这一年，我们关注的那些心脏瓣膜病（3）：二尖瓣反流
作者：otosteon
随着新技术的不断发展，实时三维经食管超声心动图（RT3D-TEE）能够提供比二维图像和实时三维经胸廓超声心动图(RT3D-TTE)更加精确的二尖瓣脱垂(MVP)图像
在连续222个因二尖瓣脱垂(MVP)而入院进行二尖瓣修补的病人中，RT3D-TEE分辨出204个病人为MVP，占总数的92%，相对于2D-TEE(78%)、RT3D-TTE (80%)和2D-TTE(54%)要精确的多。在60个复杂的MVP（病变&1片瓣膜或者瓣膜连接处病变）中，RT3D-TEE能够正确地分辨出58人(96.5%)，而2D-TEE、RT3D-TTE和2D-TTE分别分辨出70%、52%和35%的病人(p &0.0001) (图3)。多平面重建技术使RT3D-TEE能够分辨出&5mm的主要移位和2-5mm的次要移位，其结果与手术发现的主要病变完全一致。RT3D-TEE也可以分辨出二尖瓣的裂缝和更小的裂缝。
图3二尖瓣脱垂的3D-TEE图像比较 超声心动图和手术分别诊断二尖瓣脱垂的单一病变(A)和复杂病变(B)的精确度比较如图。经手术确证的超声心动图诊断结果的百分比用红色表示，而手术没有确证的超声心动图诊断结果的百分比用蓝色表示。2D= 2-维;3D = 3-维;RT =实时;TEE =经食管超声;TTE =经胸廓超声。
这是一项重要而又有价值的研究，它为MVP提供了更精确、重复性更高的方法。
左房（LA）容积指数增加意味着预后更差？
超声心动图LA容积&60ml/m2的病人与那些LA容积较小的病人相比，药物治疗的预后较差（15）。反流容积&60ml/m2且LA指数&60ml/m2的病人药物治疗的预后较手术治疗差。
相关的优秀社论强调：增加LA体积的原因和机制很多。而且除了MR以外，其它疾病也可以引起LA体积增大，而增大的LA体积与更差的预后有关。在这篇研究中，作者没有提供LA体积增大的原因和机制，而且这个研究小组的其它关于MR的研究中也有类似的普遍问题。 二尖瓣反流患者（MR）的肺动脉高压(PHTN)研究
MR患者的PHTN的发生频率和重要性与二尖瓣的连枷运动密切相关。美国1个中心和欧洲4个中心建立了MIDA（二尖瓣反流国际数据库），用于登记这类病人。数据库共收录了年的437个病人，其中102个病人(23.8%)经多普勒超声诊断为PHTN（静息时肺动脉收缩压[PASP]&50mm Hg）。在这427个病人中，153人(35%)NYHA心功能分级为III到IV级，其他病人则无症状或症状轻微。这些病人中8.2%的人有冠心病史。这项研究的主要目的是评估PHTN的角色，主要终点事件为&总生存率&（也就是&全因死亡率&），这些终点事件的其中一项是心血管病死亡率。这项研究平均随访了4.79& 2.8年，1年和5年的生存率分别是96 &0.1% 和81& 2%。共有101人(23%)死亡，其中72人(71%)因为心血管病死亡。在中位时间1.8月（IQR：0.5-6.4月）时，有325个病人(74.4%)进行了二尖瓣手术。年龄和左房体积是PHTN的独立预测因素(p &0.001)。药物治疗PHTN与手术治疗相比，拥有更高的死亡率(HR:2.09, 95% CI: 1.39 to 3.13, p & 0.001)，50 mm Hg的截断值与预后有较好的相关性，但其敏感性较低41%，而特异性为82%。随后的诊断显示，437个病人中的104人出现心衰。
这项研究提供了较大规模的二尖瓣连枷运动病人的数据。然而，以下几个方面需要更多的关注：1）研究中44%的病人没有测量肺动脉收缩压（PASP）。因此MIDA包括的这437个病人代表了780个二尖瓣连枷运动病人，但这437个病人的数据是否能够外推到所有二尖瓣连枷运动病人，需要谨慎对待。2）这项研究关注PHTN，进行了大量的PHTN的统计分析，包括40个风险比（HRs），但这些统计数据的临床价值并不明显。3）研究中共有13例猝死病人，其中38.5%的人经历过手术治疗。在101个死亡病人中，72人为心血管病引起的死亡，但这些死亡是二尖瓣反流引起还是冠心病（CAD）引起则并不明确。这些病人的平均年龄是67.5& 11.4岁。而且研究中缺乏高血压、糖尿病、血脂异常的发病率以及用药情况，进行过冠脉造影的病人的比例也没有阐明，基本数据也没有提供心绞痛、心梗史和心梗后血运重建的情况，冠心病史也没有说明。4）研究也没有将具有轻微症状的NYHA心功能II级病人与无症状的NYHA心功能I级的病人分开。手术适应症以及接受二尖瓣修复术和二尖瓣置换术(MVR)病人的比例也没有说明。而且，研究也没有说明随后出现心衰的病人意味着什么。
PHTN是器质性MR预后的预测因素
共有256个病人（平均年龄63 & 12岁）接受二尖瓣手术，其中80.3%的人为&退化性&二尖瓣脱垂（MVP）。82个病人(32%) 的PASP&50 mm Hg。PASP&50 mm Hg是器质性MR病人手术后全因死亡率和心血管病死亡率的独立预测因素。左房（LA）容积与PASP相关(r =0.31, p & 0.001)，受试者工作特征曲线(ROC)显示&50 ml/m2的LA容积&预测&PASP&50mm Hg&的曲线下面积为0.68。ROC曲线同时显示&PASP&预测&手术后长期生存率&的曲线下面积为0.7，50 mmHg的阈值的敏感性为61%、特异性为72%。手术适应症没有列出。
1950年-1980年的关于二尖瓣狭窄的研究表明，侵入性手段检测到的PHTN和LA压力增高的患者预后较差，但可以通过手术改善预后。但手术治疗后仍然有PHTN的患者，其预后较差。因此，PHTN的重要性长期以来都被人们所重视。 最早诊断PHTN的方法是对病人进行体格检查，PHTN的早期阶段，静息状态的病人第二心音的肺的组分（P2）增强，必要时可以让病人在床边运动后听诊P2；在PHTN的晚期阶段，右心室(RV)将会受累。现在，PHTN的测量面临的问题主要是多普勒超声心动图的局限性，包括以下几点：1）在相当比例的病人中，PASP没法测量，如MIDA(18)中有43.9%的病人、Mayo(20)的研究中有40%的病人没法测量PASP。这些会影响这些研究的潜在临床应用价值。2）在Tourneau等人的研究中(19)，38个病人在48小时内分别通过非侵入法和侵入法测量PASP，r值为0.74 (图 4)，差异为7.6 &9.6 mm Hg (均数& 2 SD)；PASP的范围为20-80mm Hg、特别是40-60mm Hg，通过Bland-Altman分析，显示出的差异为&15 mmHg。3）一项纳入29项研究包含429个病人的meta分析表明，即使病人的PASP的阈值为40 mmHg，侵入性的测量PASP的方法也是适度的。这29项研究中的8例只包含心脏疾病。这些作者总结出结论：1）超声心动图是非侵入测量肺动脉压力的主要方法；2）考虑到超声心动图的局限性，肺动脉高压的诊断以及对治疗的反应的评估需要使用右心室导管。MIDA的创始人也承认，相对于其它技术（尤其是右心室导管）而言，超声心动图评估PASP的可重复性受到限制(18)。右心室导管通过侵入性技术测量平均PA、平均PA楔压（间接LA压力）、心输出量，也可以用于探索PHTN的机制。
图4 多普勒超声与侵入性方法测量PASP的对比 (A) 多普勒超声与侵入性方法测量肺动脉收缩压(PASP) 的对比(n =38)。(B)多普勒超声与侵入性方法测量PASP的差异的Bland-Altman分析。
运动超声心动图
关于运动超声心动图，有两项关于相同&连续&入选病人群体的研究：A研究发表在日的杂志上，B研究于日发表在循环杂志上(表 1)。 & 表 1 两项关于退化性MR的运动超声心动图的研究总结 相关阅读：
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二尖瓣狭窄 反流
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所就诊医院科室：
青海省高心所，省人民医院 心内科
治疗情况：
医院科室：
青海省高心所，省人民医院
治疗过程：心脏造影检查。
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7：确诊为。日前去省人民医院看过，轻度主动脉瓣反流病情描述（发病时间、就诊医院等）：我想问几个问题？8，中度三尖瓣反流.风湿性心脏病的起因是什么啊：是09年.风湿性心脏病能生存多久，之后就是每天都去医院拿药，发病时间.如果要做手术。曾经治疗情况和效果？5。想得到怎样的帮助.做完手术还要吃药吗.机械瓣跟生物瓣有什么不同.这个病能根治吗？6，烦躁：我妈妈50岁，当是是觉得心脏不舒服？2，照了彩超？4，轻度肺高压：1。到现在还没做手术？3，风湿性心脏病，睡不着觉：09年只是去县级医院看病，做手术要多少钱，当时就确诊为风湿性心脏病.现在的症状怎么治疗.一般的风湿性心脏病人的心理是怎么样的，重度二尖瓣膜狭窄并轻度反流，减轻痛苦、主要症状
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