用手机扫描二维码在手机上继续观看 减重手术应纳入糖尿病指南

 随着医疗技术的发展，减重手术治疗糖尿病的疗效与安全性逐渐被临床认可。但截至2012年，仅美国糖尿病学会（ADA）与国际糖尿病联盟（IDF）将减重手术治疗纳入糖尿病治疗指南，临床上绝大多数内科医生对手术治疗仍了解甚少。2015年IDF大会上，Philip R. Schauer教授与我们分享了手术治疗2型糖尿病的安全性、有效性及成本效益，呼吁将减重手术正式列入糖尿病指南。
　　糖尿病控制与减重手术的治疗现状　　2013年发表的一项研究对1998年至2010年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据进行分析，发现在年间，糖尿病患者血糖（HbA1c<7％）、血压（BP<130/80 mmHg）及血脂（LDL-c<100 mg/dL）达标率均不高，分别为52.5％、51.1％及56.2％，三项均达标率仅18.8％。
　　截至2015年，全球接受减重/代谢手术治疗的患者中，48％接受腹腔镜袖状胃切除术（LSG），42％接受胃旁路术（GB），8％接受腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB），2％接受胆胰旁路术（BPD）。
　　近年减重手术治疗的院内死亡率持续下降
　　一项对2002年至2009年减重手术治疗患者院内死亡率的调查显示，随着临床腹腔镜手术方式的应用、美国代谢及减重外科手术医学会（ASMBS）培训的开展以及减重手术资格许可的规范化，减重手术的院内死亡率呈持续下降趋势，由2002年的4.0人/1000患者?年降至2009年的0.6人/1000患者年。
　　不同类型手术的术后并发症发生率、死亡率存在差异，接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）治疗的患者并发症发生率最低，死亡率也较低
　　美国一项全国性调查数据显示，接受8种不同代谢或糖尿病手术治疗的2型糖尿病患者术后并发症发生率与死亡率存在差异。其中术后并发症发生率以腹腔镜胃旁路术（LRYGB）治疗最低，仅为3.4％；接受LRYGB治疗的患者死亡率也仅为3人/1000患者?年。
　　另一项研究对RYGB常见并发症进行了探讨，其中早期并发症（<30天）包括吻合口瘘伴发腹膜炎、脓肿、肺栓塞、出血、肺部并发症、急性远端胃扩张、肢体障碍以及创口感染；远期并发症包括吻合口狭窄、吻合口溃疡、倾倒综合征、肠梗阻、内疝、切口疝、胆囊炎、维生素和矿物质缺乏、体重反弹及低血糖。
　　减重手术治疗可改善心血管（CV）风险因素　　对73项（包括3项随机对照试验）关于减重手术与CV结局研究的回顾性分析显示，减重手术治疗后患者平均体重下降54％；CV风险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症基本缓解或改善的患者比例分别增加18.1％、49.2％、21.6％。
　　减重手术可显著降低患者BMI和HbA1c水平　　有研究显示，减重手术可改善患者长期BMI与HbA1c水平，其中以接受RYGB治疗的患者BMI与HbA1c下降最显著。
　　减重手术治疗降低患者长期死亡率　　与非手术治疗的患者相比，接受减重手术治疗的患者长期（4.4-14年）死亡率下降31％-89％。
　　随机对照试验：糖尿病患者接受减重手术与药物强化治疗的比较
　　一项研究比较了糖尿病患者接受减重手术（袖状胃切除术[SG]、GB）与药物强化治疗的影响。3年后的随访结果显示，接受减重手术治疗的患者HbA1c水平、降糖药物数量、体质指数（BMI）下降均更显著。
　　将患者按BMI<35 kg/m2与BMI≥35 kg/m2分组，在接受减重治疗的患者中，不同BMI的两组患者HbA1c改善相似。
　　与接受药物强化治疗的患者相比，接受减重手术治疗的患者生活质量更高。接受药物强化治疗的患者健康状况调查简表（SF 36）显示任何指标均未改善，而接受袖状胃切除手术的患者SF 36显示总体健康、精力/疲劳指标都有显著好转，接受胃旁路术的患者身体功能、身体疼痛、总体健康、精力/疲劳、情绪幸福感等指标也有显著改善。
　　3年研究期间，手术组患者未发生死亡事件，4例患者接受了再次手术。关于胃肠道并发症（包括肠梗阻、溃疡、狭窄、渗漏、腹部出血、倾倒综合征及胆结石），药物强化治疗组（n=43）共发生2例；减重手术治疗组中，接受胃旁路术治疗（n=50）的患者共发生13例；接受袖状胃切除术治疗（n=49）的患者共发生5例。
　　2015年发表在Lancet杂志上一项随机对照试验，对肥胖2型糖尿病患者接受减重-代谢手术与传统药物治疗进行比较，随访5年。结果显示，与接受传统药物治疗的患者相比，接受减重手术（RYGB、BPD）治疗的患者体重下降更明显，糖尿病缓解率更高，CV风险减少至一半，继续服用CV药物（降脂或降压药物）的患者数量更少。
　　目前，临床上已开展11项随机对照试验对2型糖尿病患者接受手术与药物治疗进行比较：除Ding 2015研究外，其余研究均显示手术治疗的疗效优于药物治疗（P<0.05），包括体重下降，hba1c、甘油三酯（tg）、高密度脂蛋白胆固醇（hdl）、生活质量（qol）改善，2型糖尿病、代谢综合症缓解以及药物使用减少；关于术后并发症，研究显示无患者出现早期（<30天）CV事件或死亡，出现贫血、二次手术、功能性胃肠病的患者比例分别为15％、8％以及5％。手术与药物治疗的低血糖发生率无显著差异。（<30天）CV事件或死亡，出现贫血、二次手术、功能性胃肠病的患者比例分别为15％、8％以及5％。手术与药物治疗的低血糖发生率无显著差异。
　　减重手术具有成本效益　　一项对年NHANES数据的分析显示，2型糖尿病患者53％的医疗费用用于治疗糖尿病并发症，其中大血管并发症占并发症费用的57％。然而，另一项回顾性分析证实，所有（＞12项）研究均表明减重手术治疗具有成本效益，1/3的研究显示减重手术可节省医疗费用。此外，减重手术适合任何程度的肥胖人群。
　　临床指南对减重手术的推荐
　　截至2008年，全球无任何糖尿病组织将减重手术纳入指南或立场声明。2009年，ADA指南推荐BMI≥35 kg/m2的成人与2型糖尿病患者可考虑接受减重手术，术后需长期的生活方式干预支持以及医疗监测，但BMI<35kg/m2的患者是否推荐接受减重手术，证据还不充分。
　　随后，2011年IDF指南也提出减重手术应作为BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的治疗选择；但与ADA指南不同的是，IDF指南推荐在最佳药物治疗后血糖控制仍不佳、尤其是存在其他主要CV疾病风险因素的患者，即使BMI 30-35 kg/m2，也可考虑选择减重手术治疗。此外，亚洲以及其他风险增加的种族，可接受减重治疗患者的BMI下限可能更低，如BMI 27.5-32.5 　　至2015年，ADA、美国临床内分泌医师协会（AACE）、英国糖尿病协会、IDF、AHA推出的指南或立场声明均涵盖了手术治疗相关内容，但美国内分泌协会（TES）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）、印度糖尿病协会仍未将手术治疗纳入指南或立场声明。

　　正常白细胞数为（4～10）×109/升,通俗说就是每立方毫米4000～10000个,平均值则为7000个.如果介于4000～7000表示正常偏低,不需治疗;如果低于4000个,就可诊断为白细胞减少症.即使如此,也不一定就需要治疗,比如说,仅仅是轻度减少或一过性减少,复查时未继续下降,又毫无症状或不适,那就不必紧张,也无需治疗.当然,下列情况下的白细胞需要关注,并在医生指导下,采取干预措施.
　　1,白细胞数严重减少需要紧急治疗.白细胞是由粒细胞,淋巴细胞,单核细胞等组成.一般所说的白细胞减少最常见最主要的是指粒细胞减少,如果减少程度过于明显,则细菌很可能在机体完全或基本丧失抵抗力的状态下迅速扩散,甚至进入血液引发败血症,严重威胁生命.
　　?? 2,有原因可寻的白细胞减少应针对原因治疗.常见引起白细胞减少的原因一般有三类：一是药物,如服用解热镇痛药,磺胺类药等,此时如白细胞减少过于明显,则应停服或换药;二是病毒感染,如流行性感冒,病毒性感染等,此时一方面应积极进行抗病毒治疗,另方面可酌情服用增加白细胞的药物;三是患有免疫系统疾病,如类风湿性关节炎等,此时也应

　　您好,您所表现出的症状都是白细胞减少常有的表现症状.正常人体血中白细胞计数为4000～10000／立方毫米.血中白细胞长时间低于4000／立方毫米,中性粒细胞百分比正常或略低,称白细胞减少症.
　　建议您及时去医院检查排除某些疾病的可能性.
　　由于正常白细胞减少,非常容易受细菌,病毒等微生物的感染,所以预防感染对于病人及其亲属来说是一件非常重要的日常生活内容.预防感染主要包括以下几个方面的内容:
　　（1）保证生活环境清洁：居室内尽量简洁,干净,物品如墩布等保持干燥,每日消毒,室内不放花草植物,器具内不留静水;尽量减少探访者,与患有感冒,肺炎,结核,肝炎等疾病的人隔离,以防传染.出门要带口罩.尽量不去入流量大的公共场所.
　　（2）做好个人卫生.保持皮肤粘膜清洁,内衣要勤更换,消毒,日光下晒干,每日洗澡,细致地搞好个人卫生.保持口腔卫生,防止口腔感染,勤漱口,用医生给的漱口液,每2小时左右含漱一次;吃东西时随时清洁口腔;避免食用刺激性食物;防止口唇干燥出血感染,可涂食用油或石蜡油;用软毛刷刷牙,动作轻柔,以防牙龈出血感染;若口腔粘膜有溃疡,糜