膝关节滑膜切除术_医学百科
膝关节滑膜切除术
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目录1 拼音xī guān jíe huá mó qiē chú shù2 英文参考knee synovectomy3 手术名称膝关节滑膜切除术4 别名；knee villusectomy5 ICD编码：80.76015.1 分类骨科/的手术治疗/骨与关节结核的手术治疗/的手术治疗5.2 概述膝关节滑膜切除术用于膝关节结核的手术治疗。节是全身中滑膜最多的关节，因其滑膜丰富，故滑膜发病率较高。但在临床上滑膜结核常不易与其他慢性滑膜炎区别，因而有一定的率。为了挽救膝关节，应在保护下，早期进行病灶清除术以达到及时制止病变的发展，最大限度地保留关节功能。
手术见下图（图3.12.3.6.1-1～3.12.3.6.1-3）。
5.3 适应症膝关节滑膜切除术适用于单纯性膝关节滑膜结核，经手术治疗无效或滑膜已有明显增厚的病例。5.4 麻醉和体位或硬膜外。取。5.5 手术步骤5.5.1 1.切口采用绕髌骨内缘的内侧，自膝关节上10cm，沿股四头内侧切开至髌骨上缘2cm处，呈弧形绕髌骨内缘，止于结节内侧（图3.12.3.6.1-4）。
5.5.2 2.显露切开后，沿切口方向切开阔，在髌上部分找到股四头肌腱，在肌腱的内侧部分，靠近其内缘处纵行切开，到髌上1cm为止，再转向内侧，距髌骨内缘10mm处切断股内侧肌腱。沿髌内缘，切断股四头肌腱扩张部，再纵行切开髌下垫，就显露出增厚的滑膜。5.5.3 3.切除滑膜先处理髌上滑膜囊，将囊和病变滑膜之间的粘连用钝性或锐性，一部分向外侧牵开髌骨，同时将膝关节屈曲80°～90°，使髌骨卡在外侧髁上。再剥离髌上囊的其余部分，切除已剥下的滑膜，继而依次切除关节内、外侧的滑膜和髌下脂肪垫。清除关节内所有的样组织或。关节后方的滑膜组织可采用刮匙通过交叉韧带和髁的间隙进行搔刮，应尽量刮除股骨内外髁后方，胫骨外髁后方和股骨内、外髁与内、外侧副韧带之间的滑膜组织。勿损伤软骨和。5.5.4 4.关闭伤口用等渗盐水反复冲洗后，先用热盐水纱布压迫创面数分钟，再仔细行电灼或。将1g放入内。将创口逐层缝合。用弹性绷带加压包扎。以减少或防止术节内积血。?5.6 术中注意要点1.膝后部的滑膜病变常较轻微，一般不必勉强切除，用刮匙伸入后方刮除滑膜，并用冲洗管伸入后部反复冲洗。
2.注意观察有无隐蔽的骨病灶。有时手术中可发现骨端有局限性的小病灶，可用刮匙刮除，一般不影响关节功能的恢复。5.7 术后处理1.继续抗结核治疗。
2.术后将患肢置于托马架或枕头上，行皮牵引1～2周。术后48h后开始股四头肌功能锻炼。注意肢体血，当肢体血循环不良时，应及时松解绷带，一般于24～48h后解除弹性绷带。
3.对关节积血或积液较多时，应在条件下及时穿刺抽除，同时注入链霉素0.5～1g或100～200mg。
4.应尽早膝关节，以防关节粘连，术后1个月可扶双拐下地活动。6 ICD编码：80.76026.1 分类骨科/非性关节疾病手术/的手术治疗/膝关节类风湿关节炎的手术治疗6.2 概述膝关节滑膜切除术用于膝关节类风湿关节炎的手术治疗。在类风湿关节炎中，双侧膝关节的屈曲挛缩是很常见的，当屈曲超过30°时，病人则不得不生活于中。因而，针对不同的病人可选择：①滑膜切除术；②；③关节融合术；④全关节术。上述均有利于预防和改善膝关节的屈曲挛缩，恢复和提高其生活自理和工作。
手术相关解剖见下图（图3.14.1.3.1-1，3.14.1.3.1-2）。
6.3 适应症膝关节滑膜切除术适用于：
1.经6个月治疗无效者。
2.病变仅侵犯滑膜组织，未累及骨或软骨组织，在X线片节间隙无变窄。
3.屈曲不超过20°：既往该手术的证包括：①累及单关节；②期。但是目前的研究结果表明，多关节病变及急性炎症的存在已不再是该手术的禁忌证。6.4 麻醉和体位选用腰麻或连续硬膜外麻醉。取仰卧位。6.5 手术步骤6.5.1 1.切口及显露取膝前正中纵行直切口。自髌骨上极近侧7.5cm处，经髌骨前面，止于胫骨结节内侧缘（图3.14.1.3.1-3）。切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜浅层，并在深筋膜下剥离。切口近侧部分，正中切开股四头肌腱至髌骨上极，再沿髌骨内侧缘切开，在髌骨内侧缘保留一窄条关节囊，以便关闭切口。沿髌韧带内侧缘切开，止于胫骨结节内侧，将髌骨翻向外侧，在髌上切迹近侧端与关节囊的界限。
6.5.2 2.切除滑膜按膝关节滑膜组织的解剖（图3.14.1.3.1-4），从近侧向远侧，从内侧向外侧，整块切除关节前侧的滑膜及髌前脂肪垫。用纱布试子或刮匙轻柔地消除股骨内外髁上的翳及其他病理性组织，在软骨面缺损处切除纤维化的软骨。屈曲膝关节，充分显露髁间窝及十字韧带，切除该部位的滑膜，向后侧尽可能多地切除滑膜（图3.14.1.3.1-5）。
通常，经此入路无法切除关节腔后侧的滑膜，如果后侧滑膜病变严重，可经内侧或外侧的Henderson切口，也可经后正中切口入路切除后侧滑膜。
前侧滑膜切除后，伸直膝关节，将髌骨外翻，髌骨的关节面，切除软骨周围及软骨管翳，但应尽可能保留髌骨。对髌骨病变严重者，可行髌骨切除，但是如有疑虑，可将髌骨切除留待二期进行。6.5.3 3.关闭切口放松止血带后，彻底止血，逐层关闭切口。留置负压吸引管至术后48h。6.6 术后处理夹板固定膝关节于伸直位。术后6～8d可临时去除石膏夹板，进行轻柔的膝关节屈伸活动训练，活动后仍行石膏夹板固定。3周后去除石膏，加强膝关节功能锻炼。6.7 并发症1.滑膜切除术可导致永久性膝关节活动轻度受限，但是手术缓解了，至少可使膝关节屈曲至70°。
2.髌& 如疼痛剧烈，伴有髌骨关节面粗糙，可行。该手术往往与滑膜切除术联合应用，但是由于髌骨切除术后常需一段时间的关节制动，这将影响滑膜切除术的效果.因而髌骨切除常需二期进行。相关文献
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链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）[转载]膝关节骨性关节炎关节内软组织损害的认识与处理
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作者: 闻德超
膝关节骨性关节炎中的临床疼痛症状中，绝大多数源于关节外周软组织损害，但关节内软组织也同样继发了无菌性炎症的病理基础，正确认识关节内的软组织结构与软组织损害机制，对于消除顽固性膝关节疼痛有着相当重要的作用。
膝关节内解剖：
关节襄：附着在关节面周围骨膜或软骨膜上，密闭关节腔。分内层和外层。即纤维膜与滑膜、滑膜膜皱襞、滑膜襄。
纤维膜：是关节襄的外层结构，富含血管、淋巴管和神经。纤维膜某些部位可增厚成这韧带以加强关节襄的作用。纤维膜厚者其关节承载大，关节活动度小；而纤维膜薄者承载小而关节活动度大。它主要是限制关节过度活动以稳定关节的作用。
滑膜、滑膜皱襞与滑膜囊：滑膜为关节襄内层结构，由光滑、薄而柔润的疏松结缔组织构成，衬帖于纤维膜内面，边缘附着于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节盘以外的所有结构。滑膜富含神经、血管和淋巴管。滑膜的主要功能是产生滑液和排除滑液及其中的废物。滑液是关节软骨新陈代谢和减少摩擦所必需的物质。膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。滑膜腔的上方延伸至髌骨上约5cm，形成髌上囊，向下延伸至股四头肌腱膜后，周围覆盖在股骨髁表面，向两侧形成内、外侧沟或内、外侧隐窝，向远侧延伸与半月板连接，再向下覆盖胫骨平白缘，直到关节软骨，在前下方滑膜覆盖髌下脂肪垫并于两侧向中央延伸至髁间窝，形成翼状皱襞即所谓粘膜韧带。前、后交叉韧带均被滑膜包裹，而且外侧半月板外后方的腘肌腱和腘肌裂孔也被滑膜所覆盖。在正常的膝关节内，可以存在若干发育残留的滑膜皱襞（Plica)，常见的有髌上内侧或外侧滑膜皱襞，另一个有重要临床意义的滑膜皱襞是由髂内上滑膜皱襞向下延伸至髌下脂肪垫滑膜上方的滑膜皱襞，即所谓髌内侧皱襞或棚架(Shelf)，此皱襞可占正常膝关节的20%或更多。膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌骨上方、股四头肌与股骨滑车陷窝之间的髌上囊，位于皮肤与髌骨前面之间的髌前滑囊及皮肤与胫骨结节之间的髌下滑囊。在正常情况下，滑膜细胞很少进行有丝分裂，但是当滑膜经受创伤或滑膜切除后，滑膜细胞可再生出新的正常的滑膜组织。
从前打开关节襄，首先见到的是前交叉韧带，起自胫骨髁间前窝内侧部、内侧髁间结节的前方凹陷处，并与外侧半月板前角相连。起始部前后长度为15mm，其前缘距胫骨平台前缘为8
mm。前交叉韧带可分三束，即前内束、中间束和后外束。韧带起始后，经两个半月板前角之间，向上后外行，呈扇形止于股骨外侧髁内侧面后部。其在股骨的附着点呈圆弧状，长约15mm。前缘为直线形，与股骨干纵轴相交成25°角，后缘为向后凸出的弧线形，与股骨髁弧形关节面平行。附着点在收肌结节水平线下方12
mm，在股骨干后侧皮质延长线后方8
mm。韧带的前内束止于弧线上，后外束止于直线上，中间束则居于中央。单纯前交叉韧带损伤可发生于非负重条件下膝强力过伸时(如用力踢时未遇到抵抗)，或小腿固定、暴力使股骨向后时。单纯前交叉韧带损伤少见，多合并胫侧副韧带、半月板的损伤，此三结构的复合伤在膝部韧带损伤中最为常见(占52%)。损伤多发生于韧带中部(占72%)，少数发生于股骨附着点撕脱骨折(18%)或胫骨附着点撕脱骨折(4%)。损伤后关节内出血、疼痛、活动受限、前抽屉试验阳性。在慢性骨性关节炎中，前交叉韧带慢性损害大多发生于其骨骼附着处并继发于关节内外无菌性炎症刺激后，而非急性外伤后的断裂现象。这应与急性外伤所致的交叉韧带断裂或撕裂鉴别。
后交叉韧带：居膝关节腔后部，粗而稍短，其强度相当于前交叉韧带或胫侧副韧带强度的两倍，为膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定者，而且起旋转轴的作用。后交叉韧带平均长38
mm，平均宽13mm。起自胫骨髁间后窝后部，并掩盖胫骨平台后缘，约达关节面下方5mm处。纤维向前上内行，止于股骨内侧髁外侧面后部。附着点也呈圆弧状，长约20
mm，上界水平，距收肌结节水平线下方23
mm，下界呈弧形，与股骨髁关节面下缘平行。后交叉韧带分前束和后束。在胫骨附着部前束居外侧，后束居内侧。韧带中部最窄，向上逐渐增宽呈扇形，在股骨附着部前束居前方，后束居后方。因此，后交叉韧带在走行过程中，本身稍有扭转。后交叉韧带与内侧半月板无联系，而与外侧半月板后角常有韧带相连。
半月板：为两个半月形的纤维软骨盘，介于股骨和胫骨之间，为膝关节的缓冲装置，并弥补膝关节面的不相适应。每个半月板断面呈三角形，有三个面：边缘面如圆柱状，肥厚而突隆，与关节囊纤维膜深面相贴，滑膜附于其上下缘，并有冠状韧带连于胫骨髁边缘;上面光滑凹陷，可加深胫骨平台深度，与股骨髁相接；下面平坦光滑，栖于胫骨平台上。半月板内缘锐薄而凹入。每一半月板约覆盖胫平台的2/3区。半月板实际上仅表层覆以纤维软骨，其内部混有大量弹力纤维和胶原纤维，纤维排列方式使半月板有较大弹性以抵抗压迫，但有时因卷曲而折断。半月板由膝关节血管支获得丰富血运。膝下外侧动脉沿外侧半月板而行，膝下内侧动脉沿内侧半月板下方而行，但半月板仅周边部血运良好，血管网由邻近关节囊及滑膜进入半月板上下面和周边凸缘，并向内伸入短距离，中央部及凹缘实际缺乏血管，营养来自滑膜。神经随血管而分布。神经装置由有髓及无髓神经纤维组成，分布半月板的前后角及半月板体部的边缘表面。内侧半月板周缘与内侧关节囊韧带愈合。其后纤维与膝横韧带相延续，膝横韧带出现率为55.3%。内侧半月板借纤维向后附着于前交叉韧带。外侧半月板，前角附着于外侧髁间结节前方，恰在前交又韧带附着部后外侧，并有一部分与前交叉韧带愈着(占65%)。后角紧附于外侧髁间结节后方、内侧半月板附着处之前。外侧半月板后端发出一坚强的斜行纤维束，附着于股骨外侧髁，紧与后交叉韧带相贴。此韧带如在一后交叉韧带之后，称板股后韧带Lig.menisco-femorale
posterius (Wrisbery);如在后交叉韧带之前，则称板股前韧带Lig. menisco-femorale
(Humphery),板股韧带出现率为98.67%。其中板股后韧带的出现率为94.7%，板股前韧带出现率为13.0%。只有板股后韧带而无板股前韧带的占85.7%。内侧半月板与关节囊紧密相连，外侧半月板与关节囊之间隔以腘肌。半月板可以防止关节囊及滑膜窜入并嵌挟于关节面中间，并有吸收向下传递的震荡的衬垫作用。半月板依靠前后角韧带、膝横韧带、关节襄韧带、寇状韧带、内外侧半月板韧带、胫侧副韧带、腘肌、板股后韧带、半膜肌。
半月板损伤后，关节间隙有压痛点，关节积液和积血，产生肿胀，膝关节不能伸直，或伸直前有“咔嗒”声；如破裂移位的半月板游离于关节间隙，影响关节活动，产生关节交错；有时有滑落感，走路时感到关节不平。如有软骨片游离于关节，作膝关节过伸实验，将引起剧烈疼痛。半月板后角破裂时，膝关节过屈试验也将引起剧烈疼痛。在膝关节骨性关节炎中，伴随着半月板破裂者也常见到，但半月板内侧2/3无神经未梢，存在着损伤时不会出现疼痛症状；外1/3有神经未梢伴随血管，存在着软组织损害是膝关节间隙疼痛的原因之一。半月板外侧间隙损害通过无痛温银针治疗可完全消除病灶。
关节襄外层纤维膜与内层的滑膜皆富含血管、淋巴管和神经，半月板内2/3不含神经与血管，前后交叉韧带附着部皆在关节周围关节襄内侧，所以膝关节骨性关节炎关节内的病变大多与滑膜内无菌性炎症并存，病理证实骨性关节炎患者存在着滑膜长期炎性刺激后的增厚与纤维化现象，滑膜的这些病理现象都是从内膜增生为特征的早期渗出阶段向后期纤维化变性阶段进展的。有症状的膝关节骨性关节炎患者，比无症状者更普遍地合并中等量或大量的关节渗液与滑膜增厚，有膝部症状的患者滑膜肥厚与膝痛程度之间存在特定的相关性。有滑膜炎表现的滑膜表面纤维化和纤维病，甚至髌韧带也发生轻度的软骨化生，但笔者认为：髌韧带的软骨化生是髌韧带长期长着严重髌下脂肪垫损害无菌性炎症刺激后，髌韧带由炎性刺激，股四头痉挛持续应力共同作用下，从炎性刺激到炎性变性挛缩与钙化到骨化的结果。关节内的滑膜炎大多继发于关节外周软组织，特别是髌下脂肪垫损害的结果。滑膜炎与其它继发性椎管外软组织损害一样，当继发病灶还未形成自身不可逆的损害时，消除了原发病灶后，继发病变会通过自身调节机制而消失；但如果继发有滑膜炎已形成了通过自身调节皆不能消除的不可逆损害时，则消除了原发的膝关节外周软组织损害后，只能使膝关节症状减轻而不能完全消失，还必须争对关节内病变进行处理才能得到根本性解除膝关节症状
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