创伤性硬脑膜外血肿 -
　　疾病名称：创伤性膜外血肿创伤性硬脑膜外血肿其他名称：
　　疾病编码：ICD-9:852.002 ICD-10:S06.401
　　所属部位：头部,
　　所属科室：急诊科,神经外科
　　疾病分类：神经系统疾病
　　硬脑膜外血肿（extradural hematoma）是外伤后颅内出血聚集在颅骨内板与硬脑膜之间的血肿。多位于额颞、颞顶和后枕部，约85%为急性血肿，慢性者罕见。出血来源于脑膜血管、骨板障、静脉窦和蛛网膜粒。绝大多数有颅骨骨折。
创伤性硬脑膜外血肿 -
　　1 硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上为例，概述如下：
　　1.1 意识障碍：由于程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：
　　1.11 原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。
　　1.12 原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
　　1.13 原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。
　　2 颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing’s反应，出现血压升高、脉压差增大、、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。
　　3 神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。
　　4 并发症：位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。
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　　1 医技检查
　　1.1 X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。
　　2 诊断依据
　　2.1 头部受直接暴力损伤，局部多有头皮损伤和颅骨骨折。
　　2.2 伤后意识障碍演变过程多有“”或“中间好转期”，但也可无原发昏迷，而表现为伤后意识障碍进行性加重。
　　2.3 出现颅内压增高、脑受压，早期表现为剧烈头痛、呕吐、躁动。昏迷加深，并出现呼吸、脉搏减慢，血压上升。幕上血肿常出现血肿侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪等颞叶钩回疝征象。晚期表现为双侧瞳孔散大、眼球固定、去皮质强直。
　　2.4 颅骨X线片常显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。
　　2.5 幕上血肿，脑超声检查显示中线有移位，头颅CT或MRI检查可显示血肿部位、大小。
　　2.6 颅骨钻孔探查发现血肿。
　　3 容易误诊的疾病
　　3.1 幕上与脑水肿、硬膜下血肿和脑内血肿的鉴别（表1）。
　　表1硬脑膜血肿、硬脑膜下及脑内血肿、脑水肿鉴别表
　　鉴别硬脑膜外血肿硬脑膜下及脑内血肿脑水肿原发脑损伤无或轻轻重重或脑干损伤意识改变多有中间多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好转脑受压症状多在伤后24小时之内多在24～48小时内（特急型例外）伤后2～3天脑水肿高潮期病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力部位对冲部位重脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区脑内抱球征血管拉直，移位不明显CT扫描内板下透镜状高密度影硬脑膜下及脑内不规则高密度影病变区呈MRI成像内板下透镜状高信号影，其强度变化与血肿期龄有关急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性期为高信号脑室、脑池变小，T2另权像上可见白质灰质交界处损伤灶伴高信号水肿区
创伤性硬脑膜外血肿 -
　　1 治疗原则
　　1.1 急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。死亡率介于10%～25%之间，不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须作到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。
　　2 手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。
　　2.1 骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，约有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨扎，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层缝合头皮。颅骨缺损留待2～3月之后择期修补。
　　2.2 骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此，时颅压已得到相当的缓解，为减少出血起见，可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离，多能发现已破裂的硬脑膜动静脉，而予以电凝或缝扎。待血肿清除后，宜用生理盐水冲洗创面，仔细审视有无出血点，并逐一止住，以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬膜探查，切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术。须知，遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置引流24～48小时。
　　2.3 钻孔穿刺清除硬膜外血肿：适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定，出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3～6天至CT复查血肿已排尽为度。
　　3 非手术治疗：急性硬膜外血肿无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤及或继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。
创伤性硬脑膜外血肿 -
　　创伤性硬脑膜外血肿为外伤性疾病，应注意安全，避免外伤。
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硬脑膜外血肿|
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　1　临床资料
&　　1.1　一般资料　14例中男9例，女5例。4～19岁3例，20～39岁9例，40～50岁2例。车祸伤7例，直接打击伤3例，高空坠落伤3例，跌伤1例，合并脑挫裂伤2例，合并胸部闭合性损伤1例，合并四肢骨折2例，合并颌面部外伤2例。单纯硬脑膜外血肿7例。手术距受伤时间：1～3天5例，伤后3天～3周9例。
　　1.2　临床表现　术前患者均无昏迷，GCS评分在8～15分之间，生命体征平稳，均有不同程度的头晕、恶心、呕吐等症状，其中12例有原发性昏迷史。
　　1.3　血肿部位　颞部6例，额部2例，顶部2例，额颞2例，颞顶1例，枕部1例，血肿量在30～50ml之间，伴颅骨线形骨折者10例，余4例无骨折。
　　1.4　治疗方法及结果　以头部CT定位，在血肿最厚部位切口钻孔，引流出液性硬脑膜外血肿，用无菌盐水反复冲洗，硬膜外放置引流管一根固定，术后每日从引流管注入尿激酶10万u左右(随血肿量多少而不同)，夹闭6小时后开放，记录每日引流量，连续应用5天复查CT视残余血肿量决定是否拔管，其中9例血肿完全引流，脑组织复位，中线无移位，4例遗留20%左右，1例遗留50%左右，均无神经系统症状体征，未再次手术，自行液化吸收，治愈率100%。随访3月预后良好。
　　2　讨论
　　硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，偶发于幕下或骑跨于幕上下，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%，出血来源于动脉、静脉、静脉窦或颅骨骨折渗血。
　　2.1　手术适应症　此类手术方法的适应症我们认为如下：①临床非手术治疗危险性大，但不需要去骨瓣减压的各类硬脑膜外血肿。②临床上虽可勉强非手术治疗但患者CT示局部脑组织受压，脑水肿较严重的各类硬脑膜外血肿。③对于合并心肺肝肾病变或严重高血压、糖尿病不适于气管插管、全麻做骨瓣开颅手术者。④对急性硬脑膜外血肿应慎重，因急性硬脑膜外血肿的血管自凝能力低，易渗血，止血困难，病情变化快，有再出血的可能，故应慎重，作者曾遇1例右颞顶硬脑膜外血肿患者，钻孔后脑膜中动脉出血无法止血，压迫后改行气管插管全麻去骨瓣开颅彻底止血，清除硬脑膜外血肿后愈后良好。
　　2.2　手术注意事项　①清除血肿时器械不可超过血肿边缘，以免加重硬脑膜损伤或继发出血。②应在良好地直视下操作，便于清除血肿、彻底止血。③对于活动性出血，应用双极电凝止血、明胶海绵压迫，外用凝血酶或双氧水止血。④对于硬脑膜表面粘附的小血凝块及边缘部的小血肿，不必强行清除，以免引起广泛渗血或损伤硬脑膜动静脉，造成不必要的出血，导致手术失败，作者认为只要能引流出血肿量的80%以上即可达到治疗目的。
　　2.3　麻醉选择　成人能良好配合者，选择局麻，小儿等不能良好配合者，选择氯胺酮全麻，手术安全性较大。
　　2.4　术后处理　术后应用抗生素、止血药物等常规治疗，禁用甘露醇、激素，每日观察引流量，注入尿激酶应在严格无菌条件下实施。术后5天内复查CT后视情况拔管。术后应严密观察颅脑生命体征变化，如发生昏迷或生命体征紊乱应及时复查CT，必要时去骨瓣开颅彻底清除血肿。
　　总之，硬脑膜外血肿发病急，病情变化快，死亡率高，此种手术方式创伤小，血肿腔注入尿激酶安全有效，适于推广，但应严格掌握适应症。
　　参考文献
　　［1］　祝裴，朱炯明，陈文郁，等。硬脑膜外血肿的钻孔治疗。中华创伤杂志　)：253
　　［2］　王忠诚，赵雅度，于春江，等。神经外科学。武汉：湖北科学技术出版社，1998；1
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　　(江苏省常州市第四人民医院神经外科& 213000)
　　【摘要】目的：探讨颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜在硬膜外血肿清除手术中的效果，探求治疗创伤性硬膜外血肿的治疗方法。方法：回顾性分析常州市第四人民医院神经外科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性创伤性硬膜外血肿患者的病例、临床资料及术后效果。结果：根据GOS评定等级，患者术后治愈58例，占96.66%； 中残１例，占1.67%；死亡1例，占1.67%。结论：应用颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜在急性硬膜外血肿清除术中疗效确切，治愈率高，能明显避免血肿的复发与残留，值得广泛临床推广。
　　【中图分类号】R651&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（6-02
　　硬膜外血肿是由于头部外伤后颅骨骨折等使硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。现将我科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性硬膜外血肿患者，采用回顾性分析方法分析患者的病例、临床资料及术后疗效，现报道如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性硬膜外血肿患者，所有患者均经头颅CT扫描确诊，其中男46例，女14例，年龄18-68岁，平均36岁。根据GCS评分显示，3-8分有4例患者，9-12分有21例患者，13-15分有35例患者。患者在确诊时2例患者出现双侧瞳孔放大，7例患者出现单侧瞳孔放大；42例患者合有合并颅骨骨折，13例患者合并硬膜下血肿，10例患者合并有脑挫裂伤，５例患者有脑内出血发生。
根据多田公式对患者的血肿量进行评估，其中５例患者的血肿量为40-50ml，９例患者的血肿量为50-80ml，６６例患者的血肿量为80-180ml，患者平均血肿量为88ml。
　　1.2 治疗方法
　　患者术前均行头颅CT确诊，手术指征明确（幕上血肿&30ml），均采用急诊手术治疗方法：常规皮肤消毒，切开皮肤形成皮瓣，颅骨钻孔锯开骨窗，清除血肿，严密止血，骨窗四周硬膜悬吊，颅骨骨瓣上间隔2-3cm用磨钻磨出呈等边三角形分布的三个小骨孔，骨窗中央的硬膜上亦间隔2-3cm呈等边三角形分布用四号丝线悬吊硬膜（穿过相对应的骨孔）于骨瓣肌肉上，常规硬膜外留置引流管，骨瓣复位（术前脑疝者去除骨瓣）并固定，缝合皮下组织，帽状腱膜及头皮，引流管常规连接负压引流瓶。
　　2& 结果
　　患者术后经过头颅CT复查，均未发生硬膜外血肿复发。患者经治疗后，出院时根据GOS疗效分级评定，治疗结果：治愈58例，占96.66%;中残１例，占1.67%；死亡1例，占1.67%。
　　3& 讨论
　　硬膜外血肿是由于头部外伤后颅骨骨折等使硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。在治疗上，一经诊断手术指征明确者应立即施行手术清除血肿，以缓解颅高压而减轻脑组织的继发性损害，开颅手术清除血肿是尽快解除脑受压，防止继发性脑缺血和脑疝形成的重要手段。手术主要为清除血肿，彻底止血和充分悬吊硬脑膜，其中悬吊硬脑膜是预防血肿复发的手段之一。常规悬吊硬脑膜方法为仅悬吊骨窗边缘之硬脑膜，对骨窗中央硬脑膜不悬吊。硬脑膜与颅骨间有残留腔隙，依靠脑组织自身的膨起充填这一残腔。但手术中脑组织常不能较快膨起，这与血肿压迫过久、损伤早期脑水肿轻、应用脱水剂等因素有关，尤其是老年人与儿童明显。硬脑膜与颅骨间存在间隙，是术后血肿残留的解剖基础。残留血肿原因有（1）止血不严密。（2）颞肌渗血。颞肌完全止血困难，即使止血仔细，无明显出血点，术后仍会有小的渗血点渗血。缝合颞肌后，这些渗血可通过开窗之颅骨缝隙流至硬脑膜外，形成一薄层硬脑膜外血肿。残留血肿量小.可保守治疗。若血肿量大，尤其是小儿与老年人，可以有明显占位效应，需再次手术或经引流管灌注尿激酶引流。我们曾有再次手术清除原位血肿的教训。另外，残存血肿也易引起病人家属的误解，导致不必要的医患纠纷。
　　我们改进了硬脑膜的悬吊方法，在常规完成骨窗缘悬吊后，在骨窗中央硬脑膜增加悬吊3针，这样明显减小了颅骨与硬脑膜之间的残留腔隙，即使颞肌渗血较多，也不易出现薄层血肿。同时，增加的悬吊线经过颅骨瓣打结，对骨瓣有明显的固定作用。硬脑膜外血肿清除术后，常规放置引流管，连接负压吸引，以引流出可能残留的积血。若引流管安放位置不当或凝血块较多，则引流不畅，仍可存留硬脑膜外积血。我们以往遇此情况，经引流管灌注尿激酶，溶血后可将积血引出。
　　笔者体会，在硬膜外血肿清除术中采取颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜应注意以下几点：（1）悬吊硬脑膜时应精细操作，避免针穿入硬脑膜过深损伤脑皮层血管导致硬膜下血肿形成。（2）悬吊硬脑膜时应注意硬膜颜色，如硬膜蓝变，应考虑到合并有硬膜下血肿存在，避免术中遗漏清除硬膜下血肿。（3）无论是硬膜悬吊还是硬膜外引流对于预防开颅手术硬膜外血肿残留或复发都有积极作用,但手术区彻底有效的止血才是预防的关键所在。
　　在硬膜外血肿清除术中采取颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜，防止了术后薄层硬脑膜外血肿的发生，且有利于颅骨瓣的固定。本方法简便易行，适于基层医院应用。
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急診室裡來了一位滿頭滿臉是血的中年婦人，醫師給予緊急檢查，發現頭皮有幾處刀砍的大裂傷，血流如注，趕緊給予處理，病人血壓已經降低，呈休克狀態，經過輸血及縫合，才漸漸穩定。詢問其病史，知道病人本有精神病，自己一直認為有魔鬼躲在腦子裡面作怪，趕也趕不走，有一天終於忍不住了，自己拿刀砍自己腦袋瓜，想要抓出腦中之魔鬼，結果鬼沒抓成，差點就沒命，救治之後，卻變得十分怕死，住院中一再詢問醫師看自己是否有生命危險，直到出院還不放心!
事實上，純粹的頭皮袋傷很少會致命的，頭皮裂傷若會有生命危險，大都是合併有其他受傷而被忽略了。因為大部分人一看滿頭滿臉的血，自然把注意力都放在頭部，卻沒有注意到頸椎、胸或腹部的傷害，而往往是其他傷害來致命。因此，頭部裂傷的病人，最好要做全身例行檢查，確定沒有其他傷害，再做縫合手術。
在還未送醫之前，頭皮裂傷引起的大量出血，最直接快速的處理就是對傷口壓迫止血，頭皮是個很容易出血的組織，然而，因為頭顱是硬的，很簡單可以用手或手帕壓住出血部位而達到止血的目的，避免失血太多而休克。事實上，無論那裡皮膚出血直接壓迫止血都是最好的暫時止血法。
頭皮下血腫是另一種常見的頭部外傷，通常發生於小孩子，它又分成兩種形式，一種是積血於顱骨與骨膜之間，另一種則積血於骨膜之外。
頭皮下血腫常常因為很小的外傷而引起，而且它會越積越大，家長們都會驚慌而就醫，不少醫師就給予做穿刺抽出積血，結果隔天血又積了出來，重覆穿刺帶來了貧血或是感染的併發症，等到送到有經驗的醫師手中，難免會嘆氣道:
越醫越糟!因為這種頭皮下血腫最好的處理方法就是觀察，病人往往在前幾天到一星期多時會越積越大，隨後就慢慢的消下去，大都在兩三週到一個月就復原，很少會因積血太多而貧血的。因此，只要觀察沒有神經症狀，不做任何處理是最好的處理。只有少數的顱骨或骨膜間的積血在六週以後可能鈣化，為了美觀可以考慮手術治療而已。
在頭部外傷之中，頭皮裂傷及頭皮下血腫該算是很輕微的傷了，然而，不適當的處理，有時卻會導致病人的貧血。休克或感染，可別因傷輕而疏忽呢!
一位三十多歲的婦人，在急診室裡滿頭滿臉的血，還神志清醒地敘述她的遭遇—由於嫁了一位酗酒的丈夫，回家常常挨打，更有一次因酒性大發，以菜刀砍斷了她的雙手，經過救治復元後，一怒告到法院，之後又在親友之調解下保釋丈夫回家，誰知一年不到，酗酒如常，這次變本加厲，以菜刀猛砍她的腦袋。檢查發現至少有七、八處刀傷，而且刀刀深達顱骨，造成多處顱骨開放性骨折。當醫師告訴她要手術治療，在手術台上，已經快要休克的她，一直不願接受麻醉，她怕一旦麻醉後不再醉來，她怨恨未洩、心中不甘、死不瞑目。經過醫師再三解釋，只有手術才能保存生命，也才有機會再做計較，她才勉強答應麻醉，手術清創，痊癒出院，回家去算那筆帳。
一位媽媽抱來了一個由床上掉到地上的娃娃，右側顱骨凹下了約三、四公分大小，陷入深約一公分，醫師建議做個小手術將凹陷的骨折復元，媽媽則十分猶豫，不能接受，原因是”那家小孩不曾由床上掉下來，小孩還會哭、會吃、會手舞腳動，與往常沒有兩樣，真需要手術嗎？”經過醫師解釋其利害關係後，才同意做開刀。
上述的兩個病例，一個是開放性顱骨骨折，一個是幼兒常見凹陷性骨折，或稱乒乓球式方顱骨凹陷，除此之外，臨床上還容易遇到的顱骨骨折有線狀骨折，顱體底骨折等，以下簡稱地介紹各種顱骨骨折，適當處理方法及可能的併發或後遺症。
開放性顱骨骨折：也就是頭皮有外傷傷口，而且傷及顱骨，由於有傷口、髒的污染會隨傷口進到骨頭。若伴隨有腦膜之裂傷或腦組織受傷，則易有腦膜炎，腦炎或腦膿瘍，並易有發生，因此一定要做手術清創的工作，以減少併發症，一半以上的開放性顱骨骨折發生在額骨，除了感染及之外，顱內的出血亦可能發生，因此，應該到有處理能力的大醫院就醫。
乒乓球式的顱骨凹陷：往往發生於幼兒骨頭未硬之前，凹下的顱骨不易斷裂，就如乒乓球支凹陷，較小的凹陷可以用吸引器或以手壓捏使之復原，深陷半公分以上者以手術復原為宜，較大的凹陷若不處理，可能影響小孩以後腦部之發育及抽搐的發生，受傷的凹陷骨頭還有可能越生長越往腦部擠壓。
線性骨折：易發於&
骨、頂骨，往往頭皮沒有傷口，若是沒有神經症狀，電腦斷層檢查沒有顱內出血現象，則以觀察保守療法。若有出血或者骨折有下陷，則容易有腦膜及腦組織受傷，應該開刀治療，小孩子的線性骨折有時會隨成長而越裂越大，要考慮有併發水腦或其他腦受傷。
顱骨底骨折：在前顱窩易造成眼圈淤血，像浣沈熊的黑色眼圈一樣，或腦脊髓液鼻漏現象，顱骨底骨折是最容易引起腦神經受傷的一種骨折，病人常有嗅覺缺失，視覺喪失，面神經麻痺或聽覺喪失，若有視神經，面神經的受損，早期開刀較有效果，其他神經的受傷開刀的效果較差。
在頭部外傷的病患中，急性硬腦膜下出血容易與腦挫傷合併發生，只是兩者的程度比重下多寡不一而已，以出血為主者，常常只以急性硬腦膜下出血稱之，反之則以腦挫傷稱之，當然，純就解剖學上而言，腦挫傷是比較嚴重的，它常會有腦組織破壞及腦內的出血。
阿雄二星期前參加了朋友的喜宴以後，乘著三分酒意騎摩托車回家，不幸撞上了安全島而昏迷在路旁，經路人打電話給”一一九”後，被送到醫院急救，做了電腦斷層檢查以後，發現是急性硬腦膜下出血，做緊急開刀治療後，日前已經清醒出院在家療養。
藝人歌星”龍眼”，在高雄因計程車違規行駛而發生車禍慘劇，傷後一直都在昏迷中，據醫師說是嚴重腦挫傷併有少量急性硬腦膜下出血，並沒有給予緊急開刀，而在加護病房中以藥物及觀察治療，並說”若有變化”應再次電腦斷層檢查，並且再次評估是否適合開刀治療”。
同樣是頭部外傷引起急性硬腦膜下出血及腦挫傷，為什麼會有不同的治療呢？是不是比較嚴重的就開刀，若不是，什麼情況適合開刀，什麼時候不適合開刀呢？這個問題似乎簡單，卻無法有一定的答案，醫師要決定是否開刀，往往取決於兩個重要因素，以及其他較次要的因素。
第一個重要因素就是電腦斷層攝影檢查的結果：若是出血量少、挫傷不重，當然可以保守一些，以藥物治療及觀察，若是出血多，則開刀的效果較好，若是以挫傷為主，出血量少但挫傷嚴重，則又以藥物及觀察為宜了。
第二個重要因素就是病人的意識狀態，病人若意識清楚，只有些微頭痛、頭暈、噁心、嘔吐，則可以先以保守療法，病人若意識不清，嗜睡、木僵、半昏迷，甚至昏迷，則適合開刀，若更加嚴重，深度昏迷，有腦脫位疝氣發生，甚或無法維持呼吸，則又不適合開刀了。
簡單的說：就是要將病人的意識狀態與電腦斷層檢查所見做一個綜合判斷，而這個判斷有時候會在開刀與不開刀之間難以選擇，這就是要專門的醫師與經驗來判斷了，當然，加上一些其他的因素，如：年齡、其他身上的受傷，本身原有的疾病，心、肺、腎、肝等功能，在此時都可能影響這個判定。
由於判定的藝術不易，加上病人的病情還可能因著時間而變化，因此，醫師對不同的病人做不同的決定之外，亦可能對同一個病人先給予保守療法，而經過一段時間轉為開刀法，實在不足驚奇了！千萬不要以為醫師自我矛盾或醫術不清，出爾反爾，而不信任或拒絕醫療導至無法得到最適當的醫療效果，那就損失慘重了！
(腦神經外科
林志隆主治醫師 / 洪純隆教授)
報章雜誌報導前民進黨黨主席許信良頭部外傷一段時間後，因嚴重頭痛而經電腦斷層攝影診斷為慢性硬腦膜下出血，經手術治療後恢復情況相當良好。台灣的政要名人如郝伯村、毛高文與美國前總統雷根也曾因此類的顱內出血而開刀，預後皆不錯。
硬腦膜是包在腦表面的一層結締組織，而在硬腦膜及腦表面之間的出血即定義為硬腦膜下出血。依受傷後出血出現的時間分成三種：
　（一）七十二小時內為急性。
　（二）三天後至三星期為亞急性。
　（三）三星期以後為慢性硬腦膜下出血。
大部分慢性硬腦膜下出血的病人年紀在五十歲以上，四分之一至一半的病人沒有頭部外傷的病史，其它有外傷病史者大多為輕微外傷。而有酒精成癮者、癲癇或血液凝固疾病者，較易發此病。
慢性硬腦膜下出血之機轉與急性硬腦膜下出血完全不同，一般在頭部外傷後，可能產生硬腦膜下出血損及蜘蛛膜而形成硬膜下水腫，其後水腫受炎症反應而形成被膜，產生肉芽組織，有豐富之血管而形成類洞層，毛細血管多且脆弱，破裂後使得血液及血漿漏出而形成血腫。
臨床上之特徵：年輕者常以腦壓上升之症狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙或半側麻痺、知覺障礙、失語症等表現，而老年常以一些精神症狀如性格變化、無力氣、記憶力降低等來表現，易被忽視，應特別注意。診斷主要靠電腦斷層攝影。
治療方面，若症狀不明顯且在斷層攝影上看起來血腫對腦的壓迫不厲害，則可臥床休息，使用滲透壓性利尿劑。如果有症狀出現，則需手術治療，手術方法一般以頭顱鑽洞術在頭上打一至二個洞，將血腫洗淨並引流即可。但若血腫有鈣化之情形，則需開顱術以去除血腫。
一般術後預後不錯，百分之八十的病人回復至正常之功能，死亡率小於百分之一，其預後主要與開刀前病人的狀況有關。其合併症在老年人較易發生，主要為癲癇（十％）及硬腦膜下膿瘍（小於一％）。
怪病的大模仿家
陳先生是個忙碌勤勞的生意人，最近三個月來，偶覺頭痛，看病投醫，時好時壞，至兩個星期前覺得右邊手腳較為無力，平時回家陪孩子騎腳踏車玩玩，變成會摔下車來，最近一週來走路都不自然，醫生診斷為輕度中風，到兩天前連站立都有困難，投藥又無效，於是轉診到大醫院，經過電腦斷層的檢查，發現是慢性硬腦膜下血腫，經開刀治療後又恢復正常，重新南來北往的做生意。詳細詢其病史，才知道約三個月前曾有一次很輕微的頭部碰撞，當時並不覺得任何不適誰知以後竟變成了慢性硬腦膜下血腫。
李老太太是個寡居多年的老祖母，年齡逾八十歲了，最近一個多月來，開始有精神恍惚不安定的現象，開始會有神明及魔鬼附身的抱怨，擾得她不能好好休息，而且大小便不能順暢，原因是那些神明及魔鬼都是借她的生殖、泌尿道進出她的身體，經精神科醫師用藥無法控制，而精神科醫師又判定非神經系統之病，建議還是做電腦斷層檢查，才發現是個慢性硬腦膜外血腫的病例，經過開刀後，已能借精神科藥物控制其病情，且逐漸在康復中，追溯其病史，謂兩個月前曾經頭部碰到水龍頭，但並不嚴重，殊不料卻引發慢性硬膜下血腫。
慢性硬膜下血腫，除了容易被誤診為中風、精神病之外，還有許多可能的誤診，如偏頭痛、老年疾呆、頸椎病變、神精衰弱、腦瘤、心臟病、高血壓、視力障礙眼疾等等稱之為&大模仿家&實不為過。主要是病症沒有一定的模式，在沒有做電腦斷層檢查以前，對於此類病人無法解釋的頭痛或失眠，易被誤診為高血壓或神經衰弱的頭痛，對於運動不靈活、失調或偏癱，則被疑為中風、頸椎病變等老病，還有其他較少的各式診斷，都曾被提出過。
其實，大部分的慢性硬腦膜下血腫，幾乎多少都曾有過或輕或重的頭部外傷，只有很少數是記不起曾經外傷過，它好發於較年長的人，而且大部分的傷都是較小的外傷，像不小心碰到了門窗，或走路相撞
，甚至在車子裡緊急煞車的狀況。受傷時無特別不適，卻症狀慢慢越來越明顯，這可以由此病的病理來解釋，一般來說，這種慢性硬膜下血腫是一種靜脈傷的血，而積血在硬膜下部分會吸收，然而又會因為吸收所需而新生一些微血管，這些微血管是新生的，比正常微血管易出血，造成了出血--吸收-出血之不平衡而越積越多，由於時間長
- 幾週至幾個月不等，往往使人忽略了原先之小創傷，才會造成太多不同的誤診而得此&大模仿家&之別號。
&因此，若有不易控制的頭痛、頭暈，成人後的精神狀態改變，行動不便，視力障礙等症狀，最好仔細回想是否有外傷，並且做個電腦斷層攝影檢查，別讓這個大騙子溜走了，而只要抓住這個&大模仿家&，手術治療是暨安全又效果很好的!1
(腦神經外科&
洪純隆教授)
事故傷害一直是國人十大死因的第三位，如以潛在生命損失計算，意外災害則高居首位。意外事故有一半是由機動車交通事故所致；在交通事故所引起的頭部外傷中，有七成是屬機車交通事故所造成。政府為降低意外事故的發生率，已制訂法令騎乘機車強制戴安全帽，並自86年６月起全國同步實施騎乘機車未戴安全帽處
500元罰款，其成效甚為彰顯。
但也有很多民眾認為戴安全帽沒有必要，感覺不舒適及攜帶不便。因此，騎乘機車強制戴安全帽對發生頭部外傷之影響評估，也就成為當前重要的課題。本醫院蒐集強制戴安全帽法令實施前後（即86年５月與６月）因交通事故至本醫院急診處就醫的個案，比較實施前後機車事故與頭部外傷發生率之變化情形，以供參考。
所蒐集交通事故之個案共351位，其中有265位(75.5%屬騎乘機車事故，５月、６月各有124位、141位。男女性分別為57.4%、42.6%，性別在月份上並無差異。在年齡層分佈上，以20-29歲(38.1%)為最高；其次為10-19
歲(19.1%)，這二個年齡層佔機車事故一半以上(57.2%)。發生事故之年齡層當中的20-29歲，自５月份的34位(27.9%)，上升至６月份的64位(47.4%)
，有顯著性的差異。
在嚴重度方面：以Glasgow Coma
Scale (GCS)分為嚴重、中等度、輕度等三類，５月嚴重和中等度為6.7%、輕度為93.3%；６月份則各為1.5%與98.5%，機車事故６月份絕大多數屬輕度，５月、６月之嚴重度經檢定並未達顯著性差異。
機車事故是否發生頭部外傷方面：５月有61位(49.2%)
屬頭部外傷、６月則有27位(19.2%)，在個案數與百分率，皆明顯的降低，且達統計顯著差異。在顏面外傷方面：５月有27位(21.8%)、６月有51位(36.2%)
，６月機車事故顏面外傷有增加的現象。因機車事故而致軀幹外傷與四肢外傷各17.8%、87.3%，月份別之比較則無差異。機車事故至本醫院急診經處理後，５月有28位(22.6%)需住院、６月則降為13位(9.6%)，有減少的現象。
實施騎乘機車強制戴安全帽後，以高醫急診處86年５月、６月之觀察比較，因機車事故所引起的外傷，仍佔交通事故的七成以上，並未有顯著的減少，顯示騎乘機車戴安全帽之有無，仍會有一定比率的機車事故發生率。但在頭部外傷的發生率方面，則有顯著的下降，由宣導期５月的49.2%，降至強制期６月的19.2%，強制實施戴安全帽並處500元之罰款後，其機車引起的頭部外傷減少了61%。據交通部統計處86年５月重要交通統計指標彙報資料，以強制戴安全帽實施前之５月，有四成騎乘者使用安全帽來推估，騎乘機車戴安全帽可降低頭部外傷發生率54%
，先前蔡益堅先生的研究指出：全頂安全帽可降低頭部外傷發生率64%-74%。顯見安全帽對頭部外傷具有保護作用。
機車引起的頭部外傷在嚴重度方面，５月、６月並無顯著的差異。戴安全帽仍有可能發生嚴重的頭部外傷，這與騎乘機車的速度有關，因車禍撞擊突然的釋出不可控制的能量，而此能量越大，傷害也越嚴重。天候會影響騎乘機車的速度，晴天視野良好，較有可能尋求風馳電掣的速度感；而雨天視線不良，風雨交加，會放低騎乘的速度。天候影響機車的速度與頭部外傷發生率，因此６月的高降雨量與較低的頭部外傷發生率，與機車的騎乘速度是有相關的。此外，喝酒也會降低判斷能力及協調能力，有喝酒者發生嚴重頭部外傷的比例是未喝酒者的２倍。20-29歲年齡層是機車事故及機車引起頭部外傷的主要危險群，推測應與年輕人騎車速度有密切相關。
依據本醫院的研究，罹患頭部外傷的經濟成本（直接醫療費用與間接生產力損失），依嚴重度分類為：輕度、中等度、嚴重等三類，每個案一年的平均經濟成本分別為：16.7萬元、43萬元與72萬元。由上述頭部外傷發生率的降低、住院比率及傷亡情形的減少，機車騎乘者戴安全帽，而減少頭部外傷所致的社會經濟損失，依本醫院的推估，高雄市一年所減少的經濟損失約10億３千萬元。強制機車騎乘者戴安全帽之法令，自有相當的貢獻。}