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加强对真性小眼球继发青光眼治疗的认识
真性小眼球继发青光眼施行滤过手术而失明者并不罕见,尤其是在手术虽比较普及但手术水平参差不齐的情况下.闭角型青光眼在手术前必须注意眼轴长短,以了解是否存在真性小眼球.简单的三步判断法可对之进行筛选.对真性小眼球继发青光眼的治疗要注重总体设计 .选择用药时应慎用缩瞳剂.手术治疗须充分考虑到术后严重并发症如恶性青光眼、葡萄膜渗漏、脉络膜脱离、驱逐性出血等的高风险性,采用的术式应根据其发病机理及患者眼部结构的不同而设计 .术前与患者及家属密切沟通及手术医师的精湛技巧是保证手术成功的重要因素.(眼科,-8)
ZHANG Shu-xin
作者单位：
100730,首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心
年，卷(期)：
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青光眼（3）
全网发布： 20:10
急性闭角型
•&&&&& 发病因素：
&& 异常的解剖因素
•&&&&& 发病机制：
&&& 瞳孔阻滞
&&& 非瞳孔阻滞
l&&&& 临床表现
•&&&&& 临床前期：发作的对侧眼、解剖异常+激发试验阳性眼
•&&&&& 先兆期：小发作、虹视
•&&&&& 急性发作期：、房角关闭、急性眼压增高导致的眼前段改变
•&&&&& 间歇期：不用药或单用少量缩瞳药下眼压正常，房角大部分开放
•&&&&& 慢性期：持续高眼压，房角广泛粘连，眼底改变
•&&&&& 绝对期：持续高眼压，无光感
l&&&诊断鉴别诊断
l&& 急性发作期：典型的症状和体症
l&& 缓解期：急性发作后遗留体症+病史+对侧眼
&&&&&&&&&&&&色素性 KP
&&&&&&&&&&&&浅前房
&&&&&&&&&&&&瞳孔中度散大
&&&&&&&&&&&&虹膜节段性萎缩
&&&&&&&&&&&&青光眼斑
&&&&&&&&&&&&小发作史
&&&&&&&&&&&&对侧眼高危房角特征
&l&&&& 治疗
•&&&&& 原则：手术，术前药物开放房角、降眼压
•&&&&& 药物：开放房角：缩瞳药
&&&&&&&降眼压：抑制房水生成、促进房水排出、高渗剂
&&&&&&&辅助治疗：控制炎症
•&&&&& 手术：
&& 周边虹膜切除/激光周边虹膜穿孔术：眼压稳定、房角粘连少于1/3
&&&小梁切除术：
•&&&&& 激光
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周边虹膜切除术后疗效分析
【关键词】& 周边虹膜
　　【摘要】 目的 探讨周边虹膜切除术的适应证及疗效。方法 对闭角型青光眼患者，房角开放超过2/3，行周边虹膜切除术，术后随诊4～10年，统计眼压升高及进行性视野损害情况。结果 在本组病例眼中，均行周边虹膜切除术，随诊4～10年，眼压控制在21mmHg以下者2086眼，其中，急性闭角型青光眼1234眼，慢性闭角型青光眼852眼;眼压高于30.39mmHg，有进行性视神经损害者610眼，其中急性闭角型青光眼54眼，慢性闭角青光眼556眼。结论 以往对闭角型青光眼的发病机制及类型认识不足，不能很好地掌握周边虹膜切除术的适应证，今后应对闭角型青光眼要多做检查，特别是超声生物显微镜，以确定类型和发病机制，正确选择手术方式。
　　关键词 周边虹膜切除术 超声生物显微镜 疗效分析
　　The therapeutic effect after peripheral iridectomy&&
　　He Yanqing
　　Anyang Ophthalmic Hospital，Henan455000
　　【Abstract】 Objective To study the indication of peripheral iridectomy and the therapeutic effect after peripheral iridectomy.Methods In these cases（2996eyes），peripheral iridectomywas conducted among the angle-closure patients with angle-open over2/3.Follow-up was for4to10years after the surgery.We got the statistics about the rising of inˉtracular pressure and the progressive visual field damage.Results 2996eyes of2986cases，during the follow-up of4to10years，intraocular pressure under21mmHg was2086eyes，among which1234eyes with acute angle-closure glaucoˉma，852eyes with chronic angle-closure glaucoma.The eyes with intraocular pressure over30.39mmHg as well as proˉgressive visual field damage were610eyes，among which54eyes with acute angle-closure glaucoma，556eyes with chronic angle-closure glaucoma.Conclusion In the past，We did not know the type and the&mechanism of angle-cloˉsure glaucoma perfectly，and did not master the indication of peripheral iridectomy as well.We should do more examinaˉtion especially ultrasound biomicroscopy，to identify their patterns and the mechanism of the angle-closure glaucoma，then choose the exact surgical type.
　　Key words peripheral iridectomy ultrasound biomicroscopy therapeutic effect
　　周边虹膜切除术是治疗闭角型青光眼的一种手术方式，在以往我们的认识中，闭角型青光眼房角开放超过2/3以上者，即可行周边虹膜切除术 ［1］& ，这是合情合理的。但在多年的工作中经常发现，周边虹膜切除术后，部分患者眼压再次升高，视野继续恶化。现将我院近10年来收治的周边虹膜切除术病人统计分析，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 1990年1月～2000年12月期间在我院收治的病人，原发性闭角型青光眼眼，共行虹膜周边切除术眼，其中急闭青光眼临床前期或间歇期行周边虹膜切除术者眼，占总数的49.66%，其中慢闭青光眼眼，占总数的50.34%。其中男眼，女眼，年龄37～86岁，术后跟踪复查4～10年，发现高眼压及视野进行性损害的时间为2周～8年。
&&& 1.2 诊断标准 周边虹膜切除术后眼压复升，眼压超过30.39mmHg（4.04kPa），前房角、眼底杯盘比及视功能呈进行性青光眼损害，或呈急性发作表现者，排除根切孔未透或术后早期炎症或组织碎屑阻滞房角所致的暂时眼压升高。
&&& 1.3 方法 本文所做周边虹膜切除术，均为在鼻上方角膜缘做以穹隆部为基底的结膜瓣，然后用保险刀片切透角膜缘约2mm，用恢复器压迫切口后唇，虹膜根部突出，做虹膜周边切除，恢复虹膜，观察瞳孔是否变圆，变圆后根切孔暴露，缝合球结膜，结下注射庆大霉素针2万u+氟美松针2mg，术毕包扎。其中1990年1月～1995年12月所做的1706眼是在肉眼下直接手术，未用手术显微镜;1996年1月～2000年12月所做的1290眼手术均是在苏州产YE-20T型显微镜下操作完成的。术后1周进行眼压、前房深度、房角检查，必要时行青光眼激发试验和视野检查。术后跟踪复查，6个月～1年复查1次。发现有高眼压、视神经进行性损害者，用药物控制或行滤过性手术。
　　2 结果
　　在眼中，周边虹膜切除未切透者2例;术后眼压控制较好，眼压低于21mmHg者2086眼，占69.63%。其中急闭青光眼临床前期及间歇期者1234眼，占急闭青光眼的82.93%;其中慢闭青光眼852眼，占慢闭青光眼的56.49%;眼压高于30.39mmHg、有视神经进行性损害、需用药物或滤过手术治疗者610眼，占20.36%，其中急闭者54眼，占急闭青光眼的3.62%，慢闭者556眼，占慢闭青光眼的36.87%。
　　3 讨论
　　据国外文献报道，闭角型青光眼周切后1～3年未加用降眼压药物、随访观察眼压低于21mmHg、无视神经进行性损害者有70.4%～75% ［2～4］& 。国内彭寿雄等 ［5］& 报道术后1～5年未加用降眼压药物、眼压低于20mmHg的为85.4%。本文所采写的本组病例，观察时间较长，约4～10年，其间眼压低于21mmHg、无视神经进行性损害者占69.63%，眼压高于30.39mmHg，需药物或手术治疗者610例，占20.36%。青光眼是一种高度致盲的眼病，在我国以原发性闭角型青光眼最常见，比欧洲人（特别是白种人）发病率高出10～15倍 ［6］& 。因此，在我国对闭角型青光眼的研究和治疗非常重要。我们在临床工作中发现，许多周边虹膜切除术后眼压仍升高、视神经仍继续损害，本组病例眼压高于30.39mmHg，需用药物控制或行滤过手术者达20.36%，因此，要求我们进一步探讨闭角型青光眼的发病机制，找出周切失败的原因。王宁利等 ［7］& 利用超声生物显微镜（UBM）对闭角型青光眼的解剖结构进行了测量和分析，谢程阳等 ［8］& 也利用UBM对闭角型青光眼周边虹膜切除术前、术后结构进行了测量和分析，基本一致地认为闭角型青光眼的发病机制不仅仅是瞳孔阻滞这一单一因素，还存在其它机制或多种机制共存。王宁利等
　　认为闭角型青光眼的发病机制有3种:一种是瞳孔 阻滞，一种是睫状体前位，一种是虹膜根部肥厚。将闭角型青光眼分为3种类型:（1）单纯性瞳孔阻滞型，此型仅有瞳孔阻滞;（2）单纯性非瞳孔阻滞型，其中又分为虹膜根部肥厚型和睫状体前位型，此型无瞳孔阻滞因素存在，仅为上述两种之一因素所致;（3）多种机制共存型，此型由2种或3种机制共同作用，导致青光眼的发生，其中包括:瞳孔阻滞+睫状体前位;瞳孔阻滞+周边虹膜肥厚堆积;瞳孔阻滞+睫状体前位+周边虹膜肥厚堆积。清楚闭角型青光眼的多种发病机制，可指导治疗。单纯性非瞳孔阻滞型行周边虹膜切除术或激光虹膜周切术是不起作用的，可针对病人，行缩瞳治疗或激光周边虹膜成形术;如果是单纯性瞳孔阻滞型，行周边切除术或激光虹膜周边切除术即可;如果是多种机制共存型，可先做周边虹膜切除术，或激光周边虹膜切除术，然后根据情况行缩瞳治疗或周边虹膜激光成形术。这样能大大提高手术成功率，有效阻止青光眼的进一步发展。过去，由于检查手段不足，对许多不应选择周边虹膜切除术的患者施行了手术，导致视功能进一步的丧失。因此今后要充分运用各种检查手段，包括UBM，严格区分闭角型青光眼的类型及机制，就能正确选择手术或激光方式，提高青光眼早期诊断和治疗能力。&
　　参考文献
　　1 刘家琦.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，.
　　2 Fleck BW，Wright E，Fairley EA.Arandomised prospective comparison of operative perative peripheral iridectomy and Nd:YAG laser iridotomy treatment of acute angle closure glaucoma.3years visual acuity and inˉtraocular pressure control outome.Br J Ophthalmal，）:884-888.
　　3 Buckley SA，Burdon M，Morrman C，et al.Acute angle closure glaucoˉma:relative failure of YAG iridotomy in affected eyes and factors influencˉing outcome.Br J Ophthalmol，）:529-533.
&&& 4 Fleck BW，Dhillon B，Khanna V，et al.A randomised，prospective comparˉison of ND:YAG laser iridotomy and operative peripheral iridectomy in fellow eyes.Eye，1991，5（Pt3）:315-321.
&&& 5 彭寿雄，彭大伟，刘玉华.周边虹膜切除术远期疗效的预测.临床眼科杂志，.
&&& 6 周文炳，王宁利，赖铬莹，等.我国原发性闭角型青光眼的研究进展.中华眼科杂志，.
&&& 7 王宁利，欧阳洁，周文炳，等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究.中华眼科杂志，-51.
&&& 8 谢程阳，李定章，周胜.超声生物显微镜对早期闭角型青光眼激光虹膜周边切除术后疗效观察.中国实用眼科杂志，-748.&
　　(收稿日期:） （编辑海 天）
　　作者单位:455000河南省安阳市眼科医院&
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