雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者：优化内分泌治疗
作者：momoyummy
对雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者，他莫西芬是辅助内分泌治疗的标准方法。抑制卵巢功能是另外一种内分泌治疗的手段。2005年早期乳腺癌试验协作组的荟萃分析结果显示，单独抑制卵巢功能进行辅助内分泌治疗可以显著降低复发率、死亡率。但尚无直接研究数据显示抑制卵巢功能的疗效优于他莫西芬。可逆的抑制卵巢功能方法包括药物治疗和放疗。前者是指促黄体生成素释放激素激动剂的使用，即戈舍瑞林、洛瑞林、亮丙瑞林等。疗效与患者体重密切相关，并且每月1次的给药频率并不一定会使所有患者的卵巢功能得到抑制。单次放射剂量450 cGy或5-6次累计放射剂量cGy也可抑制卵巢功能，但效果并不令人满意并且无法预知卵巢功能何时会恢复。此外，化疗虽然也可以抑制卵巢功能，但无法掌握效果以及可逆性。卵巢切除术是最根本的剥夺卵巢功能的方法。对雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者，单独抑制卵巢功能或卵巢功能抑制剂与他莫西芬联用，与化疗（多为环磷酰胺/甲氨蝶呤/5 - 氟尿嘧啶方案）疗效相当。尽管最近有证据支持他莫西芬的辅助内分泌治疗延长至10年，但现在仍不清楚卵巢功能抑制联合或二者单独使用的最佳治疗持续时间。对年龄小于等于四十岁的女性患者，由于其体内雌激素水平较高，卵巢功能抑制的治疗效果最好。芳香化酶抑制剂主要用于绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗。由于芳香化酶抑制剂的负反馈调节作用会导致下丘脑不断刺激卵巢产生雌激素，绝经前乳腺癌患者禁用此类药物。但在通过卵巢功能抑制达到闭经的绝经前乳腺癌患者中存在一个问题，即芳香化酶抑制剂是否与他莫西芬疗效相同。卵巢功能抑制联合阿那曲唑与卵巢功能抑制联合他莫西芬或他莫西芬单药治疗的疗效相比，结果尚不清楚。今年，卵巢功能抑制试验（SOFT）、他莫西芬与依西美坦试验（TEXT）的初步结果会告诉我们答案。目前与内分泌治疗相关的临床试验依然存在很多不足。首先，化疗方案多为环磷酰胺/甲氨蝶呤/5 - 氟尿嘧啶，并没有反映出目前临床上广泛应用的以紫衫类和蒽环类为基础的化疗方案与内分泌治疗相比较的结果。第二，他莫西芬均在试验组，没有在对照组。第三，雌激素受体阳性的肿瘤异质性较大。之前开展的临床试验据没有使用基因组工具对雌激素受体阳性的肿瘤进行亚种分析。但是，由于不同亚种对雌激素治疗的敏感性可能不同，因此亚种分析可以优化内分泌治疗。
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核心提示：所谓的闭经，是指病理性连续3个月以上的月经不来。如果妇女年满18岁或第二性征发育成熟2年以上尚未见初潮者，称为“原发性闭经”。此种多因先天性生殖器官异常所致，故较难治疗。绝经后期、妊娠期和哺乳期没有月经属正常生理现象，不属于“闭经”范围。
　　本文介绍的是继发性闭经，其发病原因大致可分为虚实两大类。虚者精血不足，血海空虚，无血可下，月经不行;实者多因七情郁结，气滞不舒，气滞则血瘀，或寒湿结于胞宫，经脉阻塞，均能使月经不能按时来潮，发为闭经。故应用OTC中成药时，也应根据病因及其临床表现选用。
　　①气血两虚 证见月经逐渐后延，量少，血色淡而质薄，继而停闭不行，面色萎黄或苍白，头目眩晕，神疲肢倦，间有头痛，心悸失眠，舌淡，苔薄白。脉细弱。治宜益气补血调经，可选用八珍益母丸。此药由益母草、党参、白术、茯苓、当归、白芍、川芎、熟地组成。剂型有片、膏滋等可供选用。用法：每次1丸 (9克)，一日2次，口服。本品药性平和，补而不腻，可以常服。其他如乌鸡白凤丸、当归红枣颗粒、妇康片、妇康宝口服液等OTC中成药都可选用。
　　②肝亏 如果年过18周岁未行经，或由月经后期量少逐渐闭经，形体虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。治宜滋补肝肾，养血调经。可选用龟鹿二仙膏与阿胶补血膏合用。龟鹿二仙膏由龟板、鹿角、党参、枸杞子组成。阿胶补血膏由阿胶、熟地、党参、黄芪、枸杞子、白术组成。龟鹿二仙膏每次10克，一日2次，开水冲服。阿胶补血膏每次10克，一日2次，开水冲服。其他如乌鸡白凤丸、阿归养血颗粒、六味地黄丸等都可选用。
　　①气滞血瘀 月经数月不来，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治宜活血祛瘀，理气行滞。可选用七制香附丸合益母草膏联用。七制香附丸由当归、白芍、川芎、熟地、白术、香附、阿胶、延胡索、益母草、砂仁、黄芩组成。用法：七制香附丸每次1丸 (9克)，一日2次。益母草膏 (由益母草制成)，每次10克，一日1～2次口服。其他如活血调经丸、妇女痛经丸、血府逐瘀口服液、调经活血片等中成药均可选用。
　　②寒凝经脉 月经数月不行，小腹冷痛，得温则舒，肢冷畏寒，大便溏泄，白带量多，苔白，脉沉紧或沉迟。治宜温经散寒，通经活血。可选用艾附暖宫丸，本品由艾叶、香附、吴茱萸、肉桂、当归、川芎、白芍、熟地、黄芪、川断组成。具有暖宫散寒、理气养血之功。用法：每次1丸 (9克)，一日2次口服。其他也可选有十二温经丸、暖宫孕子丸等。
　　③痰湿阻滞 月经渐少，数月不行，形体肥胖，胸闷脘胀，或头晕嗜睡，或带多色白，苔白，脉滑。治宜燥湿祛痰，活血通经。可选用香砂平胃颗粒，本品由苍术、厚朴、橘皮、木香、砂仁、甘草组成。有健脾和胃，宽胸消胀、燥湿化痰、开启胞宫，使气血通畅月经得下之功效。用法：每次1袋 (10克)，一日2～3次口服。其他如胃苏冲剂、胃得安片、平胃散等也可选用。
（实习编辑：周云霞）
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原标题：绝经晚是否易得乳癌
　　河南读者郑女士问：我今年53岁，还没有绝径，听说这样可能患乳腺癌，请问有科学依据吗？该怎么预防？
　　西安交通大学医学院第一附属医院乳腺肿瘤外科主任医师何建军答：闭经年龄越晚，发生乳腺癌的几率越大。55岁之后绝经者比45岁前绝经患乳腺癌的几率高1倍多，闭经年龄每推迟1年，患乳腺癌的风险增大3%。
　　40岁以上的妇女应当经常进行乳房自我检查。对于有高危因素的患者，自我检查的年龄应当提前。一旦发现不同于平时的异常情况,如结节、肿块等，应该及时到医院就诊,请专业医生进行鉴别和治疗。▲
(责编：蔡熊更、刘婧婷)
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