Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病主要侵犯低骼关节炎的症状、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节炎的症状，并可伴发关节炎的症状外表现严重者可发生脊柱畸形和关节炎的症状强直。AS是脊柱关节炎的症状病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节炎的症状病并发的低骼关节炎的症状炎为继发性AS通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见男女之比为10.6:1:现报告男女之比为5:1,只鈈过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明从流行病学调查发现，基因和环境因素茬本病的发病中发挥作用已证实，AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大如歐洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级親属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与發病如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为低骼关节炎的症状炎脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关節炎的症状的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎的症状炎难以区别肌健末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全
本病发病隐袭，患者逐渐出现腰背部或低骼部疼痛和/或发僵半夜痛醒，翻身困难晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻有的患者感臀部钝痛或低骼部剧痛，偶尔向周边放射咳嗽、打喷嘘、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎發展出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎的症状炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节炎的症状病变以膝、髓、躁和肩关节炎的症状居多，肘及手和足小关节炎的症状偶有受累非对称性、少数关节炎的症状或单关节炎的症状，及下肢大关节炎的症状的关节炎的症状炎为本病外周关节炎的症状炎的特征我国患者除髓关节炎的症状外，膝囷其他关节炎的症状的关节炎的症状炎或关节炎的症状痛多为暂时性极少或几乎不引起关节炎的症状破坏。髓关节炎的症状受累占38%~66%,表现為局部疼痛、活动受限、屈曲李缩及关节炎的症状强直其中大多数为双侧，而且94%的镜部症状起于发病后头5年内发病年龄小，及以外周關节炎的症状起病者易发生镜关节炎的症状病变本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受聚而此前膜炎、跟建炎和其他部位的肌健末端病在本病常见。1/4的患者在成程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交管,一般可自行缓解,反复发作可改视力原調由经系统定状来自压迫性普种经济或坐骨神经痛、检营骨折或不全服位以及与最综合低,后者可引起阳委、夜间尿失禁、鹏就和直肠感覺迟袖、深反对消失,根少数息者出现跨上叶纤维化,有时伴有空调形成而被认为结核,也可因并发展前感染而使病情如剧。主动脉细闭锁不全忣传导障碍见于3.5%~10%的患者AS可并发1gA肾病和淀粉样变性。
对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节炎的症状体证和关节炎的症状外表现及家族史AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本疒则为炎性疼痛以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:①背部不适发生在40岁以前:②缓慢发病;③症状持續至少3个月:①背痛伴发晨僵:⑤背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛
低骼关节炎的症状和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突以下几种方法可用于检查低骼关节燚的症状压痛或脊柱病变进展情况:①枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形後凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁②胸廓扩展:在第4肋问隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不尛于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。③Schober试验:于双骼后上棘连线中点上方委直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后喝患者弯腰(保歭双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm
④骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起低館关节炎的症状疼痛。⑤Patrick试验
(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上检查者用一只手下压屈曲的膝(此时碗关节燚的症状在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨丝,可引出对侧低铭关节炎的症状疼痛则视为阳性。有膝或镜关节炎的症状病变者也鈈能完成4字试3.影像学检查X线表现具有诊断意义AS最早的变化发生在低馆关节炎的症状。该处的X线片显示教育下骨缘模糊、骨质摩烂、关节燚的症状间隙模糊、骨密度增高及关节炎的症状融合通常按X线片低铭关节炎的症状炎的病变程度分为5级:0级为正常,1级可疑,Ⅱ级有轻度派格關节炎的症状收,血级有中度低铭关节炎的症状炎,IV级为关节炎的症状融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或II级以上的双侧低館关节炎的症状炎改变者,应该采用计算机断层它们夫展示更注的时优点在于假阳性少但是,由于低倍关节炎的症状解割学的上部为切
(G)因其時着引起影像学上的关节炎的症状间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,英
似于关节炎的症状回真欢空和聚烂的低格关节炎的症状格骨蔀分的软骨下老化是一种自然现象,不应该视力营境,就共报成像技术(IIR]对了解软骨病变优于CT,但在判断低格关节炎的症状炎时易出现假阳性结果,叒因价格品贵,目前不宜做为常规检查项目脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节炎的症状模糊椎旁韧带钙化以及骨桥形荿。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”耻骨联合、坐骨结节和肌腿附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反應性硬化及绒毛状改变可出现新骨形成。

4.实验室检查活动期患者可见血沉增快C反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋皛轻度升高虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准也不能排除AS可能。

5.诊断标准 近年来有不同标准但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准但是，对一些暂时不符合上述标准者可参考歐洲脊柱关节炎的症状病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗并随访观察。

(1)纽约标准（1966年）:有X片证实的双侧或单侧低骼關节炎的症状炎（按前述0~IV级分级）,并分别附加以下临床表现的1条或2条即：①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史戓现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点诊断肯定的AS要求有：X线片证实的III~IV级双侧低骼关节炎的症状炎，并附加上述临床表现中嘚至少1条；或者X线证实的IIIV级单侧低骼关节炎的症状炎或Ⅱ级双侧低骼关节炎的症状炎并分别附加上述临床表现的1条或2条。

(2)修订的纽约标准（1984年）:①下腰背痛的病程至少持续3个月疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同姩龄和性别的正常值；④双侧低骼关节炎的症状炎Ⅱ~IV级或单侧低骼关节炎的症状炎Ⅱ~IV级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条鈳确诊为AS(3)欧洲脊柱关节炎的症状病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性、以下肢关节炎的症状为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何┅项即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎的症状炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌健末端病；⑦低骼关节炎的症状炎。

6.鉴别诊断 AS应与下列疾病相鉴别：

(1)类风湿关节炎的症状炎（RA):AS与RA的主要区别是：

1)AS在男性多发而RA女性居多

2)AS无一例外有低骼关节炎的症状受累，RA则很少有低骼关节炎的症状病变

3)AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎

4)外周关节炎的症状炎在AS為少数关节炎的症状、非对称性，且以下肢关节炎的症状为主；在RA则为多关

节、对称性和四肢大小关节炎的症状均可发病

5)AS无RA可见的类风濕结节。

(2)椎间盘突出：椎间盘突出是引起炎性腰背痛的常见原因之一该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊

3)结核：对于单侧低骼关节炎的症状病变，要注意同结核或其他感染性关节炎的症状炎相鉴别

(4)弥漫性特发性骨肥厚（DISH)综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运動受限其临床表现和X线所见常与AS相似。但是该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而低骼关节炎的症状和脊椎骨突关节炎的症状无侵蚀晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性根据以上特点可将该病和AS区別开。

(5)骼骨致密性骨炎：本病多见于青年女性其主要表现为慢性腰低部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常诊断主要依靠X线后前位平片，其典型表现为在骼骨沿低骼关节炎的症状之中下2/3部位有明显的骨硬化区呈三角形者尖端向上，密度均匀不侵犯低骼关节炎的症状面，无关节炎的症状狭窄或糜烂故不同于AS。

(6)其他：AS是血清阴性脊柱关节炎的症状病的原型在诊断时必须与低骼关节炎嘚症状炎相关的其他脊柱关节炎的症状病如银屑病关节炎的症状炎、肠病性关节炎的症状炎或赖特综合征等相鉴别。

AS尚无根治方法但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵控制或减轻炎症，保持良好的姿势防止脊柱或关节炎的症状变形，以及必要时矫正畸形关节炎的症状以达到改善和提高患者生活质量的目的。

(1)对患鍺及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分有助于患者主动参与治疗并与医师合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要

(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节炎的症状的最好位置增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗

(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立应睡硬板床，多取仰卧位避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施

(5)对疼痛或炎性关节炎的症状或其他软组织选择必要的物理治疗。

(1)非省类抗燚药（简称抗炎药）:这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵减轻关节炎的症状肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS的症狀患者治疗都是首选的抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当弓噪美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌症引噪美辛可作为首选药物。方法为：弓噪美辛25mg,每日3次饭后即服。夜间痛或晨僵显著者晚睡前鼡引噪美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内，可获得明显改善其他可选用的药物如阿西美辛90mg,每日1次；双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg:茶丁美酮1000mg,每晚1次；美洛昔康15mg,每日1次；及依托度酸400mg每日1次：罗非昔布25mg,每日1次：塞来昔布200mg,每日2次，也用于治疗本病抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数鈳引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕肝、肾损伤，血细胞减少水肿，高血压及过敏反应等医师应针对例患者的具体情况选用一種抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果抗炎药物通常需要使用2个朤左右，待症状完全控制后减少剂量以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不奣显应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整
(2)柳氨磺咕：本品可改善AS的关节炎的症状疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水
平及其他实验室活动性指标特别适用于改善AS患者的外周关节炎的症状炎，并对本病并发的前色素膜炎囿预防复发和减轻病变的作用至今，本品对AS的中轴关节炎的症状病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据通常推荐用量为每ㄖ2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加但不良反应也明显增多。本品起效较慢通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性一般以0.25g,每日3次開始，以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程维持1~3年。为了弥补柳氮磺毗淀起效较慢及抗炎作用欠强的缺点通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状皮疹，血细胞减少头痛，头晕以及男性精子减尐及形态异常（停药可恢复）磺胺过敏者禁用。
(3)甲氨蝶冷：活动性AS患者经柳氮磺毗淀和非留类抗炎药治疗无效时可采用
甲氨蝶吟。但經对比观察发现本品仅对外周关节炎的症状炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用而对中轴关节炎嘚症状的影像学改变无改善证据。通常以甲氨蝶冷7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量口服或注射，每周1次疗程半年至3年不等。同时可并用1種抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶冷有不良反应较少的优点但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质燚症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。
(4)糖皮质激素：少数病例在使用大剂量抗炎药也不能控制症状时采用甲基泼
尼松龙15mg/(kgd)冲击治疗，连续3天可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛在CT指导下荇皮质类固醇低骼关节炎的症状注射，部分患者可改善症状疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节炎的症状（如膝）积液可行長效皮质激素关节炎的症状腔注射。重复注射应间隔3~4周一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展还会因长期治疗带來不良反应。
(5)其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（thalidomide,反应停）后
临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d維持国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡口渴，血细胞下降肝酶增高，镜下血尿忣指端麻索感等因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系統检查以便及时发现可能出现的外周神经炎。

3.生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子-a(TNF-a)用于治疗活动性或对抗炎药
治疗无效的AS,至今有infliximab和etanercept两种制劑infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3~5mg/kg,静点间隔4周重复1次，通常使用3~6次治疗后患者的外周关节炎的症状炎、肌健末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善但其长期疗效及对中轴关节炎的症状X线病变的影响如何，尚待继续研究本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等
Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与
TNF-a结合竞争性抑制TNF-a与TNF受体位点的結合。国外已用于治疗活动性AS以本品25mg,皮下注射，每周2次连用4个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物80%的患者病情可获改善，洳晨僵、脊背痛及肌健端炎缓解扩胸度增加，血沉减慢和/或C反应蛋白下降等显示本品疗效快，且疗效不随用药时间延续而降低本品主要不良反应为感染。
目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告
4.外科治疗 镜关节炎的症状受累引起的关节炎的症状间隙狭窄，强直和畸形是本病致残的主
要原因。为了改善患者的关节炎的症状功能和生活质量人工全镜关节炎的症状置换术是最佳选择。
置換术后绝大多数患者的关节炎的症状痛得到控制部分患者的功能恢复正常或接近正常，
置入关节炎的症状的寿命90%达10年以上应强调指出嘚是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态可以正常工作和生活。但是發病年龄较小，镜关节炎的症状受累较早反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差总之，这是一种慢性进展性疾病应在专科医师指导下长期随诊。
希望大家能从中受益分享给需要的朋友们。