，兄弟你是对的，一定要坚持。对于如此危重病人，整个围术期竟然没有血气电解质血常规等方面的监测，而是仅仅借助于心电图、无创血压，再加上主任知识老化、处理不力同时明哲保身、胆小怕事的做法，这个病人想不死都很难，没在术中死亡已是非常幸运了。1、术前：病人胆道疾病，入室后尽管监护仪测得血压137/70mmHg，患者烦燥不安，意识不清，提示病人很大可能存在感染性休克和低血容量性休克，以及酸中毒等。那么在没有积极补充血容量和纠正内环境紊乱的情况下，贸然采用咪唑安定５mg，芬术尼0.1mg，异丙酚60mg，仙林4mg，消除了病人的应激，同时对循环抑制，病人出现严重的低血压，差一点发生心跳骤停也就不足为奇了。而到此时才接心电图，明显是对病情估计不足。2、术中存在监测不全面（整个围术期竟然没有一次血气电解质血常规等方面的监测）和处理不力。对于如此重危病人，在没有纠正内环境紊乱的情况下，试图让患者恢复自主呼吸，不可理喻。3、“在血压血氧都不清的情况下带管返回病房，病房护士手测血压测不出来，在告之外科手术医生后叫我们主任过来看，她却说病人送到病房后说让他们去处理了，我们不可能一直在那里。”这是极端不负责任的做法。4、“晚上11时左右外科医生叫我去拔管，当时病人烦躁，体动无意识，心电图示心率120次/分，血压据外科医生说机测收缩压100多一点，血氧也测不出，瞳孔散大，就没有拔管，给安定针5ＭＧ稀释后静注，病稍安静下来。”你的做法无可非议！在病人病情如此危重的情况下，如果拔管，必死无疑，而你要再次插管，则成功的几率大大降低，同时有可能在操作过程中发生心跳停止。5、致死的原因：整个围术期处理不力，休克、内环境紊乱，最终多脏器功能衰竭，病人死亡。跟安定的使用没有关系。有同感!!!!!!!!!还是休克造成的.............我们抢救过好多这样的,最后还是都说再见了.感谢各位!我们这里没有血气分析,因为我接班的时候主任在场,行班医生也还在,所以也没问其他的,到手术室后就开始诱导了,诱导药也是主任推的,电解质血常规化验单的具体数据记不太清了,不是很好就是.术中输碳酸氢钠250ML.请问一下这个病人应该怎样处理？怎样进行脑保护？全麻病人带管返回病房后患者烦躁的正确处理?如用安定镇静其用量是多少?还有其他什么方法?请各位前辈分析指正!这个病人应该怎样处理？1、积极抗休克治疗；2、建立必要的监测，（中心静脉压，桡动脉有创血压，有条件血气等）。怎样进行脑保护？提高血压是关键，增加脑灌注压，冰帽，增加胶体补液（白蛋白）。全麻病人带管返回病房后患者烦躁的正确处理?那5ＭＧ安定会是致死的原因吗？全麻后带管呼吸机治疗，5MG安定与死亡无关，不必担心，处理正确。1、请问一下这个病人应该怎样处理？根据楼主“我们这里没有血气分析”，那么或许也就没有直接动脉测压和深静脉穿刺等，但是根据病人的临床表现和疾病类型，我们大致可以判断病人存在感染性休克和低血容量性休克，以及酸中毒等，那么麻醉前充分的容量治疗是必须的（可以开放两条外周静脉通路，在快速输注晶胶体500~1000毫升左右后再进行麻醉诱导）。随着循环的改善，轻度的酸中毒机体可以自身纠正，当然适当的补充一些碳酸氢钠也是可以的，但要注意是否存在低钾。即使没有血气分析、直接动脉测压和CVP等，我们可以根据血压、心率的动态变化、末梢循环、脉搏氧饱和度的容积以及结合病理生理理论的推测等进行综合评判与治疗。总之麻醉管理的关键是：1）、维持良好的血压水平；2）、控制心律失常和支持心脏功能；3）改善微循环；4）加强呼吸管理，避免麻醉手术期间缺氧和二氧化碳蓄积；5）、保护重要生命器官；6）麻醉手术前积极抗休克处理、备血等；麻醉前用药、麻醉诱导用药及麻醉维持用药避免选用对循环可能造成抑制的药物；保持适度的应激反应；术中积极扩容（平衡液、代血浆，必要时全血）。2、怎样进行脑保护？如果不积极改善微循环，不纠正脑的缺血缺氧状态，而去追求脑保护，是不是有点本末倒置了。所以脑保护首要的关键是有效的维持循环的稳定和内环境的平衡，保证脑的有效灌注，纠正脑的缺血缺氧。所以对于该病人脑保护的最有效措施是保证脑的有效灌注，可以结合降温和静脉麻醉药：咪唑安定、异丙酚等。3、全麻病人带管返回病房后患者烦躁的正确处理?如用安定镇静其用量是多少?还有其他什么方法?首先是要了解患者烦躁的原因：脑缺血缺氧脑水肿？ARDS？不能耐管？自主呼吸费力、导管阻塞？疼痛？……所以处理的关键是对因治疗。对于该病人毫无疑问是需要呼吸机支持治疗的，那么给予镇静也是理所当然的，关键是给药时要尽量避免对循环的抑制，适当剂量的咪唑安定、异丙酚等，从小剂量开始，但前提是必须要积极的呼吸循环支持，改善微循环。该病人由于休克持续时间较长、内环境严重紊乱，最后多脏器功能衰竭死亡，而且此类病人往往会出现ARDS，大多预后较差。说白了,你就怕安定用错了!其实没什么,只要病人回病房之后死的,一般就不管麻醉医生的事,这是外科自己的事情!就算是安定让病人死了的,也应该是外科医生第二次给安定后让病人死的,所以说不要害怕!麻醉处理上面有很多不足的地方,楼上的都指出了,我还想说一下的就是下级医生和上级医生的关系问题,下级就是下级,主任就是主任,其实你说了这么多就是想说你 比主任强,也许你的确比主任在知识上比较新,在业务上比主任厉害,那为什么医院不让你当主任???那就证明你在整体上,也就是说在综合能力上面不如你们主任,从用了5mg安定就睡不着觉上就可以看出来,你的经验还不足,还有很多需要在临床上锻炼的地方.年龄比较大的医生知识上可能不如新来的医生,但是他们比我们多的就是经验,多的就是专业以外的能力,比如说和病人沟通的能力,怎样让病人充分的信任自己的能力,怎样和外科医生合作的能力,怎样在病人死了尽量的把责任推给外科医生的能力,怎样在非常危重的病人的抢救中保持冷静的能力,等等,我想这些能力是我们年轻医生望尘莫及的!麻醉有时候需要几个麻醉医生一起组成一个团队一起做一台手术的麻醉,就好象楼主说的这个病例,这时候因为人多,而每个人处理各种情况的方法又不一样,所以说必须有一个人负全责,不然就会乱了套,在这台麻醉中,负责任的人当然是主任了,作为下级医生,我们要做的就是听从主任的指挥,可以提出自己的处理意见,至于采不采纳那就是主任的事情,不采纳我们下级医生的意见,我们下级医生也不要闹情绪,其实有很多东西,也许你的方法要先进一些,上级医生的方法要落后一些,但是只要不违反原则,我觉得就没有必要太在意,就算做错了,最后负责任的也是你们主任!麻醉就象打仗一样,你可以将在外,不服从军令,但是如果下军令的人就在你的旁边,我觉得最好还是要服从军令,要不然,肯定乱成一锅粥!!!患者已处于感染性休克的状态，发生了全身炎症反应综合征（SIRS）：体温&38或&36度；心率&90次/min；呼吸&20次/min；白细胞计数&12w109或&4w109，导致微循环障碍、代谢紊乱，器官功能不全。这类患者的处理要在积极抗休克的同时开始麻醉，但是须注意麻醉容易打破患者靠自身建立的微弱的平衡，所以最好是先接好监测，同时积极的补液。可以先给予少量的咪唑安定，面罩吸氧，这时开始局麻下作深静脉穿刺、动脉穿刺，因为这时患者的血压不是还有137/70MMHG吗，所以穿刺起来方便一些。不要管外科医生的催促，一旦上了麻醉，患者的血压降下去就很难提升。做好穿刺后第一步就抽血送化验：血常规、电解质、没有血气的话，电解质里一般包括二氧化碳结合力，能大概看一下。把肝肾功能也送掉，这样一方面可以了解患者本身的情况，另一方面术中发生意外，可以说患者术前本身的情况就很差，有客观的资料。患者至少要建立两路通路，一路快速补充晶体液500ml，另一路再予胶体溶液500ml，患者的有效血容量很低，快速补充1000ml是必须的，但是患者为63岁的老年患者，快速补液恐心肌负荷过重，所以要辅助用血管活性药物，一方面为扩容争取时间，另一方面可以帮助增强心肌的功能。可以同时泵入多巴胺，没有的泵的话，8支多巴胺加入250ml液体中，15－20滴滴入，根据监测调整滴速。在晶体液500ml里可以加入大剂量的抗生素，胆道感染以革兰氏阴性杆菌为多，所以最好用3、4代头胞，如头胞曲松（罗氏芬）、头胞吡唔（卡洛欣）等。我个人建议诱导前再予甲强龙80mg,它对缓解SIRS有一定作用。在补充液体，进行穿刺的同时，另外的麻醉医生把麻醉的各种药品用具准备妥当，同时负责准备好血管活性药物，如阿托品、麻黄素、多巴胺、新福林等可能用到的药物。补充好1000ml液体后再经验性的补充100ml碳酸氢钠，我不主张未扩容的情况下即补充碳酸氢钠。这时可以开始麻醉诱导了。这样的老年患者，5mg的咪唑安定已经基本够诱导剂量了，况且循环不稳，最好不要再加用异丙酚，如果要加的话，可以用依托咪酯，对循环影响轻微。术中患者瞳孔散大，可能与早期复苏不利，长期低血压，导致脑缺氧，脑水肿。对脑的保护关键还是维持循环稳定，改善微循环，保持呼吸道通畅，保证充分的氧供。我也不了解那位主任为什么一定要呼吸恢复，这样的患者术后保留气管插管，呼吸机辅助通气一段时间也是蛮好的选择，保证通气供氧，避免呼吸道不畅，导致二氧化碳蓄积，加重颅内压。患者死亡也是可以理解的，被这样的一位主任折腾，不死也是医疗的奇迹。你的难处可以理解。如果医院追究的话，主任肯定是恶人先告状，所以你要做好充分的思想准备。首先想想麻醉单上的记录有没有纰漏，如果如实记录更好，反正第一麻醉是主任，术中血氧饱和度一直没有，血压长期测不到，这是与她脱不了干系的；第二，患者回病房后，你和外科医生通了气，也请示了主任，但她没有来，你要抓住这一点，一定请在场的医生护士作证；第三，你在有监测且患者无法耐受导管的情况下（患者又不可以拔管）给予5mg的安定，且死亡也不是随即出现的，所以并没有什么大错，其实好多处理无所谓完全正确与否，关键是有无请示上级医生；第四，不知你有没有医师执照，不要让他们抓到这个把柄，如果没有的话你就说整个过程是主任带领你做的，安定也只是建议推的，医嘱上也未留下你的名字，不要怕。最后，要做好长期和这个主任作斗争的思想准备，反正她退休了，要和在职的医生们搞好团结。以上所说的都是马后炮，说得再好，也无法挽救一个人的宝贵生命了。其实我们作小医生的，即使都懂得话，当时我们又能做什么？只有眼睁睁的看着这位低能主任把患者推倒黄泉路，这是谁的悲哀？我刚刚参加工作不久，不敢完全苟同楼上的看法，“听从主任的指挥”，抢救病人这可是人命关天，如果我们明明知道主任是错的，还去执行？医学是一门科学，没有实事求是怎么能发展呢？我们社会上有很多事情后劲不足，往往是类似的体制问题，都觉得领导不会有错。好多领导也自以为是，刚愎自用，以为自己说的就是正确的，不同的意见就是错误的。我认为这个病例该医生的处理是正确的，而且他的死亡与你没有关系，如果医院或主任推责任给你，家属找你闹事，你就去找有关部门从实告之，一是三级医师负责制，二是围术期处理不正确，绝对不能认可，否则在外人看来，你是使他失去了生命，将会在自己的行医生涯中抹上阴影。谢谢，讲几句题外话。从版主和几位前辈的指教中，学到了很多知识和作为下级医师应该怎样维护与上级的关系。不过我不赞成楼上 xuehun
的观点。你还记得上段时间吵的沸沸扬扬的哈医大二院天价医药费事件吗？那位揭开内幕的医生还能在哈医大二院工作吗？虽然两个事件不一样，但反应的内容是相似的。我觉得mikeliu说得太对了，即使jackin223 的主任业务知识很差，我们换个角度看，她可能还有一定的特长，我们还是要学她的长处。你在什么级别的医院？什么城市？那个主任是干麻醉科的吗？我看了一下,觉得楼主的麻醉科室肯定不会穿深静脉和桡动脉.所以就谈不上测CVP和直接动脉压了.在这种情况下处理问题很麻烦的.其实向上级医生提意见也要掌握方法,提意见的时候必须给上级医生留面子,不然肯定不会被采纳.在小医院,年轻人知识丰富,缺少经验,年纪大的医生经验丰富,缺少最新的知识,怎样把这二者结合起来发挥最大的作用,我觉得真的是门艺术.看了楼主提供的病史和麻醉经过后我的心久久不能平静，想回复又不想回复。在电脑前估计盯了半个小时，最终还是写下了一下一些话，希望对楼主有用。这个具体的病例涉及到了恶劣条件下如何做好麻醉的问题。1，患者男63岁,术前诊断胆道休克,入室后监护仪测得血压137/70MMHG(估计不准),患者烦燥不安,意识不清,血氧95%,发热。―――― 男63岁，急症病人，诊断明确，胆道休克，感染性，既往史不详（你没提供，那我们通常会认为是既往健康），我认为没有必要花过多时间用在病房术前准备上。2，患者入室后，开放两条静脉，没有CVP和有创BP 条件下，可先用普通20号套管针先开放一条静脉抗休克，接着尽力开放更粗一点的，如果没有16号或18号套管针可用20ml的针头尽力穿刺肘部静脉。当能有创BP也可以接在水银血压计或简易便携式血压计上测量平均动脉压，在艰苦条件下也可以用，如果没人指导使用最好不要自己用，还是用NBP吧。毕竟患者的病例生理很明确，没有条件就用无创也行。药物准备：阿托品麻黄素（稀释到5ml）、去甲肾上腺素（稀释到500ml）、肾上腺素（稀释到500ml）、多巴胺（稀释到20ml或80-100mg入500ml），这5个药再小的医院也有。麻醉准备：诱导前高流量（8l/min）吸氧5min；急诊病人常规准备吸引器；麻醉诱导通常主张快速续惯性诱导插管，可是它带来了血流动力学激烈变化的不利影响，对这个患者来说可以单独用咪唑安定5mg，芬太尼0.1mg，斯克林100mg，视情况可加用少量的异丙酚或氯胺酮，以保留血流动力学稳定为目的，（我想很多小医院都没有依托咪酯），用仙林没有任何依据，肯定是错误的，延长了诱导时间，增加反流误吸机会。环状软骨压迫在急诊病人应该常规用。诱导前先把所有监测都上去，这里患者连心电监护都没上就诱导了？！麻醉维持：吸入或静脉，注意千万不要吝啬你的芬太尼（这个患者总共至少要4-5支）。血气在小医院就别谈了，送血到检验科测几个电解质倒是不错。苏醒期：是个最大的问题，在大医院术后给这个病人拔管是不明智的，小医院由于没有SICU，带管入普通病房同样很危险,我觉得可以做一下几个选择：a，术中经过抢救、血流动力学不稳定、一时半刻醒不过来的想办法送上级医院重症监护；b，书中情况还可以，一时半刻也醒不过来带管送病房同时打呼吸机或把麻醉机推到病房去打（好多小医院没有呼吸机）。c，术中情况好，醒的也好，直接拔管，叫病房护士24h监护（特护）。3，整个过程都要抗休克，升压药和液体扩容联合使用，少量利尿药保护肾功能。一般都不需要脑保护。脑保护最有效的办法是低温，而不是用什么药物去保护。4，在大医院这种病人死了绝对是不可饶恕的，小医院没有能力奉劝送上级医院，别拿病人的生命开玩笑。你们主任为了个人的名声加上无知又加上无能，导致残局。这是很多小医院的普片现象，这是中国医疗界的悲哀！5，全麻病人带管会病房后烦躁现查明原因，在针对原因处理，这个病人有可能有疼痛、不适、CO2 潴留等，单独用5mg安定是不对的，没有呼吸机的条件下处理起来很困难。6，一个常识性的错误：病人会病房后就不关麻醉医生的事。病人会病房后6h内甚至24h内死亡，除非出血引起，大多数与麻醉有关，同时这段时间也是麻醉医生必须管理的范围。终于10分了!哈哈不要怕，没拔管给安定不会出事，不行可以机械通气，所以不要责怪自己！！！如果呼吸抑制了没发现是ＩＣＵ医师的失职！！！有你们主任在，你们以后遇到这种病人还是只有死人！！！兄弟我劝你离开这所医院！！没前途！！！没看上面各位的分析，先说说自己的看法，也好对照看一下差别，自己学习一下。
首先对这样基层的医院，血压的监测是可以办到的，那就一定要保证监测的可信性，不应当在这个方面出现问题，而且这样的病人，血管活性药物要提前的备好，抽在注射器里备用。病人带管回病房后，如果是是单纯的肌松作用没有消除，可以等药物作用消退后，根据情况拔管，如果是别的原因病人不能拔管，并且分析是处在危险中，就要联合各科力量，群策群力加强监护，使病人渡过危险期。这个本人在原因不明的情况下盲目的用药，出现这样的结果令人惋惜。感谢各位的指教！！！我是在一民营医院，月手术量约120台，科主任是退休的女医生听说是从护士转过来的，一个执业医生，另有两个今年考执业助理的医生，本人也是2002年大专毕业03年才考取执业助理的年青医生，所以还请各位前辈多多指教！正如mikeliu 老师所说，本人的经验还不足,还有很多需要在临床上锻炼的地方，但是我的担心并无道理，在医院里被逼走的医生不只一两个了，其中有主治医生和一般的住院医生，有的是因为出了事以后把责任压给他们被逼走的，有的是被挤走的，像我这样年资的医生，唉********从去年11月份来到这个医院做第一例手术开始跟主任的关系就不好，她什么事都要管包括手术室的护士因为没有护士长只有一个二十多岁的负责人经常跟她吵，我来之前的一个护士长也被她气哭过，下面的人更别说了，所以科里没人喜欢她，会喜欢她的就只一个是跟一副院长有暧昧关系的小护士和她的同乡，因为主任会去讨好她们而且很明显，她们也很嚣张，最无奈的是她们都是那种喜欢背后说事的人。因为我是从另一个地区来的，在操作和用药上都和这里有很多的不同，第一例手术她就说我毒不是这样消的，穿刺的时候也用脚踢我说不该怎样，也是个容不得别的东西的人，她曾说在这里做事就要按这里的规矩做事，她曾在当时的院长面前说这个小*呀不行呀，又不听话能力又差（后来听说这个院长也是被逼走的，因为什么事就不得而知了，反正关系很复杂就是）。而且她还是个既打压年青医生又要揽功的人，这里的腰硬联合麻醉是我来了以后带头开始的她却说是她问了她以前的医院开始的，无奈！前段时间在园中学的用BD包中细针直接做腰麻的方法她也反对，跟她解释了也没用说怕断针又怕带进异物什么的，还就要到上面去说，烦！因为其他的人都不会跟她争，而我特别是刚来的时候经常跟她争，现在很多人都觉得我是个自以为是，自以为了不起的人，其实她很多时候都很不公平，工作上的事不说，别人上班值班可以睡觉而我有事迟到几分钟就说我，你要偏袒别人也不好太明显了吧，后来多了她要针对我我也故意不听了。说了这么多也许大家还是说我就是想说自己 比主任强！其实我平时一样很尊敬她及其他的人，只是我不像别人的嘴像涂了油样的会说，没办法也许是性格的原因，因为工作上的事跟她争也只是对事不对人，但别人不会这样认为。想过走但一时半会条件又不允许，还是烦！！！对于这个病人因为昨天休息，今天主任休息没碰到头，也不知道她是怎样跟上面说的，病人家属倒好象没什么，还请各位前辈继续提出宝贵的意见和分析！谢谢！另外请问 老师什么是心脏电机械分离？为什么不能用麻黄素，谢谢！一派乱糟糟的景象，这个麻醉很被动。问题以上的同仁都说了，我只想说一下，谁说麻醉后回病房就不关麻醉医生的事了？我们的职责是救死扶伤，不管病人在哪里，只要他需要，我们就应该义无反顾地去帮助他。况且，麻醉后一小时本内就与麻醉医生关系重大。明显是中毒性休克造成的失误病历．抗休克治疗就不细说了．另外诱导时应给予地米１０－２０mg ．你的主任应该回家抱孙子玩了．求她别再杀人了！呵呵，我们还是尽量围绕专业讨论吧。医生是个群体，是群体就必然有三六九等之分呀。麻醉医生的档次差别太大了!!!这也是很多外科不把我们放在眼里的一个原因,"穿别人的鞋,走自己的路,让别人追去吧!!!!"干好自己的询证麻醉学,没有什么是绝对的!!无论是主任还是谁!!建议你：烦躁的病人处于应激状态，一定不要用安定类的药！自己的观点可以保留。主任在要听主任的。　　老弟战斗在阶级敌人的老窝里，多多注意自身安全。主要是法律方面的问题，千万不能掉以轻心。至于顶着主任头衔的老护士，你就避让三分吧，胳膊拧不过大腿。估计做手术活的机会都不大,不必自则与害怕我在工作中遇见一个啼笑皆非的手术患者已经无呼吸,无心跳,说白了就是死去;硬到手术室装模象样的做了四个小时手术没处理好循环的问题，就这么没了,可惜啊!建议大家关注危重知识,最近的危重全国会讲到感染性休克的早期容量、血管活性药治疗与麻醉相关。发病6小时尽量达到一些目标可以使死亡率降低。HB10g以上，中心静脉氧饱和度70%，CVP8-12cm水柱，MAP记不清了，大概是70以上。补足容量如血压不升考虑血管活性药，一线药多巴胺（不如去甲肾）、去甲肾，如还不行，要考虑内毒素致心肌抑制，可用多巴酚钉胺。建议学好理论，注重实践。电机械分离 心脏停搏的一种！水平这么差的麻醉科主任,闻所未闻,草芥人命,应该枪毙。带管回病房后，病人烦躁，是麻醉后病人似醒非醒的表现，对于重症病人，应继续使用镇静药，并呼吸机辅助呼吸，入医院ICU继续强化治疗；非重症病人，可给予新斯的明等药催醒，拔管后入麻醉苏醒室继续观察，如为晚上则你老兄自己观察到病人清醒为止呐。你院条件太差，建议此类病人不宜在你院手术，因为你院连最基本的抢救中毒性休克的知识和设施都没有，这是在拿病人的生命开玩笑！这样的主任让她来干啥？？？比职业杀手还厉害。。。。题外话。多看书，多思考。这个病例还是让我学到不少东西谢谢各位老师。。wudehua74 wrote:看了楼主提供的病史和麻醉经过后我的心久久不能平静，想回复又不想回复。在电脑前估计盯了半个小时，最终还是写下了一下一些话，希望对楼主有用。这个具体的病例涉及到了恶劣条件下如何做好麻醉的问题。1，患者男63岁,术前诊断胆道休克,入室后监护仪测得血压137/70MMHG(估计不准),患者烦燥不安,意识不清,血氧95%,发热。―――― 男63岁，急症病人，诊断明确，胆道休克，感染性，既往史不详（你没提供，那我们通常会认为是既往健康），我认为没有必要花过多时间用在病房术前准备上。2，患者入室后，开放两条静脉，没有CVP和有创BP 条件下，可先用普通20号套管针先开放一条静脉抗休克，接着尽力开放更粗一点的，如果没有16号或18号套管针可用20ml的针头尽力穿刺肘部静脉。当能有创BP也可以接在水银血压计或简易便携式血压计上测量平均动脉压，在艰苦条件下也可以用，如果没人指导使用最好不要自己用，还是用NBP吧。毕竟患者的病例生理很明确，没有条件就用无创也行。药物准备：阿托品麻黄素（稀释到5ml）、去甲肾上腺素（稀释到500ml）、肾上腺素（稀释到500ml）、多巴胺（稀释到20ml或80-100mg入500ml），这5个药再小的医院也有。麻醉准备：诱导前高流量（8l/min）吸氧5min；急诊病人常规准备吸引器；麻醉诱导通常主张快速续惯性诱导插管，可是它带来了血流动力学激烈变化的不利影响，对这个患者来说可以单独用咪唑安定5mg，芬太尼0.1mg，斯克林100mg，视情况可加用少量的异丙酚或氯胺酮，以保留血流动力学稳定为目的，（我想很多小医院都没有依托咪酯），用仙林没有任何依据，肯定是错误的，延长了诱导时间，增加反流误吸机会。环状软骨压迫在急诊病人应该常规用。诱导前先把所有监测都上去，这里患者连心电监护都没上就诱导了？！麻醉维持：吸入或静脉，注意千万不要吝啬你的芬太尼（这个患者总共至少要4-5支）。血气在小医院就别谈了，送血到检验科测几个电解质倒是不错。苏醒期：是个最大的问题，在大医院术后给这个病人拔管是不明智的，小医院由于没有SICU，带管入普通病房同样很危险,我觉得可以做一下几个选择：a，术中经过抢救、血流动力学不稳定、一时半刻醒不过来的想办法送上级医院重症监护；b，书中情况还可以，一时半刻也醒不过来带管送病房同时打呼吸机或把麻醉机推到病房去打（好多小医院没有呼吸机）。c，术中情况好，醒的也好，直接拔管，叫病房护士24h监护（特护）。3，整个过程都要抗休克，升压药和液体扩容联合使用，少量利尿药保护肾功能。一般都不需要脑保护。脑保护最有效的办法是低温，而不是用什么药物去保护。4，在大医院这种病人死了绝对是不可饶恕的，小医院没有能力奉劝送上级医院，别拿病人的生命开玩笑。你们主任为了个人的名声加上无知又加上无能，导致残局。这是很多小医院的普片现象，这是中国医疗界的悲哀！5，全麻病人带管会病房后烦躁现查明原因，在针对原因处理，这个病人有可能有疼痛、不适、CO2 潴留等，单独用5mg安定是不对的，没有呼吸机的条件下处理起来很困难。6，一个常识性的错误：病人会病房后就不关麻醉医生的事。病人会病房后6h内甚至24h内死亡，除非出血引起，大多数与麻醉有关，同时这段时间也是麻醉医生必须管理的范围。次仁兄说的在理
特别是4和6的观点
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