上海医保总额预付改革存个别医院推诿病人现象
来源：新华网
　　切“医保蛋糕” 上海请院长协商
　　上海医保总额预付改革试点三年，今年向全市推广，个别医院有推诿病人现象　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春　　点睛　　目前，全国有40个城市试点医保付费改革。其中，上海(医保)总额预付制(下称总额预付)已试点三年。　　近日，“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。　　医保蛋糕要如何切分才更公平？上海寻找到一条“院长协商”的分配之路，而目前，上海已开始着手总额预付改革的精算。　　背景　　2008年，全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁，但上海医保基金却已出现亏损。　　此时，必须通过控制医保支出，减轻医保压力：总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。　　“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。”专家认为，在新医改尚未启动，缺少精细化设计之时，权衡左右，按总额预付，既有基础，又相对简单易行。　　4月25日，结束了短暂的阴凉后，上海重新迎来闷热。　　就在这天，一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办，咨询就诊问题。他情绪激动。　　这名男子，只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院“介绍”来的患者之一。　　说是“介绍”，其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵“隔三差五”地就要解决这样的事情。　　华山医院最终选择收治，但同时，院方也建议病人们向政府部门投诉。　　难分的蛋糕与被推诿的患者　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。”　　上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。　　她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌，却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。　　胡苏云认为，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。　　2009年，包括华山医院在内的三家医院，成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。　　负面效应像一道阴影，几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。　　根据改革方案，医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度，各个医院又把分配给医院的限额，分解到了科室。　　而每个科室的医保总额，又与有多少医保患者能报销息息相关。　　以华山医院为例，确定每个科室的医保总额，首先要确定各个科室上一年的医保量，确定各自所占的比例，然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度，最终给出增加的比例额度。　　看起来“蛋糕”容易切，但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进，甚至排着队，十平米的办公室显得更局促，“大家都想多争取一点”。　　主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说，我们的就诊量太大，皮肤科又会说，现在扩建了，之前的基数太小。　　资金有限，方案往往数易其稿仍难让所有人满意，但最终还是必须推行，“做方案就常常想哭。”王兵说。　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病，医院在收治时可能会有顾虑。”一名专家分析说。　　协商不等于简单分钱　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，最终往往以医保部门拍板结束。　　如何确定每一所试点医院可以分配多少医保预付资金，成为总额预付改革推行下去的关键，而最初也颇费周折。　　2009年7月，首批试点三级医院包括仁济医院、华山医院和上海交大附属第一人民医院。　　总结以往经验，上海市人社局召集几家医院负责人开了个协商会，以此协商确定预付总额。　　2009年总额预付试点开始前的协商会，开得格外正式。　　除了人社局负责人，几个医院的院长们也都到了。会前，大家面带微笑，点头致意。这时，医保处按照此前测算的数据，给每个医院参会者发放写有具体指标的书面表格。院长们则可以针对指标具体协商。　　但是，当这一张张表格发放下来的时候，气氛有些微妙。院长们发现，总额预付和此前医院施行的医保后付制完全不同。以前是医院看完病，再由医保支付报销资金。而将来，则要提前预付资金，资金到底要多少，就极为关键。　　院长们关注的焦点还是“钱”不够花。有的院长不紧不慢地说，这几年，诊疗费用本身就增加了、而且医院还要增加床位数，希望预付额度增幅要大一些。　　但是桌子另一边的医保方则坚持，不能再增加额度。　　协商并不是人们想象中那种剑拔弩张的谈判架势，王兵回忆。但涉及到具体额度时，僵持不下却是常有的事儿。　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，协商也因此一再加时。记者了解到，这样的协商每年会召开3次左右，每次协商又会具体再开三四次会，算下来，一年中，至少也要开9次会，才能对当年的总额预付达成协议。　　不过，最终往往以医保部门拍板确定额度结束。王兵说：“还是得医保部门说了算！”　　“协商总额预付，并不是简单的分钱。”对此，上海市医保中心主任助理龚忆莼总结并强调，“更多的是在商量分钱的方法。”　　专家认为，上海正是通过政府与院长们的“协商机制”，让院长们坐下来互交根底，以此化解了总额预付总量中的测算难题。　　试点医院医保出现结余　　“为了控费，可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，就不用进口药了。”　　试点开始至今，上海医保总额预付改革已进行3年，上海市人社局有关负责人说，今年，总额预付将在上海全面推行。　　但面对推诿病人等问题，王兵表示，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，华山医院每个月都会开专题会，对这个月的“问题病历”点名通报分析。具体到诊疗上，医院对于滥用抗生素的现象在重点监管，并且有专人负责。　　另外，每年年底，就诊量增加，此时医保预付额度也到了需要严控不要超支的关口。按照惯例，这一时段，也恰是降低诊疗服务、推诿病人等现象多发的时节。　　对此，王兵介绍，医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小了很多。　　虽存在诸多问题，但实行总额预付后，3家试点医院医保预付总额出现了历史性的结余。　　上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春说，2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用率从往年的10%降至3%-4%，“这一制度似乎已经开始为病人、为医保省钱。”　　对于取得成绩的原因，王兵认为是医院的控费意识明显增强。“由于医保总额进行预付，医院就必须考虑怎么更合理地花这个钱。可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，不用进口药了，医生控费的主观能动性增强。”　　需要精算的总额预付制　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。　　对于总额预付出现的负面效应，官方似乎并不意外。　　上海人社局医保处处长高臻跃说，目前，中国医保制度其实都缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付作为一项具体制度更是如此。　　复旦大学社保中心研究院封进介绍，医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。　　而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险。　　但以上海来看，人口流动性强，外地就医人群络绎不绝。这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。胡苏云亦有这样的担心。　　不仅上海，在中国许多城市的医疗机构显然都不具备这种“稳定”。高解春说，这就导致总额预付“可能会粗线条，不够精细。”　　对此，上海市已经开始对总额预付进行更为精细化的运作。“正在委托复旦大学数学学院做医保总量测算模型。”高臻跃介绍。　　具体来讲，首先为每家医院建立一个模型，用前几年的数据反映医院的发展趋势；接着增加一些变量的因素，明确各个医院之间的差异；最终这个模型将能够体现全市医疗机构真实需求。　　上海市医保付费改革未来将如何走，以目前的趋势来看，官方和学界给出同一个答案：可以是总额预付、按病种付费、也可以是按人头付费。　　封进说，按病种分组付费是一项非常精细化的付费方式，适用于住院治疗。但前提须有大量准备。比如从上万种病种中，要整合划分成病组。而按人头付费则适用于门诊治疗。封进认为以发展混合制的付费模式有助于互相补充。　　新京报记者 韩宇明 上海报道　　“全国推广总额预付还不成熟”　　专家认为，医保总额预付、按病种付费以及按人头付费三种模式，可混合进行，以达到互相补充目的　　面对总额预付改革中出现的问题，上海市社科院人口与发展研究所研究员胡苏云和复旦大学经济学院教授封进接受本报记者专访，专家称，规避改革负面效应，多种改革模式应相互补充。现状　　医院可能从非医保病人“捞钱”　　新京报：你的亲戚也曾被试点总额预付的医院推诿过？　　胡苏云：是的。总额预付是把医保盘子分割成一小块一小块(给医院)，(医院)再分下去(到各科室)。最大的效果是把医保费用控制住了。　　但是也产生了一些负面的效应。比如推诿病人、降低诊疗服务等。　　新京报：不仅上海，因为总额预付，保定一些医院为了控制费用，推诿病人，不少病人跑到北京来看病。　　胡苏云：上海也有这方面的现象，不过还没有特别明显。年底会比较多，因为预付额度花了一年了，这时候到了控费的关口。其他试点地方也存在，像保定。　　封进：还有一种现象，总额预付控制的是医保费用支出，但是还有很多非医保患者就医。医院可能在非医保患者身上把(医保控制住的)钱捞回来。最终会出现，医保基金控制住了，但是总体医疗费用却没控制住。　　新京报：有对问题的严重程度进行调研吗？　　胡苏云：对于这些负面效应，目前还缺少相关的统计，不好说具体是什么程度。　　原因　　谈判机制等环节存欠缺　　新京报：付费改革是国际难题，出现这些问题的症结在哪里？　　封进：医保付费改革负面效应是一个国际现象。美国开始搞总额预付时，也有这些推诿病人的现象，但是并不多。　　从美国的经验来看，进行总额预付有多个条件。比如医保部门和医院建立谈判机制；还有病人和医院有相对稳定的联系等。　　但是，不光是上海，我国目前推行总额预付，在这些环节上都还不同程度有所欠缺。　　新京报：也就是说，中国推行总额预付的条件和环境还不成熟？　　封进：可以这么理解。　　目前，就诊流动性比较大，患者与医院的联系不够稳定，医院是分散的，也不是一个医院联合体，这就导致总额预付很难精细化的确定预算。　　既然一开始就没有算清楚，到最后就很容易出现这个医院钱给多了，那个医院钱不够的情况。　　新京报：如果大环境不成熟，是否还需要进行医保付费改革？　　封进：医保面临两方面的道德风险。以前的医疗卫生体制，实行的是后付制、医生主导费用的多少，有牟利冲动；医保覆盖后，患者因能报销，也会更多地去看病。两者集合起来，都会导致医保费用支出过快，导致不平衡。　　因此进行付费改革是必须要进行的，通过付费改革达到控制医保费用不合理增长，保证医保可持续性。　　建议　　多种模式应相互补充　　新京报：如何规避改革产生的负面效应？　　封进：具体来说，总额预付的精算应该抓紧做，要更精细。对于医院的诊疗行为要加大监督监管。此外，补偿机制也是需要加强的，补偿机制可以减少医院的逐利冲动，加大其公益性，具体到付费改革，也可以让其更从容地面对控费。　　胡苏云：从去年，上海开始试点把结余下来的费用返还给医院。以前，总额预付超过的费用，医院要承担六成，而结余下来的，一般医保部门要回收。医院缺乏控费动力。现在把结余的钱返还给医院，也是一种激励。　　新京报：对建立医院和患者的稳定关系上有何建议？　　胡苏云：目前医疗体制上，是很难改变此问题。可以考虑在总额预付的办法上进行改进。　　比如日本，我国台湾地区，实行“点付法”，把医疗服务折合成“点”，不管你就诊流动性如何，最终以这个产生的点数，计算医保支付量。　　新京报：上海相关部门表示可以采取“混合制”的付费改革，你怎么看？　　封进：目前主要是总额预付、按病种分组以及按人头付费三种改革模式。　　付费改革，最终也是需要按不同情况推行不同的付费模式。目前，我们推总额预付，一些客观条件还不是成熟，负面效应可能被放大。这时候就更应该推行多种付费模式，互相补充。 (来源：新京报)
(责任编辑：李扬)
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三亚现病历本“乱象”：患者不重视 医院不索要
时间： 09:25 来源： 南海网-南岛晚报
作者：刘伟
　　记者走访三亚市多家医院发现，多数人挂号不在意或不清楚收费，更不知道病历本的重要
　　购买的病历本但未使用过
　　挂号票据上未标明收费明细
　　□南岛晚报见习记者刘伟
　　您注意过您的挂号单吗？您知道您的挂号单上收取的1元钱是什么费用吗？您知道您在重复购买您的门诊病历本吗？要知道小小的挂号单上也有玄机，请重视您的挂号单和病历本！近日，陈女士拨打本报热线反映三亚市人民医院门诊挂号处工作人员在不询问患者是否有病历本的情况下，一律收取1元钱病历本费用。近日，记者走访三亚多家医院，发现多数人都不在意挂号单的收费情况，更不清楚门诊病历本的重要性。
　　市民反映
　　一直交钱
　　但未领取过病历本
　　据陈女士讲述，她在三亚市人民医院看中医，每隔一星期要去买一次药，因挂号单仅当日有效，所以她每次去拿药都要先挂号。上个月陈女士拿着挂号单等电梯时，无意中发现挂号单上&其他费&一栏写着1元。于是陈女士去咨询台询问，工作人员说1元钱指的是病历工本费，并告诉她病历本是患者自愿购买的。回家后陈女士翻找之前的挂号单，发现全都被收取1元钱的病历工本费，但她从未被告知领取过病历本。
　　9日上午，再次来到医院陈女士特意告诉挂号处工作人员不要病历本，然而拿到挂号单后，陈女士发现上面仍有1元钱病历工本费，陈女士询问工作人员，工作人员称未听见陈女士说不要病历本，只是看到她手上没有拿病历本就认为陈女士需要病历本。
　　事后，陈女士告诉记者，除挂号处工作人员不询问外，医生也未向她要过病历本，而是直接开处方拿药，所以陈女士从未注意此事，陈女士表示她亲戚朋友家里都堆放着很多病历本，且大部分都是空白的。
　　院方从不询问患者是否需要病历本
　　10日8：30，记者来到三亚市人民医院挂号处，看到三名工作人员的桌子上各摆放着一摞病历本，挂号者已排起长队。记者看到工作人员接过患者基本情况登记表，然后挂号收钱，并未咨询看病者是否已有或是否需要病历本，更未主动给挂号者病历本。而大多数人的挂号单上都写有1元钱的其他费，然而却未领取病历本，记者见多数人并不主动要病历本，交完钱扭头就走，甚至连挂号发票看都不看一眼。&您为什么交了钱不领取病历本呢？&对于记者的询问，一位大哥很惊讶，他不知道自己交了病历本的钱，更不清楚挂号发票上钱分别是什么费用。记者拿他的挂号发票询问挂号处的工作人员时，工作人员表示如病人不要病历本她可以退钱，但是需要病人重新挂号。听完此话，这位大哥表示&为了1元钱不至于，他还着急看病&，拿起挂号发票就匆匆走了。
　　挂号单上个别收费项目未标出
　　记者在人民医院的门诊病历本首页看到医院服务承诺中写有：坚持医务、院务公开，实行价格和收费公示制度，尊重病人选择权、知情权和监护权。而在其他医院的病历本上记者未发现有这样的承诺和须知。通过对比三亚市人民医院、三亚市农垦医院、三亚市解放军425医院、三亚市中医院的挂号票据，记者发现，票据内容基本都包含就诊号、姓名、年龄、科室、医生、挂号费、诊疗费、合计和挂号员项目。而对于病历本的工本费，三亚市中医院和三亚市解放军425医院都有明确标明，而人民医院标写为&其他费&，农垦医院未标出。
　　对此，刚在三亚市农垦医院挂完号的郑女士告诉记者，她挂号的时候通常都会要一本病历本，但至于是否收费和收取的钱数她就不清楚了，郑女士的挂号单上未标明收费明细，只有总金额。记者询问挂号处工作人员，她表示总金额中已经包含病历本费用，而具体的明细他们未在挂号票据中列出。
　　&初诊病人基本情况登记表&被乱用
　　据三亚市人民医院挂号处工作人员介绍，她们是根据患者是否拿着&初诊病人基本情况登记表&来判断患者是否需要病历本，拿登记表的，则收取病历本费，不拿表的，则不收病历本费。记者来到咨询台，见很多人在填写&初诊病人基本情况登记表&，记者询问填表的张阿姨，她说，她来医院多次，每次都填表交给挂号处工作人员，是方便她们不把患者名字和年龄打错，若不要病历本在交完此表后直接告诉挂号处的工作人员即可。对此，记者询问咨询台的工作人员，她告诉记者有病历本的就不用填写了，初次来看病的才需要填表。
　　记者在三亚农垦医院咨询台看到，很多走进大厅的市民都先到咨询台前填写&初诊病人信息登记表&，一患者说，他看到别人填表自己也就跟着填了，以为这是必须的步骤。而咨询台的工作人员告诉记者有病历本也可以填写此表。
　　在三亚市中医院患者填写的是&就诊信息登记卡&，挂号处工作人员有时询问患者是否有病历本。一黄姓工作人员表示，判断患者是否需要购买病历本只要看他手中是否拿着病历本即可。
　　有些患者将病历本当一次性用品
　　在三亚市人民医院病历本须知中写明：复诊者请带病历及有关检查，以便诊断治疗，凡携带门诊病历复诊者，检查费一律优惠。而记者在其他几家医院的病历本上也看到复诊请带病历本的提醒。但患者仍将病历本被当做一次性用品。
　　在三亚市人民医院外科候诊区，记者看到十几个候诊病人中有六七个人手上拿着病历本，待病人走进诊室，有病历本的则放在医生桌子上，没有病历本的医生也未索要，直接根据病情开处方。记者询问刚走出诊室的患者，&您拿病历本了吗？&她告诉记者她把病历本放到医生桌子上了，她已经不需要了。甚至有患者告诉记者病历本只是挂号交完费的一个凭证，不重要。而在眼科诊室，一位患者因未领取病历本而询问医生，一位姓陈的医生先建议她去挂号处拿，后又表示没有也无所谓，&随便你了&。
　　在农垦医院一楼的内泌尿诊室，记者看到郑医生的桌子上堆放着病人递交的崭新的病历本。而在呼吸内科专家诊室，患者康女士丈夫告诉记者，家里已有很多的病历本，但每次来医院挂号还是会领新的病历本。对此，郑医生也很无奈地表示病人每次都拿新的病历本，根本不知道病历本的重要。
　　部门回应
　　病历本无需重复购买可要求退还工本费
　　对此，三亚市人民医院的吴科长表示，医院规定医生需要将病人的病情、用药等详细情况写在病历本上，但由于有些医院未普及电子病历，所以病人的信息并未存档，需病人自己保存好病历本。病人初次就诊需购买病历本，复诊时无需重复购买，除了医院要提醒病人外，病人自己也要有这种常识。同时表示初诊登记表是可以作为挂号时病人是否需要购买病历本的凭证，希望病人不要乱填。而为了鼓励病人携带复诊病历，有些医院也会采取一些费用上的优惠。
　　三亚市物价局政策法规科的罗科长表示，公立医院中无论是二甲、三甲医院还是基层卫生服务中心，初次购买病历本的工本费用均包含在挂号费中，而私立医院的收费费用则是开放性的。但无论公立医院还是私立医院，复诊病人均不能被强制购买病历本。而且所有医院的收费票据中要将项目明细标清，包括就诊费、挂号费等。如果病人在不知情的情况下购买病历本，可要求医院退还工本费。
　　业内人士
　　保存病历本对医患都有利且不浪费
　　业内人士称，因为病历本的工本费只有1元，所以很多人不在意，也并不知道它的重要性，甚至有的病人担心旧病历的诊断会给现诊治医生带来影响，而事实恰恰相反，一本完整记录病情的病历本反而会更好地帮助现诊治医生更加准确快速全面地判断病人的病情，采取最优的诊治方法。而病人保存好病历本，既可节省重复检查的时间，又可避免重复缴纳相关的费用。
　　据了解，仅三亚市人民医院日就诊量就可达到1500人次，如果病人总是怕麻烦或不知情而购买新的病历本，若保守统计有一半的人重复购买病历本，那平均每天病人要多缴纳800元费用。而一本病历本从10页到12页不等，那平均每天浪费8000页以上纸张。
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病理切片一般都是永久保存的。也要看医院的情况而定.祝你健康.
病理切片一般都是永久保存的。也要看医院的情况而定.如果你想对病情做进一步的了解，请你按动头像右方那个（黄色按钮），由此处可以进入我的页面进行详谈，通过你的详谈我们对你的问题进行认真的分析，拿出一个行之有效的治疗方案。最后祝你早日康复！
指导意见：你好,这个保存的时间并不长,也要看医院的情况而定.祝你健康.
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