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病案书写规范口腔科病历
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病历示范病案书写规范口腔科病历
文章来源：医学全在线
更新时间： 10:07:32
手术日期& & 开始8：00& 结束11：30
术前诊断&& 下颌骨造釉细胞瘤，右侧
术后诊断&& 下颌骨粘液瘤，右侧（）
手术名称&& 下颌骨一侧截除，立即自体骼骨植骨术
手 术 者& 肖& 正& 王永成& 范& 群& 齐& 玮
麻&&& 醉&& 中药麻醉医学全在 线
麻 醉 者& 李& 文
手术经过& 仰卧位，头稍偏向健侧，口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆盖手术巾。手术分组进行。
一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口，切断颈阔肌，暴露和分离面神经下颌缘支，并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜，发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板，肿瘤约鸡蛋大小。质软，眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤（粘液性变），因肿瘤侵犯右侧大部颌骨，故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽，沿骨面剥离至乙状切迹及喙突，后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔，在此处用线锯锯断。翻起下颌骨，将下牙槽血管及神经束，在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上，沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支，切断喙突处颞肌附丽，将一侧下颌骨截除。
一组在同侧取骨，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜，用骨膜起子分离，暴露髂嵴骨面后用骨凿切取4×8cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平，创面用骨蜡止血，创口分别用肠线、丝线分层缝合，并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合，髁状突下钻孔，颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形。两端与宿主骨密接，不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后，植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U，链霉素0.75g。颈阔肌用肠线缝合，皮下组织及皮肤分层用丝线缝合，置橡皮引流条一根，创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。
手术历时3（1/2）h，经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。
& 手术后记录
患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好，详见手术记录。患者于11：50回病房，已清醒，呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多，除按中麻后常规护理外，全身应用抗生素及止血剂，静脉补液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，已嘱家属和护士密切观察呼吸道通畅情况。
王永成/范群
& 术后第1天，更换敷料，取去橡皮引流条1根，创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外，其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理：
1.继续静脉补液；
2.为避免口腔进食增加感染机会，放胃管鼻饲；
3.加强口腔护理；
4.用吸引器吸除口咽部粘痰。
王永成/范群
& 术后第5天，创口肿胀已渐消退，今日拆除口外缝线及口内部分缝线，创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告，诊断为下颌骨纤维瘤，有粘液性变。
王永成/范群
& 交班记录
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。
王永成/范群
& 出院记录
患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
&[注]部分病程记录已删去
&&&&&&&[6]&&& 更多信息请访问
文章录入：凌云&&&&责任编辑：凌云&
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你可能喜欢到口腔科看过牙的人都想弄明白自己的病历上写了什么，而对医生书写的符号和术语又看不懂，以为没有治完的牙已经结束治疗了，甚至有时还会引起误会。在这里，简单地向大家介绍一下看牙过程中口腔医生在病历书写中经常使用的一些符号和术语。
(1)乳牙（奶牙），分别用罗马数字的“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、 V"来表示；恒牙(大人牙)，分别用阿拉伯数字的“1、2、3、4、5、6、7、8（智齿）”来表示。
(2)"十"字左上角的部位代表右侧上牙，右上角的部位代表左侧上牙左下角的部位代表右侧下牙；右下角的部位代表左侧下牙。例如，“Ⅵ”，表示正在治疗的是右侧上面的第四颗乳牙；“6”，表示正在治疗的是左侧下面的第六颗恒牙（图6）。
(1)牙位示意
(2)表示右侧上面的第四颗乳牙
(3)表示左侧下面的第六颗恒牙
图6牙位示意图
特别提示:图中牙齿的位置（简称牙位）的记录方式是医生面对患者时写的。所以，记录中右侧的牙位表示的是左侧的牙，左侧的牙位表示的是右侧的牙
(3)几个常用的英文缩写字母，如M、O、D、B。通常将牙齿以口腔正中为中线分为左右两侧，就每颗牙齿而言，离中线近的部位称为“近中”，用“M”来表示；离中线远的部位称为“远中“，用“D”来表示；上下牙咀嚼食物的那个面（指后牙），称为“咬合面”，用“O"来表示；牙齿靠近颊侧（腮帮子）的面，称为 ”颊面”，用“B”来表示。用这些符号和字母，医生就可以准确地表示出正在治疗的牙齿及部位。例如，“7M龋”，表示患者的右下第七颗恒牙的近中部位患有龋齿；6B龋”，表示患者的左上第六颗恒牙的颊侧部位患有龋齿；“O6龋”，表示患的右下第六颗恒牙的咬合面患有龋齿。
(4)牙髓炎。由于龋齿破坏得较深，细菌已经感染到牙髓并引起牙髓的炎症，需要对牙髓进行治疗，比早期的浅龋治疗要复杂一些。
(5)根尖周炎。表示由于龋齿等原因，不仅引起牙髓的炎症，而且已经发展到牙根尖周围组织的炎症，治疗起来就更复杂了。
(6)牙髓失活。牙髓炎或需要进行牙髓治疗时，杀死牙神经的过程。此时表示治疗并没有结束，应按医生嘱咐的时间复诊。
(7)开放。牙髓炎或根尖周炎时，在治疗的牙内放人蘸有消炎药的棉捻或棉球，消除炎症。一般需要经过3～4天再次复诊治疗。
(8)充填。指用补牙的材料将牙洞补上。常用的充填材料有银汞合金和光固化复合树脂。
特别提示:每次看牙后，不要忘记问一下医生，治疗是否全部结束了，还需要不需要复诊。并记住下一次复诊的时间，以免延误治疗。
1.口腔医学百科
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曾素娟广州医学院口腔医院牙体牙髓科 主治医师
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